Journée gériatrie Les infirmiers de plus en plus

Journée gériatrie
Les infirmiers
de plus en plus
impliqués
« Le rôle propre de l’infirmière
se développe, rappelle le Dr Pierre Lutzler,
gériatre à l’hôpital de Lagny,
à Marne-la-Vallée. Mais il n’a pas encore
connu tous ses aboutissements. » Avec
la gérontologie, discipline à part entière,
le rôle de l’infirmière peut s’étendre encore.
e rôle de l’infirmière dépend alors des caractéristiques du patient âgé en institution. S’il
Lprésente
peu de précision clinique, son “portrait
type”, selon les statistiques, permet d’esquisser la
nature des besoins. « C’est une femme de 85 ans
en moyenne, veuve, dit Agnès Bertrand, directrice
de la maison de retraite Le Marais, à La FertéGaucher. L’admission est causée par une situation de
crise, que ce soit une chute ou le veuvage. Souffrant
de dépendances physiques, son autonomie domestique et sociale est faible. Elle a de fortes chances de
souffrir de polypathologies, notamment de démence
sénile. Son entourage est lui-même âgé. Quand je demande à voir l’enfant d’une de nos pensionnaires, il
a souvent 65 ou 70 ans. »
Le rôle de l’infirmière dépend aussi des besoins
de la personne âgée. Virginia Henderson recensait quatorze besoins. Maslow en décrit quatre :
les besoins fondamentaux (hygiène, nutrition...),
le besoin de sécurité (comme ne pas tomber), les
besoins sociaux (auxquels peuvent répondre, en
institution, les repas collectifs ou les visites), les
besoins de réalisation (à travers des activités ou
des ateliers).
Le rôle de l’infirmière doit répondre à ces caractéristiques et besoins. Outre son rôle propre,
Agnès Bertrand cite sa responsabilité accrue.
« L’infirmière doit d’autant plus remplir un rôle de
coordination de l’équipe, à mes yeux, dit-elle, qu’il
n’y a pas de cadre infirmier dans de nombreuses
maisons de retraite. »
Elle réalise une adaptation du travail de soins au
quotidien, en fonction du désir du résident.
« Bien des pensionnaires ont des gestes plus lents,
poursuit-elle. Quand on aide une personne à
s’habiller, les gestes doivent suivre l’allure de la personne âgée. »
L’objectif principal des soins, c’est souvent de
préserver l’autonomie restante du patient. « Cela
implique de faire avec elle, et non à sa place. Quand
une personne âgée fait un petit pas vers la dépendance, revenir en arrière est bien plus difficile. Le
jour où l’équipe décide de la faire manger ou de lui
mettre une couche, faire machine arrière est parfois
possible. Mais il s’agit souvent d’une atteinte irrémédiable à son indépendance. »
Aider trop ou trop tôt n’aide pas dans de nombreux cas. C’est aussi l’opinion d’Anne-Marie
Beguin, infirmière conseil en incontinence à
l’hôpital Corentin-Celton (AP-HP), à Issy-lesMoulineaux. « Informer, stimuler, pallier ensuite
seulement ! s’exclame-t-elle. Tel est le rôle de l’infirmière. Cela prend plus de temps ! Mais on n’a pas
le droit de pallier d’emblée ! »
Quand un service lui demande de “venir parler
du matériel pour incontinent”, elle répond :
« Non. On commence par la personne âgée ! ». AnneMarie Beguin cite un autre exemple. « Devant une
incontinence urinaire, on ne commence pas par se
préoccuper de couches ou de matériel, mais par faire
une bandelette urinaire, dit-elle, afin de rechercher
la présence de leucocytes. Si celle-ci est avérée, des
examens complémentaires permettront d’identifier
une éventuelle infection, dont le traitement peut faire
disparaître l’incontinence. »
M.B.
DU ouvert aux infirmières
Il existe des diplômes universitaires (DU) ouverts aux
infirmières sur le vieillissement, la prise en charge
de la douleur ou les soins palliatifs. « Ces DU font
partie de la formation continue, précise Agnès
Bertrand, directrice de maison de retraite. A ce titre,
ils relèvent du plan de formation soumis au CTE
dans les hôpitaux et au CTP dans les établissements
médico-sociaux. « J’encourage les infirmières qui le
souhaitent à suivre ces DU, dit-elle. En outre, leur
coût n’est jamais très élevé. »
Le contenu de ces cursus universitaires se refuse à
prôner des visions simplificatrices de la prise en
charge globale de la personne âgée. Ils offrent au
contraire des éclairages sur des disciplines multiples
relevant de la gérontologie. Ils permettent de mieux
comprendre des difficultés vécues, de les dédramatiser, et de construire un projet de vie de qualité en
institution pour chaque personne âgée.
Professions Santé Infirmier Infirmière - No 23 - janvier-février 2001
33
Spécial RSTI
Âge, prévention
et nutrition
La prise en charge
par une infirmière
libérale
Mme C., 95 ans, jadis restauratrice, s’est
cassé le col du fémur. « Nous avons été
contactés par sa nièce, raconte Nicole
Gagnaire, infirmière libérale à SaintÉtienne, présidente d’un réseau pluripathologies. Mme C. vit au dernier étage
d’un immeuble. » Elle commence à pouvoir trottiner avec sa canne. Lors de la première visite de l’infirmière libérale, Mme C.
la fait asseoir et lui livre quelques éléments
de sa vie. « C’est difficile de supporter ce
corps vieillissant, lui dit-elle. Je le vis mal. »
Nicole Gagnaire souligne que « son appartement, dans lequel elle fut une femme
forte et digne, l’aide à affronter ses difficultés. Lors des soins, la toilette est un
moment privilégié de communication.
Nous choisissons des vêtements propres
à mettre. Avec une personne âgée, il y a la
toilette hygiène et la toilette chiffon. Elles
expriment le dedans comme le dehors. Il
s’agit de mettre en scène l’image de soi. »
Les gestes sont légers le premier jour.
« Il est difficile d’asseoir Mme C. dans le
bain, explique Nicole Gagnaire. Elle se
met même en colère ». L’infirmière parvient à la faire parler d’un de ses anciens
voyages, en la massant au gant avec un
gel à la pêche. Les soins techniques et
l’organisation de sa vie quotidienne sont
ensuite plus faciles et plus complets. « Je
lui masse le talon, qui souffrait d’un
début d’escarre, détaille Nicole Gagnaire.
J’examine un hématome que je suis chargée de surveiller. Je l’interroge sur la prise
de ses médicaments et téléphone à son
médecin afin qu’elle obtienne une aide
ménagère. Je fais acheter le nécessaire
dont elle a besoin. Enfin, je téléphone au
service de portage des repas. »
En gérontologie, le rôle propre infirmier
peut et doit être très développé. On comprend le rôle psychologique que peut
jouer l’infirmière auprès de la personne
âgée, pour peu qu’elle sache écouter et
parler. Ce type de patients se souvient
de beaucoup de choses. « En retrouvant
l’occasion d’en parler, conclut Nicole
Gagnaire, une personne comme Mme C.
peut redire que la vie, elle l’aime. »
34
La nutrition a longtemps visé la satisfaction
des besoins et la limitation des excès
en sucres et graisses. On insiste aujourd’hui
sur le rôle préventif de la fraction non
énergétique des aliments : les fibres
et les micronutriments comme
les antioxydants.
«
L
a nutrition a surtout été étudiée sous l’angle
de la satisfaction des besoins énergétiques ou
des besoins fondamentaux en minéraux et vitamines », explique Christian Rémésy, directeur
de recherches au sein de l’Unité maladies métaboliques et micronutriments à l’Institut national de la recherche agronomique (INRA). Les
effets négatifs d’une ingestion excessive de certains nutriments (acides gras, cholestérol)
avaient été soulignés. « Aujourd’hui, il s’agit de
considérer les effets protecteurs de l’alimentation
dans la prévention nutritionnelle des maladies
graves, poursuit Christian Rémésy. Le rôle des
végétaux, en particulier des fruits et légumes, ne se
limite pas à l’apport de glucides et de quelques éléments indispensables. Il implique également la fraction non énergétique des aliments : fibres, minéraux
et micronutriments. »
Les fibres
« Les fibres alimentaires regroupent l’ensemble
des glucides non absorbés dans l’intestin grêle, et
susceptibles de servir de substrat pour la flore du
côlon, précise Christian Rémésy. Toutes les fibres,
pas seulement celles issues des céréales, jouent
un rôle important dans l’accélération du transit
digestif. Pour bien fonctionner, le côlon a besoin
d’un mélange varié de fibres de fermentescibilités
différentes qui permettent d’entretenir des fermentations équilibrées ». Ces fermentations produisent des acides gras courts (acides acétique,
propionique, butyrique). Ils exercent un effet
favorable sur la paroi du côlon, soit pour la
fourniture d’énergie, soit pour empêcher le
développement de cellules cancéreuses. « Ainsi,
un apport de glucides variés participe à la prévention du cancer du côlon, qui est une cause importante de mortalité par cancer dans les pays
occidentaux », poursuit Christian Rémésy. La
consommation quotidienne de pain complet,
de céréales, de fruits et légumes permettra un
apport suffisant (30 g/jour) et varié de fibres
alimentaires.
Professions Santé Infirmier Infirmière - No 23 - janvier-février 2001
Micronutriments et antioxidants
« L’alimentation est plus ou moins protectrice selon sa
densité en micronutriments, dit Christian Rémésy.
Cette notion ne se limite pas à l’apport de vitamines
et d’oligoéléments. Elle englobe aussi les substances
antioxydantes et des acteurs de protection comme les
métabolites secondaires des plantes. » Les antioxydants participent à la lutte contre les radicaux
libres. Or, ces molécules oxygénées agressives
sont impliquées dans le processus du vieillissement et dans le développement de nombreuses
pathologies : maladies cardiovasculaires et inflammatoires, cancers, etc. « Pour lutter contre les
radicaux libres, les organismes vivants disposent
de systèmes de défense appropriés, poursuit-il. Mais
leur efficacité dépend aussi d’un bon statut nutritionnel, notamment en acides aminés soufrés et
oligoéléments. Une protection efficace nécessite aussi
cet ensemble de substances végétales, dites antioxydantes : vitamines C et E, caroténoïdes, flavonoïdes. » Une alimentation plus riche en fruits et
légumes variés est donc indispensable pour la
prévention.
M.B.
D’après les propos tenus lors de la conférence
organisée en collaboration avec Aprifel.
Vieillesse
et maladie
dégénérative :
la famille
maltraitée
Le plus grand nombre de personnes âgées
a pour conséquence l’augmentation
des maladies dégénératives, dont la maladie
d’Alzheimer. Difficile pour le patient mais
aussi pour les familles soumises à dure
épreuve. Entretien avec Catherine Ollivet,
secrétaire générale de l’association
de familles France Alzheimer
En quoi la famille des personnes souffrant de maladie
d’Alzheimer est-elle maltraitée ?
Catherine Ollivet : La première des maltraitances lui étant infligée reste le retard de diagnostic de cette pathologie, ou de toute ●●●
Perfusion à domicile
Les Laboratoires Paul Hartmann viennent de lancer le premier cédérom permettant de résoudre
les difficultés de prescription inhérentes à l’administration et à la pose d’une perfusion.
« Depuis la prise en charge globale par certaines sociétés de services privées, véritables logisticiennes du soin à domicile, le marché de la perfusion en France a considérablement augmenté. »
Ce constat, établi par Didier Levet, pharmacien, senior marketing manager chez Hartmann, est
corroboré par les chiffres : aujourd’hui, ce marché atteint en effet 800 millions de francs. Un
poids économique qui se décline au travers des nombreux matériels et appareillages destinés au
domicile en fonction du traitement, de la voie d’abord et de la mobilité du malade pendant la
perfusion (aiguilles, perfuseurs, diffuseurs, pompes électroniques ambulatoires ou fixes, solutés en
flacon ou en poche souple vendus en officine, etc.).
Une telle diversité a ses vertus. Mais elle engendre aussi quelques confusions. C’est précisément
pour y remédier que le cédérom “Perfusion Hartmann”, outil d’aide à la décision et à la prescription, a été conçu. « Ce cédérom ne se substitue en aucun cas au médecin qui est maître du diagnostic, du traitement à mettre en place, du choix des produits correspondant à ce traitement, de
la posologie des médicaments utilisés, et du mode d’administration, prévient le pharmacien. Il n’intervient pas plus dans les domaines de compétences des infirmières responsables de l’exécution de
l’acte de soin, des pharmaciens chargés de la dispensation, des revendeurs ou des prestataires. En
clair, il n’a aucune vocation à détecter les erreurs éventuelles de prescription, de dosage, de dispensation ou d’exécution des ordonnances. Il permet simplement à tout prescripteur de réaliser, en
quelques minutes, les différentes ordonnances destinées aux acteurs de soins libéraux. »
La raison d’être de ce cédérom et de son système “Expert” est d’aider l’utilisateur à décider de
l’appareillage de perfusion en fonction de l’ensemble des paramètres, mais aussi du volume de
la perfusion, de la précision demandée et de la mobilité du patient, le système générant
ensuite toutes les ordonnances correspondantes.
S.H.
Atelier organisé par Hartmann.
Professions Santé Infirmier Infirmière - No 23 - janvier-février 2001
35
Spécial RSTI
●●● autre maladie dégénérative du cerveau apparentée. Elles s’installent peu à peu, insidieusement, sans entraîner, au moins au début, de
grandes difficultés. Le conjoint va pourtant vivre
des moments de plus en plus difficiles, plusieurs
fois par jour, sans savoir que c’est une maladie
qui change à ce point ce mari, cette épouse.
Ce retard au diagnostic génère, dans des familles déjà usées, un sentiment de culpabilité :
ne pas avoir su plus tôt s’adapter aux besoins
du malade.
Comment évoluent alors les proches ?
C.O. : Un renforcement de ce sentiment de culpabilité naît de la promesse que fait l’immense
majorité des conjoints de ne jamais abandonner
son malade et de lui permettre de rester à la maison jusqu’au bout, quelles que soient les difficultés. Le manque d’informations médicales
prive les proches de toute anticipation. S’il faut
un jour faire appel à une institution, ils sont écrasés par la rupture de cette promesse. Ils craignent
aussi que l’institution ne soit pas adaptée à leur
malade et redoutent que celui-ci ne puisse pas
s’adapter non plus à l’institution.
Est-ce la seule difficulté ?
C.O. : Non. Il faut souligner la “violence” institutionnelle. Si la personne entre en institution,
les normes, les règles et les interdits, les horaires
imposés, sont perçus comme inacceptables,
donc violents.
Bien souvent, l’absence de transparence de la communication, est ressentie comme un blocage de
l’information, comme un déficit d’échange et de
compréhension.En outre, les proches peuvent être
témoins, dans les services, de comportements
qu’ils ne peuvent ni comprendre ni admettre. Ils
voient des malades attachés ou seuls devant leur
assiette, par exemple. L’ensemble des difficultés
rencontrées pose la question du partenariat entre
les professionnels de santé et les familles pour
une réelle qualité de vie du malade.
Que faire ?
CO. : Nous connaissons des établissements publics ou privés manifestant une volonté d’alliance
entre les professionnels et les familles. Mais ce
n’est pas la majorité. La maladie d’Alzheimer se
traduit, chez le patient, par une perte de l’intelligence, du sens et des mots. Un nouveau déficit
de communication du malade et l’absence de
partenariat avec les soignants et l’institution provoquent une souffrance profonde supplémentaire chez les proches.
Propos recueillis par
36
M.B.
Personnes
en fin de vie :
accompagner
les familles
Les interventions infirmières auprès
des familles de personnes en fin de vie,
visent à aider les proches à gérer
leurs sentiments, à prendre des décisions
et les réajuster. En effet, l’entourage
familial demeure un soutien primordial
pour les patients.
our bien prendre en charge une personne en
fin de vie, il importe, pour les soignants, de
P
recueillir non seulement l’histoire de la maladie,
mais aussi le ressenti du patient vis-à-vis de son
existence, de sa maladie. Ces informations sont
capitales pour mieux comprendre les difficultés
et réactions des proches. « Ainsi, autour de la personne malade, le rôle infirmier dans l’accompagnement des familles variera en fonction des besoins »,
comme le souligne Angèle Marcerou, infirmière
du service de soins palliatifs à l’hôpital JosephDucuing, à Toulouse.
Observation et écoute
L’infirmière restera attentive aux faits indiquant
la perception que les membres de la famille ont
d’eux-mêmes et de la situation qu’ils vivent.
Cette disponibilité, son écoute et son observation
la conduisent à comprendre leurs difficultés, à les
aider à réajuster leur attitude.
Pour les proches, l’information et les renseignements sur l’évolution de la maladie, sur les soins
et les traitements restent des repères essentiels.
En relais du médecin, les soignants feront appel
à un vocabulaire accessible et adapté à leurs interlocuteurs. Ils s’assureront de la bonne compréhension des proches. Une infirmière peut
demander à son interlocuteur, par exemple, de
reformuler une information importante, afin de
vérifier qu’elle est retenue et comprise.
Il importe de repérer la personne qui peut constituer un interlocuteur privilégié, une “personne
ressource”. Ce peut être un ami et non un
membre de la famille dans certaines situations.
C’est à cette personne qu’il sera plus facile de
délivrer des informations régulières.
Il ne s’agit pas d’évincer les autres pour autant,
chacun ayant besoin d’explications. Il peut être
Professions Santé Infirmier Infirmière - No 23 - janvier-février 2001
Spécial RSTI
●●● autre maladie dégénérative du cerveau apparentée. Elles s’installent peu à peu, insidieusement, sans entraîner, au moins au début, de
grandes difficultés. Le conjoint va pourtant vivre
des moments de plus en plus difficiles, plusieurs
fois par jour, sans savoir que c’est une maladie
qui change à ce point ce mari, cette épouse.
Ce retard au diagnostic génère, dans des familles déjà usées, un sentiment de culpabilité :
ne pas avoir su plus tôt s’adapter aux besoins
du malade.
Comment évoluent alors les proches ?
C.O. : Un renforcement de ce sentiment de culpabilité naît de la promesse que fait l’immense
majorité des conjoints de ne jamais abandonner
son malade et de lui permettre de rester à la maison jusqu’au bout, quelles que soient les difficultés. Le manque d’informations médicales
prive les proches de toute anticipation. S’il faut
un jour faire appel à une institution, ils sont écrasés par la rupture de cette promesse. Ils craignent
aussi que l’institution ne soit pas adaptée à leur
malade et redoutent que celui-ci ne puisse pas
s’adapter non plus à l’institution.
Est-ce la seule difficulté ?
C.O. : Non. Il faut souligner la “violence” institutionnelle. Si la personne entre en institution,
les normes, les règles et les interdits, les horaires
imposés, sont perçus comme inacceptables,
donc violents.
Bien souvent, l’absence de transparence de la communication, est ressentie comme un blocage de
l’information, comme un déficit d’échange et de
compréhension.En outre, les proches peuvent être
témoins, dans les services, de comportements
qu’ils ne peuvent ni comprendre ni admettre. Ils
voient des malades attachés ou seuls devant leur
assiette, par exemple. L’ensemble des difficultés
rencontrées pose la question du partenariat entre
les professionnels de santé et les familles pour
une réelle qualité de vie du malade.
Que faire ?
CO. : Nous connaissons des établissements publics ou privés manifestant une volonté d’alliance
entre les professionnels et les familles. Mais ce
n’est pas la majorité. La maladie d’Alzheimer se
traduit, chez le patient, par une perte de l’intelligence, du sens et des mots. Un nouveau déficit
de communication du malade et l’absence de
partenariat avec les soignants et l’institution provoquent une souffrance profonde supplémentaire chez les proches.
Propos recueillis par
36
M.B.
Personnes
en fin de vie :
accompagner
les familles
Les interventions infirmières auprès
des familles de personnes en fin de vie,
visent à aider les proches à gérer
leurs sentiments, à prendre des décisions
et les réajuster. En effet, l’entourage
familial demeure un soutien primordial
pour les patients.
our bien prendre en charge une personne en
fin de vie, il importe, pour les soignants, de
P
recueillir non seulement l’histoire de la maladie,
mais aussi le ressenti du patient vis-à-vis de son
existence, de sa maladie. Ces informations sont
capitales pour mieux comprendre les difficultés
et réactions des proches. « Ainsi, autour de la personne malade, le rôle infirmier dans l’accompagnement des familles variera en fonction des besoins »,
comme le souligne Angèle Marcerou, infirmière
du service de soins palliatifs à l’hôpital JosephDucuing, à Toulouse.
Observation et écoute
L’infirmière restera attentive aux faits indiquant
la perception que les membres de la famille ont
d’eux-mêmes et de la situation qu’ils vivent.
Cette disponibilité, son écoute et son observation
la conduisent à comprendre leurs difficultés, à les
aider à réajuster leur attitude.
Pour les proches, l’information et les renseignements sur l’évolution de la maladie, sur les soins
et les traitements restent des repères essentiels.
En relais du médecin, les soignants feront appel
à un vocabulaire accessible et adapté à leurs interlocuteurs. Ils s’assureront de la bonne compréhension des proches. Une infirmière peut
demander à son interlocuteur, par exemple, de
reformuler une information importante, afin de
vérifier qu’elle est retenue et comprise.
Il importe de repérer la personne qui peut constituer un interlocuteur privilégié, une “personne
ressource”. Ce peut être un ami et non un
membre de la famille dans certaines situations.
C’est à cette personne qu’il sera plus facile de
délivrer des informations régulières.
Il ne s’agit pas d’évincer les autres pour autant,
chacun ayant besoin d’explications. Il peut être
Professions Santé Infirmier Infirmière - No 23 - janvier-février 2001