Les injections de Facteurs de Croissance / PRP / Facteurs

Les Injections de Facteurs
de Croissance/ Plaquettaires
PRP
Au coude
Dr Charles Journé
Clinique du Parc, Lyon
PRP :Platelet-Rich Plasma
A la mode!!!
PUBMED 6500 références
Discuté-Disputé !!!!
PRP
Introduction: Principe – De la lésion à la Cicatrisation
Le Pourquoi ?
Indications: A quel moment dans l’arsenal thérapeutique ??
Le Quand ?
Déroulement: Ce n’est pas une simple infiltration !!!
Le Comment?
Les résultats
Et donc ?
Le Pourquoi ?
De la lésion à la cicatrisation
Introduction
« Nouvelle alternative » de traitement des tendinopathies
chroniques et aigues (autres indications..)
Principe : relancer une CICATRISATION SAINE
A réaliser sous contrôle Echographique
Physiologie de la réparation des tendons:
Tissu conjonctif fibreux
95% collagène, fabriqué par fibroblastes
Cicatrisation dépendante vascularisation adjacente (tendon
vascularisation pauvre)
Lésion Tendineuse
Nirschl (1979) puis, Regan, (1992): Séquence physiopathologique
Défaut de vascularisation locale et de nutrition des fibres
tendineuses
Excès de contraintes entraînant
Une modification angiofibroblastique
Puis des microruptures
Avec cicatrisation imparfaite, responsable de nouvelles ruptures lors de
nouvelles contraintes.
Ces troubles prédominent à la face profonde des tendons, du côté
de l'articulation et la zone pathologique est souvent recouverte par
une aponévrose apparemment saine.
Lésion Tendineuse
Classification évolutive des troubles en 4 stades
Nirschl et Pettrone, 1979 ; Nirschl, 1995 ; Kraushaar et Nirschl, 1999:
Stade 1 : atteinte inflammatoire sans anomalie histologique (serait
transitoire et réversible)
Stade 2 : les altérations histologiques (dégénérescence
angiofibroblastique)
Stade 3: anomalies histologiques et ruptures visibles
Stade 4 : stade 2 ou 3 + calcifications ou des signes osseux, qui
peuvent d'ailleurs être lies à la cortisone
La Cicatrisation
Principe : relancer une CICATRISATION SAINE
Hypothèse physiopathologique: TGF- Beta et bFGF (facteurs de
croissance):
déclenchent la cascade de la vascularisation
favorisent la migration de cellules souches
Contenu dans les plaquettes
Stimulent directement la production de collagène
La Cicatrisation
Cicatrisation 3 phases: cicatrisation conjonctive
Inflammatoire: dure environ 24h, migration des cellules inflammatoires,
clou sanguin
Réparation: quelques jours –jusqu’à quelques semaines, soit sécrétion de
collagène et de matrice par les fibroblastes, qui s’oriente selon les
contraintes
Remodelage, phase tardive, à partir de 6 semaines: transformation tissu
conjonctif en tissu tendineux vers la 10ème semaine
En pratique, pas de contrainte pendant la phase inflammatoire (1
semaine-10 jours)
When?
Quand ???
Traitements médicaux:
PRP
Repos
Kiné, massage, auto rééducation
AINS, patch, traitements locaux
Infiltrations de corticoïdes
Ondes de Choc
Autres: acupuncture…..
PRP
Traitements Chirurgicaux
PRP
Et après…
Idéalement avant le stade 4, sur les stades 2 et 3
En pratique ……
Le Comment ?
Avant, pendant, Après
« Il vaut mieux ne rien faire que faire pour rien »
Déroulement, AVANT
Consultation – échographie préalable
Valider l’indication
Evaluer accès et CI éventuels (AINS…)
Expliquer le geste, son déroulement, ses limites, ses
résultats attendus….
INJECTION de PRP
Pas d’AINS pendant les 3 semaines à venir et 10 jours avant
Pas de massage avec AINS
Comment, PENDANT
Echantillon sanguin: 93% de GR, 6%
plaquettes
PRP « Platelet Rich Plasma »: inversion de
cette proportion
Déroulement (1-1h30):
- Ponction veineuse dans le service
(Athrex)
- Centrifugation
- Récupération 2 à 5ml de « PRP »
- Glaçage au préalable de la zone
d’injection
- Injection sous contrôle échographique
dans les fissures ou lésions autres
- Geste possiblement douloureux
(souvent) (4ml dans un tendon….et
pas de xylocaine!!!)
- Glaçage immédiat après
Principe - Déroulement
Exemple, épicondyle
Tendon Achilléen
TIME LINE de notre prise en
charge, APRÈS
J0-J10:
Repos (pas d’immobilisation)
Réaction inflammatoire à 24-48h, pendant 24h (antalgiques pallier 2)
AT si besoin (en fonction localisation et métier)
J10- 6-8 semaines
Auto rééducation
Kiné afin d’orienter les fibres
Contrôle échographique et clinique entre 8 et 10 semaines, afin d’évaluer
l’intérêt d’une seconde infiltration
6 semaines - 12 semaines
Reprise activité physique raisonnable
Travail kinésithérapique habituel
Et donc ?
Les Risques
Echec
Douleurs
Hématique
Septique
Raideurs ++
Résultats
En cours (100 patients dont 40 coudes chroniques)
Sur l’ensemble des injections réalisées depuis mars 2012 :
Amélioration complète ou incomplète, à 3mois (70-80%) (EVA..)
Amélioration à 6 mois, à 9 mois (en cours)
Echec (à 3 mois) 15-20%
Geste à compléter dans 10-15 % des cas
Raideur 20%
1Tendinopathie calcifiante réactionnelle
Aucune complication septique ou hématique sur plus de 100
procédures
Douleurs dans les suites (80%)+++
Résultats
Echec, mauvaise indication:
Enthesopathie calcifiante
Calcifications tendineuses
Lésions ouvertes sur un espace articulaire
Importance:
de l’adhésion du patient
du suivi post-injection
Importance de la rééducation pour éviter les raideurs
Laisser le temps à la cicatrisation:
Ne pas attendre de résultat significatif avant 6-8 semaines
Encore beaucoup de choses à évaluer
Tendon Epicondylien latéral
Coiffe –Supra-epineux
AU FINAL
Une technique validée
Une alternative réelle, une arme de plus
En remplacement d’une partie des injections de corticoïdes ?
Choix des indications / Protocole reproductible:
Une IRM est souvent moins informative qu’une échographie
réalisée par un praticien habitué
UN PROTOCOLE RIGIDE: Avant, Après et Pendant !!
Merci