revue de presse Revue de presse Mères E. Bacon Inserm, Strasbourg Caractéristiques psychosociales et besoins des mères souffrant de troubles psychotiques Londres (Grande-Bretagne) L es gens heureux n’ont pas d’histoire, dit le proverbe, et la maternité est dans une vaste majorité des cas une affaire sans histoire. Dans d’autres situations, malheureusement, des problèmes particuliers apparaissent, en particulier pour les femmes souffrant de psychoses. Se posent alors, entre autres, les problèmes de l’interruption ou non du traitement antipsychotique, des aspects pratiques de l’éducation des enfants, et de l’impact de la psychose maternelle sur le développement des enfants. Il ne faut pas non plus oublier la vie souvent difficile des femmes qui ont un enfant psychotique. Par ailleurs, Les avancées rapides des technologies médicales et biologiques permettant la procréation assistée ou l’interruption volontaire de grossesse et les nouveaux types de structure familiale font émerger de nouveaux questionnements. Act. Méd. Int. - Psychiatrie (18) n° 8, octobre 2001 U n nombre non négligeable de femmes souffrant de troubles psychotiques ont des enfants et sont impliquées dans l’éducation de leur progéniture. Pourtant, force est de constater qu’on ne sait pas vraiment si ces femmes sont cliniquement différentes des femmes présentant des psychoses et qui n’ont pas d’enfant. L’hypothèse de départ du Dr Howard et de ses collaborateurs était que les femmes psychotiques ayant eu des enfants pourraient avoir un fonctionnement psychosocial plus favorable et avoir moins de besoins que celles sans enfants. Ils se sont donc donné plusieurs buts dans leur étude : décrire les caractéristiques socio-démographiques et cliniques des mères souffrant de psychoses ; déterminer chez les femmes souffrant de troubles psychotiques les facteurs associés à la maternité chez ces femmes ; mettre en évidence les facteurs associés avec le fait de s’occuper soi-même de ses enfants et les facteurs présents dans les situations où l’enfant avait été placé par les services sociaux (Howard L, Kumar R et Thornicroft G. Psychosocial characteristics and needs of mothers with psychotic disorders. Br J Psychiatry 2001 ; 178 : 427-32). Les mères de l’étude provenaient d’une population de femmes souffrant de psychose, épidémiologiquement représentatives et originaires du Sud de Londres. Les analyses ont été effectuées à partir d’un groupe de 246 femmes, d’âge moyen 43 ans (16-89 ans). Quatre-vingt-trois pour cent d’entre elles avaient un diagnostic de schizophrénie, 31 % souffraient d’un trouble affectif et 30 % présentaient d’autres pathologies psychiatriques. Cent cinquante cinq d’entre-elles (63 %) 226 avaient un ou plusieurs enfants (de 1 à 8). Une première constatation est donc que beaucoup de femmes psychotiques ont des enfants. En ce qui concerne l’environnement social, les mères ont plus de contacts avec leur famille ou avec d’autres personnes, comme des travailleurs sociaux. Toutefois, elles ne sont pas cliniquement différentes des autres femmes de l’étude et présentent des perturbations et un appauvrissement du réseau social similaires. Les mères sont toutefois plus âgées et ont plus tendance à vivre dans des logements non subventionnés. La majorité des femmes souffrant de troubles psychotiques ont des besoins en soins sanitaires et sociaux reliés à la grossesse et à l’éducation des enfants, besoins qui semblent insuffisamment reconnus par les professionnels de la santé mentale. En particulier, les mères psychotiques ont besoin de soutien pour la prise en charge de leurs enfants lors des épisodes de rechute. Cette étude montre clairement que les femmes souffrant de psychose et ayant des enfants sont tout aussi handicapées et ont autant de besoins de soins et de soutien que celles qui n’ont pas d’enfant. Mots clés. Mères – Psychose – Enfants. Interruption brutale des médicaments psychotropes lors de la grossesse Toronto (Canada) L a dépression et l’anxiété sont des troubles assez répandus chez les femmes en âge de procréer, et antidépresseurs et benzodiazépines sont couramment prescrits le cas échéant. Quoique la plupart des études récentes aient démontré la relative innocuité de revue de presse Revue de presse ces médicaments pour le fœtus, l’anxiété reste grande quant aux risques liés à leur consommation chez les patientes enceintes ou allaitant. Avec un risque de base de 1 à 3 % de malformations graves, le hasard seul pourrait être considéré comme responsable d’un nombre substantiel des déficiences observées à la naissance d’enfants dont les mères ont pris ces médicaments au début de la grossesse. Ce concept est souvent mal compris et, par conséquent, de nombreuses malformations ont été attribuées à la consommation de médicaments. De surcroît, la contribution des médias à l’inquiétude des futures mères n’est pas négligeable non plus. Il n’est dès lors pas surprenant que certaines femmes, lorsqu’elles découvrent qu’elles sont enceintes, interrompent brutalement leur traitement, soit du fait de leur propres peurs, soit suite à l’avis bien intentionné de certains soignants. Cet arrêt brutal est susceptible d’entraîner des effets de sevrage ou de favoriser la réapparition du trouble psychiatrique ou psychologique de départ. Il est donc important d’évaluer les répercussions sur la mère et le bébé d’une interruption soudaine de l’administration d’antidépresseurs ou de benzodiazépines pendant la grossesse. En outre, il est intéressant aussi de vérifier l’impact et les effets des conseils d’un professionnel de la santé (Einarson A, Selby P, Koren G. Abrupt discontinuation of psychotropic drugs during pregnancy : fear of teratogenic risk and impact of counselling. J Psychiatry Neurosci 2001 ; 26 : 44-8). Les auteurs de l’étude ont pu contacter des jeunes femmes enceintes ou désirant l’être grâce au programme Motherisk, qui est un service de conseils destiné aux femmes enceintes et à leur médecin traitant. Il leur fournit par téléphone des informations et des conseils concernant les risques potentiels pour le fœtus ou l’enfant liés à l’exposition aux produits chimiques, aux médicaments, aux maladies, aux radiations, etc. Ce service Act. Méd. Int. - Psychiatrie (18) n° 8, octobre 2001 reçoit environ 35 000 appels par an, dont 12 à 15 % concernent les médicaments psychotropes. Toutes les femmes qui ont consulté le programme Motherisk entre novembre 1996 et décembre 1997, et qui ont cessé de prendre des antidépresseurs ou des benzodiazépines lorsque la grossesse a été confirmée, ont consenti à participer à l'étude. Les jeunes femmes ont été interviewées, ont reçu des conseils et rempli un questionnaire un mois après l'appel initial, et à nouveau après l'accouchement. Sur les 36 femmes qui ont participé à l'étude, 34 ont cessé soudainement de prendre des médicaments parce qu'elles craignaient de nuire au fœtus, et 28 l'ont fait sur le conseil de leur médecin. Vingt-six femmes (70 %) ont signalé des effets physiques et psychologiques indésirables, 11 ont signalé des effets psychologiques uniquement, et 11 ont signalé des idées suicidaires, parmi lesquelles 4 ont été hospitalisées. Suite aux conseils qui leur ont été prodigués, 22 des 36 femmes (61%) ont recommencé à prendre leur médicament et quatre ont constaté qu'elles n'en avaient plus besoin. Une des femmes a subi un avortement thérapeutique et deux ont eu un avortement spontané. Il y avait donc 35 bébés en bonne santé (dont deux couples de jumeaux) nés de 33 femmes, et 14 des 21 mères ont allaité leur bébé pendant qu'elles prenaient leurs psychotropes, sans que l'on signale d'effet indésirable. En conclusion, on peut donc avancer que lorsqu'on évalue les risques et les avantages de la prise de psychotropes pendant la grossesse, les femmes et leurs médecins devraient savoir que l'interruption soudaine de l'administration de psychotropes peut avoir des effets secondaires sérieux. Le conseil joue un rôle efficace en rassurant les femmes et en les incitant à se conformer au traitement. Mots clés. Mères – Grossesses – Psychotropes – Risque tératogène. 227 Risque de récurrence de troubles bipolaires liés à l’arrêt du lithium chez les femmes enceintes et les autres Boston (États-Unis) L es troubles bipolaires (de type I et II) affectent 1 à 2 % de la population, et sont également assez communs chez les femmes en âge d’avoir des enfants. En dépit de cette prévalence relativement élevée, on sait peu de choses sur le risque de rechute des troubles bipolaires au cours de la grossesse, quoique les troubles affectifs sérieux au cours de la grossesse soient assez fréquents. Un point de vue traditionnel, qui se base en fait sur des données très parcimonieuses, est que la grossesse protège de la récurrence de la plupart des troubles affectifs et du suicide. Le suivi des femmes enceintes souffrant de trouble bipolaire pose un dilemme clinique sérieux. Les agents antimanie (lithium, valproate et carbamazépine) présentent tous des risques tératogènes au début de la grossesse et des effets secondaires à la fin et lors de l’accouchement. Mais, l’impact de l’interruption d’un traitement antipsychotique durant la grossesse n’est pas négligeable non plus. En outre, l’arrêt brutal de la médication est associé à un risque élevé de rechute, risque qui peut dépasser la rythmicité naturelle des maladies maniaco-dépressives non traitées. Cette étude est la première à avoir comparé le risque de récurrence de troubles bipolaires après l’interruption du traitement par le lithium dans une population importante de femmes enceintes et non enceintes. Les auteurs ont également comparé les taux de récurrence au cours de la grossesse après l’arrêt du traitement avec les taux de récurrence des mêmes patientes au cours de la période précédant l’arrêt du traitement. (Viguera A, Nonacs R, Cohen L et al. Risk of recurrence of bipolar disorder in pregnant and nonpregnant women after dis- revue de presse Revue de presse continuing lithium maintenance. Am J Psychiatry 2000 ; 157 : 179-84). Cent une femmes atteintes de troubles bipolaires selon le DSM-IV (68 de type I et 33 de type II) ont été enrôlées dans l’étude. Les données enregistrées couvraient la grossesse et le post-partum pour 42 des femmes, et des durées équivalentes (les semaines 1-40 et 41-64) pour 59 patientes non enceintes, appariées en fonction de l’âge. L’arrêt du traitement par lithium avait été réalisé soit de manière rapide (entre 1 et 14 jours), soit de manière progressive (entre 15 et 30 jours). Les taux de récurrence lors de l’année précédant l’étude ont également été pris en compte. Les taux de récurrence observés lors des 40 semaines suivant l’arrêt du lithium étaient similaires entre les femmes enceintes (52 %) et non enceintes (58 %). Ces taux se révélaient bien plus faibles pour les deux groupes (21 %) au cours de l’année précédant l’interruption du traitement. Parmi les patientes qui étaient restées stables pendant les 40 semaines consécutives à l’arrêt du traitement par le lithium, les récurrences au cours du postpartum (70 %) étaient près de 3 fois plus fréquentes que celles observées chez les femmes non enceintes entre la 41e et la 64e semaine. La prévalence des épisodes dépressifs ou mixtes-dysphoriques était par ailleurs plus élevée chez les femmes enceintes (63 %) que chez les autres (38%). Le risque de récurrence était plus important lorsque l’arrêt du traitement avait été rapide, et chez les patientes ayant présenté un plus grand nombre d’épisodes de troubles affectifs préalables. Il était toutefois similaire pour les diagnostics de type I ou II. On constate donc que les taux de rechute au cours des 40 semaines suivant l’arrêt du traitement par le lithium sont similaires, que les femmes soient enceintes ou non, mais ce taux augmente ensuite de manière marquée au cours du post-partum. Il est important d’observer que le risque de rechute est moindre lorsque l’arrêt du traitement se fait graduellement. Les cliniciens qui suivent des Act. Méd. Int. - Psychiatrie (18) n° 8, octobre 2001 femmes soufrant de troubles bipolaires et souhaitant avoir un enfant ont à prendre en compte les risques relatifs d’exposition du fœtus aux stabilisateurs de l’humeur par rapport au risque élevé de rechute associé à l’interruption du traitement. Mots clés. Mères – Troubles bipolaires – Arrêt du traitement – Rechutes. Enfant mort-né et PTSD Londres (Grande-Bretagne) S elon un recensement de 1998, la naissance d’enfant mort-né après 24 semaines de gestation survient à une fréquence d’environ 0,5 % des naissances en Angleterre et au Pays de Galles. On a observé des cas de PTSD (stress posttraumatique) suite à des procédures obstétriques ou gynécologiques, mais à ce jour, leur éventualité n’a pas encore été établie chez les femmes qui ont eu un bébé mort-né. Les données épidémiologiques montrent que, dans la majorité des cas, les symptômes de PTSD disparaissent après 2 ou 3 ans. Cependant, étant donné que près de la moitié des femmes ayant eu un enfant mort-né sont à nouveau enceintes dans les 12 mois qui suivent, il n’est pas impossible que la nouvelle grossesse puisse entraîner la réactivation du stress, et les femmes en question pourraient avoir plus de risque de présenter des symptômes lors de la grossesse suivante. Cela peut être source de détresse pour la femme, mais pourrait aussi avoir des implications pour l’enfant si les symptômes persistent après la naissance. Cette étude s’est focalisée sur l’incidence, les corrélats, et les éventuels prédicteurs d’un PTSD, pendant et après la grossesse consécutive à la naissance d’un enfant mort-né (Turton P, Hughes P, Evans C, Fainman D. Incidence, correlates and 228 predictors of post-traumatic stress disorder in the pregnancy after stillbirth. Br J Psychiatry 2001 ; 178 : 556-60). Les sujets composaient une cohorte de 66 femmes enceintes, âgées de 20 ans et plus, dont la grossesse précédente s’était soldée par un enfant mort-né. Leur âge moyen était de 30 ans (de 20 à 46 ans), toutes vivaient avec un compagnon et n’avaient pas d’autre enfant vivant. Les femmes qui au moment de l’étude étaient soignées pour des problèmes physiques ou mentaux avaient été exclues du groupe. La dépression, l’anxiété et les symptômes de PTSD avaient été établis par des entretiens et à l’aide de plusieurs échelles d’évaluation au cours du 1e trimestre de la grossesse et un an post-partum. Les résultats montrent une prévalence des symptômes de PTSD au cours du 3e trimestre de la grossesse suivant l’enfant mort-né chez 21 % des femmes. Le niveau de gravité du syndrome était associé avec la dépression, l’anxiété de trait, le sentiment d’un manque de soutien social au moment de la perte de l’enfant, et lorsque la conception avait eu lieu peu de temps celle-ci. Il semble que le fait de voir et de toucher l’enfant mort-né soit un facteur aggravant, quoique ce facteur n’ait pas atteint de valeur statistiquement significative. Pour presque toutes les femmes, les symptômes se résolvaient d’eux- mêmes dans l’année suivant la naissance d’un enfant sain. Cette observation est toutefois à considérer avec précaution, étant donné qu’une petite proportion de femmes continuaient à souffrir de symptômes chroniques. Les femmes sont donc vulnérables au PTSD lors de la grossesse succédant à la naissance d’un enfant mort-né, en particulier quand la conception a eu lieu peu de temps après la perte du premier enfant. Des études longitudinales sont nécessaires pour contrôler la rémission et le risque de rechute, en particulier lors des grossesses ultérieures. Mots clés. Mères – PTSD – Enfant mort-né. revue de presse Revue de presse Mères de schizophrènes adultes Hawaii (États-Unis) L’ hospitalisation d’un proche souffrant d’une maladie mentale préoccupante, et qui est potentiellement dangereux pour lui-même et pour les autres, pose toujours un problème grave pour les membres de la famille. En dépit de leur implication évidente, l’expérience des familles et la façon dont elles vivent et assument leurs obligations familiales dans de telles situations n’ont été l’objet que de peu d’attention. Le Dr Chrisanti s’est intéressé à l’expérience de mères confrontées à l’hospitalisation sur leur demande, de leur enfant adulte atteint de schizophrénie. (Crisanti A. Experiences with unvoluntary hospitalization : a qualitative study of mothers of adult children with schizophrenia. Schizophrenia Research 2000 ; 45 : 79-81). L’auteur a choisi les mères, car ce sont en général elles qui s’occupent principalement des enfants schizophrènes devenus adultes. Elle a interrogé trois mères qui par le passé avaient tenté de faire hospitaliser leur enfant schizophrène adulte.Il s’agissait de deux fils et une fille. Le nombre d’années passées depuis le premier diagnostic de la maladie s’étalait de 12 à 20 ans. Les entretiens étaient conçus de manière à identifier la façon dont les mères percevaient et rendaient compte de leur expérience. Les questions posées se focalisaient sur quatre types d’événements chronologiques concernant l’expérience de demande d’hospitalisation : ceux ayant précédé l’hospitalisation, le processus d’admission, le séjour à l’hôpital, et la sortie de l’hôpital. Les entretiens ouverts étaient menés en face à face et le discours transcrit verbatim. L’analyse des transcriptions se faisait grâce à l’identification dans le discours d’expressions descriptives et la localisation d’éléments communs, selon la méthodologie proposée par Kaam pour l’analyse de données phénoménologiques. La synthèse des éléments com- Act. Méd. Int. - Psychiatrie (18) n° 8, octobre 2001 muns révèle cinq thèmes majeurs dans le vécu des mères concernant l’hospitalisation sous contrainte de leur enfant adulte. Elles ont ressenti la démarche de demande d’hospitalisation d’une personne aimée comme avilissante, elles se sont senties déconcertées, victimes, anxieuses et injustement jugées. Dans l’ensemble, les mères ont eu le sentiment d’être insuffisamment et mal soutenues par le système de santé mentale, et elles ont éprouvé les rencontres avec les professionnels comme très négatives. Étant donné l’importance du rôle des mères dans la vie et les soins apportés aux schizophrènes adultes, les soignants devraient tenir compte de l’impact sur elles de cette expérience et chercher à rendre cette situation moins pénible. Mots clés. Mères – Schizophrénie – HSDT. Réponses psychologiques de femmes après un avortement lors du 1er trimestre de grossesse Santa Barbara (États-Unis) L es grossesses non désirées et l’avortement constituent des enjeux de santé publique importants. Depuis 1973, date de la décision de la Cour suprême autorisant l’avortement, environ 1,5 millions d’avortements légaux ont été pratiqués chaque année aux États-Unis. Environ une femme américaine sur 5 en âge de procréer a subi un avortement légal. Néanmoins, une controverse persiste quant aux risques mentaux associés à cet acte. Pour certains, l’avortement est susceptible d’entraîner un syndrome post avortement similaire à un PTSD. Pour d’autres, l’avortement, en tout cas lorsqu’il a été volontairement choisi et qu’il 229 a eu lieu au cours du 1er trimestre de la grossesse, ne représente pas de risque particulier pour la santé mentale de la femme. Il était temps de clarifier la situation. C’est ce qu’ont entrepris le Dr Major et ses collaborateurs (Major B, Cozzarellei C, Cooper L, Zubek J et al. Psychological responses of women after first-trimester abortion. Arch Gen Psychiatry 2000 ; 57 : 777-84). Les auteurs ont proposé de participer à l’étude à 1 043 femmes ayant subi une interruption volontaire de grossesse par aspiration au cours du 1er trimestre de celle-ci entre février et septembre 1993. Quatre-vingt-cinq pour cent d’entre-elles, soit 882 femmes, ont accepté. Parmi celles-ci, 442, soit 50 %, ont été suivies pendant 2 ans. Elles ont participé à quatre sessions de recueil de données qui ont eu lieu respectivement une heure avant l’avortement puis une heure, un mois et deux ans plus tard. Les données enregistrées incluaient la dépression pré et post avortement, l’estime de soi, les émotions ressenties après l’avortement, la satisfaction éprouvée par rapport à la décision prise, la perception du bénéfice et du préjudice liés à cet événement, et l’existence éventuelle d’un PTSD. Certaines données démographiques et l’état mental préalable ont également été pris en compte et considérés comme des prédicteurs potentiels de troubles psychologiques ultérieurs. Deux ans après l’interruption volontaire de grossesse, 72 % des femmes s’estimaient satisfaites de leur décision de ne pas avoir mené cette grossesse à terme. Soixantedix pour cent prétendaient qu’elles avorteraient à nouveau si nécessaire cependant que 20 % affirmaient qu’elles ne le feraient plus. Soixante-douze pour cent considéraient que cette décision leur avait apporté plus de bénéfices que de préjudices. Les scores de dépression étaient toujours plus faibles après l’avortement qu’avant. Les auteurs ont décelé un épisode de dépression au cours des 2 ans suivant l’interruption de grossesse chez 78 des femmes de l’échantillon, soit 20 %. revue de presse Revue de presse Entre avant et après l’avortement, la dépression diminuait et l’estime de soi augmentait chez les femmes, mais les émotions négatives et la satisfaction par rapport à la décision avaient tendance à diminuer avec le temps. Un passé de dépression était un facteur de risque pour une dépression ultérieure, ainsi que pour une plus faible estime de soi et une évolution plus négative à deux ans. L’âge plus précoce et le nombre d’enfants avant l’avortement étaient également des prédicteurs d’une évaluation plus négative de l’acte. Les résultats montrent que la détresse psychologique chez les femmes après une interruption de grossesse volontaire est assez rare. La plupart, mais pas toutes, ne présentaient pas de problèmes psychologiques et ne regrettent pas leur acte deux ans plus tard. En fin de compte, les risques psychologiques de l’interruption volontaire de grossesse doivent être comparés à ceux de la seule alternative possible pour la femme, mener à terme une grossesse non désirée. Chacune des options peut être source de détresse et de regret… Mots clés. Interruption volontaire de grossesse – Dépression – PTSD. Pour en savoir plus ✓ Brewaeys A. Parent-child relationship and child development in donor insemination families. Hum Reprod Update 2001 ; 7 : 38-46. Une étude de suivi menée récemment auprès d’enfants nés par insémination artificielle et élevés par des couples de femmes n’a pas permis d’identifier d’effets négatifs sur le développement des enfants de ce type particulier de structure familiale. Toutefois, les enfants étant encore jeunes, notre connaissance sur les effets à long terme reste incomplète. ✓ Dethieux JB, Abadie I, Grandjean H, Raynaud J.P. Crise narcissique et prédiction de la dépression du post-partum : élaboration d'un auto-questionnaire. Les auteurs se sont intéressés aux répercussions psychiques de la maternité en rapport avec le narcissisme en posant l'hypothèse d'un lien entre les troubles du déroulement et/ou du dépassement de la crise narcissique inaugurale au cours de la grossesse et la survenue de troubles dépressifs pendant le post-partum. ✓ Kurstjens S, Wolke D. Effects of maternal depression on cognitive development of children over the first 7 years of life. J Child Psychol Psychiatry 2001 ; 42 : 623-36. Les auteurs se sont intéressés aux performances cognitives d’enfants de mères dépressives. La dépression maternelle en soi semble avoir peu d’effets sur le développement cognitif des enfants. Des effets à long terme peuvent être observés lorsque la dépression maternelle est chronique, lorsque l’enfant est un garçon, ou si la famille présente d’autres facteurs de risques sociaux. ✓ Jacquemain F, David D, Golse B. Recherche sur la prédiction des dépressions maternelles du post-partum en période anténatale : mise en place d’un outil de dépistage en vue d’une prévention primaire et secondaire. Ann Psychiatry 2000 ; 15 : 129-41. Le diagnostic et la prise en charge de la dépression du post-partum sont tout à fait insuffisants par rapport à son incidence, estimée entre 10 et 20 % des femmes. Les auteurs ont recherché des indicateurs anténataux prédictifs du risque de dépression du post-partum et fabriqué un auto questionnaire simple, utilisable et cotable par les professionnels de santé, dont la validation est en cours. ✓ Kunugi H, Nanko S, Murray R. Obstetric complications ans schizophrenia : prenatal underdevelopment and subsequent neurodevelopment impairment. Br J Psychiatry 2001 ; 178 : 25-9. Un poids faible à la naissance est un facteur de risque prédictif modéré, mais net, pour la schizophrénie. Voir aussi dans nos colonnes ✓ Goldschmidt L, Day N, Richardson G. Effects of marijuana exposure on child behavior problem at age 10. Neurotoxicology and Teratology. 2000 ; 22: 325-36. L’exposition prénatale à la marijuana a un effet sur les problèmes comportementaux des enfants à l’âge de 10 ans (cet article a fait l’objet d’une analyse détaillée dans notre revue de presse : les effets des psychotropes chez les enfants. Act Med Int Psychiatrie 2001 ; 18 : 6). Le thème de la revue de presse du mois de novembre sera : La violence à l’école Act. Méd. Int. - Psychiatrie (18) n° 8, octobre 2001 230