Intérêt de l`imagerie motrice dans la rééducation de la dysgraphie

Psychomotricité
Les Entretiens
de
Psychomotricité
2015
Intérêt de l'imagerie motrice
dans la rééducation de la dysgraphie
chez l'enfant
F. Puyjarinet*
*Psychomotricien - [email protected]
305 Route de Nîmes, 34170 Castelnau-le-Lez
Laboratoire Movement to Health-M2H (EA 2991), EuroMov, Université de Montpellier,
34000 Montpellier
RÉSUMÉ
MOTS-CLÉS
L'objectif de cette étude est de vérifier
chez des enfants d'âge scolaire l'apport
d'un protocole de rééducation basé sur
une technique d'imagerie motrice en comparaison avec un protocole de rééducation
de l'écriture issu d'une approche métacognitive qui a déjà montré des effets positifs [39]. Pour cela, 51 enfants d'âge scolaire
(7 à 12 ans) présentant des scores de
dégradation supérieurs à + 2 DS à l'Echelle
d'Evaluation Rapide de l'Ecriture chez l'Enfant [9], ayant consulté pour un bilan psychomoteur en service hospitalier ou en
cabinet libéral, ont été répartis de manière
aléatoire en 3 groupes : 1-groupe imagerie motrice, 2-groupe rééducation métacognitive, et 3-groupe contrôle sans
traitement. L'expérimentation s'est déroulée sur 12 séances, à raison d'une séance
hebdomadaire. Un design expérimental
test-retest et des analyses statistiques
(ANOVA, taille des effets) ont permis
d'établir des différences entre les groupes
et d'affiner les contributions relatives des
2 approches rééducatives dans les progrès
des enfants aux scores obtenus sur le BHK.
Les considérations thérapeutiques sont
ensuite discutées à la lumière de ces résultats, et avec l'appui d'autres études portant notamment sur l'intérêt de l'imagerie
motrice dans le domaine du contrôle
moteur chez l'enfant.
Dysgraphie, imagerie motrice, rééducation,
enfant
Introduction
Pour certains auteurs, la plupart de nos
actes moteurs effectués au quotidien
seraient guidés par des représentations
internes des buts à atteindre, plus ou moins
accessibles à la conscience, beaucoup plus
que par l'environnement lui-même [34,35].
Pour Jeannerod, l'imagerie motrice (IM) est
le résultat de l'accès conscient de la représentation d'un mouvement intentionnel,
qui est réalisée habituellement de manière
non consciente pendant la préparation
d'un mouvement. L'IM constituerait une
voie de compréhension des mécanismes
complexes à l'œuvre dans le processus de
représentation de l'action. La notion d'imagerie motrice est d'ailleurs souvent associée
à la théorie des modèles internes. Cette
théorie stipule l'existence, à des niveaux
corticaux et sous-corticaux, de représentations des mouvements et de prédictions
des paramètres temporels et spatiaux avant
et pendant l'exécution motrice. Ces représentations internes faciliteraient un
contrôle moteur en boucle ouverte (ou
contrôle moteur proactif), et expliqueraient
en partie les capacités motrices complexes
et remarquables de l'être humain.
© Les Entretiens de Bichat 2015 - 1
Psychomotricité
L'intérêt de l'IM a déjà été décrit pour améliorer différents domaines moteurs hors écriture, par exemple chez l'enfant porteur d'un
Trouble de l'Acquisition de la Coordination [93]. L'hypothèse principale de ce travail
était que les enfants souffrant de troubles
de l'écriture pouvaient également bénéficier
de l'utilisation de l'IM pour cette activité
hautement spécifique.
Après avoir fait le point sur les notions d'IM,
de modèles internes, et de dysgraphie,
seront exposés la méthode utilisée pour cette
étude ainsi que les résultats obtenus. Ces
résultats seront eux-mêmes discutés et mis
en perspective relativement à d'autres travaux portant sur la même thématique.
L'imagerie motrice
Les travaux traitant des problématiques soulevées par l'IM ont connu un essor considérable ces deux ou trois dernières décennies,
qu'il s'agisse de travaux issus du champ des
sciences cognitives et comportementales, ou
de la neurophysiologie [54]. Aucune définition
consensuelle n'est disponible pour le
moment, mais il est coutume de considérer
l'IM comme un état cognitif dynamique qui
permet l'accès conscient du déroulement
d'une action et de ses caractéristiques temporelles, spatiales, proprioceptives et kinesthésique à partir d'une perspective
égocentrée (i.e., à la première personne) sans
qu'aucun mouvement réel ne soit effectué [12,36,38]. La pratique de l'IM se différencie
donc d'autres modes de représentations
internes telles que l'imagerie mentale ou
visuelle [55], qui consistent, elles, à imaginer le
déroulement d'une action à partir d'une perspective externe, comme si le sujet voyait le
déroulement d'une scène à la troisième personne. Aucun ressenti proprioceptif ou kinesthésique n'est présent en imagerie visuelle.
En IM, en revanche, le sujet expérimente un
acte moteur de l'intérieur, en tentant d'en
ressentir les différentes caractéristiques,
parmi lesquelles le déroulement temporel ou
les conséquences sensorimotrices de l'action,
que celle-ci implique la totalité du corps (e.g.,
courir, sauter), ou des zones corporelles bien
précises (e.g., écrire, saisir).
2 - © Les Entretiens de Bichat 2015
La grande majorité des études sur l'IM a été
réalisée chez l'adulte sain ou pathologique.
Plusieurs données remarquables ont été
mises en évidence, par exemple la similarité
des propriétés temporelles (invariance temporelle) entre une action simulée et une action
réellement produite [14]. Ces propriétés temporelles peuvent varier de façon parallèle en
fonction des caractéristiques de la tâche [13].
En outre, les propriétés chronométriques de
la simulation d'une action permettent de vérifier la loi de Fitts1, comme dans le cas d'un
acte moteur réellement exécuté [13,73]. Cette
invariance temporelle signerait une base
fonctionnelle commune entre IM et action
réelle sur laquelle nous reviendrons plus bas.
Une autre caractéristique remarquable réside
dans l'intérêt de l'IM dans l'amélioration des
performances motrices. Plusieurs travaux ont
supporté l'hypothèse selon laquelle l'IM
pourrait constituer un apport non négligeable dans les domaines de la psychologie,
du sport, ou de la réhabilitation motrice chez
certains patients. L'IM a montré des résultats
positifs pour des situations d'apprentissages
moteurs et d'optimisation de la performance [19]. Des activations corticales distribuées ont été mise en évidence chez les
athlètes [17,68], les musiciens [64], les patients
amputés du membre supérieur [54], ou les
patients avec lésions spinales [69].
Chez des adultes normo-typiques, l'IM permet une amélioration des mécanismes d'équilibre, avec des résultats améliorés si l'on
couple l'IM avec une phase préalable d'observation de l'action à réaliser sur vidéo [80]. Chez
des personnes âgées, l'IM permet également
une amélioration de l'équilibre mais aussi, et
1
Fitts a montré que le temps de mouvement est lié de
manière linéaire à l'indice de difficulté de la tâche. Cet
indice est exprimé dans sa célèbre expérience de pointage manuel par la distance entre les cibles présentées
au sujet et leur largeur. L'équation mise au point par Fitts
(T=a+b log2(2D/W), où T=temps, a et b =constantes,
D=distance entre les cibles, et W=largeur des cibles) rend
compte du conflit vitesse/précision qui se joue dans de
nombreuses activités motrices.
Psychomotricité
dans le même temps, la diminution du coût
attentionnel sur une situation de double
tâche [27]. Une amélioration des performances
a été montrée pour l'apprentissage de
séquences motrices complexes [8], ou encore
chez les enfants avec Trouble de l'Acquisition
de la Coordination [92].
La pratique de l'IM a par ailleurs des conséquences sur le système nerveux autonome et
les réponses végétatives : les travaux princeps
de Decety, Jeannerod, Germain et Pastene [15]
ont par exemple révélé une augmentation
des rythmes cardiaque et respiratoire proportionnelle à l'effort mental requis au cours
d'une action simulée (durant la marche).
Notions de base
sur les modèles internes
Revenues au premier plan à partir des années
1990, les théories de la motricité basée sur
l'existence de modèles internes [4,94,95] ont
émergé en se nourrissant des théories déjà
existantes de la motricité. Pour les tenants
des théories qui mettent en avant le rôle des
modèles internes, les théories « classiques »
de la motricité, c'est-à-dire cognitives, mais
aussi écologiques et dynamiques, n'ont pas
permis de rendre compte des problèmes liés
au bruit2 et aux délais3 qui interviennent
dans la production et le contrôle des mouvements intentionnels. Affinées, entre autre,
sur la base de travaux visant à étudier les
phénomènes anticipatoires et la force de saisie lors d'un geste de préhension [21,86], les
théories dites neuro-computationnelles ou
cybernétiques intègrent la notion de modèles
internes dans leur approche pour pallier à
ces lacunes. Schématiquement, les modèles
internes sont des mécanismes neuronaux
capables d'établir une relation en boucle
ouverte entre les entrées (canaux sensoriels)
et les sorties (commandes motrices) du système sensorimoteur, en prenant en compte
les caractéristiques de l'environnement. Les
dynamiques du système sont représentées
au sein même de ces modèles internes et
permettent de déterminer quelles commandes motrices sont requises pour effectuer une tâche spécifique, mais aussi de
prédire les futures conséquences d'une
action grâce à la simulation de signaux réafférents qui l'accompagnent [94,95,96]. Deux
types de modèles peuvent être identifiés.
D'abord, les modèles directs (ou forward
models), qui permettent d'anticiper les
conséquences sensorielles d'un mouvement
via la production de copies d'efférence ou
décharges corollaires. D'autre part, les
modèles inverses (inverse models) qui, eux,
sont dédiés à la transformation des informations sensorielles prédites en patrons d'activations musculaires (i.e., la commande
motrice), et qui vont induire le changement
d'état désiré du système.
Les résultats des recherches vont dans le sens
d'une association fonctionnelle entre IM,
représentation de l'action et modèles
internes. Ces derniers permettent donc de
simuler la mise en œuvre des commandes
motrices ainsi que les signaux réafférents qui
sont produits parallèlement à la commande
motrice. S'imaginer réaliser de manière
consciente un mouvement à la première personne, et en simuler les caractéristiques proprioceptives ou temporelles, ce serait déjà
être capable de tirer profit des informations
sensorielles simulées pour optimiser le
contrôle réel de ce mouvement.
2
La notion de bruit dans le système moteur renvoie aux
fluctuations et aux perturbations qui font que notre système nerveux est constamment « contaminé » par ces
phénomènes à l'origine de différentes formes de variabilités. Ces fluctuations peuvent intervenir à différents
niveaux, allant des processus intra-cellulaires aux comportements moteurs observables, en passant par des
étages sensorimoteurs, ou organiques (muscles, cerveau,
etc.). Voir Smits-Engelsman et Wilson [77] pour cette
question du bruit chez les enfants TAC, particulièrement
concernés notamment par la variabilité de leurs réponses
comportementales.
3
Tout comme le bruit, les délais peuvent être observés à
différents niveaux du système. La plupart du temps d'une
durée de quelques millisecondes, ils sont responsables
eux-aussi d'une partie de la variabilité comportementale,
et suppose que le système nerveux puisse anticiper et
prédire pour contrôler un mouvement en s'affranchissant
autant que possible de ces délais.
© Les Entretiens de Bichat 2015 - 3
Psychomotricité
Chez l'enfant, plusieurs travaux tendent à
démontrer que les actions produites font
progressivement appel au contrôle proactif
du mouvement (donc aux mécanismes liés
aux modèles internes et à l'IM, voir [23] pour
une revue), probablement dès l'âge de
7 ans [11,31,75,88].
Avant sept ans, et en ce qui concerne l'IM au
sens strict, les enfants seraient dans l'incapacité de simuler correctement des mouvements à la première personne alors que, par
la suite, le développement des capacités d'IM
se mettrait en place mais resterait très largement dépendant du développement moteur
lui-même jusqu'à l'adolescence [6,22,58].
Substrats neuro-anatomiques
Jeannerod [34,36] défend l'idée selon laquelle
tout acte moteur finalisé est forcément précédé par une anticipation de l'état futur du
système. Les données expérimentales obtenues depuis les années 1990 vont clairement
dans ce sens, puisque IM et exécution
motrice partagent des substrats neuro-anatomiques étroitement liés. Il existerait un
continuum entre la simulation d'une action
et son exécution réelle, assomption qui
découle des résultats expérimentaux issus de
travaux chez l'adulte utilisant diverses techniques d'enregistrement (EEG, EMG, IRMf,
MEG, PE, TMS)4. Tout comme pour l’exécution réelle d'un mouvement finalisé, les
zones corticales et sous-corticales impliquées
lors de l'IM sont nombreuses et distribuées.
En IM, on retrouve une activation significativement accrue du cortex moteur primaire
(aire M1) et du cortex pré-moteur (spécifiquement l'aire dorsale 6 et l'aire motrice
supplémentaire), mais aussi du gyrus précentral, des ganglions de la base et du cervelet. L'implication du cortex pariétal inférieur
est également démontrée, ce qui tend à
4
EEG : électroencéphalographie ; EMG : électromyo-
graphie ; IRMf : imagerie par résonance magnétique
fonctionnelle ; MEG : magnétoencéphalographie ; PE :
potentiels évoqués ; TMS : transcranial magnetic stimulation ou stimulation magnétique transcrânienne.
4 - © Les Entretiens de Bichat 2015
assoir l'existence d'un codage spatial des
informations proprioceptives et kinesthésiques lors de la simulation d'un mouvement,
et pas exclusivement lorsque celui-ci est réellement exécuté [16,18,24,46,49,56,59,63,69,80,81].
Aucune étude d'imagerie fonctionnelle, à
notre connaissance, n'a été menée chez
l'enfant en IM, mais Molina, Tijus et Jouen [58]
avancent l'hypothèse d'une évolution progressive des capacités d'IM à partir de l'âge
de 7 ans et jusqu'à l'adolescence, dans le
cadre d'un développement général des processus cognitifs, et déterminé principalement
par une maturation neurologique des structures pré-frontales et pariétales.
Il est enfin intéressant de noter dans cette
section que plusieurs auteurs défendent
l'hypothèse de l'implication des neurones
miroirs dans le processus d'IM. Plusieurs
études ont montré que ces neurones spécifiques et dédiés à de multiples fonctions (imiter, apprendre en observant, communiquer
gestuellement, appréhender les réactions
émotionnelles d'autrui, etc.) peuvent s'activer lorsque le sujet observe autrui effectuer
un mouvement, ou une séquence de mouvements. Jeannerod [34] en a même conclu que
la fonction principale des neurones miroirs
était liée à ces comportements imitatifs, et
qu'ils étaient à ce titre largement responsables de la formation des représentations
internes des mouvements, ce que Rizzolatti
et Sinigaglia [67] ont tempéré par ailleurs.
IM et troubles
neurodéveloppementaux
IM et TAC
Maruff et ses collaborateurs [57] ont examiné
les caractéristiques temporelles de mouvements réels et simulés chez des enfants porteurs de Trouble de l'Acquisition de la
Coordination (TAC) comparés à des enfants
contrôles. Il apparaît que la production de
mouvements réels dans le groupe TAC vérifie
la loi de Fitts contrairement à la condition en
IM, et au groupe contrôle dans lequel à la
fois les mouvements réels et simulés se
conforment à la loi de Fitts. Les auteurs en
ont déduit qu'il existerait certainement chez
Psychomotricité
les enfants TAC un déficit dans la capacité à
se représenter mentalement un mouvement
(hypothèse d'un déficit de modélisation
interne, ou IMD hypothesis). D'autres études
utilisant divers paradigmes expérimentaux
ont par la suite approfondi cette hypothèse
et confirmé partiellement que les enfants
TAC présentent effectivement des difficultés
à ce niveau, et que le degré de sévérité du
TAC joue un rôle crucial dans la capacité à
simuler plus ou moins correctement un
mouvement [61,90,91].
Quelques travaux chez l'enfant se sont penchés sur l'impact éventuel d'un trouble associé au TAC sur les capacités d'IM, notamment
le TDA/H [50,89]. Les résultats tendent à établir
un rôle limité du TDA/H sur le déficit de
modélisation interne, alors que le TAC
constituerait en lui-même le principal facteur
explicatif de la difficulté à simuler correctement un mouvement. Néanmoins, aucune
étude à notre connaissance n'a examiné l'IM
chez des enfants avec TDA/H seul comparativement à des sujets contrôles. Ce type de
travaux serait pourtant pertinent pour valider
définitivement l'absence de dysfonctionnement des processus d'IM dans cette population. De leur côté, Wilson et ses
collaborateurs [1] restent convaincus que
l'hypothèse du déficit de modélisation
interne pourrait expliquer de façon plus ou
moins importante les déficits de contrôle
moteur observables chez les enfants TAC.
IM et dystonie
Tumas et Sakamoto [85] se sont consacrés,
chez des sujets adultes, à l'étude des caractéristiques de production de mouvements
réels et simulés chez des patients souffrant
de crampe de l'écrivain, une forme de dystonie qui s'actualise de manière quasi exclusive
lors du geste d'écriture. Les résultats mettent
en évidence un ralentissement significatif de
la production écrite réelle chez les patients
avec crampe de l'écrivain ainsi qu'en IM en
comparaison avec le groupe contrôle. L'originalité de cette étude est double, et réside
1) dans la démonstration qu'il n'existe pas
parmi les sujets avec crampe de l'écrivain de
corrélation entre les propriétés chronomé-
triques du geste d'écriture réel et simulé (loi
de Fitts non vérifiée en IM dans le groupe de
patients dystoniques), contrairement à ce qui
est largement retrouvé dans la littérature
chez les sujets sains, et 2) l'étiologie de cette
forme de dystonie ne concernerait pas exclusivement des mécanismes périphériques,
mais impliquerait également des phénomènes centraux en lien avec des déficits de
planification motrice du geste d'écriture.
Pour les auteurs, l'hypothèse explicative de
ces faits reposerait sur l'existence de dysfonctionnements au niveau de l'aire préfrontale et de ses projections vers les aires
motrice supplémentaire et pré-motrice, particulièrement impliquées lors d’un mouvement effectué en IM.
Tout comme dans le cas du TAC, il est donc
démontré ici que les propriétés chronométriques habituellement observées entre simulation d'un mouvement et exécution réelle
ne sont pas retrouvées. Ceci tend à faire
émerger l'idée selon laquelle les lois qui
régissent la motricité volontaire au niveau
central (i.e, conflit vitesse-précision lors de la
simulation d'un mouvement) ne sont pas
toujours retrouvées dans le cadre de troubles
neurodéveloppementaux. D'autres travaux
sont nécessaires pour savoir dans quelle
mesure des troubles psychomoteurs fréquents comme le Trouble Déficit de l'Attention/Hyperactivité (TDA/H) ou les troubles de
l'écriture hors crampe de l'écrivain sont
concernés ou non par ce type d'observations. C'est pourquoi la dysgraphie, qui
représente un des motifs les plus fréquents
de consultation en rééducation psychomotrice, est l'objet de notre étude, même s'il
s'agit ici de savoir principalement si l'entraînement en IM a un impact ou non sur l'amélioration de l'écriture.
La dysgraphie développementale
La dysgraphie développementale peut se définir comme l'atteinte de la qualité et/ou de la
vitesse de production de l'écriture sans que
cela puisse être expliqué par un trouble neurologique ou intellectuel. Le diagnostic est en
général posé à partir de l'âge de 7 ans, et
s'effectue la plupart du temps chez les enfants
© Les Entretiens de Bichat 2015 - 5
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scolarisés en élémentaire grâce à l'Echelle
d'Evaluation Rapide de l'Ecriture chez l'Enfant
– BHK [9], et grâce au BHK-Ado pour les collégiens [79]. Les troubles de l'écriture chez l'enfant
constituent une catégorie nosographique
absente en tant que telle dans les classifications internationales des troubles. En effet, ni
la CIM-10 [62], ni le DSM- IV-TR [2] ou le DSM-5 [3]
ne mentionnent la dysgraphie comme un
trouble à part entière, bien que quelques éléments renvoyant à une écriture malhabile
soient présents, mais rattachés notamment au
TAC pour le DSM- IV- TR. L'existence d'un
trouble spécifique de l'écriture isolé est d'ailleurs régulièrement remise en cause [40]. Pour
l'European Academy of Childhood Disabilities [5,74], les enfants avec trouble de l'écriture
représentent une sous-catégorie du TAC,
puisque le trouble graphique n'est pas systématiquement retrouvé dans cette population.
Malgré ces données qui tendent à réfuter
l'hypothèse de l'existence d'un trouble spécifique de l'écriture, il n'est pas rare en clinique de rencontrer des enfants qui ne
souffrent que d'une écriture particulièrement
malhabile, sans qu'aucun autre diagnostic
n'ait été posé de façon claire. Dans d'autres
cas, au contraire, les difficultés écrites s'inscrivent dans une entité pathologique plus
large, et il sera courant d'identifier, par
exemple, une dysgraphie associée à un
TDA/H [41] ou à un Trouble du Spectre Autistique [45]. Plusieurs auteurs ont proposé une
classification des différentes formes de dysgraphies sans qu'un consensus n'ait été
trouvé. Sur le plan étiologique, il est admis
que plusieurs facteurs sont impliqués dans
les différents types de dysgraphies, tels que
la dextérité manuelle et digitale, l'intégration
visuomotrice, ou encore les capacités d'attention [42]. La prévalence est estimée entre
5 % et 30 % des enfants d'âge scolaire
selon les études, les critères retenus et les
outils d'investigation utilisés [43]. L'étiologie
des troubles de l'écriture reste floue, compte
tenu des difficultés à classer les différents
types de dysgraphies de façon consensuelle,
des nombreuses zones cérébrales impliquées
et de la complexité des processus perceptivo6 - © Les Entretiens de Bichat 2015
moteurs en jeu lors d'une production
écrite [53].
Pour le sujet qui en est porteur, les conséquences d'une dysgraphie peuvent être prépondérantes sur le plan de l'estime de soi, de
la compliance, de la motivation et du comportement en général [70].
Des modèles d'intervention issus d'approches théoriques parfois différentes ont
été proposés pour remédier aux troubles de
l'écriture [7,25,29,39,51]. La plupart de ces travaux
mentionnent que le programme de rééducation utilisé permet une amélioration de la
qualité de l'écriture, mais pas de la vitesse de
production. Les effets de la rééducation
semblent durables, puisque des réévaluations à 3, 6 ou 9 mois après la mise en place
du programme thérapeutique initial
montrent des effets positifs persistants [25,76].
Aucune étude à notre connaissance ne traite
des effets de l'IM sur la dysgraphie, en dépit
du potentiel réel que laisse entrevoir cette
technique novatrice sur les performances
motrices. Les liens entre l'IM et les théories du
contrôle moteur basées sur l'existence de
modèles internes peuvent faire espérer une
amélioration de certaines caractéristiques de
l'écriture à la faveur d'un entraînement à la
production mentale du geste d'écriture. Nous
pensons que sous certaines conditions, la
génération mentale de la production écrite et
la capacité à ressentir les paramètres spatiaux, kinesthésiques et temporels du mouvement d'écriture, peuvent aider les enfants à
réduire leur dysgraphie en améliorant leur
contrôle moteur proactif. A partir de ces
hypothèses, l'objet de notre étude est de
comparer les effets d'un programme validé
d'intervention issu d'une approche métacognitive [39] avec notre programme conçu à
partir d'une revue intensive de la littérature et
bâtie principalement sur l'utilisation de l'IM.
Méthode
Participants
51 enfants âgé 7 à 12 ans (4 filles, 45 garçons, âge moyen exprimé en mois : 103 ;
écart-type : 16,6 ; étendue : 84-145) et sco-
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larisés de la fin du CP jusqu'au CM2 ont été
évalués en bilan psychomoteur en service
hospitalier ou en cabinet libéral et ont pris
part à cette étude. Leurs parents ont donné
leur accord à leur participation via un formulaire de consentement éclairé. Tous les
enfants recrutés ont obtenu un résultat
supérieur ou égal à + 2 DS au score de
dégradation de la qualité de l'écriture au
BHK [9]. Les critères d'exclusion concernaient
la présence de troubles neurologiques ou
intellectuels (patients avec traumatisme crânien, retard mental, etc.), mais aussi les
Troubles du Spectre Autistique.
Interventions : description
et techniques utilisées
Les évaluations initiale et finale ont été réalisées sans traitement médicamenteux pour
les enfants avec TDA/H, au regard du bénéfice potentiel du méthylphénidate sur les
troubles de l'écriture [47,82].
a) Entraînement à l'imagerie visuelle et au
timing prédictif
La moyenne globale de l'ensemble des sujets
au BHK était de 28,37 pour le score de
dégradation de l'écriture (écart-type : 5,63 ;
étendue : 17-44), et de 115,9 (écart-type :
53,60 ; étendue : 16-228) pour ce qui est de
la vitesse de production.
Design expérimental
Les 51 enfants ont été répartis aléatoirement en 3 groupes : 1- groupe imagerie
motrice (IM); 2- groupe rééducation métacognitive (RM) ; 3- groupe contrôle sans traitement. Chaque enfant a été testé à l'aide
du BHK deux fois (test et retest) par deux
psychomotriciennes expérimentées sans que
celles-ci ne connaissent le groupe d'appartenance des enfants évalués. La durée de la
période d'intervention s'est étalée sur
12 séances hebdomadaires de 45 minutes
chacune. Les séances ont été menées
individuellement.
Aucune différence significative entre les trois
groupes n'est apparue, qu'il s'agisse de l'âge
des sujets (F(2,48)=1,1, p=.33), du niveau du
QI évalué à l'aide du WISC-IV [87]
(F(2,48)=0,94, p=.39), du niveau de la qualité de l'écriture initiale mesurée à l'aide du
BHK (F(2,48)=1,51, p=.22), ou de la vitesse
initiale de l'écriture (F(2,48)=0,22, p=.79).
1- Groupe imagerie motrice (IM)
Le protocole de rééducation intégrait quatre
étapes successives : a) entraînement sur des
exercices d'imagerie visuelle faisant intervenir les capacités de timing prédictif, b) exercices de méditation de pleine conscience,
c) observation de séquences vidéo montrant
la production de lettres ou de mots à partir
d'une perspective égocentrée, d) exercices
d'imagerie motrice avec simulation mentale
du mouvement d'écriture, e) production
écrite réelle alternée avec simulation en IM.
La première étape du protocole devait permettre aux enfants de s'exercer sur un logiciel
de rééducation des habiletés visuo-spatiales :
T.V. Neurones®. Sur le jeu « les Abeilles » disponible sur ce logiciel, les sujets devaient
d'abord reconnaître, parmi quatre possibilités,
quelle était la trajectoire décrite par un stimulus visuel (une abeille en mouvement). Puis ils
devaient visionner trois fois à nouveau le
déroulement de la trajectoire, avant de fermer
les yeux et de visualiser mentalement, au
signal du thérapeute (« Prêt ? Partez ! ») le
même déplacement. A ce signal, l'adulte lançait par une pression sur une touche de la souris de l'ordinateur le parcours de l'abeille, sans
que les enfants ne regardent. A la fin du parcours mental qu'ils tentaient de simuler, les
sujets devaient donner un signal verbal
(« Stop ! ») dès qu'ils pensaient que l'abeille
arrivait au terme de son trajet. Un feedback
était ensuite donné par l'adulte pour que les
enfants apprennent progressivement à ajuster
la vitesse mentale de déplacement de l'abeille
en fonction de leur précision temporelle
(« Trop rapide », « Trop tard », ou « exact ! »).
Un deuxième, puis un troisième essai étaient
donnés en cas d'imprécisions. Dix parcours différents étaient ainsi travaillés à chaque séance
du protocole pendant une dizaine de minutes.
b) E xercices de méditation de pleine
conscience
Après chaque session d'entraînement à
l'imagerie visuelle, les enfants étaient invités
© Les Entretiens de Bichat 2015 - 7
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à suivre, pendant 5 à 10 minutes, les instructions sur CD d'un thérapeute de méditation
de pleine conscience [72,78]. Cette forme particulière de méditation, appelée aussi mindfulness, est reconnue aujourd'hui comme un
moyen pertinent de régulation des capacités
d'attention et de ressenti des sensations corporelles [30,98]. L'objectif était ici de stabiliser
l'attention et de préparer les sujets à se centrer successivement sur le ressenti des différentes parties du corps (exercices de
« balayage corporel ») et de développer leur
capacité à analyser et accueillir sans jugement ce qui pouvait s'y passer (picotements,
chaleur, fraîcheur, crispation, absence de
sensation, etc.). Les exercices de méditation
étaient réalisés assis sur la chaise.
c) Observation de séquences vidéo
Les enfants devaient ensuite visionner sur un
écran d'ordinateur standard des séquences
préalablement filmées montrant la production, de lettres isolées, de digrammes, de
trigrammes ou de mots entiers, en écriture
cursive, et à partir d'une perspective interne.
Un adulte droitier ou gaucher (en fonction
de la dominance manuelle de chaque enfant
qui observait) produisait les lettres, comme
si la main visible à l’écran était celle de la
personne qui visionnait la séquence (pas
d'autre information visuelle à l'écran que la
main, le feutre ou le stylo tenu, et l'ardoise
ou la feuille sur laquelle les graphies étaient
produites). L’image pouvait être zoomée
pour analyser les détails de la production
écrite. La feuille d'écriture était volontairement simplifiée, avec seulement deux lignes
d'écriture tracées et espacée de 4 millimètres (la ligne principale, et l'interligne
supérieure). Pour l'observation de lettres isolées, un regroupement a été effectué selon
les caractéristiques isomorphiques du mouvement nécessaire afin de faciliter la mise en
place ultérieurs des patterns moteurs simulés : a, c, d, q, o / e, l, h, k, f, b /i, t, u, v, w,
j, y / m, n, p, r, s, x, z. Pour la formation des
digrammes, ceux qui ont été identifiées
comme les plus courants dans la langue
française ont été montrés aux enfants (es,
de, le, en, de, nt, re, on, etc.). Pour les trigrammes, la liste de New [60] a été utilisée
8 - © Les Entretiens de Bichat 2015
(ent, ant, ien, ait, ion, ère, etc). Enfin pour les
mots entiers, la liste des mots réguliers et irréguliers du test ODEDYS [33] a été consultée.
Chaque séquence vidéo était visionnée deux à
quatre fois, et l'attention des enfants était portée à la fois sur les caractéristiques de chacune
des lettres formées (sens conventionnel, taille,
etc.), sur les caractéristiques des enchainements entre les lettres (liaisons, espace entre
les lettres, etc.) ainsi que sur les variables cinématiques de la production écrite filmée (temps
de mouvement, fluidité, levées du stylo, ralentissements, pics d'accélération, etc.).
d) Imagerie motrice
Après la phase d'observation des séquences
vidéo, les enfants étaient invités à fermer les
yeux et à créer mentalement une image dont
le contenu devait se rapprocher au maximum
de ce qui avait été vu précédemment (s'imaginer avec le stylo dans la main, visualiser les
lignes d'écriture sur la feuille). Puis il leur
était demandé d'écrire, toujours en imagination, soit la lettre, soit le digramme, soit le
trigramme, soit le mot observé juste avant,
avec une description verbale lente du thérapeute sur chacune des étapes de la production écrite. Chaque production en
imagination était réalisée trois fois : une fois
avec instructions de l'adulte, et deux fois
sans instruction de l'adulte. Puis les enfants
devaient écrire réellement les lettres ou les
mots, avant de simuler à nouveau la production en imagination et de réécrire une dernière fois en condition réelle la ou les
graphies. Durant ces temps de production en
imagerie, le thérapeute guidait les enfants,
notamment dans leur ressenti en leur
demandant par exemple de porter attention
soit aux caractéristiques spatiales des lettres
formées, soit aux caractéristiques temporelles, soit aux sensations corporelles (e.g.,
recrutement tonique). Lors des productions
en IM, les enfants étaient confortablement
installés sur leur chaise, les mains posées à
plat sur les cuisses ou la table. Les recommandations générales sur l'utilisation de l'IM
ont été consultées pour une recherche de
résultats optimaux [71]. Les phases d'observa-
Psychomotricité
tions couplées aux exercices d'IM duraient au
total une vingtaine de minutes environ.
2- Groupe rééducation métacognitive
(RM)
Les enfants du groupe RM étaient entraînés
avec une méthode inspirée des travaux de
Jongmans et al. [39] et de la méthode Cognitive Orientation to Daily Occupational Performance-CO-OP [64,65] dont l'efficacité est
démontrée. Ces approches sont basées sur
l’utilisation de stratégies explicites de résolution de problème, d'auto-instruction et
d’auto-évaluation. Les enfants devaient
observer le thérapeute former soit une lettre
(dans les trois premières séances), soit des
mots isolés (pour les séances 3 à 9), soit des
phrases entières (pour les séances 9 à 12),
puis les enfants écrivaient eux-mêmes sur
des fiches d'écriture issues du cahier d'entraînement Graphilettre ® [32]. Chaque lettre
ou mot était minutieusement inspecté(e) afin
d'en vérifier les aspects positifs ou négatifs.
Un cercle entourant la lettre ou le mot permettait de signaler les graphies correctement
formées, alors que des flèches pointées vers
les endroits précis des graphies visaient à
signaler les aspects à modifier et à améliorer
lors de la production suivante. Le thérapeute
guidait les enfants dans la découverte de
stratégies de réalisation des lettres, ce qui
devait permettre d'apprendre à focaliser
l'attention des enfants sur les feedbacks les
plus pertinents et d'en tirer profit pour modifier pas à pas les productions écrites. Le langage était ici massivement utilisé. Ce mode
opératoire reposait sur les principes de
connaissances déclaratives de la formation
des lettres ainsi que sur l'auto-évaluation des
enfants quant à leurs productions. Les points
communs et les différences principales entre
les deux méthodes de rééducation (IM versus
RM) sont présentés dans le tableau I.
Tableau I – Principaux points communs et principales différences entre les protocoles de
rééducation basés respectivement sur l'IM et sur la RM.
Imagerie
Motrice
(IM)
Rééducation
Métacognitive
(RM)
Entraînement aux habilétes visuo-spatiales et au timing prédictif
oui
non
Préparation mentale et exercices préalables de conscience corporelle
oui
non
Observation préalable des lettres/mots à écrire
oui
oui
Analyse préalable minutieuse des graphies basée sur les connaissances
déclaratives
non
oui
Productions en condition réelle répétées plus de deux à trois fois
non
oui
Analyse systématique des graphies produites et identification des aspects
positifs et négatifs des productions
non
oui
Utilisation systématique de stratégies de résolution de problème
et d'auto-évaluation des graphies produites
non
oui
Analyse du ressenti kinesthésique et proprioceptif
oui
non
Modalités d'entraînement et stratégies
© Les Entretiens de Bichat 2015 - 9
Psychomotricité
3- Groupe sans rééducation de l'écriture
Les enfants de ce groupe contrôle n'ont reçu
aucune aide spécifique dans le domaine de
l'écriture. Parmi ces 17 enfants, 8 d'entre eux
ont bénéficié d'une prise en charge psychomotrice entre l'évaluation initiale et finale au
BHK. Sur cette période, tout travail en lien
avec la rééducation de l'écriture était strictement écarté (dextérité manuelle ou digitale,
perception visuelle et intégration visuomotrice notamment). Les 9 autres enfants
étaient placés sur liste d'attente et ne bénéficiaient d'aucune forme de prise en charge.
Variables sélectionnées
et analyses statistiques
Pour chaque enfant, ont été calculé la qualité d'écriture obtenue sur le BHK (score de
dégradation), pré et post-traitement, ainsi
que la vitesse d'écriture pré et post-traitement. Puis ces deux variables ont été soumises à une ANOVA à mesures répétées à
deux facteurs (facteur temps : test-retest, et
facteur groupe). Des tests d'effets principaux
simples ont été réalisés afin d'isoler les éventuels effets d'interaction. Pour compléter les
tests de significativité, une estimation de la
taille des effets a été réalisée (eta carré : η2).
Des scores d'évolution de la qualité et de la
vitesse d'écriture ont été obtenus en soustrayant le score de qualité de l'écriture au
retest à celui du test initial (qualité test – qualité retest), et en soustrayant le score de
vitesse d'écriture au test initial à celui du
retest (vitesse retest – vitesse test). Un score
positif indiquait dans les deux cas une amélioration (de la qualité ou de la vitesse d'écriture). Un score négatif montrait une réduction
de la qualité ou de la vitesse. Ces scores
d'évolution ont été soumis à une ANOVA à
un facteur pour vérifier si des différences existaient entre les groupes, puis, le cas échéant,
à des tests post-hoc (HSD de Tukey).
p<.05, η2=.12), mais un effet temps (testretest) beaucoup plus conséquent
(F(1,48)=119,15, p<.001, η2=.71). L'interaction entre le facteur temps et le facteur
groupe est également significative
(F(2,48)=15,88, p<.001, η2=.39).
Les résultats des effets principaux simples
montrent que le score de dégradation au
BHK a été réduit chez les enfants du groupe
IM (F(1,16)=67,33, p<.001. η2=.80), ainsi
que chez les enfants du groupe RM
(F(1,16)=68,62, p<.001, η2=.81), mais pas
dans le groupe contrôle (F(1,16)=3,59,
p>.05, η2=.18). Ces résultats sont reportés
dans la figure 1.
Figure 1 – Scores moyens de qualité d'écriture au BHK pré et post-traitement pour
le groupe imagerie motrice (IM), le
groupe rééducation métacognitive (RM),
et le groupe contrôle (sans traitement).
*p<.001
Vitesse d'écriture :
Les ANOVA à mesures répétées ne révèlent
aucun effet de groupe, de temps, ou d'interaction groupe X temps sur les scores de
vitesse d'écriture, tout comme les tests d'effets principaux (p>.05).
Scores d'évolution de qualité :
Qualité d'écriture :
La moyenne des scores d'évolution de qualité d'écriture est de 8,94 (écart-type : 4,49)
pour le groupe IM, de 9,82 (écart-type :
4,88) pour le groupe RM, et de 1,88 (écarttype : 4,09) pour le groupe contrôle.
Les résultats des ANOVA à mesures répétées
effectuées sur les scores de qualité d'écriture
montrent un effet de groupe (F(2,48)=3,5,
L'ANOVA à un facteur réalisée sur le score
d'évolution de la qualité de l'écriture met
en évidence des résultats significatifs
Résultats
10 - © Les Entretiens de Bichat 2015
Psychomotricité
(F(2,48)=15,88, p<.001). Le test a posteriori de Tukey révèle une différence significative entre le groupe IM et le groupe
contrôle (p<.001), et entre le groupe RM et
le groupe contrôle (p<.001), mais pas entre
le groupe IM et RM (p>.1).
Tous les enfants des groupes IM et RM ont vu
leur score de qualité s'améliorer, excepté un
sujet du groupe RM dont le score d'évolution
est resté nul. Pour le groupe contrôle,
13 enfants ont obtenu un score d'évolution
positif, et 4 enfants ont obtenu un score
négatif (dégradation de la qualité de l'écriture au retest).
Score d'évolution de vitesse :
La moyenne des scores d'évolution de vitesse
d'écriture est de 8,41 (écart-type : 32,97)
pour le groupe IM, de 8,11 (écart-type :
35,11) pour le groupe RM, et de 10,58
(écart-type : 30,32) pour le groupe contrôle
sans traitement.
L'ANOVA à un facteur réalisée sur le score
d'évolution de la vitesse de l'écriture ne fait
apparaître aucun résultat significatif
(F(2,48)=0,02, p>.05).
Pour le groupe IM, 11 enfants ont amélioré
leur vitesse d'écriture, et 6 ont vu leur vitesse
de production se réduire. Pour le groupe RM,
11 enfants ont amélioré leur vitesse,
5 enfants ont obtenu un score d'évolution
négatif, et 1 enfant un score nul. Pour le
groupe contrôle, 11 enfants ont produit une
écriture plus rapide au retest, et 6 enfants
ont obtenu un score d'évolution négatif
(diminution de la vitesse d’écriture).
Discussion
Cette étude avait pour objectifs principaux
1) de vérifier l'apport potentiel d'une rééducation de la dysgraphie chez l'enfant à l'aide
d'un protocole basé sur l'utilisation de l'IM,
et 2) de comparer cette approche avec une
approche métacognitive déjà validée [39]. Les
résultats obtenus supportent l'hypothèse
selon laquelle l'utilisation de l'IM apparaît
pertinente dans la cadre de la prise en charge
des troubles de l'écriture chez les enfants
scolarisés en primaire.
En premier lieu, pour ce qui concerne la qualité de l'écriture, les résultats des ANOVA à
mesures répétées montrent, outre l'existence
d'un faible effet de groupe due à une amélioration importante de la qualité d'écriture
dans les deux premiers groupes, un effet
d'interaction temps X groupe, et surtout un
effet temps (test-retest) majeur.
Les tests d'effets principaux simples mettent
en évidence une amélioration importante de
la qualité de l'écriture avec une taille d'effet
très élevée dans les deux premiers groupes,
mais aucune différence significative pour le
groupe contrôle.
En ce qui concerne les scores d'évolution de
qualité d'écriture, aucune différence significative n'est apparue entre le groupe IM et le
groupe RM (p>.1), mais des différences
importantes sont apparues entre le groupe
IM et le groupe contrôle d'une part, et entre
le groupe RM et le groupe contrôle d'autre
part (p<.001 dans les deux cas). L'absence
de différence entre les deux premiers groupes
sur le score d'évolution de la qualité de l'écriture est un élément important qui tend à
démontrer qu'il existe une efficacité similaire
des deux modalités thérapeutiques. En
revanche, l'absence de prise en charge spécifique des troubles de l'écriture ne permet
aucune amélioration spontanée (aucune
amélioration en l'absence de rééducation
pour le groupe contrôle). Quatre enfants ont
même obtenu un score de dégradation plus
élevé à la réévaluation qu’au test initial, alors
que tous les enfants du groupe IM et du
groupe RM, à l'exception d'un sujet, ont vu
leur score de dégradation se réduire au
retest. Ce type d'observation relative à l'absence de progrès significatifs sans rééducation avait d'ailleurs déjà été formulé [28,66].
Ensuite, pour ce qui concerne la vitesse de
l'écriture, les ANOVA à mesures répétées
n'ont pas mis en évidence d'effet de groupe,
de temps (test-retest) ou d'interaction temps
X groupe. Les ANOVA à un facteur réalisées
sur les scores d'évolution de vitesse n'ont
révélé aucune différence significative entre
© Les Entretiens de Bichat 2015 - 11
Psychomotricité
les groupes. Ces données sont consistantes
avec la majorité des études portant sur la
prise en charge des troubles de l'écriture :
travailler sur la qualité de l'écriture ne permet, au moins dans un premier temps,
aucun gain de vitesse de production.
Si les résultats obtenus ici soutiennent la pertinence de l'utilisation de l'imagerie motrice
pour remédier à la dysgraphie, ils ne permettent pas de savoir clairement par quels
mécanismes les troubles de l'écriture sont
réduits. L'hypothèse principale que nous formulons est celle qui concerne l'amélioration
du contrôle proactif du mouvement d'écriture,
et donc du fonctionnement des modèles
internes par la prise de conscience des sensations kinesthésiques, proprioceptives et spatiales de l'action par les sujets et leur capacité
à anticiper les conséquences d'une action (ici :
produire des lettres ou des mots). La limitation
quantitative de la production de lettres ou de
mots en condition réelle, ainsi que l'absence
quasi totale de feedbacks qualitatifs donnés
aux enfants du groupe IM pendant ou après
les productions réelles, permettent d'exclure à
priori l'hypothèse d'une amélioration de l'écriture dépendante d'une répétition de production ou d'une analyse explicite des productions.
Nous pensons, à la lumière de ces résultats, et
en examinant les conclusions d'autres travaux
sur cette thématique [93], que pratiquer l'IM
sous certaines conditions permet l'amélioration des prédictions de l'action, et in fine le
contrôle moteur lui-même.
Puisque plusieurs des enfants de cette étude
souffrent de TDA/H, la question s'est posée
de savoir si les processus de modélisation
interne étaient affectés et pouvaient expliquer au départ la qualité dégradée de leur
écriture. Or, pour les enfants avec TDA/H
seul, il n'est pas rapporté de déficits de
modélisation interne dans la littérature.
Cependant, les symptômes cardinaux de ce
trouble (impulsivité, inattention) pourraient
expliquer en partie le mauvais contrôle
proactif de certains mouvements tels que
ceux impliqués dans la production écrite, ce
qui paraît confirmé par l'amélioration de la
qualité de l'écriture mais pas de la vitesse de
production sous traitement par méthylphéni12 - © Les Entretiens de Bichat 2015
date [47]. Chez ces enfants, et dans le cadre de
l'écriture, le rôle du contrôle attentionnel
apparaît comme majeur (nécessité d’un
contrôle rétroactif accru pour écrire correctement). Il ne semble donc pas inutile d'utiliser
l'IM pour élever dans un premier temps le
niveau d'attention et favoriser la concentration en diminuant les interférences par des
facteurs endogènes ou exogènes [10], et pour
que soit envisagé dans un second temps un
transfert plus rapide d'un mode de contrôle
moteur rétroactif à un mode proactif, moins
coûteux sur le plan attentionnel [27].
Pour les enfants avec TAC, le déficit de
modélisation interne est en revanche une
hypothèse récurrente qui a pris une ampleur
certaine depuis quelques années [1,23]. Il est
probable que, même en présence de ce type
de déficits, et à condition que le degré de
sévérité du TAC le permette [90], l'entraînement à l'IM guidée par des instructions verbales d'un adulte permette progressivement
une capacité de modélisation interne plus
efficiente et puisse constituer un complément intéressant aux modalités thérapeutiques déjà validées. Nous avons constaté,
après rééducation par IM, que les productions écrites des enfants de notre étude
étaient moins soumises à des phénomènes
de variabilité dans la taille des lettres, dans la
rectitude des lignes, ou encore dans les hésitations et les tremblements des tracés. Il est
très probable qu'en optimisant leur contrôle
proactif, les enfants aient pu s'affranchir partiellement du bruit présent à différents
niveaux du système perceptivo-moteur [77], et
que les possibilités d'anticipation et de prédiction des conséquences sensorielles produites lors de l'activité d'écriture soient
responsables des observations cliniques relatives à une plus grande stabilité des différents paramètres examinés (taille des lettres,
espaces entre les lettres, etc.).
Dans tous les cas, si une amélioration du fonctionnement des modèles internes est effectivement à l'œuvre avec ce type de protocole, il
est possible d'affirmer que le contrôle moteur
proactif des enfants dysgraphiques est susceptible d'être optimisé par l'intermédiaire d'un
entraînement à l'action simulée.
Psychomotricité
Bien que les résultats obtenus montrent l'utilité de l'IM dans la rééducation de l'écriture, il
serait, en condition clinique, particulièrement
pertinent de tester le potentiel initial d'IM de
chaque enfant afin de savoir si une rééducation basée sur cette approche pourrait s'avérer potentiellement efficace ou pas. Pour ce
faire, la validation, chez l'enfant, d'un questionnaire tel que le Movement Imagery Questionnaire-Revised [26,52] serait indispensable.
Enfin, il est intéressant de noter que les deux
protocoles présentés ici n'intègrent pas de
réelle pratique ouverte ou aléatoire de l'écriture, lesquelles sont souvent préconisées afin
d'obtenir un transfert d'habiletés motrices
dans des contextes variés. Il serait judicieux de
tester l'effet d'une pratique d'IM aléatoire en
fin de phase bloquée d'acquisition motrice
pour étudier l'impact d'une telle pratique
ouverte notamment sur l'automatisation et la
vitesse de l'écriture. Ce type d'approche basée
sur l'utilisation de l'IM en pratique bloquée
puis aléatoire pourrait peut-être favoriser définitivement la mise en place d'un contrôle
proactif des mouvements d'écriture en déplaçant l'apprentissage ou le réapprentissage
(dans le cadre d'une rééducation) de l'écriture
d'un mode cognitif/déclaratif (donc rétroactif)
vers un mode procédural dans lequel le
contrôle proactif s'exprimerait pleinement.
Conclusions et perspectives
Ce travail visait l'évaluation d'un programme
de rééducation de l'écriture établi à partir
des données existantes sur la pertinence de
l'IM dans l'apprentissage ou l'optimisation
d'habiletés motrices. Les résultats ont
démontré que l'approche basée l'IM est quasiment aussi efficace qu'une approche métacognitive dans le cadre de l'amélioration de
la qualité de l'écriture, mais qu'elle n'est
d'aucun effet sur la vitesse de production.
Les théories du contrôle moteur postulant
l'existence de modèles internes à l'origine
des capacités d'anticipation et de prédiction
des conséquences sensorielles d'un mouvement nous donnent matière à expliquer les
mécanismes potentiellement ciblés par l'utilisation de l'IM et qui apparaissent comme
sensibles à un entraînement après
12 séances de rééducation. Les résultats présentés ici sont convergents avec ceux issus
d'autres travaux [93] et tendent à placer la
technique d'exécution simulée des mouvements parmi les approches potentiellement
efficaces dans la prise en charge de certains
troubles perceptivo-moteurs.
A l'issue de ce travail, de nouvelles questions
peuvent surgir, telles que le maintien ou non
à long terme des effets de la rééducation par
IM sur les capacités d'écriture, l'impact de l'IM
sur l'écriture de populations d'âges différents
(collégiens, adultes, personnes âgées), ou
l'apport d'une pratique aléatoire en supplément d'une pratique bloquée pour vérifier le
possible gain sur l'automatisation de l'écriture
et la vitesse de production. Des travaux sur
des populations pathologiques plus spécifiques seraient également informatifs, notamment pour vérifier si l'IM a un impact similaire
ou pas sur l'écriture des enfants dont le degré
de sévérité des troubles n'est pas le même
(e.g., TAC légers versus TAC sévères), ou pour
examiner l'utilité de l'IM sur des troubles
jusqu'ici peu étudiés par ce type d'approche
(patients Asperger, dyslexiques, etc.)
Ce travail s'inscrit dans une optique de validation des pratiques psychomotrices basées
sur des preuves [3,83] et entend fournir des éléments pour assoir la pratique de l'IM comme
une technique particulièrement intéressante
dans la prise en charge des troubles de l'écriture chez des enfants d'âge scolaire.
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