Compléments Nutritifs Oraux : du bon usage à l efficacité clinique

Compléments Nutritifs Oraux :
du bon usage à l’efficacité clinique
Alain PRADIGNAC
Unité de Nutrition Thérapeutique
Médecine Interne et Nutrition – Pôle MIRNED
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
Réseau LINUT – 02.12.2010
12-10
:1
Graduation de l'intervention nutritionnelle
Aide aux repas
l  Enrichissement des repas
l  Suppléments nutritifs oraux
l  Nutrition artificielle
l 
Compléments Nutritifs Oraux :
nature,
précautions d’emploi,
conditions d’utilisation
Les Compléments Nutritifs Oraux (CNO)
l 
CNO = produits diététiques
apporter par voie orale, un surcroît de calories, de
protéines, ou d’autres nutriments
„ 
„ 
faible volume (« énergie concentrée »)
„ 
formes variables (liquides, solides)
„ 
en dehors des repas habituels (compléments)
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:4
SNO hypercaloriques équilibrés
l 
Caractéristiques nutritionnelles :
„  énergie
: 200 à 300 kcal / 200 mL ou 125 g
„ 
protéines : 15 à 20 % AET
„ 
lipides : 27 à 35 % AET ; glucides : 50 à 55 % AET
„ 
± fibres, ± lactose, ± saccharose, vitamines, minéraux
SNO hypercaloriques et hyperprotéiques
l 
Caractéristiques nutritionnelles :
„  énergie
: 160 à 300 kcal / 200 mL ou 125 g
„ 
protéines : 25 à 40 % AET
„ 
lipides : 20 à 25 % AET ; glucides : 40 à 55 % AET
„ 
± fibres, ± lactose, ± saccharose, vitamines, minéraux
SNO spéciaux
l 
SNO pour diabétiques :
„ 
l 
SNO enrichis en ω-3 (746 mg EPA) :
„ 
l 
sans saccharose, édulcorants ± fructose
patients cancéreux
SNO enrichi en arginine :
„ 
escarres ?
Autres produits
l 
Poudres épaississantes
„ 
l 
Eau gélifiée :
„ 
l 
goût neutre
prête à l’emploi
Poudres de protéines
„ 
goût neutre
Présentations des CNO
l 
Variées :
„ 
nature :
-  soupe, jus de fruits, desserts lactés
„ 
emballages :
-  bouteilles, tetrapack
„ 
textures :
-  liquides, flan
„ 
nombreux parfums
Immunonutrition : Oral Impact®
(arrêté 5 octobre 2006)
l 
l 
Composition :
„ 
334 kcal, Prot (22 %), Lip (25 %) , Gluc (53 %)
„ 
ω-3 (1.1 g), arginine (4.2 g), ARN (0.43 g)
Indications :
„ 
„ 
nutrition péri-opératoire d’une chirurgie digestive
carcinologique majeure
3 U / jour pdt 7 j, quel que soit l'état nutritionnel
Conditions de remboursement des CNO
TIPS : ~ 0.80 € / 100 kcal
l  Patients dénutris :
l 
„ 
adultes de moins de 70 ans :
-  IMC < 18.5 kg/m²
-  perte de poids > 5 % en 1 mois ou > 10 % en 6 mois
„ 
adultes de plus de 75 ans :
-  IMC ≤ 21 kg/m²
-  perte de poids > 5 % en 1 mois ou > 10 % en 6 mois
-  MNA ≤ 17
-  albumine sg < 35 g/L
Pré-requis avant la prescription de CNO (1)
l 
Bilan calorique :
„ 
évaluer les besoins caloriques du patient
-  HB × coefficient (activité physique / pathologie)
„ 
évaluer les ingesta du patient
-  ingesta > 60 % besoins
„ 
différentiel calorique = Besoins – Ingesta
-  si < 400 à 600 kcal => compatible avec CNO
-  si > 600 kcal => Nutrition Artificielle
„ 
fixer des objectifs caloriques raisonnables
-  1 à 2 CNO / j ó 150 à 600 kcal
Pré-requis avant la prescription de CNO (2)
l 
Autres vérifications :
„ 
évaluer les capacités de déglutition du patient
-  => adapter la consistance du CNO au handicap résiduel
„ 
vérifier l’absence de trouble majeur de la conscience
-  prise effective et « sécurisée » du CNO
„ 
s’assurer de la fonctionnalité du tube digestif
Mode d’emploi des CNO (1)
l 
l 
l 
Servir les CNO à distance des repas :
„ 
ó 90 à 120 mn avant ou après un repas
„ 
horaires préférentiels : 14h – 14h30 , 20h30 – 21 h, 10h
Servir et consommer les CNO frais :
„ 
dans l’heure qui suit sa sortie du réfrigérateur
„ 
sinon => ↓ palatabilité du CNO (arômes artificiels)
Éviter la lassitude du patient :
„ 
varier la texture, les arômes, le type de CNO
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: 14
Mode d’emploi des CNO (2)
l 
Vérifier l’augmentation des ingesta sous CNO
„ 
prise effective des CNO => ↑ calories ingérées
„ 
analyser les causes de la non prise des CNO :
-  horaires ou texture inadaptés, monotonie des arômes, lassitude, …
l 
Limitations à l’usage des CNO :
„ 
troubles digestifs mineurs : diarrhées, nausées, ballonnements
„ 
observance + + + ; est d’autant meilleure que :
- 
- 
- 
- 
les objectifs caloriques sont raisonnables
les enjeux de la PEC nutritionnelle auront été explicités au patient
bénéfices attendus par la consommation des CNO
implication de l’entourage / personnels soignants
12-10
: 15
Compléments Nutritifs Oraux :
Résultats cliniques
CNO et maladie d’Alzheimer
● Étude
randomisée, prospective, 3 mois :
(Lauque S, J Am Geriatr Soc, 2004; 52: 1702)
CNO (180 – 475 kcal/j) vs pas CNO
►  évaluations :
► 
– 
– 
prises caloriques, composition corporelle (DEXA)
MMS, degré de dépendance
● Résultats
:
↑ ingesta dans gr CNO (+ 220 kcal, + 16 g/j protéines)
►  ↑ poids (+1.9 kg), ↑ masse maigre (+ 0.78 kg)
►  pas d’amélioration cognitive et/ou dépendance
► 
2715
12-10
: 17
CNO et personnes âgées hospitalisées (1)
l 
l 
l 
445 PA, > 65 ans, hospitalisées
Prospective, 6 sem, randomisation
„ 
Contrôles (n = 222)
„ 
CNO (n = 223) : 8h + 12h ó 995 kcal /j
Résultats :
„ 
↑ folates + Vitamine B12
„ 
↓ DMS : – 0,7 j (ns)
„ 
↓ 32 % réadmissions à l’hôpital (6 mois)
Gariballa S, Am J Med, 2006; 119: 693
12-10
: 18
CNO et personnes âgées hospitalisées (2)
Qualité de vie
Dépression
↑ capacités physiques
↑ scores d’insertion
Gariballa S,sociale
J Am Geriatr Soc, 2007; 55: 2030
Gariballa S, Clin Nutr, 2007; 26: 545
12-10
: 19
CNO et poly-pathologie de la personne âgée
l 
Méta-analyse, 55 essais, 9187 patients, intervention
CNO pendant 10 j à 18 mois :
„ 
l 
↑ 175 à 1000 kcal + ↑ 10 à 63 g protéines
Résultats :
↑ poids (+ 1.75 %) ; ↑ CMB (+ 1.41 %)
„  ↓ décès : OR = 0.66 (0.49 – 0.90)
„ 
-  dénutris (0.73), > 75 ans (0.64), > 400 kcal/j (0.85)
„ 
↓ complications : OR = 0.72 (0.53 – 0.97)
-  fracture col fémoral (0.48)
↓ DMS : - 3.4 j (ns)
„  pas de modification de la Qualité de Vie
„ 
2552
Milne AC, Ann Intern Med, 2006; 144: 37
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: 20
CNO et AVC
• 4023 pts, hospitalisés pour AVC
multicentrique, prospective
►  randomisation
► 
– 
– 
CNO (~ 530 kcal + 22.5 g P)
vs contrôles (alimentation hôpital)
morbi-mortalité à 6 mois
►  314 (8%) dénutris à l’admission
► 
FOOD Trial, Lancet, 2005; 26: 755
12-10
: 21
CNO et Chirurgie Orthopédique
Complications
l 
181 patients, 72 ans, 67 % F
„ 
„ 
l 
2 CNO /j, post-op jusqu’à RAD (9h - 18
h)
-  lacté (300 kcal, 10 g Prot)
-  jus fruit (300 kcal, 9,5 g Prot
Évaluation :
„ 
l 
prothèses hanche + genou
complications
DMS, coûts
Résultats
: d’hospitalisation
„ 
„ 
„ 
↑ ingesta ~ 278 kcal / j, + 9,3 g/j prot.
compliance médiocre :
-  14,9 % (ó 4 CNO pdt 4 j)
„ 
gr CNO : ↓ ex compl, ↓ sang, ↓ ATB.
CNO
(n = 84)
Contrôles
(n = 97)
Anémie sévère
0
7
Pseudarthrose
0
4
Infection locale
11
21
Escarre
1
4
Embolie pulmonaire
1
3
Pneumonie
3
6
Autres
6
9
22*
55
Total (* p < 001)
CNO
Contrôles
Delta
Coût hospitalisation
£ 2 068
£ 2 199
£ -131
Coûts additionnels
£ 30.16
£ 46.23
£ -16
Lawson RM, Clin Nutr, 2003; 22: 39
CNO et fracture du fémur
l 
Méta-analyse (Cochrane Database Syst Rev 2004)
17 RCT, CNO chez 1266 pts après fracture du fémur
„  résultats :
„ 
-  ↓ morts + complications : OR = 0.52 (0.32 – 0.84)
(↓ infections)
-  pas d’effet sur mortalité : OR = 0.85 (0.42 – 1.70)
„ 
pour enregistrer des résultats positifs :
-  protéines > 20 g/j, pendant 3-4 semaines
CNO et chirurgie digestive (1)
l 
152 patients, 60 ans, chirurgie
digestive sous méso-colique
„ 
randomisation : CNO (1.5 kcal / ml)
-  pas CNO (n = 32) (gr CC)
-  CNO pré-op (n = 41) (gr SC)
u  ~ 1.5 CNO - 15 j
-  CNO post-op (n = 35) (gr CS)
u  ~ 1 CNO, 4 sem ap RAD
-  CNO pré+post-op (n = 32) (gr SS)
Smedley F, Br J Surg, 2004; 91: 983
CNO et chirurgie digestive (2)
Smedley F, Br J Surg, 2004; 91: 983
CNO et chirurgie digestive (3)
l 
305 patients, chirurgie carcinologique digestive,
immuno-nutrition, perte de poids pré-op < 10 %
„ 
randomisation :
- pas CNO, pas NE (n = 102) (gr C)
- CNO pré-op (n = 102) (gr 1) ~ 1 L Oral Impact® pdt 5 j
- CNO pré-op + NE post-op (n = 101) (gr 2) ~ Gr 1 + Entéral Impact®
Oral Impact
35
30,4
30
25
**
13,7
Contrôle
*
20
15
Oral + Entéral Impact
15,8
10
**
11,6
*
12,2
14,0
5
0
Infections
DMS
Gianotti L, Gastroenterology, 2002; 122: 1763
CNO et patients à risque d’escarres
l 
Méta-analyse
„ 
„ 
4 études, 1224 patients
CNO hyperprotéinés vs
routine
-  250-500 kcal/j,
-  pdt 2 à 26 sem
Stratton RJ, Ageing Res Rev, 2005; 4: 422
CNO et escarres
l 
Revue systématique (Reddy M, JAMA, 2009; 300: 2647)
Reddy M, JAMA,
2009; 300: 2647
7 études, 358 patients
„  CNO hypercaloriques ± hyperprotidiques, 1 à 24 sem
=> ↑ vitesse de guérison de l’escarre
„  traitement local de l’escarre = facteur confondant + +
„ 
CNO et escarres : rôle des nutriments (1)
l 
Arginine + Vit C + Zinc
16 patients, 37 – 92 ans
„  randomisation :
-  contrôles
-  2 CNO hyperprotéinés
-  2 CNO hyperprotéinés +
arginine (9 g) + Vit C (500 mg)
+ Zn (30 mg)
„  étude 3 semaines
„ 
Desneves KJ, Clin Nutr 2005; 24: 979
CNO et escarres : rôle des nutriments (2)
l 
***
α-cétoglutarate
d’ornithine
„ 
multicentrique, européenne
165 patients, 81 ans
„  randomisation, double aveugle :
-  placebo (n = 76)
-  10 g Cétornan® (n = 89)
„  étude 6 semaines
C
P
„ 
Escarres < 8 cm²
Meaume S, J Nutr Heatth Aging, 2009; 13: 623
CNO et BPCO (1)
l 
Revue systématique :
(Ferreira I, Cochrane Database, 2005)
14 RCT, 487 patients, > 2 semaines
„  intervention = CNO seuls vs pas supplémentation
„  absence de résultats positifs sur :
„ 
-  paramètres anthropométriques (poids, MM)
-  capacité physique à l’effort
-  fonction respiratoire
„ 
résultats positifs sur qualité de vie
CNO et BPCO (2)
l 
Etude IRAD2 : 122 patients IRC
„ 
„ 
„ 
l 
Résultats à 3 mois :
„ 
„ 
„ 
l 
↑ 2,5 % IMC, ↑ 3,6 % Masse Non Grasse
biologie : ↑ 16,3 % pré-albumine
fonction : ↑ 29 % périmètre de marche 6’
Mortalité à 15 mois :
„ 
2552
66 ans, IMC = 21,5 kg/m², Masse Non Grasse = 43,6 kg, pré-alb = 0,21 g/l
intervention : CNO (560 kcal / j) + réentraînement effort + testostérone
3 mois, mortalité à 15 mois
10,0 % gr intervention vs 19,3 % gr contrôle
Pison C, JFN Brest, 2008
12-10
: 32
CNO et cancer (1)
l 
Méta-analyse CNO
„ 
(J Potter BMJ 1998; 317 : 495-501)
17 essais contrôlés randomisés :
-  454 gr CNO vs 503 contrôles
„ 
résultats :
-  ↑ prise calorique
-  ↑ poids + 2.39 % (1.80 - 2.96)
-  ↓ mortalité : OR = 0.58 (0.39 - 0.87)
(ns) pour les patients cancéreux
„ 
CNO d'autant plus efficaces que :
-  apport calorique > 400 kcal/j
-  durée du CNO > 35 j
-  âge > 70 ans
-  persistance d'une alimentation orale associée
1585
12-10
: 33
CNO et cancer (2)
l 
Les CNO augmentent la prise calorique :
„ 
„ 
l 
si l’alimentation résiduelle est non nulle
=> conseil diététique
et … si les CNO sont consommés durablement
Problème essentiel = observance au long cours
„ 
„ 
manque d’appétit / aversion pour le CNO
ne pas proposer de nouveau CNO pendant les cures
de chimiothérapie / radiothérapie
12-10
: 34
CNO, ω-3 et cancer
l 
CNO enrichis en ω-3
(Fearon KCH, Gut, 2003; 52:1479-1486)
„ 
200 patients, 8 sem, cancer pancréas
„ 
600 kcal, 32 g prot., ± 2.2 EPA „ 
résultats : CNO ω-3 :
-  ↑ poids + ↑ MM
-  ↑ qualité de vie // EPA sg
-  survie ≡ (~ 140 j vs 128 j)
1705
12-10
: 35
CNO et autres pathologies
l 
Dialyse :
études courtes, peu de patients
„  résultats positifs état nutritionnel
„  peu de données sur la morbi-mortalité
„ 
l 
Insuffisance hépatocellulaire :
CNO + AACR
„  résultats : ↓ complications, ↑ albumine, ↑ QoL (SF-36)
„  écueil = faible compliance (palatabilité)
„ 
l 
Insuffisance cardiaque : très peu de données
12-10
: 36
CNO et dialyse
l 
Amélioration de l’état nutritionnel par les CNO :
(Stratton RJ, Am J Kid Dis, 2005; 46: 387)
„ 
14 études ± contrôlées, 8 à 108 pts dialysés, cross-over
„ 
CNO ± spécifiques, pdt 1 à 11 mois
-  200 – 600 kcal, 6 – 12 g protéines
„ 
compliance : ~ 50 % à 3 mois
„ 
paramètres améliorés :
-  ↑ poids, ↑ masse maigre, ± ↑ force musculaire
-  ↑ albumine, ↑ pré-albumine
12-10
: 37
Conclusions
l 
CNO permettent d’améliorer l’état nutritionnel et de
diminuer la morbi-mortalité
„ 
personnes âgées, chirurgie (digestive, orthopédique), escarres
CNO simples à mettre en œuvre, effets IIres mineurs
l  Principal écueil des CNO = observance à moyen ou
long terme. D’autant meilleure que :
l 
„ 
respect des conditions d’emploi des CNO (horaires, T°, variété)
„ 
objectifs nutritionnels réalistes (ó 1 à 2 CNO /j)
„ 
motivation du patient à prendre les CNO est plus importante
12-10
: 38
Merci de votre attention