CLASSEUR de SUIVI du RESEAU SEVE (Loire Nord-Ardèche)

CLASSEUR DE SUIVI
Réseau SEVE
Version 2
< 33 SA ou pathologie néonatale sévère
N° Dossier
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CLASSEUR de SUIVI du RESEAU SEVE
Suivi des Enfants Vulnérables sur le réseau ELENA
(Loire Nord-Ardèche)
Ce classeur appartient à
Nom : _________________________________________________________
Prénom : ______________________________________________________
Adresse : ______________________________________________________
Réseau SEVE
CHU de St-Etienne- Hôpital Nord
Bâtiment F - Niveau 0 – Galerie bleue
42055 SAINT-ETIENNE CEDEX 2
[email protected] - www.chu-st-etienne.fr/seve
Tél. : 04 77 82 91 77 - Fax : 04 77 82 91 97
SOMMAIRE
Réseau SEVE
SOMMAIRE
p. 2
Charte du réseau SEVE
p. 6
Formulaire d’adhésion
p. 7
Calendrier des consultations
p. 8
Renseignements administratifs
p. 10
Compte - rendu d’hospitalisation
p. 12
Examen de sortie
p. 14
Examen 1 mois après la sortie
p. 16
Examen à 4 mois AC
p. 49
Examen avant 6 mois AC : Psychologue
p. 53
Examen à 9 mois AC : Ophtalmologiste
p. 18
Examen à 9 mois AC
p. 20
Examen à 12 mois AC
p. 22
Examen à 18 mois AC
p. 24
Examen à 24 mois AC
p. 26
Synthèse multidisciplinaire à 2 ans
p. 50
Examen entre 2 et 3 ans : Neuropsychologue
p. 54
Examen entre 2 et 3 ans : ORL – test de l’audition
p. 28
Examen à 3 ans
p. 31
Examen à 4 ans
p. 35
Synthèse multidisciplinaire à 4 ans
p. 37
Examen à 5 ans
P .56
Examen scolaire entre 5 et 6 ans
p. 41
Examen à 6 ans
p. 44
Synthèse multidisciplinaire à 6 ans
p. 46
Examen à 7 ans
p. 51
Suivi en kinésithérapie
p. 58
Fiche de liaison CAMSP
p. 52, 55, 59
Autres prises en charge
Version 2
1/1
ADMINISTRATIF
HOSPITALISATION
LA PREMIERE ANNEE
DE 18 MOIS A 4 ANS
DE 5 A 7 ANS
PRISES EN CHARGE DIVERSES
Page 1
Suivi des Enfants Vulnérables sur Elena
CHARTE DE FONCTIONNEMENT DU RESEAU SEVE
Destinée aux parents et aux professionnels
Préambule
Le suivi prolongé des enfants nés prématurément ou ayant présenté une pathologie néonatale sévère
(encéphalopathie anoxo-ischémique, anomalie cérébrale,…) est nécessaire. Ce suivi doit être bien organisé et réalisé
par des professionnels de proximité. Une prise en charge optimale et adaptée au patient demande une coordination,
une continuité entre l’hôpital et la ville, une collaboration entre les différents professionnels.
Le Réseau de Santé en Périnatalité ELENA (Loire Nord-Ardèche) a donc développé son Réseau d’aval, le réseau
SEVE (Suivi des Enfants Vulnérables sur le Réseau Elena), afin d’accompagner l’enfant et sa famille et de les suivre
jusqu’aux 7 ans de l’enfant. Ce suivi permet de dépister les éventuels troubles du développement pour orienter les
enfants précocement vers une prise en charge spécialisée.
Il inclut tous les enfants prématurés de moins de 33 SA (32 SA+6j) et les nouveau-nés ayant présenté certaines
pathologies néonatales sévères.
Article 1 - Objet de la charte de fonctionnement
La présente charte de fonctionnement a pour objet de décrire les principes et l’organisation du suivi des nouveau-nés
vulnérables au sein du Réseau SEVE ci-après désigné par le Réseau.
Article 2 - Principes éthiques
-
-
L’intérêt de l’enfant a la priorité sur toute autre considération.
Tout enfant vulnérable doit pouvoir bénéficier d’un suivi et d’une prise en charge optimale.
L’accompagnement des familles prend en compte les obstacles financiers, psychologiques, sociaux et
culturels à cette prise en charge.
L’information des parents doit être loyale, complète.
Les parents ont le choix d’adhérer ou non au Réseau, et peuvent décider à tout moment d’en sortir.
Les acteurs du Réseau de suivi manifestent le respect envers les parents et tentent par tous les moyens
possibles de les aider, en recherchant toutes les possibilités.
Le Réseau s’efforce d’améliorer la qualité de la prise en charge par l’amélioration des compétences des
professionnels.
Le partage des informations médicales entre les intervenants du Réseau est soumis au respect du secret
professionnel et des règles déontologiques.
Le Réseau SEVE est un Réseau d’accompagnement, de dépistage et de coordination de la prise en charge,
il n’est pas un Réseau de prise en charge du handicap.
Le dépistage d’une anomalie doit conduire à une prise en charge dans des délais raisonnables.
Les professionnels du Réseau connaissent leurs limites et orientent leurs patients vers les professionnels
compétents.
Article 3 - Organisation générale
Le suivi est organisé selon un calendrier correspondant à un Plan Personnalisé de Soin (PPS) définissant les âges
des consultations spécifiques et les examens complémentaires à réaliser. Ces consultations spécifiques sont
réalisées par des médecins "pilotes", formés au travail en Réseau de suivi.
1- Médecins "pilotes"
Pédiatres hospitaliers, libéraux, généralistes ou médecins de PMI (Protection Maternelle Infantile) volontaires
s’engageant par la signature d’un document d’adhésion au Réseau.
Les consultations effectuées en libéral selon le PPS donnent lieu au règlement de prestations dérogatoires.
Les modalités de règlement des prestations dérogatoires aux professionnels de santé sont conformes à la décision
ARH/URCAM du 2 mars 2009 précisée dans le document d’adhésion.
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Suivi des Enfants Vulnérables sur Elena
Le médecin "pilote" libéral peut être le médecin traitant de l’enfant, mais dans ce cas, seules les consultations prévues
par le calendrier de suivi donnent lieu à des prestations dérogatoires.
2- Les autres professionnels pouvant adhérer au Réseau
Les neuropsychologues, les psychologues, les kinésithérapeutes, les médecins ORL, ophtalmologistes,
pneumologues et autres spécialistes peuvent adhérer, en signant un document d’adhésion, au Réseau.
Ils participent ainsi au suivi des enfants inclus dans le Réseau.
3- Les partenaires du Réseau
Les CAMSP (Centre d’Action Médico-Social Précoce), les CMP (Centre Médico-Psychologique), les crèches, la
médecine scolaire, les associations de parents, les institutions et les réseaux de prise en charge des handicaps et des
troubles de l’apprentissage seront des partenaires du Réseau. Des conventions pourront être signées avec ces
institutions afin de renforcer et de formaliser le partenariat avec le Réseau.
4- Inclusions
L’enfant est inclus dans le Réseau avant son retour à domicile, idéalement dès son entrée dans le service (après la
naissance dans l’établissement ou après un transfert depuis un autre établissement).
Le Réseau de suivi est présenté aux parents pendant le séjour en néonatalogie. Ils manifestent leur accord ou leur
refus en signant une fiche d’adhésion au Réseau. Ils choisissent dans la liste des médecins "pilotes" libéraux et de
PMI, un "pilote". Ils restent libres du choix du médecin traitant qui assure le suivi habituel de l’enfant et est leur
partenaire privilégié. Le médecin pilote libéral ou le médecin de PMI choisi est informé de l’inclusion de l’enfant dans
le Réseau de suivi.
La coordination du réseau est informée de cette inclusion par l’envoi des doubles de la fiche d’adhésion, ainsi que des
pages renseignements administratifs, compte rendu d’hospitalisation et examen de sortie.
5- Dossier
L’ensemble des fiches sont rassemblées dans un classeur constituant le Dossier de l'enfant. Chaque fiche comporte 3
feuillets : le premier est envoyé au Réseau, le deuxième est conservé par le médecin pilote et le troisième est
conservé par les parents. Les fiches sont conservées par le Réseau selon les règles de protection des données
médicales et certaines données font l'objet d'une informatisation
6- Informatisation
Plateforme PEPS
Les données sont en partie informatisées dans une plate-forme d’échange des professionnels de santé, nommée
PEPS. La plate-forme PEPS est une application informatique dont les données sont sécurisées. Elle a pour objectif le
recueil et l’échange d'informations médicales sur l’enfant entre les professionnels de santé choisis pour son suivi dans
le Réseau et abonnés à cette application. L’accès des professionnels se fait par une carte CPS (ou CPE) ou par
login/mot de passe, et l’accès au dossier de l’enfant se fait par son identifiant PEPS-SEVE. Ce dossier, hautement
sécurisé, est accessible via internet. Seuls la coordination et les professionnels que les parents auront habilités
pourront y avoir accès
Elle permet par ailleurs l’optimisation de la coordination du suivi et de la prise en charge par les membres de la
Coordination. Après anonymisation, ces données pourront être utilisées dans le cadre de l’évaluation du Réseau et de
la politique de santé périnatale.
La Commission Nationale Informatique et Liberté a approuvé ce système qui préserve le secret médical et la
confidentialité des données.
L’utilisation de la base de données à des fins de recherche médicale sera possible après anonymisation. Dans ce cas,
une demande d’autorisation spécifique sera demandée à la CNIL.
Communication avec le Dossier Patient Partagé Régional (DPPR)
Si la pathologie de l’enfant requiert une prise en charge par plusieurs professionnels de santé libéraux ou hospitaliers
de Rhône Alpes, la plateforme PEPS-SEVE peut communiquer certaines des données au DPPR.
Ce dossier régional est mis en place dans le cadre de la politique sanitaire de la région Rhône Alpes et du futur
Dossier Médical Patient avec lequel il sera interconnecté.
Pour plus d’information sur le dossier régional : connectez-vous au site www.sante-ra.fr
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Suivi des Enfants Vulnérables sur Elena
Article 4 - Modalités d’entrée et de sortie des médecins « pilotes » et des autres professionnels adhérents au
Réseau



Signature du document d’adhésion au Réseau et acceptation de la présente charte
Acceptation par le comité de pilotage
L’adhésion prend fin sur demande écrite du praticien qui informe le comité de pilotage
ou sur décision du comité de pilotage en cas de manquement grave aux engagements
Article 5 – Rôle des intervenants
Les référents du Réseau s’engagent par la signature du document d’adhésion à :










Suivre des enfants inclus dans le réseau SEVE selon le calendrier établi par le Réseau
Coordonner la prise en charge de l’enfant
Utiliser les fiches de suivi et les «outils » choisis par le Réseau pour les différents âges
Transmettre les fiches de suivi au Réseau.
Signaler au réseau les consultations réalisées par le biais du classeur de suivi
Pour les médecins « pilotes » : suivre la formation continue qui sera dispensée.
Prendre du temps (une consultation dans le cadre du suivi doit durer environ 30 mn).
Ecouter, informer et accompagner les familles.
Communiquer avec le médecin traitant et avec les autres intervenants du Réseau
Participer à l'évaluation du Réseau.
Article 6 - Modalités d’entrée et de sortie des enfants inclus
Les parents acceptent l’entrée de leur enfant dans le Réseau en signant le document d’adhésion. La sortie est
possible à tout moment, après en avoir informé le Réseau.
Engagements :
 Ils acceptent le fonctionnement du Réseau.
 Ils sont des collaborateurs actifs par l’observation de leur enfant et rapportent au médecin pilote les
évènements qui peuvent influer sur son comportement.
 Ils prennent les rendez-vous aux dates prévues dans le calendrier, et acceptent d’être convoqués en cas
d’oubli.
 Ils informent le plus rapidement possible le Réseau en cas de changement d’adresse ou de numéro de
téléphone.
 Ils sont en possession du dossier de l’enfant qu’ils apportent à chaque consultation dans le Réseau.
 Ils acceptent que les différents professionnels impliqués dans le suivi de leur enfant se communiquent les
informations nécessaires et les résultats d’examens ou de tests dans le respect du secret professionnel
partagé
Litiges
En cas de difficultés, les parents peuvent s’adresser à la Coordination du Réseau.
Les parents sont représentés dans le comité de pilotage du Réseau par les associations de parents qui sont à leur
écoute.
Article 7 - Modalités de coordination et de pilotage
Pilotage
Le Comité de Pilotage est l’instance de décision du Réseau SEVE. Il est constitué de professionnels volontaires du
champ médical, psychologique, social, (libéraux, hospitaliers et d’autres institutions) et de représentants des parents.
Il se réunit plusieurs fois par an. Les décisions prises sont appliquées par les membres de la coordination. Il est ouvert
à tous les professionnels adhérents du Réseau.
Coordination
Les membres de la Coordination travaillent au sein de la cellule de coordination du Réseau ELENA.
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Réseau SEVE : Suivi des Enfants Vulnérables sur le réseau ELENA
Fiche d’adhésion - Parents
Rôle de la Coordination :
•
•
•
•
•
•
•
•
Surveillance du bon fonctionnement du Réseau
Saisie du dossier dans la plateforme informatique
Création, gestion et archivage des pages des dossiers « patient »
Mise en application des décisions du comité de pilotage
Organisation des formations, des actions d’évaluation
Analyse épidémiologique des données recueillies
Rapport d’activité annuel
Gestion des prestations dérogatoires.
Article 8 - Modalités de partage de l’information
Les informations nécessaires peuvent être partagées entre les différents médecins et les professionnels impliqués
dans le suivi de l’enfant dans le respect du secret médical partagé, tel que visé par l'article L. 1110-4 al. 3 du Code de
la santé publique.
L’accès à la plate-forme informatique PEPS pour les professionnels est soumis à autorisation par le médecin
coordinateur du Réseau.
Article 9 - Eléments relatifs à la qualité du suivi
Référentiels
Des référentiels communs (fiches de suivi) sont élaborés par le Comité de Pilotage, sur le modèle des Réseaux déjà
existants, s’appuyant sur les données actuelles de la science.
Actions de formation
Le Réseau s’engage à proposer un programme de formation de qualité sur le développement de l’enfant. Le suivi
assidu des formations est nécessaire pour acquérir des références communes, rencontrer les autres acteurs du
Réseau et créer une culture commune.
Article 10 - Moyens mis en œuvre pour assurer le fonctionnement
Le Réseau est financé par l’Agence Régionale de Santé (ARS). Un budget prévisionnel est établi chaque année et fait
l’objet d’une décision de l’ARS.
Les professionnels adhérents disposent :
- d’un dossier commun.
- d’une plateforme d’échange informatique commune sécurisée (PEPS) accessible par Internet.
- d’un programme de formation spécifique.
- d’un annuaire des membres du Réseau et des correspondants.
- d’une messagerie diffusant les informations et les mises à jour.
- du site internet du Réseau SEVE www.chu-st-etienne.fr/seve avec une partie publique et une partie
professionnelle dédiée au réseau SEVE.
Article 11 - Evaluation
L’évaluation portera sur :
- Le fonctionnement du Réseau.
- La participation et l’intégration des patients.
- La participation et l’intégration des professionnels.
- La qualité des soins.
- Les résultats.
- L’évaluation médico-économique.
Réseau SEVE – CHU de St Etienne - Hôpital Nord
Bâtiment F – Niveau 0 – Galerie bleue - 42055 SAINT-ETIENNE CEDEX 2
[email protected] – www.chu-st-etienne.fr/seve - Tel.: 04 77 82 91 77 – Fax : 04 77 82 91 97
Page 5
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
Réseau SEVE
N° Dossier
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Nous soussigné(e)s,
Mère : Nom : .................................................Prénom : ..............................................
Père : Nom : ..................................................Prénom : ..............................................
Enfant : Nom : ...............................................Prénom : ..............................................
Date de naissance : ..................................................................................................
Déclarons avoir pris connaissance de la Charte de fonctionnement du Réseau SEVE, qui nous a
été remise et nous engageons à respecter son mode de fonctionnement :
Nous sommes des collaborateurs actifs par l’observation de notre enfant et nous rapporterons aux
médecins pilotes les évènements qui peuvent influer sur son comportement.

Nous prendrons les RDV aux dates prévues, et nous acceptons d’être convoqué(e)s en cas d’oubli.

Nous informerons le plus rapidement possible le réseau en cas de changement d’adresse ou de
numéro de téléphone.

Nous sommes propriétaires d'un exemplaire du dossier de suivi de notre enfant. Nous l'apporterons
à chaque consultation prévue dans le calendrier de suivi, avec le carnet de santé.

Nous avons été informé(e)s que les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique
destiné à faciliter l'échange entre les différents professionnels qui s'occuperont de notre enfant et à
l’évaluation du réseau. Conformément à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978 modifiée en
2004, nous bénéficions d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui nous concernent, que
nous pouvons exercer. Nous pouvons également pour des motifs légitimes, nous opposer au traitement
informatique des données personnelles qui nous concernent en nous adressant au Réseau.

Nous sommes libres de choisir le médecin "pilote libéral". Nous pouvons changer de
médecin pilote si nous le souhaitons et en informons le Réseau.
Nous sommes libres de choisir pour notre enfant un médecin traitant distinct du médecin
pilote.
Nous pouvons arrêter à tout moment, si nous le désirons, notre participation et nous en
informons le Réseau.
□ Nous acceptons que notre enfant soit suivi par le réseau SEVE
□ Nous refusons que notre enfant soit suivi par le réseau SEVE
Motif en cas de refus : _____________________________________________
Fait en 3 exemplaires
Date : ...................................................
Les parents adhérents,
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Le
Coordinateur
du
Réseau,
Page 6
CALENDRIER PERSONNALISE des CONSULTATIONS du réseau SEVE
NOM et Prénom :
Date de naissance :
(Ce calendrier, personnalisé pour votre enfant, vous est automatiquement envoyé)
Pédiatre hospitalier
Tel :
Pédiatre libéral (ou médecin de PMI)
Tel :
Neuropsychologue hospitalier
Réseau SEVE
Tel : 04.77.82.91.77
Ophtalmologiste
Tel :
ORL
Tel :
Rendez-vous à
prendre :
Rendez-vous pris :
4 mois AC : Pédiatre libéral (ou médecin de PMI)
Le
à
6 mois AC : Neuropsychologue hospitalier
Le
à
9 mois AC: Ophtalmologiste
Le
à
9 mois AC : Pédiatre libéral (ou médecin de PMI)
Le
à
12 mois AC : Pédiatre hospitalier
Le
à
18 mois AC : Pédiatre libéral (ou médecin de PMI)
Le
à
24 mois AC : Pédiatre hospitalier
Le
à
Entre 2 et 3 ans : ORL (test de l’audition)
Le
à
Entre 2 et 3 ans : Neuropsychologue
Le
à
3 ans : Pédiatre
Le
à
4 ans : Pédiatre
Le
à
5 ans : Pédiatre
Le
à
6 ans : Pédiatre
Le
à
7 ans : Pédiatre
Le
à
Age Corrigé (AC) : Age de l’enfant si il était né à terme (soit à 40 SA + 3 J)
Page 7
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
Réseau SEVE
N° Dossier
|__|__|__|__|__|__|__|__|
ENFANT
1
Nom
2
Prénom
3
Naissance
Date de naissance :
|__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Terme prévu (40 SA + 3 J) : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
4
Sexe
Fille
Garçon
PARENTS
Mère
5
Nom
6
Prénom
7
Nom sur la boite
aux lettres
8
Téléphone fixe
9
Téléphone
mobile
10
Mail
11
Catégorie
SocioProfessionnel
(entourer)
12
Niveau d’étude
(entourer)
13
Adresse
14
Adresse des
grands-parents
Père (si renseignements différents)
1 : Agriculteurs exploitants
2 : Artisans, commerçants et chefs d’entreprise
3 : Cadres et professions intellectuelles sup.
4 : Professions intermédiaires
5 : Employés
6 : Ouvriers
7 : Retraités
8 : Personnes sans activité professionnelle
1 : Primaire
3 : BAC
ème
ère
2 : Secondaire (6 -1 )
4 : Supérieur au BAC
1 : Agriculteurs exploitants
2 : Artisans, commerçants et chefs d’entreprise
3 : Cadres et professions intellectuelles sup.
4 : Professions intermédiaires
5 : Employés
6 : Ouvriers
7 : Retraités
8 : Personnes sans activité professionnelle
1 : Primaire
3 : BAC
ème
ère
2 : Secondaire (6 -1 )
4 : Supérieur au BAC
FRERE(S) et SŒUR(S) de L’ENFANT
Nom/Prénom
Version 2
Date de Naissance
Etat de santé
Page 8
Réseau SEVE – CHU Hôpital Nord
Bâtiment F – Niveau 0 – galerie bleue
42055 SAINT-ETIENNE Cédex 2
[email protected]
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
Réseau SEVE
PERIODE PERINATALE
Transfert
In utero
OUI
NON
Néonatal OUI
NON
Lieu
Dates
LIEU ACCOUCHEMENT
CHU St Etienne
St Chamond
Firminy
Autre
Roanne
HPL
Montbrison
Annonay
Feurs
Domicile
: préciser :………………………………………………………………………………………
HOSPITALISATION DU NOUVEAU NE
Service
Date d’entrée
Date de sortie ou de transfert
CORRESPONDANTS SEVE : Nom - Adresse - Téléphone pour RDV
Pédiatre « pilote » hospitalier
Suivi uniquement hospitalier
Pédiatre « pilote » libéral /
Pédiatre « pilote » clinique
Suivi uniquement libéral
Médecin « pilote » PMI
Médecin traitant
Psychologue
Pédopsychiatre
Kinésithérapeute
Ophtalmologue
ORL
Version 2
Page 9
- Pédiatrie hospitalière
- Pédiatrie libérale
- Médecine générale
- PMI
EXAMENS MEDICAUX
EXAMENS MEDICAUX
de 0 à 7 ans
Réseau SEVE – CHU Hôpital Nord
Bâtiment F – Niveau 0 – galerie bleue
42055 SAINT-ETIENNE Cédex 2
[email protected]
COMPTE-RENDU D’HOSPITALISATION
Réseau SEVE
NOM : ............................................................................. Prénom : ....................................................................
Age gestationnel : |__|__| SA + |__| J
rempli par : ……………………………………..
MENSURATIONS de NAISSANCE
Poids :
Taille :
PC :
g
cm
cm
soit
soit
soit
DS
<1000g P07.0
1000-2500g P07.1
DS (selon courbes de Usher et Mac Lean)
DS
GROSSESSE
1
Mère
Age : |__|__|
Gestation : |__|__|
Antécédents familiaux :
2
Grossesse
Unique
Multiple : nombre |__| P01.5
Si gémellité, prénom(s) frère(s) et sœur(s) :………………………………………..
BCBA
MCBA
MCMA
Spontanée
Z31.1
Induite :
FIV
IA
stimulation
autre/ ne sait pas
3
Pathologie associée
à la naissance
Vasculaire
(HTA, Toxémie P00.0, éclampsie)
Placentaire
(P. Prævia P02.0, DPPNI P02.1)
Diabète
DID P70.1
DG P70.0
MAP
P02.1
RPDE
P01.1
Durée : |__|__| h ou |__|__| jours
Chorioamniotite ou infection
P02.7
RCIU
H P05.1 D P05.0
Anomalie RCF
Autre :…………………………………………………………………………………
4
Examens
complémentaires pendant
la grossesse
Caryotype P01.2 : OUI
NON
Suivi CPDPN
NON
5
Traitements pendant
la grossesse
Corticothérapie :
Non faite
Complète
Incomplète
Donnée non dispo
< 15j avant naissance
Nombre de cures : |__|
6
Accouchement
Date : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Heure : |__|__|h|__|__|
Mode : VBS
VB instrumentale
P03.2
Césarienne : avant travail
P03.4
pendant travail
P03.4
Cause: maternelle
fœtale
Déclenchement
Présentation céphalique
Siège
P03.0
Autre
7
Naissance
Age gestationnel : |__|__| SA + |__| J <28SA P07.2 >28SA P07.3
APGAR :
0-3 P21.0 4-7 P21.1
1’ |__|__| 3’ |__|__|
5’ |__|__|
10’ |__|__| Température |__||__|, |__|
pH artériel au cordon : |__|, |__|__|
Lactates : |__|, |__|__|
8
Prise en charge
à la naissance
Pas de geste
OUI
Oxygène
Intubation
Ventilation au masque
Autres :
Version 2
Parité : |__|__|
Adrénaline
PEEP
MCE
Infant flow
Transfert médicalisé
Page 10
Réseau SEVE – CHU Hôpital Nord
Bâtiment F – Niveau 0 – galerie bleue
42055 SAINT-ETIENNE Cédex 2
[email protected]
COMPTE-RENDU D’HOSPITALISATION
Réseau SEVE
HOSPITALISATION
9
Malformation ou
syndrome
OUI
NON
Diagnostic en clair :
10
Pathologie
respiratoire
OUI
NON
Si OUI : MMH
P22.0
Pneumothorax
P25.1
EIP
P25.0 DRT
autre
Oxygénodépendance à J28
P27.1 à 36 SA
P27.8 Dysplasie broncho-pulmonaire
Inhalation liquide amniotique clair |__| méconial |__|autre |__|
Durée VA :|__|__| jours
Durée CPAP : |__|__| jours
Durée O2 :|__|__| jours
OHF durée : jours
heures
autre préciser :
Age corrigé à l’arrêt de tout support ventilatoire |__|__|SA
Surfactant OUI
NON
D15.4
Nombre de doses |__|
Corticothérapie post-natale: générale pour DBP
HSHC
Autre
11
Pathologie
cardiovasculaire
NO
Traitement chirurgical / CAP
Remplissage
Amines vasopressives
12
Pathologie
infectieuse
Infection materno-fœtale
G00.9
Germe : Strepto B
P36.00
E Coli
P36.4
Infection virale
P87.9 Candidose systémique
Infection tardive >J3
T80.2
Nombre |__|
13
Pathologie
digestive et
hépatique
ECUN
P77
si OUI, opérée :
Perforation digestive
P78.0
Hernie inguinale opérée
UL K40.2, BL K40.9
14
Pathologie
neurologique
HIV
grade 1
2
P52.1
3
P52.2
4
P52.4
ETF non réalisée
réalisée
DVP
Convulsions : NON
P90 isolées
état de mal
épilepsie
anticonvulsivants
EEG anormal
Autres lésions échographiques : OUI
NON
préciser :
Encéphalopathie anoxo-ischémique
Stade de Sarnat I
II
III
Hypothermie
Traitement provoquée
si oui bien tolérée
incident
LMPV
P91.2Gauche F
P
O
Droite F
P
O
IRM OUI
NON
B070 - date :
Résultat :
Envoyer le CR à la coordination si nécessaire
Autre :
15
Patho. rénale
Insuffisance rénale oligo anurique
16
Pathologie
auditive
Dépistage :
Résultat :
17
Pathologie
ophtalmologie
FO1: Non fait
Normal
Dernier FO 2: Non fait
ROP : OUI
Si OUI, Résultat caryotype :
Non fait
Normal
Traitement médical d’un CAP
HTAP
Collapsus
NON
Méningite
Autre en clair :
Infection nosocomiale
Infection sur cathéter
hépatite anoxo ischémique
insuffisance hépatique
CIVD
Autre en clair :
dialyse péritonéale
OEAP
Douteux
Douteux
Normal
P29.2
D11.1
PEAP
Patho.
Prévu en externe
En attente
Pathologique
En attente
Douteux
Pathologique
Prévu en ext
Stade |__|
18
Hématologie
Dernière Hb : |__|__| Date : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Transfusion culot globulaire |__| PFC |__| Thrombopénie |__|
19
Alimentation
Age corrigé d’autonomie alimentaire |__|__| SA
20
Psychologie
Rencontres avec un psychologue/pédopsychiatre :
OUI
NON
Si OUI, Nombre |__| et Nom : …………………………………………………………..
21
Prothèses
CVO
22
Autres
pathologies
|__|
VVC
|__|
autres
|__|
en clair
Commentaires
libres
Version 2
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Réseau SEVE – CHU Hôpital Nord
Bâtiment F – Niveau 0 – galerie bleue
42055 SAINT-ETIENNE Cédex 2
[email protected]
COMPTE-RENDU D’HOSPITALISATION
Réseau SEVE
SORTIE
Date : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Mode de sortie : Domicile
Poids de sortie: |__|__|__|__| g
Décédé
Autre réseau
Prise en charge à la sortie :
Kiné respiratoire
Kiné motrice
Orthophonie
CAMSP
Psychologie
Psychomotricité
Autre
Autre
préciser :……………………..
Oxygène
Scope
HAD
préciser : ……………………………………….
Alimentation :
Allaitement maternel exclusif
Préciser : au sein
au biberon
Alimentation artificielle
er
Alimentation mixte
Type de lait : Pré / 1 âge / Hydrolysat /Autre
Quantité par biberon : ………. ml
Nombre de repas |__|__|
Par sonde
Traitement de sortie :
ère
ème
ème
Synagis
1
Fait le
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
A faire le
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
Prévenar
1
Fait le
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
|__|__|/|__|__|__|__|
|__|__|/|__|__|__|__|
ère
A faire le
ère
dose
2
dose
2
ème
dose
3
dose
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
|__|__|/|__|__|__|__|
3
ème
Fait le
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
|__|__|/|__|__|__|__|
|__|__|/|__|__|__|__|
|__|__|/|__|__|__|__|
ème
dose
ème
dose
1
ère
2
3
DTCP HiB
A faire le
dose
ème
dose
Hep B
1
Fait le
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
|__|__|/|__|__|__|__|
|__|__|/|__|__|__|__|
A faire le
dose
2
dose
Information des parents sur les vaccinations de l’entourage : Coqueluche
dose
BCG
Indiqué : OUI
Fait le
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
A faire le
Grippe
NON
|__|__|/|__|__|__|__|
Rougeole
RENDEZ-VOUS PREVUS
Lien PMI fait
Médecin hospitalier le :
Psychologue
ORL le :
/ Pédopsychiatre
|__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| à |__|__| H |__|__| min
le :
|__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| à |__|__| H |__|__| min
|__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
OPH le : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
CAMSP le : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Kinésithérapie le : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Autre RV : ……………………………………………………………………..le : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Version 2
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EXAMEN : entre 36 et 42 SA
Réseau SEVE
NOM : ............................................................................. Prénom : ....................................................................
Date de naissance : ...........................................................................
Examen réalisé par : ...................................................................... Date d’examen : .......................................
Age gestationnel |__|__| SA+ |__| j lors de l’examen
Age civil mois
|__|
jour
|__| |__|
MENSURATIONS
Poids :
Taille :
PC :
g
cm
cm
soit
soit
soit
DS
DS
DS
EXAMEN CLINIQUE
1
Examen respiratoire
Normal : OUI
NON
Si NON, décrire :
2
Examen
Absence d’anomalie OUI
Cardiaque :
Abdomen :
OGE :
Autre :
somatique autre
3
4
5
6
Sociabilité
Examen neurologique
Vision
Audition
Interaction sociale
Attitude pendant l’examen : calme
agité
Squameuse bord à bord
Autres sutures bord à bord
Activité motrice spontanée harmonieuse
Mouvements indépendants des doigts
Abduction des pouces D
G
Foulard > ligne médiane
D
G
< ligne médiane
D
G
Retour en flexion : D
G
Angles Poplités D
≥ 80°
≤ 70°
AR
G
≥ 80°
≤ 70°
AR
Angles adducteurs
≥ 40°
≤ 30°
AR
Angles des adducteurs : __ __ __°
Coté du corps le plus tonique D
G
Axe : flexion ≥ extension
Extension > flexion
Tiré-assis : Facile dans l’axe
Contraction musculaire sans passage
Passage passif
Succion non nutritive efficace et rythmique
Grasping
Marche
Moro
Conclusion :
Fixation présente
Strabisme permanent
Poursuite facile OUI
Nystagmus
0 / 1 / 2
NON
Conclusion :
0 / 1 / 2
Conclusion :
0 / 1 / 2
Réagit au bruit
Rappel : 0= RAS / 1= douteux / 2= pathologique
Version 2
1/1
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EXAMEN 1 MOIS APRES LA SORTIE
Réseau SEVE
NOM :………………...…………………………….…… Prénom :……………………………………..DDN : ………………….
EXAMEN REALISE
Date d’examen : ………................. Nom du médecin:……………………..…………………………………………………
Signature:
Cachet:
MENSURATIONS
Poids :
Taille :
PC :
g
cm
cm
soit
soit
soit
DS
DS
DS
ENTRETIEN
1
Amené par :
Mère
Père
2
Problèmes de santé
depuis la sortie
OUI
Lesquels :
3
Hospitalisation
depuis la sortie
OUI
Pour :
4
Examens
complémentaires
depuis la sortie
OUI
Lesquels :
5
Traitements en cours
Autre
Vit D
Vit K
Fer
Autres
:
Vaccinations débutées
Oxygène
Scope
Synagis
HAD
6
Habitudes et régime
alimentaires
Allaitement :
7
Evènements familiaux
récents
OUI
8
Environnement
Dort dans : Chambre parents
Lit des parents
Position de sommeil : Dos
Autre :
Sucette
Tabagisme passif
9
Vécu de
l’hospitalisation
Bien vécu
Un peu difficile
Difficile
Très difficile
10
Vécu du retour à la
maison
Bien vécu
Un peu difficile
Difficile
Très difficile
11
Avis parents sur la
qualité de vie
1 : Aucune répercussion
2 : Contraintes modérées ayant peu d’impact sur la vie de famille
3 : Inquiétudes et contraintes importantes avec impact sur la vie de famille
4 : Impact très important ayant totalement bouleversé la famille
NR
12
Maman
Fatiguée :
Pas du tout
Un peu
Plutôt inquiète
Plutôt rassurée
Beaucoup
Fatigué :
Plutôt inquiet
Beaucoup
Papa
Version 2
1/2
Maternel exclusif
Préciser : au sein
au biberon
Artificiel
Mixte
Si artificiel : Lait : ___________ Quantité par biberon : ________ml
Nombre de repas : |__|__|
Durée des repas |__|__| min
Lesquels :
Pas du tout
Un peu
Plutôt rassuré
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EXAMEN 1 MOIS APRES LA SORTIE
Réseau SEVE
NOM :………………...…………………………….…… Prénom :……………………………………..DDN : ………………….
SIGNES FONCTIONNELS
13
Sommeil - Pleurs
Troubles du sommeil : OUI
Qualité du sommeil bonne
Pleurs excessifs
Facilement consolable
Commentaires :
14
Troubles alimentaires
OUI
NON
Lesquels :
Troubles de l’oralité : OUI
NON
NON
EXAMEN CLINIQUE
15
Examen respiratoire
Normal : OUI
16
Examen somatique autre
HAD
Commentaires :
17
Sociabilité
Interaction sociale
Attitude pendant examen : Calme
18
19
Examen neurologique
Vision
NON
O2 : OUI
NON
Scope
Agité
Squameuse bord à bord
Autres sutures bord à bord
Activité motrice spontanée harmonieuse
Mouvements indépendants des doigts
Abduction des pouces
D
G
Foulard > ligne médiane
D
G
< ligne médiane
D
G
Retour en flexion :
D
G
Angles Poplités D
≥ 80°
≤ 70°
AR
G
≥ 80°
≤ 70°
AR
Angles adducteurs
≥ 40°
≤ 30°
AR
Angles des adducteurs : __ __ __°
Coté du corps le plus tonique : D
G
Axe : flexion ≥ extension
Extension > flexion
Tiré-assis : Facile dans l’axe
Contraction musculaire sans passage
Passage passif
Succion non nutritive efficace et rythmique
Grasping
Marche
Moro
Conclusion :
Fixation présente
Strabisme permanent
Examen réalisé le :
Poursuite facile OUI
Nystagmus
NON
Conclusion :
20
Audition
PEA/OAE (si en attente à la sortie) : Normal
0 / 1 / 2
0 / 1 / 2
Douteux
Patho.
Conclusion : 0
/ 1 / 2
Rappel : 0= RAS / 1= douteux / 2= pathologique
PRISE EN CHARGE
Proposée (mois, année)
Démarrée (mois, année)
Kiné motrice (voir p 51)
|__|__| / |__|__|__|__|
|__|__| / |__|__|__|__|
Psychologue
|__|__| / |__|__|__|__|
|__|__| / |__|__|__|__|
CAMSP (voir p.58)
|__|__| / |__|__|__|__|
|__|__| / |__|__|__|__|
Autre (voir p.52, 55, 59)
|__|__| / |__|__|__|__|
|__|__| / |__|__|__|__|
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EXAMEN A 4 MOIS D'AGE CORRIGE
Réseau SEVE
NOM :………………...…………………………….…… Prénom :……………………………………..DDN : ………………….
EXAMEN REALISE
Date d’examen : ………................. Nom du médecin:……………………..…………………………………………………
Signature:
Cachet:
MENSURATIONS
Poids :
Taille :
PC :
g
cm
cm
soit
soit
soit
DS
DS
DS
ENTRETIEN
IMC |__||__|
1
Amené par :
Mère
Père
Autre
Préciser si changement de coordonnées :
2
Problèmes de santé
depuis la dernière cs
OUI
Lesquels :
3
Hospitalisation
depuis la dernière cs
OUI
Pour :
4
Exam. complémentaires
depuis la dernière cs
OUI
Lesquels :
5
Traitements en cours
Vit D
Autres
6
Habitudes et régime
alimentaires
Allaitement Maternel exclusif
Artificiel
Mixte
Si artificiel/mixte : Lait : …………………..… Quantité par bib : …………ml
Diversification : OUI
NON
7
Evènements familiaux
récents
OUI
8
Mode de garde
Collectivité
Fluor
Fer
Vaccins à jour : OUI
NON
:…………………………………………………………………………….
Lesquels :
Famille
Assistante maternelle
SIGNES FONCTIONNELS
9
Sommeil - Pleurs
Troubles du sommeil : OUI
NON
Qualité du sommeil Bonne
Pleurs excessifs
Facilement consolable
Commentaires :
10
Troubles alimentaires
OUI
NON
Lesquels :
Troubles de l’oralité : OUI
Version 2
1/2
NON
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Bâtiment F – Niveau 0 – galerie bleue
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EXAMEN A 4 MOIS D'AGE CORRIGE :
Réseau SEVE
NOM : ............................................................................. Prénom : ....................................................................
EXAMEN CLINIQUE
11
Examen respiratoire
Normal : OUI
12
Examen somatique autre
HAD
Commentaires :
13
Posture
Maintenu assis, tient sa tête droite :
Age d'acquisition : |__|__| mois AC
Sur le ventre, s'appuie sur les avant-bras
Station debout absente
14
Coordination
Oculo-motrice
Tourne la tête pour suivre un objet :
OUI
NON
Attrape un objet qui lui est tendu - au contact
OUI
NON
- à distance
Regarde ses mains
Secoue le hochet en le regardant
15
Langage
Vocalises prolongées
Tourne la tête vers la voix
16
Sociabilité / autonomie
Rit aux éclats
Sourire réponse OUI
17
Examen neurologique
Squameuse bord à bord
Plagiocéphalie
FA ouverte
Activité motrice spontanée harmonieuse
Abduction des pouces
D
G
Main constamment fermée
D
G
Foulard
> ligne médiane
D
G
< ligne médiane
D
G
Angles adducteurs
≥ 70°
≤ 60°
AR
Angles Poplités D
≥ 90°
≤ 80°
AR
G
≥ 90°
≤ 80°
AR
Dorsiflexion pied lente D
≤ 80°
90-100°
≥ 110°
G
≤ 80°
90-100°
≥ 110°
Rapide : D identique
Str. phasique
Str. tonique
G identique
Str. phasique
Str. tonique
Côté du corps le plus tonique
D
G
Axe : flexion ≥ extension
extension> flexion
Conclusion :
18
19
Vision
Audition
NON
O2 : OUI
NON
Scope
OUI
NON
NON
0 / 1 / 2
Fixation présente
Poursuite facile
OUI
NON
Strabisme
Nystagmus
Correction
Examen complémentaire réalisé le :
Conclusion : 0
Réagit au bruit
Conclusion :
/ 1 / 2
0 / 1 /2
Rappel : 0= RAS / 1= douteux / 2= pathologique
PRISE EN CHARGE
Proposée (mois, année)
Démarrée (mois, année)
Kiné motrice (voir p.51)
|__|__| / |__|__|__|__|
|__|__| / |__|__|__|__|
Psychologue
|__|__| / |__|__|__|__|
|__|__| / |__|__|__|__|
CAMSP (voir p.58)
|__|__| / |__|__|__|__|
|__|__| / |__|__|__|__|
Autre (voir p.52, 55, 59)
|__|__| / |__|__|__|__|
|__|__| / |__|__|__|__|
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Version 2
2/2
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EXAMEN A 9 MOIS D'AGE CORRIGE :
Réseau SEVE
NOM :………………...…………………………….…… Prénom :……………………………………..DDN : ………………….
EXAMEN REALISE
Date d’examen : ………................. Nom du médecin:……………………..…………………………………………………
Signature:
Cachet:
MENSURATIONS
Poids :
Taille :
PC :
g
cm
cm
soit
soit
soit
DS
DS
DS
ENTRETIEN
IMC |__||__|
1
Amené par :
Mère
Père
Autre
Préciser si changement de coordonnées :
2
Problèmes de santé
depuis la dernière cs
OUI
Lesquels :
3
Hospitalisation
depuis la dernière cs
OUI
Pour :
4
Exam. complémentaires
depuis la dernière cs
OUI
Lesquels :
5
Traitements en cours
OUI
Lesquels :
Vaccins à jour : OUI
NON
6
Habitudes et régime
alimentaires
Allaitement maternel exclusif
Diversification alimentaire
Précisions :
7
Evènements familiaux
récents
OUI
8
Mode de garde
Collectivité
Artificiel
âge de début |__|__| mois
Mixte
Lesquels :
Famille
Assistante maternelle
SIGNES FONCTIONNELS
9
Sommeil - Pleurs
Troubles du sommeil : OUI
NON
Endormissement : Seul sans problème
Difficile
Avec un de ses parents
Sommeil nocturne continu : OUI
NON
Siestes : 0
1
2
3
10
Troubles alimentaires
OUI
NON
Lesquels :
Troubles de l’oralité : OUI
Version 2
1/2
NON
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EXAMEN A 9 MOIS D'AGE CORRIGE
Réseau SEVE
NOM : ............................................................................. Prénom : ....................................................................
EXAMEN CLINIQUE
11
Examen respiratoire
Normal : OUI
O2 :
OUI
12
Examen somatique
autre
HAD
Commentaires :
13
Posture
Maintenu assis, tient sa tête droite :
Age d'acquisition : |__|__| mois AC
Tient assis sans appui :
Age d'acquisition : |__|__| mois AC
Se retourne dos/ventre :
Couché, se met assis seul :
Se déplace
NON
NON
Si NON, décrire :
Scope
OUI
NON
OUI
NON
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
14
Coordination
Oculo-motrice
Attrape un objet qui lui est tendu au contact
Saisi un objet avec participation du pouce :
Cherche l’objet tombé hors de sa vue :
15
Langage
Réagit à son prénom : OUI
16
Sociabilité / autonomie
Regarde l’objet pointé par l’adulte :
A peur des visages non familiers :
Mange avec les doigts ou tient son biberon
17
Examen neurologique
Activité motrice spontanée dissociée
Abduction des pouces
D
G
Préférence manuelle
D
G
Foulard > ligne médiane
D
G
< ligne médiane
D
G
Angles adducteurs
≥ 100°
80-90°
≤ 80°
AR
Angles poplités D
≥ 110°
90-100°
≤ 80°
AR
G
≥ 110°
90-100°
≤ 80°
AR
Dorsiflexion pied lente D ≤ 80°
90-100°
≥ 110°
G ≤ 80°
90-100°
≥ 110°
Rapide : D identique
Str. phasique
Str. tonique
G identique
Str. phasique
Str. tonique
Côté du corps le plus tonique D
G
Axe : flexion ≥ extension
extension> flexion
Réflexe tonique asymétrique du cou présent
Conclusion :
0 / 1 / 2
Fixation présente
Poursuite facile
Strabisme
Nystagmus
Correction
Examen complémentaire réalisé le :
Conclusion :
0 / 1 / 2
18
19
Vision
Audition
S'oriente au bruit
PEA (si nécessaire) le :
NON
Double les syllabes
OUI
OUI
Résultat: Normal
NON
NON
Douteux
Patho.
Conclusion : 0 / 1
/ 2
Rappel : 0= RAS / 1= douteux / 2= pathologique
20
Psychologie
Nom du spécialiste : ………………………………………………….
Consultation à 6 mois réalisée
Date |__|__| / |__|__| / |__|__|
PRISE EN CHARGE
Proposée (mois, année)
Démarrée (mois, année)
Kiné motrice (voir p.51)
|__|__| / |__|__|__|__|
|__|__| / |__|__|__|__|
Psychologue
|__|__| / |__|__|__|__|
|__|__| / |__|__|__|__|
CAMSP (voir p.58)
|__|__| / |__|__|__|__|
|__|__| / |__|__|__|__|
Autre (voir p. 52, 55, 59)
|__|__| / |__|__|__|__|
|__|__| / |__|__|__|__|
21
Version 2
2/2
Commentaires
Page 19
Réseau SEVE – CHU Hôpital Nord
Bâtiment F – Niveau 0 – galerie bleue
42055 SAINT-ETIENNE Cédex 2
[email protected]
EXAMEN A 12 MOIS D'AGE CORRIGE
Réseau SEVE
NOM :………………...…………………………….…… Prénom :……………………………………..DDN : ………………….
EXAMEN REALISE
Date d’examen : ………................. Nom du médecin:……………………..…………………………………………………
Signature:
Cachet:
MENSURATIONS
Poids :
Taille :
PC :
g
cm
cm
soit
soit
soit
DS
DS
DS
ENTRETIEN
IMC
1
Amené par :
Mère
Père
Autre
Préciser si changement de coordonnées :
2
Surveillance
particulière
ASQ donné aux parents : OUI
3
Problèmes de santé
depuis la dernière cs
OUI
Lesquels :
4
Hospitalisation
depuis la dernière cs
OUI
Pour :
5
Exam. complémentaires
depuis la dernière cs
OUI
Lesquels :
6
Traitements en cours
OUI
Lesquels :
Vaccins à jour : OUI
7
Habitudes et régime
alimentaires
Appétit : Normal
Grignote sans arrêt
Précisions :
8
Evènements familiaux
récents
OUI
9
Mode de garde
Collectivité
|__||__|
NON
NON
Médiocre
Sélectif
Erreurs diététiques
excessif
Lesquels :
Famille
Assistante maternelle
SIGNES FONCTIONNELS
10
11
Sommeil - pleurs
Troubles alimentaires
Troubles du sommeil : OUI
NON
Endormissement : Seul sans problème
Avec un de ses parents
Sommeil nocturne continu OUI
NON
Siestes : 0
1
2
3
OUI
NON
Lesquels :
Troubles de l’oralité : OUI
Difficile
NON
12
Vécu de
l’hospitalisation
Bien vécu
13
Avis parents sur la
qualité de vie
1 : Aucune répercussion
2 : Contraintes modérées ayant peu d’impact sur la vie de famille
3 : Inquiétudes et contraintes importantes avec impact sur la vie de famille
4 : Impact très important ayant totalement bouleversé la famille
NR
Version 2
1/2
Un peu difficile
Difficile
Très difficile
Page 20
Réseau SEVE – CHU Hôpital Nord
Bâtiment F – Niveau 0 – galerie bleue
42055 SAINT-ETIENNE Cédex 2
[email protected]
EXAMEN A 12 MOIS D'AGE CORRIGE
Réseau SEVE
NOM :………………………………………………..Prénom :………………………………………………………………….
EXAMEN CLINIQUE
14
Examen respiratoire
Normal : OUI
NON
O2 : OUI
NON
15
Examen somatique
autre
HAD
Commentaires :
16
Posture
Si non acquis à 9 mois : Tient assis sans appui : OUI
NON
Age d'acquisition : |__|__| mois AC
Se retourne dos/ventre :
OUI
NON
Passe d’assis à debout avec appui :
OUI
NON
Couché, se met assis seul :
OUI
NON
Se déplace :
OUI
NON
17
Coordination
oculo-motrice
Saisi un objet avec participation du pouce :
OUI
NON
Cherche l’objet tombé hors de sa vue :
OUI
NON
Préhension pastille entre pouce et index :
OUI
NON
Si oui, âge d’acquisition |__|__| mois
18
Langage
Réagit à son prénom
19
Sociabilité / autonomie
Regarde l’objet pointé par l’adulte :
Mange seul (doigts - biberon) :
20
Examen neurologique
Plagiocéphalie
Activité motrice spontanée dissociée
Abduction des pouces
D
G
Préférence manuelle
D
G
Foulard > ligne médiane
D
G
< ligne médiane
D
G
Angles adducteurs
≥ 100°
80-90°
≤ 80°
AR
Angles Poplités D
≥ 110°
90-100°
≤ 80°
AR
G
≥ 110°
90-100°
≤ 80°
AR
Dorsiflexion pied lente D ≤ 80°
90-100°
≥ 110°
G ≤ 80°
90-100°
≥ 110°
Rapide : D identique
Str. phasique
Str. tonique
G identique
Str. phasique
Str. tonique
Côté du corps le plus tonique D
G
Axe : flexion ≥ extension
extension> flexion
Réflexe tonique asymétrique du cou présent
Conclusion :
Si NON, décrire :
Scope
Double les syllabes : OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
0 / 1 / 2
21
Vision
Dépistage visuel fait le :…………………………..
Bébévision
Skiascopie
Autre
:…………..……………….
Fixation présente
Poursuite facile
Strabisme
Nystagmus
Correction
Examen complémentaire réalisé le :
Conclusion : 0 / 1 / 2
22
Audition
S'oriente au bruit
Examen complémentaire réalisé le :
Conclusion :
0 / 1 / 2
Rappel : 0= RAS / 1= douteux / 2= pathologique
PRISE EN CHARGE
Proposée (mois, année)
Démarrée (mois, année)
Kiné motrice (voir p.51)
|__|__| / |__|__|__|__|
|__|__| / |__|__|__|__|
Psychologue
|__|__| / |__|__|__|__|
|__|__| / |__|__|__|__|
CAMSP (voir p. 58)
|__|__| / |__|__|__|__|
|__|__| / |__|__|__|__|
Autre (voir p.52, 55, 59)
|__|__| / |__|__|__|__|
|__|__| / |__|__|__|__|
23
Version 2
2/2
Commentaires
Page 21
Réseau SEVE – CHU Hôpital Nord
Bâtiment F – Niveau 0 – galerie bleue
42055 SAINT-ETIENNE Cédex 2
[email protected]
EXAMEN A 18 MOIS D'AGE CORRIGE
Réseau SEVE
NOM :………………...…………………………….…… Prénom :……………………………………..DDN : ………………….
EXAMEN REALISE
Date d’examen : ………................. Nom du médecin:……………………..…………………………………………………
Signature:
Cachet:
MENSURATIONS
Poids :
Taille :
PC :
g
cm
cm
soit
soit
soit
DS
DS
DS
ENTRETIEN
IMC |__||__|
1
Amené par :
Mère
Père
Autre
Préciser si changement de coordonnées :
2
Problèmes de santé
depuis la dernière cs
OUI
Lesquels :
3
Hospitalisation
depuis la dernière cs
OUI
Pour :
4
Examens
complémentaires depuis
la dernière cs
OUI
Lesquels :
5
Traitements en cours
OUI
Lesquels :
Vaccins à jour : OUI
6
Habitudes et régime
alimentaires
Appétit : Normal
Grignote sans arrêt
Précisions :
7
Evènements familiaux
récents
OUI
8
Modes de garde
Collectivité
NON
Médiocre
Sélectif
excessif
Erreurs diététiques
Famille
Assistante maternelle
Lesquels :
SIGNES FONCTIONNELS
9
10
Sommeil
Troubles alimentaires
Troubles du sommeil : OUI
NON
Endormissement : Seul sans problème
Difficile
Avec un de ses parents
Dort dans le lit des parents
Sommeil nocturne continu : OUI
NON
Siestes : 0
Terreurs nocturnes
Cauchemars
OUI
NON
2
Lesquels :
Troubles de l’oralité : OUI
Version 2
1/2
1
NON
Page 22
Réseau SEVE – CHU Hôpital Nord
Bâtiment F – Niveau 0 – galerie bleue
42055 SAINT-ETIENNE Cédex 2
[email protected]
EXAMEN A 18 MOIS D'AGE CORRIGE
Réseau SEVE
NOM :…………………………………………………………Prénom :………………………………………………………….
EXAMEN CLINIQUE
11
Examen respiratoire
Normal OUI
12
Examen somatique autre
HAD
Commentaires :
13
Posture et motricité
Si non acquis à 12 mois : Tient assis sans appui : OUI
NON
Age d'acquisition : |__|__| mois AC
Passe d’assis à debout avec appui :
OUI
NON
Couché, se met assis seul :
OUI
NON
Se déplace :
OUI
NON
Marche seul : OUI
NON
Age d’acquisition |__|__| mois AC
Tape dans le ballon avec le pied
Monte un escalier à 4 pattes
14
Coordination
Oculo-motrice
Saisi un objet avec participation du pouce :
OUI
NON
Cherche l’objet tombé hors de sa vue :
OUI
NON
Préhension pastille entre pouce et index :
OUI
NON
Si oui, âge d’acquisition |__|__| mois
Fait une tour de 2 cubes :
OUI
NON
Met la pastille dans le flacon :
OUI
NON
Récupère la pastille du flacon :
OUI
NON
15
Langage
Double les syllabes :
Dit 5 mots :
Désigne 1 objet parmi 5 présentés :
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
16
Sociabilité/autonomie
Mange seul (doigts - biberon) :
Boit et mange seul à la cuillère
Joue à « faire semblant » :
Montre du doigt ce qui l’intéresse :
Se prête activement à l’habillage
OUI
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
NON
17
Examen neurologique
Se sert des 2 mains :
OUI
NON
Retour en flexion pronation de l’avant bras D
G
Angles adducteurs
≥ 110°
80-100°
≤ 70°
AR
Angles poplités D
≥ 110°
90-100°
≤ 80°
AR
G
≥ 110°
90-100°
≤ 80°
AR
Dorsiflexion pied lente D ≤ 80°
90-100°
≥ 110°
G ≤ 80°
90-100°
≥ 110°
Rapide :
D identique
Str. phasique
Str. tonique
G identique
Str. phasique
Str. tonique
Coté du corps le plus tonique : D
G
Axe : flexion ≥ extension
extension > flexion
ROT rotuliens vifs, diffusés : D
G
Conclusion :
18
19
Vision
Audition
NON
O2 : OUI
Scope
Strabisme
Nystagmus
Examen complémentaire réalisé le :
S’oriente au bruit
NON
0 / 1 / 2
Correction
Conclusion :
0 / 1 / 2
Examen complémentaire réalisé le :
Conclusion :
0 / 1 / 2
Rappel : 0= RAS / 1= douteux / 2= pathologique
PRISE EN CHARGE
Proposée (mois, année)
Démarrée (mois, année)
Kiné motrice (voir p.51)
|__|__| / |__|__|__|__|
|__|__| / |__|__|__|__|
Psychologue
|__|__| / |__|__|__|__|
|__|__| / |__|__|__|__|
CAMSP (voir p.58)
|__|__| / |__|__|__|__|
|__|__| / |__|__|__|__|
Autre (voir p.52, 55, 59)
|__|__| / |__|__|__|__|
|__|__| / |__|__|__|__|
20
Version 2
2/2
Commentaires
Page 23
Réseau SEVE – CHU Hôpital Nord
Bâtiment F – Niveau 0 – galerie bleue
42055 SAINT-ETIENNE Cédex 2
[email protected]
EXAMEN A 24 MOIS D'AGE CORRIGE
Réseau SEVE
NOM :………………...…………………………….…… Prénom :……………………………………..DDN : ………………….
EXAMEN REALISE
Date d’examen : ………................. Nom du médecin:……………………..…………………………………………………
Signature:
Cachet:
MENSURATIONS
Poids :
Taille :
PC :
g
cm
cm
soit
soit
soit
DS
IMC (P/T²) :
DS
DS
ENTRETIEN
soit
1
Amené par :
Mère
Père
Autre
Préciser si changement de coordonnées :
2
Problèmes de santé
depuis la dernière cs
OUI
Lesquels :
3
Hospitalisation
depuis la dernière cs
OUI
Pour :
4
Exam. complémentaires
depuis la dernière cs
OUI
Lesquels :
5
Traitements en cours
OUI
Lesquels :
Vaccins à jour : OUI
DS
NON
6
Habitudes et régime
alimentaires
Appétit Normal
grignote sans arrêt
Précisions :
7
Evènements familiaux
récents
OUI
8
Modes de garde
Collectivité
9
Vécu de l’hospitalisation
Bien vécu
10
Avis parents sur la
qualité de vie
1 : Aucune répercussion
2 : Contraintes modérées ayant peu d’impact sur la vie de famille
3 : Inquiétudes et contraintes importantes avec impact sur la vie de famille
4 : Impact très important ayant totalement bouleversé la famille
NR
SIGNES FONCTIONNELS
11
Sommeil
Troubles du sommeil : OUI
NON
Endormissement : Seul sans problème
Difficile
Avec un de ses parents
Dort dans le lit des parents
Sommeil nocturne continu : OUI
NON
Siestes : 0
Terreurs nocturnes
Cauchemars
12
13
Troubles alimentaires
Comportement observé
par les parents
Version 2
1/2
Médiocre
Sélectif
Erreurs diététiques
Lesquels :
Famille
Un peu difficile
OUI
NON
Lesquels :
Troubles de l’oralité : OUI
Tétine
excessif
Assistance maternelle
Difficile
Très difficile
1
2
NON
Doudou
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Bâtiment F – Niveau 0 – galerie bleue
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EXAMEN A 24 MOIS D'AGE CORRIGE
Réseau SEVE
NOM :…………………………………………………………Prénom :………………………………………………………….
EXAMEN CLINIQUE
14
Examen respiratoire
Normal : OUI
O2 :
OUI
15
Examen somatique autre
HAD
Commentaires :
16
Posture et motricité
Marche seul : OUI
NON
Court :
Tape dans un ballon avec le pied :
17
Coordination
Oculo-motrice
Fait une tour de 2 cubes :
Fait une tour de 3 cubes :
Fait une tour de 5 cubes :
Met la pastille dans le flacon :
Récupère la pastille du flacon :
18
Langage
Dit 5 mots :
Désigne 1 objet parmi 5 présentés :
Associe 2 mots :
Désigne 4 ou nomme 2 images parmi 6
19
Sociabilité/autonomie
Mange seul à la cuillère :
Joue à « faire semblant » :
Montre du doigt ce qui l’intéresse :
20
Examen neurologique
Squameuse bord à bord
Autres sutures bord à bord
Se sert des 2 mains :
OUI
NON
Retour en flexion pronation de l’avant bras D
G
Angles adducteurs
≥ 110°
80-100°
≤ 70°
AR
Angles poplités D
≥ 110°
90-100°
≤ 80°
AR
G
≥ 110°
90-100°
≤ 80°
AR
Dorsiflexion pied lente D ≤ 80°
90-100°
≥ 110°
G ≤ 80°
90-100°
≥ 110°
Rapide :
D identique
Str. phasique
Str. tonique
G identique
Str. phasique
Str. tonique
Coté du corps le plus tonique : D
G
Axe : flexion ≥ extension
extension> flexion
ROT rotuliens vifs, diffusés : D
G
Conclusion :
0 / 1 / 2
Strabisme
Nystagmus
Correction
Test de Lang réalisé le :
Résultat :
Acuité visuelle : D ………
G ……….
Conclusion :
0 / 1 / 2
Conclusion :
0 / 1 / 2
21
22
Vision
NON
NON
Si NON, décrire :
Scope
Age d’acquisition |__|__| mois AC
OUI
NON
OUI
NON
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
NON
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
Fait des phrases
OUI
OUI
OUI
Audition
NON
NON
NON
Rappel : 0= RAS / 1= douteux / 2= pathologique
PRISE EN CHARGE
Proposée (mois, année)
Démarrée (mois, année)
Kiné motrice (voir p.51)
|__|__| / |__|__|__|__|
|__|__| / |__|__|__|__|
Psychologue
|__|__| / |__|__|__|__|
|__|__| / |__|__|__|__|
Orthophonie (voir p.55)
|__|__| / |__|__|__|__|
|__|__| / |__|__|__|__|
CAMSP (voir p.58)
|__|__| / |__|__|__|__|
|__|__| / |__|__|__|__|
Autre (voir p.52, 55, 59)
|__|__| / |__|__|__|__|
|__|__| / |__|__|__|__|
23
Commentaires (Nb séances/sem)
Attention : Ne pas oublier de remplir la fiche de synthèse multidisciplinaire (page suivante).
Version 2
2/2
Page 25
Réseau SEVE – CHU Hôpital Nord
Bâtiment F – Niveau 0 – galerie bleue
42055 SAINT-ETIENNE Cédex 2
[email protected]
SYNTHESE MULTIDISCIPLINAIRE A 2ANS AC
Réseau SEVE
NOM :………………...…………………………….…… Prénom :……………………………………..DDN : ………………….
Synthèse réalisée par Dr : ...........................................................................Date: ..........................................................
L’enfant ne vit pas avec ses 2 parents (séparation, décès d’un parent, placement…)
Scolarité :
Non
Classique
Classique + AVS
Cliss
IME
Autre
BILANS DIVERS
Pas de pathologie sévère extra
neurologique
Trouble de l’oralité
IMC Normal pour l’âge civil (142
19) (P/T ) :.......................................
Taille normale pour l’âge civil
Croissance cérébrale normale
pour l’âge civil
Hyperréactivité bronchique (2 épisodes sifflants nécessitant des BD dans l’année
précédente)
DBP sans O2
DBP avec O2
Asthme
Autre pathologie chronique
Diagnostic en clair : ....................................................................................
Préciser :…………………………………………………………………………..
Hypotrophie (IMC < 14)
Obésité (IMC > 19)
Retard statural (taille < -2 DS)
Avance staturale (taille > +2 DS)
Microcéphalie (PC < -2 DS)
Macrocéphalie (PC > +2 DS)
BILAN NEUROLOGIQUE
Examen neurologique normal et fonction motrice normale
Variété symptomatique
Paralysie Cérébrale incapacitante
Spastique (présence d’un stretch
(trouble du mouvement et de la posture
tonique, ROT vifs = lésions syst.pyramidal)
dû à une lésion non progressive et pas de
Dyskinétique (rigidité, mouvements
marche à 24 mois)
Paralysie Cérébrale non incapacitante anormaux = lésion syst. extrapyramidal)
Ataxique (lésion cérébelleuse)
(idem et marche acquise à 24 mois)
Variété topographique
Unilatérale G
Unilatérale D
Bilatérale
Triade symptomatique (Stretch phasique uni ou bilatéral, déséquilibre du tonus passif du tronc, bourrelets
squameux)
Signes isolés (de même nature que triade mais isolés) : …………………………………………………….………..
Hypotonie axiale (flexion et extension illimitée) : …………………………………………………………………….….
Epilepsie
Atteintes périphériques
Autre atteinte neurologique : ………………………………………………………………………………………………..
BILAN SENSORIEL
VISION
Pas d’atteinte visuelle
AUDITION
Pas d’atteinte auditive
Version 2
1/2
Correction
Atteinte visuelle :
Droite
Gauche
Les 2
Strabisme
Séquelles de rétinopathie
Trouble sévère de réfraction (forte myopie / forte hypermétropie)
Amblyopie
Malvoyance
Correction :
Appareillage auditif
Implant cochléaire
Atteinte auditive :
Droite
Gauche
Les 2
Otites séreuses avec ATT
Surdité bilatérale moyenne (perte de 40 à 60 dB)
Surdité bilatérale sévère (perte de 60à 80 dB)
Surdité bilatérale profonde (perte > 80 dB)
Surdité de perception
Surdité bilatérale congénitale
Surdité unilatérale
D
G
Page 26
SYNTHESE MULTIDISCIPLINAIRE A 2ANS AC
Réseau SEVE
Réseau SEVE – CHU Hôpital Nord
Bâtiment F – Niveau 0 – galerie bleue
42055 SAINT-ETIENNE Cédex 2
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BILAN DU DEVELOPPEMENT
Trouble posture ou motricité
Palisano :
Niv I
Niv II
Niv III
Niv IV
Niv V
Age de la marche : |__|__| mois
Retard de langage :
suspecté
avéré
retard de parole
Trouble du comportement et de la sociabilité
Trouble grave de la relation
TED
Retard mental :
non
suspecté
certain
Si testé :
modéré
sévère
Développement global
normal pour l’âge
dysphasie
TROUBLES COGNITIFS
Anomalies cognitives :
non
suspectée
certain
Autre : ……………………………………………………………………………………………………………………….
ORIENTATION ETIOLOGIQUE EN CAS DE TROUBLES
Complications de la prématurité
Génétique
EAI
Autre : ……………………………………………………………………………………………………………………….
VALIDATION
Pilote hospitalier :
Pilote libéral ou PMI :
Pilote unique :
Commentaires :
Version 2
2/2
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
Page 27
Réseau SEVE – CHU Hôpital Nord
Bâtiment F – Niveau 0 – galerie bleue
42055 SAINT-ETIENNE Cédex 2
[email protected]
EXAMEN A 3 ANS
Réseau SEVE
NOM :………………...…………………………….…… Prénom :……………………………………..DDN : ………………….
EXAMEN REALISE
Date d’examen : ………................. Nom du médecin:……………………..…………………………………………………
Signature:
Cachet:
MENSURATIONS
Poids :
Taille :
PC :
g
cm
cm
soit
soit
soit
DS
IMC (P/T²) :
DS
DS
ENTRETIEN
1
Amené par :
Mère
Père
Autre
Préciser si changement de coordonnées :
2
Problèmes de santé
depuis la dernière cs
OUI
Lesquels :
Nombre d’hospitalisation |__|
Motifs :
3
Exam. complémentaires
depuis la dernière cs
OUI
4
Traitements en cours
OUI
Lesquels :
Vaccins à jour :
A faire :
5
Evènements familiaux
récents
OUI
6
Sommeil
Troubles du sommeil : OUI
NON
Nuit : Heure d’endormissement: |__|__| h
Heure de réveil |__|__| h
S’endort : Seul sans problème
Difficilement
Avec un de ses parents
Dort dans son lit
Réveil nocturne
Sieste :
7
Habitudes alimentaires
Troubles alimentaires : OUI
NON
Troubles de l’oralité : OUI
NON
Appétit : Normal
Médiocre
Sélectif
Excessif
Grignote
Erreurs diététiques
Précisions :
8
Propreté acquise
Selles : NON
Urine : NON
9
Comportement observé
par les parents
A la maison : Calme
Agité
Temps passé devant un écran (télé, jeux vidéo…) : |__| h/j
10
Mode de garde
Famille
11
Scolarité
OUI
Version 2
1/3
Lesquels :
Lesquels :
Diurne
Diurne
Nocturne
Nocturne
Assistante maternelle
Crèche/Garderie
NON
Classe : ……..……. Ecole : Nom …………………….………..
Temps plein
Temps partiel
Depuis quel âge ? : |__| an |__|__| mois
AVS
PPS
Si jumeau ou triplé, scolarisé dans la même classe : OUI
NON
Adaptation scolaire facile :
OUI
NON
Concentration facile :
OUI
NON
A l’école : Calme
Agité
Participe aux activités de groupe
Test réalisé : OUI
NON
Nom du test : ………………………..……………
Résultats :………………………………………………………………………………
Page 28
Réseau SEVE – CHU Hôpital Nord
Bâtiment F – Niveau 0 – galerie bleue
42055 SAINT-ETIENNE Cédex 2
[email protected]
EXAMEN A 3 ANS
Réseau SEVE
NOM :…………………………………………………………Prénom :………………………………………………………….
EXAMEN CLINIQUE
12
Vision
Strabisme
Troubles de réfraction
Acuité visuelle
OD : ………… OG : …………
Test de Lang :
Bilan visuel fait :
à prévoir :
Correction
Conclusion :
13
Audition
Tympans normaux : D
G
Test à la voix chuchotée : Normal
Bilan audiologique à prévoir : OUI
A refaire
NON
0 / 1 / 2
Non fait
Conclusion :
0 / 1 / 2
14
Coordination/ graphisme
Mange seul avec des couverts : OUI
NON
Se déshabille seul en partie
Lance une balle
Encastre les formes complexes
Reconnaissance anticipée des formes
Fait un pont avec 3 cubes : OUI
NON
Reproduit un trait vertical
un trait horizontal
DPL-3
Copie un cercle et le ferme
OUI
NON
Bonhomme têtard
OUI
NON
15
Langage
Communique spontanément avec adulte
Utilise le langage oral dans ses activités
Comprends les ordres simples
Exprime verbalement ses sentiments
Désigne sur demande (au moins 8 sur 12)
Nomme sur demande (au moins 11 sur 20)
Fait une phrase type S+V+C et dit « je ou moi »
Le langage est compréhensible
Conclusion DPL3 : Normal
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
A surveiller
Dit son prénom :
Dit son âge
Bilan orthophonique fait :
OUI
Motricité
Monte les escaliers en alternant : OUI
NON
Saute à pied joint en avant :
OUI
NON
Marche en avant sur les pointes
sur les talons
Court
Sait pédaler
17
Sociabilité/
autonomie
Capable de jouer en groupe
Joue à faire semblant
18
Examen somatique
PAS : ………..
PAD : …..…..
Normal
si non décrire :
19
Examen neurologique
Bilan à faire
Capable de jouer seul
BU : Prot : : 0
Préférence manuelle :
D
G
Angles adducteurs
≥ 110°
40-90°
Angles poplités D
120-160°
≥ 160°
G
120-160°
≥ 160°
Dorsiflexion pied lente D ≤ 80°
90-100°
G ≤ 80°
90-100°
Rapide :
D identique
Str. phasique
G identique
Str. phasique
Coté du corps le plus tonique : D
G
ROT rotuliens vifs, diffusés : D
G
Tire la langue :
1
≤ 30°
≤ 90°
≤ 90°
≥ 110°
≥ 110°
AR
AR
AR
Str. tonique
Str. tonique
Conclusion :
20
Attitude de l’enfant
pendant l’examen
Version 2
2/3
Coopérant
Agité
/10
NON
16
(dont respiratoire)
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
Opposant
0 / 1 / 2
Passif
Page 29
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Bâtiment F – Niveau 0 – galerie bleue
42055 SAINT-ETIENNE Cédex 2
[email protected]
EXAMEN A 3 ANS
Réseau SEVE
NOM :…………………………………………………………Prénom :………………………………………………………….
PRISE EN CHARGE ACTUELLE (AVANT LA CONSULTATION)
Nombre de séances /semaine
Kiné motrice (voir p.51)
Orthophonie (voir p.55)
Psychologue
Psychomotricité (voir p.52)
CAMSP (voir p.58)
…………..
CONCLUSION
Domaines
Aucune difficulté (0)
Difficulté modérée (1)
Difficulté importante (2)
Communication
Motricité globale
Motricité fine
Résolution des problèmes
Aptitudes individuelles et sociales
Comportement
Psychologie
Langage
J’ORIENTE L’ENFANT ET SA FAMILLE VERS
(Préciser le nom du professionnel ou de la structure)
Une consultation médicale spécialisée :
Pédiatre pilote hospitalier :
Endocrinologue :
Neuropédiatre :
Autre :
Ophtalmologiste :
ORL :
Pédopsychiatre :
Un bilan spécialisé +/- une prise en charge :
Kinésithérapeute :
Psychomotricien :
Orthoptiste :
Neuropsychologue :
Autre :
Une structure de soin :
Prise en charge à 100 %
Psychologue :
Orthophoniste :
Ergothérapeute :
CAMSP :
Centre de référence :
CMP :
Autre :
Dossier MDPH déposé
AEEH
Je souhaite être contacté par le médecin de PMI avant le bilan de santé à l’école maternelle
Commentaires éventuels :
Version 2
1/1
Page 30
Réseau SEVE – CHU Hôpital Nord
Bâtiment F – Niveau 0 – galerie bleue
42055 SAINT-ETIENNE Cédex 2
[email protected]
EXAMEN A 4 ANS
Réseau SEVE
NOM :…………………………………………………………Prénom :………………………………………………………….
ASQ (oui=10, parfois =5, pas encore=0)
1
Communication
1- Nomme 3 éléments d’une même catégorie
(ex : « choses qui se mangent » « animaux »)
2- Répond aux questions
Oui
Parfois
Pas encore
Oui
Parfois
Pas encore
Parfois
Parfois
Parfois
Pas encore
Pas encore
Pas encore
Parfois
Pas encore
(ex: qu’est-ce que tu fais quand tu as faim, quand tu es fatigué ?)
3- Nomme 2 caractéristiques pour décrire un objet courant
(ex : taille, couleur forme d’un jouet)
Oui
Oui
Oui
4- Utilise les terminaisons du pluriel et féminin
5- Suit 3 directives sans lien entre elles
(ex : tape dans tes mains, va jusqu’à la porte et assieds-toi)
6- Utilise tous les mots pour faire une phrase complète
(ex : où est le manteau de papa ?)
Oui
Total Communication : |__|__|
2
Motricité Globale
1- Attrape un gros ballon avec 2 mains (lancé à 1.50m) Oui
2- Grimpe au toboggan, se laisse glisser sans aide ? Oui
3- Lance une balle (en levant le bras à hauteur d’épaule)? Oui
4- Saute sur un seul pied 1 fois sans tomber ?
Oui
5- Saute vers l’avant (à pieds joints sur au moins 50 cm) ? Oui
6- Appui monopodal (5 secondes) ?
Oui
Parfois
Parfois
Parfois
Parfois
Parfois
Parfois
Pas encore
Pas encore
Pas encore
Pas encore
Pas encore
Pas encore
Total Motricité Globale : |__|__|
3
Motricité fine
1- Fait un puzzle de 6 pièces ?
2- Coupe une feuille en suivant une ligne droite ?
3- Reproduit au moins 3 de ces formes :
Oui
Oui
Oui
Parfois
Parfois
Parfois
Pas encore
Pas encore
Pas encore
4- Défait ses boutons ?
Oui
Parfois
Pas encore
5- Dessine un bonhomme avec au moins 3 parties ? Oui Parfois Pas encore
6- Colorie sans dépasser de plus d’un cm ?
Oui
Parfois
Pas encore
Total Motricité Fine : |__|__|
4
Résolution de problèmes
1- Répète correctement une série de 3 chiffres ?
2- Montre le plus petit cercle parmi 3 tailles ?
Oui
Oui
Parfois
Parfois
Pas encore
Pas encore
3- Suit 3 directives qui contiennent les mots sous/entre/au milieu?
Oui
Parfois
Pas encore
4- Nomme 5 couleurs différentes ?
Oui
Parfois
Pas encore
5- Se déguise et joue à être quelqu’un d’autre?
Oui
Parfois
Pas encore
6- Compte des objets jusqu'à 5 ?
Oui
Parfois
Pas encore
Total Résolution de problèmes : |__|__|
5
Aptitudes individuelles et
sociales
1- Sait se servir tout seul avec une grande cuillère ? Oui
2- Répond à 4 des questions/ 6
Oui
Parfois
Parfois
Pas encore
Pas encore
(son prénom/ son âge/ sa ville/ son nom/ son sexe/ n° de téléphone)?
3- Se lave les mains, le visage, s’essuie sans aide ? Oui
4- Connaît le prénom d’au moins 2 amis de jeux ? Oui
5- Se brosse les dents tout seul ?
Oui
6- S’habille et se déshabille tout seul (sauf bouton…) ? Oui
Parfois
Parfois
Parfois
Parfois
Pas encore
Pas encore
Pas encore
Pas encore
Total Aptitudes individuelles et sociales : |__|__|
Version 2
1/1
Page 31
Réseau SEVE – CHU Hôpital Nord
Bâtiment F – Niveau 0 – galerie bleue
42055 SAINT-ETIENNE Cédex 2
[email protected]
EXAMEN A 4 ANS
Réseau SEVE
NOM :………………...…………………………….…… Prénom :……………………………………..DDN : ………………….
EXAMEN REALISE
Date d’examen : ………................. Nom du médecin:……………………..…………………………………………………
Signature:
Cachet:
MENSURATIONS
Poids :
Taille :
PC :
g
cm
cm
soit
soit
soit
DS
IMC (P/T²) :
DS
DS
ENTRETIEN
1
Amené par :
Mère
Père
Autre
Préciser si changement de coordonnées :
2
Problèmes de santé
depuis la dernière cs
OUI
Lesquels :
Nombre d’hospitalisation |__| Motifs :
3
Exam. complémentaires
depuis la dernière cs
OUI
4
Traitements en cours
OUI
Lesquels :
Vaccins à jour :
A faire :
5
Evènements familiaux
récents
OUI
6
Sommeil
Troubles du sommeil : OUI
NON
S’endort seul sans problème
Difficilement
Avec un de ses parents
Dort dans son lit
Réveil nocturne quotidien
Heure: d’endormissement : |__|__| h |__|__|mn de réveil |__| h |__|__|mn
7
Habitudes alimentaires
Troubles alimentaires : OUI
NON
Appétit : Normal
Médiocre
Grignote
Erreurs diététiques
Précisions :
Lesquels :
Lesquels :
Excessif
8
Propreté acquise
Selles : NON
Urine : NON
9
Comportement observé
par les parents
A la maison : Calme
Agité
Capable de jouer en groupe
Capable de jouer seul
Temps passé devant un écran (télé, jeux vidéo…) : |__| h/j
10
Qualité de vie familiale
Répercussion sur votre vie familiale du/des problème(s) de votre enfant ?
1. Aucune répercussion
2. Contraintes modérées ayant peu d’impact sur la vie de famille
3. Inquiétudes et contraintes importantes avec impact sur la vie de famille
4. Impact très important ayant totalement bouleversé la famille
11
Scolarité
OUI
NON
Classe : PSM
MSM autre : …………..
Ecole : Nom ………………………………………Temps plein
Temps partiel
Scolarisé depuis quel âge ? : |__| an |__|__| mois
AVS
PPS
Si jumeau ou triplé, scolarisé dans la même classe : OUI
NON
Adaptation scolaire facile :
OUI
NON
Concentration facile :
OUI
NON
Comportement à l’école :
Calme
Agité
Participe aux activités de groupe
Test réalisé : OUI
NON
Nom du test : ………………………..……………
Résultats :………………………………………………………………………………
Version 2
1/4
Diurne
Diurne
Sélectif
Nocturne
Nocturne
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[email protected]
EXAMEN A 4 ANS
Réseau SEVE
NOM :…………………………………………………………Prénom :………………………………………………………….
12
13
Vision
Examen réalisé par :
Pédiatre
PMI
ophtalmo
orthoptiste
date :
Strabisme
Troubles de réfraction
Acuité visuelle
OD : ………… OG : …………
Test de Lang : Positif
Négatif
Bilan visuel fait :
à prévoir :
Audition
Tympans normaux : D
G
Test à la voix chuchotée : Nl
A normal
Examen à prévoir : OUI
NON
Correction
0 / 1 / 2
Conclusion :
A refaire
Non fait
Conclusion :
14
Langage (ERTL4)
15
ASQ
ERTL4 réalisé : OUI
DPL 3 réalisé : OUI
Profil : 1. Normal
0 / 1 / 2
NON
si non pourquoi ?.............................................
NON
2. A surveiller
3. Bilan orthophonique à faire
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
Communication
Reporter les résultats sur
la grille
(oui = 10, parfois = 5,
pas encore=0)
Motricité globale
Motricité fine
Résolution problème
Apt indiv. et soc.
16
17
Complément d’examen
des praxies et motricité
fine
Examen somatique
(dont le respiratoire)
18
Examen neurologique
Reproduit un pont de 5 cubes
Imite un geste
Préférence latérale :
droite
gauche ambidextre
PAS : ………..
PAD : …..…..
Normal , Si NON, décrire :
Tire la langue
Gonfle les joues
Bonne tenue du crayon
BU : Prot : : 0
Caries
Dorsiflexion pied lente
D ≤ 80°
90-100°
G ≤ 80°
90-100°
Rapide :
D identique
Str. phasique
G identique
Str. phasique
ROT rotuliens vifs, diffusés : D
G
Marche N
sinon décrire :
1
≥ 110°
≥ 110°
Str. tonique
Str. tonique
Conclusion :
19
Attitude de l’enfant
Coopérant
Agité
Opposant
Passif
0 / 1 / 2
Attentif
PRISE EN CHARGE ACTUELLE (AVANT LA CONSULTATION)
Nombre de séances /semaine
Kiné motrice (voir p.51)
Orthophonie (voir p.55)
Psychologue
Psychomotricité (voir p.52)
CAMSP (voir p.58)
…………..
Version 2
3/4
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EXAMEN A 4 ANS
Réseau SEVE
CONCLUSION
Aucune difficulté (0)
Domaines
Difficulté modérée (1)
Difficulté importante (2)
Communication
Motricité globale
Motricité fine/praxies
Résolution des problèmes
Aptitudes individuelles et sociales
Comportement
Psychologie
Langage
J’ORIENTE L’ENFANT ET SA FAMILLE VERS
(Préciser le nom du professionnel ou de la structure)
Une consultation médicale spécialisée :
Pédiatre pilote hospitalier :
Endocrinologue :
Neuropédiatre :
Pneumopédiatre :
Ophtalmologiste :
ORL
Pédopsychiatre :
Autre :
Un bilan spécialisé +/- une prise en charge :
Kinésithérapeute :
Psychomotricien :
Orthoptiste :
Neuropsychologue :
Autre :
Une structure de soin :
Prise en charge à 100 %
Psychologue :
Orthophoniste :
Ergothérapeute :
CAMSP :
Centre de référence :
Réseau Dys :
CMP :
Autre :
Dossier MDPH déposé
AEEH
Je souhaite être contacté par le médecin de PMI avant le bilan de santé à l’école maternelle
Commentaires éventuels :
Attention : Ne pas oublier de remplir la fiche de synthèse multidisciplinaire (page suivante).
Version 2
4/4
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SYNTHESE MULTIDISCIPLINAIRE A 4 ANS
Réseau SEVE
NOM :………………...…………………………….…… Prénom :……………………………………..DDN : ………………….
Synthèse réalisée par Dr : ...........................................................................Date: ..........................................................
L’enfant ne vit pas avec ses 2 parents (séparation, décès d’un parent, placement…)
Scolarité :
Non
Classique
Classique + AVS
Cliss
IME
Autre
BILANS DIVERS
Pas de pathologie sévère extra
neurologique
Trouble de l’oralité
IMC Normal pour l’âge civil (142
19) (P/T ) :.......................................
Taille normale pour l’âge civil
Croissance cérébrale normale
pour l’âge civil
Hyperréactivité bronchique (2 épisodes sifflants nécessitant des BD dans l’année
précédente)
DBP sans O2
DBP avec O2
Asthme
Autre pathologie chronique
Diagnostic en clair : ....................................................................................
Préciser :…………………………………………………………………………..
Hypotrophie (IMC < 14)
Obésité (IMC > 19)
Retard statural (taille < -2 DS)
Avance staturale (taille > +2 DS)
Microcéphalie (PC < -2 DS)
Macrocéphalie (PC > +2 DS)
BILAN NEUROLOGIQUE
Examen neurologique normal et fonction motrice normale
Variété symptomatique
Paralysie Cérébrale incapacitante
Spastique (présence d’un stretch
(trouble du mouvement et de la posture
tonique, ROT vifs = lésions syst.pyramidal)
dû à une lésion non progressive et pas de
Dyskinétique (rigidité, mouvements
marche à 24 mois)
Paralysie Cérébrale non incapacitante anormaux = lésion syst. extrapyramidal)
Ataxique (lésion cérébelleuse)
(idem et marche acquise à 24 mois)
Variété topographique
Unilatérale G
Unilatérale D
Bilatérale
Triade symptomatique (Stretch phasique uni ou bilatéral, déséquilibre du tonus passif du tronc, bourrelets
squameux)
Signes isolés (de même nature que triade mais isolés) : …………………………………………………….………..
Hypotonie axiale (flexion et extension illimitée) : …………………………………………………………………….….
Epilepsie
Atteintes périphériques
Autre atteinte neurologique : ………………………………………………………………………………………………..
BILAN SENSORIEL
VISION
Pas d’atteinte visuelle
AUDITION
Pas d’atteinte auditive
Version 2
1/2
Correction
Atteinte visuelle :
Droite
Gauche
Les 2
Strabisme
Séquelles de rétinopathie
Trouble sévère de réfraction (forte myopie / forte hypermétropie)
Amblyopie
Malvoyance
Correction :
Appareillage auditif
Implant cochléaire
Atteinte auditive :
Droite
Gauche
Les 2
Otites séreuses avec ATT
Surdité bilatérale moyenne (perte de 40 à 60 dB)
Surdité bilatérale sévère (perte de 60à 80 dB)
Surdité bilatérale profonde (perte > 80 dB)
Surdité de perception
Surdité bilatérale congénitale
Surdité unilatérale
D
G
Page 35
SYNTHESE MULTIDISCIPLINAIRE A 4 ANS
Réseau SEVE
Réseau SEVE – CHU Hôpital Nord
Bâtiment F – Niveau 0 – galerie bleue
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NOM :…………………………………………………………Prénom :………………………………………………………….
BILAN DU DEVELOPPEMENT
Trouble posture ou motricité
Palisano :
Niv I
Niv II
Niv III
Niv IV
Niv V
Age de la marche : |__|__| mois
Retard de langage :
suspecté
avéré
retard de parole
Trouble du comportement et de la sociabilité
Trouble grave de la relation
TED
Retard mental :
non
suspecté
certain
Si testé :
modéré
sévère
Développement global
normal pour l’âge
dysphasie
TROUBLES COGNITIFS
Dyspraxie :
non
suspectée
certain
Anomalies cognitives :
non
suspectées
certaines et légères
certaines et sévères
TDAH :
non
suspecté
certain
Autre : ……………………………………………………………………………………………………………………….
ORIENTATION ETIOLOGIQUE EN CAS DE TROUBLES
Complications de la prématurité
Génétique
EAI
Autre : ……………………………………………………………………………………………………………………….
VALIDATION
Pilote hospitalier :
Pilote libéral ou PMI :
Pilote unique :
Commentaires :
Version 2
1/2
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
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Bâtiment F – Niveau 0 – galerie bleue
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ASQ A 5 ANS
Réseau SEVE
ASQ (oui=10, parfois =5, pas encore=0)
1
Communication
1- Comprend et exécute 3 directives sans lien ?
Oui
(ex : Donne-moi le stylo, ouvre le livre et mets-toi debout)
2- Fait des phrases de 4 à 5 mots (ex: je veux la voiture)? Oui
3- Utilise des verbes au passé?
Oui
(ex : qu’est-ce que tu as fait chez ton ami ? : « j’ai joué »)
4- Utilise des mots de comparaison?
Oui
(ex : une voiture est grande mais un bus est plus grand)
5- Répond à 2 questions
Oui
(comme : qu’est-ce que tu fais quand tu as faim, quand tu es fatigué ?)
Parfois
Pas encore
Parfois
Parfois
Pas encore
Pas encore
Parfois
Pas encore
Parfois
Pas encore
6- Répète ces 2 phrases sans erreur :
Christine cache ses souliers dans la chambre de Sandrine.
Pierre lit un livre bleu sous son lit.
Oui
Parfois
Pas encore
Total Communication : |__|__|
2
Motricité Globale
1 Lance 1 balle en levant le bras à hauteur d’épaule? Oui Parfois Pas encore
2- Attrape un gros ballon avec 2 mains (lancé à 1.50m)? Oui Parfois Pas encore
3- Appui monopodal (5 secondes) ?
Oui
Parfois
Pas encore
4- Marche environ 4,5 m sur la pointe des pieds ?
Oui
Parfois
Pas encore
5- Saute sur un pied sur une distance de 1.50 m ?
Oui
Parfois
Pas encore
6- Saute à cloche pied sur place ?
Oui
Parfois
Pas encore
Total Motricité Globale : |__|__|
3
Motricité fine
1- Suite une ligne avec un crayon?
Oui
(sans dépasser plus de 2 fois)
2- Dessine 1 personne avec corps/tête/bras/jambes? Oui
3- Coupe 1 feuille de papier en suivant 1 ligne droite? Oui
Parfois
Pas encore
Parfois
Parfois
Pas encore
Pas encore
Parfois
Parfois
Parfois
Pas encore
Pas encore
Pas encore
4- Reproduit ces 3 formes :
5- Reproduit ces 5 lettres : V H T C A ?
6- Recopie les lettres de son prénom ?
Oui
Oui
Oui
Total Motricité Fine : |__|__|
4
Résolution de problèmes
1- Montre le plus petit cercle parmi 3 tailles ?
Oui
2- Nomme 5 couleurs différentes ?
Oui
3- Peut compter jusqu’à 15 sans se tromper ?
Oui
4- Termine les phrases en employant les contraires ?
Parfois
Parfois
Parfois
Pas encore
Pas encore
Pas encore
(ex : une vache est grande mais une souris est petite)
Oui
Parfois
Pas encore
5- Connaît le nom de ces chiffres : 3 1 2 ?
6- Reconnaît au moins 4 lettres de son prénom?
Oui
Oui
Parfois
Parfois
Pas encore
Pas encore
(en désordre)
Total Résolution de problèmes : |__|__|
5
Aptitudes individuelles et
sociales
1- Se sert tout seul avec une grande cuillère ?
2- Se lave mains et visage et s’essuie sans aide?
3- Répond à au moins 4 questions/6 ?
Oui
Oui
Oui
(son prénom/son âge/sa ville/son nom/son sexe/numéro de téléphone)
4- S’habille, se déshabille tout seul (avec boutons)? Oui
5- Va aux toilettes tout seul?
Oui
Parfois
Parfois
Parfois
Pas encore
Pas encore
Pas encore
Parfois
Parfois
Pas encore
Pas encore
(s’essuie et tire la chasse)
6- Attend son tour et partage avec d’autres enfants ? Oui
Parfois
Pas encore
Total Aptitudes individuelles et sociales : |__|__|
Version 2
1/1
Page 37
Réseau SEVE – CHU Hôpital Nord
Bâtiment F – Niveau 0 – galerie bleue
42055 SAINT-ETIENNE Cédex 2
[email protected]
EXAMEN A 5 ANS
Réseau SEVE
NOM :………………...…………………………….…… Prénom :……………………………………..DDN : ………………….
EXAMEN REALISE
Date d’examen : ………................. Nom du médecin:……………………..…………………………………………………
Signature:
Cachet:
MENSURATIONS
Poids :
Taille :
PC :
g
cm
cm
soit
soit
soit
DS
IMC (P/T²) :
DS
DS
ENTRETIEN
1
Amené par :
Mère
Père
Autre
Préciser si changement de coordonnées :
2
Problèmes de santé
depuis la dernière
consultation
OUI
Lesquels :
Nombre d’hospitalisation |__|
Motifs :
3
Exam. complémentaires
depuis la dernière cs
OUI
4
Traitements en cours
OUI
Lesquels :
Vaccins à jour
à faire :
5
Evènements familiaux
récents
OUI
6
Sommeil
Troubles du sommeil : OUI
NON
S’endort seul sans problème
Difficilement
Avec un de ses parents
Dort dans son lit
Réveil nocturne quotidien
Heure: d’endormissement : |__|__|h|__|__|min
de réveil |__|h|__|__|min
7
Habitudes alimentaires
Troubles alimentaires : OUI
NON
Appétit : Normal
Médiocre
Grignote
Erreurs diététiques
Précisions :
8
Propreté acquise
Selles : NON
Urine : NON
9
Comportement observé
par les parents
A la maison :
Aime jouer
10
Scolarité
OUI NON
Classe : MSM
GSM
autre : ....................................
Ecole : Nom …………………………………………………………………………
AVS
PPS
Si jumeau ou triplé, scolarisé dans la même classe : OUI
NON
Adaptation scolaire facile :
OUI
NON
Concentration facile :
OUI
NON
Comportement à l’école : Calme
Agité
Participe aux activités de groupe
Test réalisé : OUI
NON
Nom du test : ………………………..……………
Résultats :………………………………………………………………………………
Version 2
1/4
Lesquels :
Lesquels :
Diurne
Diurne
Sélectif
Excessif
Nocturne
Nocturne
Calme
Agité
Temps passé devant un écran (télé, jeux vidéo…) : |__| h/j
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Réseau SEVE – CHU Hôpital Nord
Bâtiment F – Niveau 0 – galerie bleue
42055 SAINT-ETIENNE Cédex 2
[email protected]
EXAMEN A 5 ANS
Réseau SEVE
NOM :…………………………………………………………Prénom :………………………………………………………….
EXAMEN CLINIQUE
11
12
13
14
Vision
si non renseigné à 4 ans,
examen fait par :
Pédiatre
PMI
ophtalmo
orthoptiste
Strabisme
Troubles de réfraction
Acuité visuelle
OD : ………. OG : ……….
Test de Lang : Positif
Négatif
Bilan visuel fait :
à prévoir :
Audition
Tympans normaux : D
G
Test à la voix chuchotée : Normal
Langage
NON
NON
Profil : 1. Normal
2. A surveiller
0
Reporter les résultats sur
la grille
(oui = 10, parfois = 5,
pas encore=0)
A refaire
ERTL4 réalisé : OUI
DPL 3 réalisé : OUI
ASQ
5
10
Correction
Conclusion :
0 / 1 / 2
Non fait
Conclusion :
0 / 1 / 2
si non pourquoi ?.............................................
15
3. Bilan orthophonique à faire
20
25
30
35
40
45
50
55
60
Communication
Motricité globale
Motricité fine
Résol de
problèmes
Apt indiv et soc.
15
Complément d’examen
des praxies et motricité
fine
Pyramide de 6 cubes
escalier de 10 cubes
Tire la langue
gonfle les joues
Imite un geste : Anneaux sécants
Bonne tenue du crayon
Préférence latérale : droitier
gaucher
ambidextre
16
Attitude de l’enfant
Coopérant
Agité
Opposant
Passif
Difficultés
d’attention
17
Examen somatique
PAS : ………..
PAD : …..…..
Normal
sinon décrire :
18
Examen neurologique
Dorsiflexion pied lente
BU : Prot : : 0
D ≤ 80°
90-100°
G ≤ 80°
90-100°
Rapide :
D identique
Str. phasique
G identique
Str. phasique
ROT rotuliens vifs, diffusés : D
G
Autres :
1
≥ 110°
≥ 110°
Str. tonique
Str. tonique
Conclusion : 0
/ 1 / 2
PRISE EN CHARGE ACTUELLE (AVANT LA CONSULTATION)
Nombre de séances /semaine
Kiné motrice (voir p.51)
Orthophonie (voir p.55)
Psychologue
Psychomotricité (voir p.52)
CAMSP (voir p.58)
…………..
Version 2
4/4
Page 39
Réseau SEVE – CHU Hôpital Nord
Bâtiment F – Niveau 0 – galerie bleue
42055 SAINT-ETIENNE Cédex 2
[email protected]
EXAMEN A 5 ANS
Réseau SEVE
CONCLUSION
Domaines
Aucune difficulté (0)
Difficulté modérée (1)
Difficulté importante (2)
Communication
Motricité globale
Motricité fine/praxies
Résolution des problèmes
Aptitudes individuelles et sociales
Comportement
Psychologie
Langage
Faire faire avant 6 ans, si besoin, un bilan orthophonique des prérequis du langage écrit et
un bilan neurovisuel (donner les ordonnances aux parents).
J’ORIENTE L’ENFANT ET SA FAMILLE VERS
(Préciser le nom du professionnel ou de la structure)
Une consultation médicale spécialisée :
Pédiatre pilote hospitalier :
Endocrinologue :
Neuropédiatre :
Autre :
Un bilan spécialisé +/- une prise en charge :
Orthophoniste :
Kinésithérapeute :
Psychomotricien :
Ergothérapeute :
Autre :
Une structure de soin :
Prise en charge à 100 %
Ophtalmologiste :
ORL :
Pédopsychiatre :
Neuropsychologue :
Psychologue :
Orthoptiste :
CAMSP :
Centre de référence :
Réseau Dys
Dossier MDPH déposé
CMP :
Autre :
AEEH
Commentaires éventuels
Version 2
4/4
Page 40
Réseau SEVE – CHU Hôpital Nord
Bâtiment F – Niveau 0 – galerie bleue
42055 SAINT-ETIENNE Cédex 2
[email protected]
EXAMEN dans l’année des 6 ANS
Réseau SEVE
NOM :………………...…………………………….…… Prénom :……………………………………..DDN : ………………….
EXAMEN REALISE
Date d’examen : ………................. Nom du médecin:……………………..…………………………………………………
Signature:
Cachet:
MENSURATIONS
Poids :
Taille :
PC :
g
cm
cm
soit
soit
soit
DS
IMC (P/T²) :
DS
DS
ENTRETIEN
1
Amené par :
Mère
Père
Autre
Préciser si changement de coordonnées :
2
Problèmes de santé
depuis la dernière
consultation
OUI
Lesquels :
Hospitalisation
Motifs :
3
Exam. complémentaires
depuis la dernière CS
OUI
4
Traitements en cours
OUI
Lesquels :
Vaccins à jour
à faire :
5
Evènements familiaux
récents
OUI
6
Sommeil
Troubles du sommeil : OUI
7
Habitudes alimentaires
Troubles alimentaires : OUI
NON
Appétit : Normal
Médiocre
Grignote
Erreurs diététiques
Précisions :
soit
DS
Nombre :
Lesquels :
Lesquels :
Diurne
Diurne
NON
Sélectif
8
Propreté acquise
Selles : NON
Urine : NON
9
Comportement observé
par les parents
Calme
Agité
Aime jouer
Temps passé devant un écran (télé, jeux vidéo…) : |__| h/j
Excessif
Nocturne
Nocturne
SCOLARITE
10
Déroulement de la
scolarité
OUI
NON
Classe : ……..…… Ecole : Nom ………………………..……
AVS
PPS
Si jumeau ou triplé, scolarisé dans la même classe : OUI
NON
Adaptation scolaire facile :
OUI
NON
Concentration facile :
OUI
NON
Comportement: calme
agité
participe aux activités de groupe
Test réalisé : OUI
NON
Nom du test : ………………………..……………
Résultats :………………………………………………………………………………
11
Visite médecine scolaire
Date :
BSEDS fait
Conclusion :
Bilans demandés :
Version 2
1/3
Page 41
Réseau SEVE – CHU Hôpital Nord
Bâtiment F – Niveau 0 – galerie bleue
42055 SAINT-ETIENNE Cédex 2
[email protected]
EXAMEN dans l’année des 6 ANS
Réseau SEVE
NOM :…………………………………………………………Prénom :………………………………………………………….
EXAMEN CLINIQUE
12
13
Vision
Si disponibles, reporter les
résultats de la médecine
scolaire
Examen neurovisuel fait :
OUI
NON
à prévoir :
Résultats :
Acuité visuelle mesurée :
OD ………. OG ..........
Test de Lang : Positif
Négatif
Vision des couleurs Normale
Conclusion :
0 / 1 / 2
Audition Si disponibles
reporter les résultats de
médecine scolaire
Audiométrie fait :
Résultats :
14
Langage
ERTLA-6 réalisé : OUI
NON
Profil : 1. Normal
2. A surveiller
3. Bilan orthophonique à faire
Bilan orthophonique fait :
OUI
NON
Si oui : prise en charge orthophonique nécessaire : OUI
NON
Si non : faire les épreuves verbales de l’EDA et/ou prescrire bilan
orthophonique
15
Fonctions verbales
(optionnelles)
Mettre une x dans la zone du résultat
Phonologie
Evocation lexicale
Compréhension lexicale
Expression syntaxique
Compréhension syntaxique
fluence
16
Motricité globale
Fait du vélo (sans stabilisateur)
Marche normale : OUI
NON
Peut marcher sur une ligne en avant et en arrière
Peut marcher sur les pointes en avant
en arrière
Peut marcher sur les talons en avant en arrière
Appui monopodal (> 10 s) D
G
Saute sur un pied sur une distance de 3 m D
G
17
Motricité fine/praxies
S’habille et se déshabille tout seul (y compris boutons)
Latéralisation acquise
Homogène (MS-MI-Œil)
Découpe le long d’une ligne sinueuse
Tartine avec un couteau
Siffle
gonfle les joues tire la langue dans plusieurs directions
Troubles des praxies bucco-faciales bilatérales :
OUI
NON
18
Sociabilité/autonomie
A des copains
Commentaires :
19
Examen somatique
PAS : ………..
Normal : OUI
20
Examen neurologique
Dorsiflexion pied lente
Version 2
2/3
OUI
NON
Conclusion :
-2et
-1et
M
0 / 1 / 2
+1et
A des activités extrascolaires
PAD : …..…..
BU : Prot : : 0
NON
Si NON, décrire :
1
D ≤ 80°
90-100°
≥ 110°
G ≤ 80°
90-100°
≥ 110°
Rapide :
D identique
Str. phasique
Str. tonique
G identique
Str. phasique
Str. tonique
ROT rotuliens vifs, diffusés : D
G
Diadococinésies normales
Maientine postural des extrémités normales
tremblement
Opposition des doigts
précise rapide
Epreuve doit/nez normale
Autre :
Conclusion : 0
/ 1 / 2
Page 42
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EXAMEN dans l’année des 6 ANS
Réseau SEVE
NOM :…………………………………………………………Prénom :………………………………………………………….
EDA
Mettre
une
x
dans
la
zone du résultat
-2et -1et M +1et
21 Fonctions non verbales
Graphisme
(items de la classe que
Planification
l’enfant devrait suivre)
Raisonnement visuo spacial
Attention sélective visuelle
Contrôle inhibition : contrôle
Contrôle inhibition : conflit
Discrimination visuelle
Praxies gestuelles
Praxies constructives
PRISE EN CHARGE ACTUELLE (AVANT LA CONSULTATION)
Nombre de séances /semaine
Kiné motrice (voir p.51)
Orthophonie (voir p.55)
Psychologue
Psychomotricité (voir p.52)
CAMSP (voir p.58)
…………..
CONCLUSION
Aucune difficulté (0)
Domaines
Difficulté modérée (1)
Difficulté importante (2)
Communication
Motricité globale
Motricité fine/praxies
Apprentissages scolaires
Comportement
Psychologie
Langage
J’ORIENTE L’ENFANT ET SA FAMILLE VERS
(Préciser le nom du professionnel ou de la structure)
Une consultation médicale spécialisée :
Pédiatre pilote hospitalier :
Endocrinologue :
Neuropédiatre :
Autre :
Ophtalmologiste :
ORL :
Pédopsychiatre :
Un bilan spécialisé  prise en charge :
Orthophoniste :
Kinésithérapeute :
Psychomotricien :
Ergothérapeute :
Autre :
Neuropsychologue :
Psychologue :
Orthoptiste :
Une structure de soin :
SESSAD :
CMP :
centre de référence : .................................................... Autre :
PEC à 100%
dossier MDPH déposé
Commentaires éventuels
Réseau Dys
.................................................................
AEEH
Attention : Ne pas oublier de remplir la fiche de synthèse multidisciplinaire (page suivante).
Version 2
3/3
Page 43
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SYNTHESE MULTIDISCIPLINAIRE A 6 ANS
Réseau SEVE
NOM :………………...…………………………….…… Prénom :……………………………………..DDN : ………………….
Synthèse réalisée par Dr : ...........................................................................Date: ..........................................................
L’enfant ne vit pas avec ses 2 parents (séparation, décès d’un parent, placement…)
Scolarité :
Non
Classique
Classique + AVS
Cliss
IME
Autre
BILANS DIVERS
Pas de pathologie sévère extra
neurologique
Trouble de l’oralité
IMC Normal pour l’âge civil (142
19) (P/T ) :.......................................
Taille normale pour l’âge civil
Croissance cérébrale normale
pour l’âge civil
Hyperréactivité bronchique (2 épisodes sifflants nécessitant des BD dans l’année
précédente)
DBP sans O2
DBP avec O2
Asthme
Autre pathologie chronique
Diagnostic en clair : ....................................................................................
Préciser :…………………………………………………………………………..
Hypotrophie (IMC < 14)
Obésité (IMC > 19)
Retard statural (taille < -2 DS)
Avance staturale (taille > +2 DS)
Microcéphalie (PC < -2 DS)
Macrocéphalie (PC > +2 DS)
BILAN NEUROLOGIQUE
Examen neurologique normal et fonction motrice normale
Variété symptomatique
Paralysie Cérébrale incapacitante
Spastique (présence d’un stretch
(trouble du mouvement et de la posture
tonique, ROT vifs = lésions syst.pyramidal)
dû à une lésion non progressive et pas de
Dyskinétique (rigidité, mouvements
marche à 24 mois)
Paralysie Cérébrale non incapacitante anormaux = lésion syst. extrapyramidal)
Ataxique (lésion cérébelleuse)
(idem et marche acquise à 24 mois)
Variété topographique
Unilatérale G
Unilatérale D
Bilatérale
Triade symptomatique (Stretch phasique uni ou bilatéral, déséquilibre du tonus passif du tronc, bourrelets
squameux)
Signes isolés (de même nature que triade mais isolés) : …………………………………………………….………..
Hypotonie axiale (flexion et extension illimitée) : …………………………………………………………………….….
Epilepsie
Atteintes périphériques
Autre atteinte neurologique : ………………………………………………………………………………………………..
BILAN SENSORIEL
VISION
Pas d’atteinte visuelle
AUDITION
Pas d’atteinte auditive
Version 2
1/2
Correction
Atteinte visuelle :
Droite
Gauche
Les 2
Strabisme
Séquelles de rétinopathie
Trouble sévère de réfraction (forte myopie / forte hypermétropie)
Amblyopie
Malvoyance
Correction :
Appareillage auditif
Implant cochléaire
Atteinte auditive :
Droite
Gauche
Les 2
Otites séreuses avec ATT
Surdité bilatérale moyenne (perte de 40 à 60 dB)
Surdité bilatérale sévère (perte de 60à 80 dB)
Surdité bilatérale profonde (perte > 80 dB)
Surdité de perception
Surdité bilatérale congénitale
Surdité unilatérale
D
G
Page 44
SYNTHESE MULTIDISCIPLINAIRE A 6 ANS
Réseau SEVE
Réseau SEVE – CHU Hôpital Nord
Bâtiment F – Niveau 0 – galerie bleue
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BILAN DU DEVELOPPEMENT
Trouble posture ou motricité
Palisano :
Niv I
Niv II
Niv III
Niv IV
Niv V
Age de la marche : |__|__| mois
Retard de langage :
suspecté
avéré
retard de parole
Trouble du comportement et de la sociabilité
Trouble grave de la relation
TED
Retard mental :
non
suspecté
certain
Si testé :
modéré
sévère
Développement global
normal pour l’âge
dysphasie
TROUBLES COGNITIFS
Dyspraxie :
non
suspecté
certain
Dyslexie :
non
suspecté
certain
Dyscalculie :
non
suspecté
certain
TDAH :
non
suspecté
certain
Autre : ……………………………………………………………………………………………………………………….
AVIS SUR LA QUALITE DE VIE
Répercussion sur votre vie familiale du/des problème(s) de votre enfant ?
1. Aucune répercussion
2. Contraintes modérées ayant peu d’impact sur la vie de famille
3. Inquiétudes et contraintes importantes avec impact sur la vie de famille
4. Impact très important ayant totalement bouleversé la famille
ORIENTATION ETIOLOGIQUE EN CAS DE TROUBLES
Complications de la prématurité
Génétique
EAI
Autre : ……………………………………………………………………………………………………………………….
VALIDATION
Pilote hospitalier :
Pilote libéral ou PMI :
Pilote unique :
Commentaires :
Version 2
2/2
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
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EXAMEN dans l’année des 7 ANS
Réseau SEVE
NOM :………………...…………………………….…… Prénom :……………………………………..DDN : ………………….
EXAMEN REALISE
Date d’examen : ………................. Nom du médecin:……………………..…………………………………………………
Signature:
Cachet:
MENSURATIONS (à reporter sur les courbes - à partir de la page 40 - selon l’âge civil)
Poids :
Taille :
PC :
1
g
cm
cm
Amené par :
soit
soit
soit
Mère
DS
IMC (P/T²) :
DS
DS
ENTRETIEN
Père
soit
DS
Autre
Préciser si changement de coordonnées :
2
Problèmes de santé
depuis la dernière cs
OUI
Lesquels :
3
Exam. complémentaires
depuis la dernière cs
OUI
Lesquels :
4
Traitements en cours
OUI
Lesquels :
Vaccins à jour
à faire :
5
Evènements familiaux
récents
OUI
6
Sommeil
Troubles du sommeil : OUI
NON
7
Habitudes alimentaires
Troubles alimentaires : OUI
Précisions :
NON
8
Propreté
Selles : NON
Urine : NON
9
Comportement observé
par les parents
A la maison : calme
agité
aime jouer
s’intéresse aux
documentaires
Temps passé devant un écran (télé, jeux vidéo…) : |__| h/j
Lesquels :
Diurne
Diurne
Nocturne
Nocturne
SCOLARITE
10
Déroulement de la
scolarité
Scolarisé : OUI
NON
CP
CE1
autre : ……………….
Nom de l’école : ..............................................................................................
AVS
PPS
Adaptation scolaire facile :
OUI
NON
Concentration facile :
OUI
NON
Comportement : calme
agité
Participe aux activités de groupe
Test réalisé : OUI
NON
Nom du test : ………………………..……………
Résultats :………………………………………………………………………………
11
Apprentissages scolaires
(se reporter à la fiche
complémentaire)
Aspect des cahiers :
propre
brouillon
Aspect de l’écriture : appliquée
Souligne avec une règle
Lecture de texte « Le poucet »
o
Vitesse de lecture rapide lent, haché
pas de lecture
o
Questions : Réponses justes I__I/4
o
Logatomes I__I/10
Empan de 4 chiffres
endroit  4
envers  2
Calcul mental
Dictée de nombres
Version 2
1/3
Page 46
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EXAMEN dans l’année des 7 ANS
Réseau SEVE
NOM :…………………………………………………………Prénom :………………………………………………………….
EXAMEN CLINIQUE
Bilan visuel fait : :
à prévoir :
12
Vision
13
Audition
14
Langage
Langage spontané normal
Fluence normale
Connaissance des 12 mois de l’année et la date du jour
Connaît sa date de naissance
ERTLA-6 réalisé : OUI
NON
Profil : 1. Normal
2. A surveiller
3. Bilan orthophonique à faire
Bilan orthophonique fait :
OUI
NON
15
Motricité globale
Marche sur une ligne virtuelle (pas fourmis)
Saute en écartant puis rapprochement jambes et bras (3 fois)
Attrape une balle au rebond
16
Motricité fine /praxies
Fait les nœuds de ses lacets
Praxies bucco-faciales alternées
Copie un losange
une figure complexe
Faire fonction non verbales de l’EDA si non fait à 6 ans
17
Autonomie
S’habille seul
18
Sociabilité
Participe aux activités de groupe :
Activités extrascolaires : OUI
NON
Conclusion : 0
Conclusion : 0
/ 1 / 2
/ 1 / 2
fait sa toilette seul
Préciser :
19
Examen somatique
PAS : ………..
Normal : OUI
PAD : …..…..
BU : Prot : : 0
NON
Si NON, décrire :
20
Examen neurologique
Normal : OUI
NON
21
EDA apprentissages
scolaires (optionnel)
1
Si NON, décrire :
Conclusion : 0
/ 1 / 2
EDA (Si non fait à 6 ans)
-2et
-1et
M
+1et
Mathématique (score total)
Lecture (score total)
Dictée
Métaphonologie
Mémoire des chiffres endroit
Mémoire des chiffres envers
Dénomination rapide couleurs
22
Fonctions non verbales
(items de la classe que
l’enfant devrait suivre)
Mettre une x dans la zone du résultat
Graphisme
Planification
Raisonnement visuo spacial
Attention sélective visuelle
Contrôle de l’inhibition*
Discrimination visuelle
Praxies gestuelles
Praxies constructives
-2et
-1et
M
+1et
23
Fonctions verbales
(optionnelles)
Mettre une x dans la zone du résultat
Phonologie
Evocation lexicale
Compréhension lexicale
Expression syntaxique
Compréhension syntaxique
fluence
-2et
-1et
M
+1et
Version 2
2/3
Page 47
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EXAMEN dans l’année des 7 ANS
Réseau SEVE
NOM :…………………………………………………………Prénom :………………………………………………………….
PRISE EN CHARGE ACTUELLE (AVANT LA CONSULTATION)
Nombre de séances /semaine
Kiné motrice (voir p.51)
Orthophonie (voir p.55)
Psychologue
Psychomotricité (voir p.52)
CAMSP (voir p.58)
…………..
CONCLUSION
Domaines
Aucune difficulté (0)
Difficulté modérée (1)
Difficulté importante (2)
Communication
Motricité globale
Motricité fine/praxies
Apprentissages scolaires
Comportement
Psychologie
Langage
DIAGNOSTICS EN CLAIR :
SORTIE DU RESEAU EXPLIQUEE AUX PARENTS
JE REVERRAI CET ENFANT
A QUEL AGE :
LE MEDECIN TRAITANT POURSUIVRA LE SUIVI
J’ORIENTE L’ENFANT ET SA FAMILLE VERS
(Préciser le nom du professionnel ou de la structure)
Une consultation médicale spécialisée :
Pédiatre pilote hospitalier :
Ophtalmologiste :
Endocrinologue :
ORL :
Neuropédiatre :
Pédopsychiatre :
Autre :
Un bilan spécialisé  prise en charge :
Orthophoniste :
Kinésithérapeute :
Psychologue :
Psychomotricien :
Orthoptiste :
Ergothérapeute :
Autre :
Une structure de soin :
SESSAD :
CMP :
Réseau Dys
centre de référence : ________________________ Autre : ________________________________
PEC à 100%
dossier MDPH déposé
AEEH
Commentaires libres
Version 2
3/3
Page 48
- Kinésithérapie
- Psychologie
- Neuropsychologie
- Psychomotricité
- Ergothérapie
KINESITHERAPIE - PSYCHOLOGIE
KINESITHERAPIE - PSYCHOLOGIE
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ENTRETIEN PSYCHOLOGIQUE AUTOUR
DES 6 MOIS - Réseau SEVE
NOM : ............................................................................. Prénom(s) : .............................................................................
Date de naissance : .........................................................................................................................................................
Consultation réalisée par : ...............................................................................................................................................
Centre hospitalier: ......................................................... Date de consultation : ............................. Heure :…
…………….
Age Réel : |__|__| mois |__|__| jours
ENTRETIEN NON REALISE
Motifs
Parents ont refusé la consultation
Parents injoignables
Parents ont annulé la consultation
Non convoqués
Parents avaient RV mais ne se sont pas présentés
Enfant suivi ailleurs (CAMSP, CATTP, unité parents-bébés, psychologue,
pédopsychiatre…) : préciser :............................................................................
Autres .................................................................................................................
ENTRETIEN REALISE
Personnes présentes
Mère
Avis autour de
l’observation de
l’enfant
Pas d’inquiétude
Prise en charge proposée
Vigilance à maintenir
Inquiétude
Soutien psychologique
Pas nécessaire
Recommandé (proposé et discuté avec les parents)
Indispensable
Déjà en place
Liens faits avec les
professionnels
(tel, mail ou courrier)
Père
Autres : .........................................................................
Pilote libéral
Les 2 pilotes
Pilote hospitalier
Personne
Equipe de PMI
Psychologue
Autres : ................................................................................................................
Commentaires libres
(uniquement si besoin
de préciser quelque
chose à la coordination)
Fiche blanche à adresser à la coordination
Version 2
1/1
Page 49
Réseau SEVE – CHU Hôpital Nord
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EXAMEN entre 2 et 3 ans :
Neuropsychologue
Réseau SEVE
NOM :………………...…………………………….…… Prénom :……………………………………..DDN : ………………….
Nom du spécialiste :…………………………………………………………………………………………………………….
Date de l’examen :………………………………………………… Heure : ………………………………………………...
Résultat du Brunet-Lézine :
QD Posture =
QD Coordination =
QD Langage =
QD Sociabilité =
QD Global =
En AC :
|__|__|__|
|__|__|__|
|__|__|__|
|__|__|__|
|__|__|__|
En AR :
|__|__|__|
|__|__|__|
|__|__|__|
|__|__|__|
|__|__|__|
Age global de développement : |__|__|__|
Profil homogène :
OUI
NON
ENTRETIEN NON REALISE
Motifs
Parents ont refusé la consultation
Parents injoignables
Parents ont annulé la consultation
Non convoqués
Parents avaient RV mais ne se sont pas présentés
Enfant suivi ailleurs (CAMSP, CATTP, unité parents-bébés, psychologue,
pédopsychiatre…) : préciser :............................................................................
Autres .................................................................................................................
ENTRETIEN REALISE
Nombre de RV
Conditions de
réalisation
1
2
Favorable
Si difficile ou impossible :
3
4
Difficile
Agitation
Parents
Impossible
Fatigue
Environnement
Maladie
Autre
Avis sur l’observation
de l’enfant
Pas d’inquiétude
Vigilance à maintenir
Soutien psychologique
Pas nécessaire
Indispensable
Liens faits avec les
professionnels
(tel, mail ou courrier)
Pilote libéral
Les 2 pilotes
Pilote hospitalier
Personne
Equipe de PMI
Psychologue
Autres : ................................................................................................................
Prise en charge proposée
Inquiétude
Recommandé (proposé et discuté avec les parents)
Déjà en place
Tests complémentaires
Proposition de prise en
charge
Orthophonie
Psychomotricité
Orthoptie
Kinésithérapie
Psychologie
Ergothérapie
Commentaires libres
(uniquement si besoin
de préciser quelque
chose à la coordination)
Version 2
1/1
Page 50
SUIVI EN KINESITHERAPIE
Réseau SEVE
Réseau SEVE – CHU Hôpital Nord
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[email protected]
NOM : ............................................................................ Prénom : ...................................................................
Date de naissance : ...........................................................................
Nom du kinésithérapeute :……………………………………………………………………………………………………
Dates et comptes rendus des consultations :
Version 2
1/1
Page 51
AUTRES PRISES EN CHARGE
Réseau SEVE
Réseau SEVE – CHU Hôpital Nord
Bâtiment F – Niveau 0 – galerie bleue
42055 SAINT-ETIENNE Cédex 2
[email protected]
Nom du professionnel : …………………………………………………. Date de l’examen :………………………………
Type de professionnel : ………………………………………………….
Résultats de l’examen :
Nom du professionnel : …………………………………………………. Date de l’examen :………………………………
Type de professionnel : ………………………………………………….
Résultats de l’examen :
Nom du professionnel : …………………………………………………. Date de l’examen :………………………………
Type de professionnel : ………………………………………………….
Résultats de l’examen :
Version 2
1/1
Page 52
ORL - OPHTALMOLOGIE
- Ophtalmologie
- Orthophonie
- Orthoptie
ORL - OPHTALMOLOGIE
- ORL
EXAMEN A 9 MOIS D'AGE CORRIGE :
Ophtalmologue
Réseau SEVE
Réseau SEVE – CHU Hôpital Nord
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42055 SAINT-ETIENNE Cédex 2
[email protected]
NOM :…………………………………………………...…. Prénom :…………………………………………………………
Date de naissance : ..........................................................................
Nom du spécialiste :…………………………………………………………………………………………………………….
Date de l’examen :……………………………………………………..
Merci de compléter les informations dans la visite à 12 mois (p 21, item 21)
Résultats des examens :
Version 2
1/1
Page 53
EXAMEN entre 2 et 3 ans :
ORL – Test de l’audition
Réseau SEVE
Réseau SEVE – CHU Hôpital Nord
Bâtiment F – Niveau 0 – galerie bleue
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[email protected]
NOM :…………………………………………………...…. Prénom :…………………………………………………………
Date de naissance : ..........................................................................
Nom du spécialiste :…………………………………………………………………………………………………………….
Date de l’examen :……………………………………………………..
Résultats des examens :
Si l’examen vous paraît anormal, merci de nous envoyer un courrier à l’adresse ci-dessus.
Version 2
1/1
Page 54
AUTRES PRISES EN CHARGE
Réseau SEVE
Réseau SEVE – CHU Hôpital Nord
Bâtiment F – Niveau 0 – galerie bleue
42055 SAINT-ETIENNE Cédex 2
[email protected]
Nom du professionnel : …………………………………………………. Date de l’examen :………………………………
Type de professionnel : ………………………………………………….
Résultats de l’examen :
Nom du professionnel : …………………………………………………. Date de l’examen :………………………………
Type de professionnel : ………………………………………………….
Résultats de l’examen :
Nom du professionnel : …………………………………………………. Date de l’examen :………………………………
Type de professionnel : ………………………………………………….
Résultats de l’examen :
Version 2
1/1
Page 55
CAMSP - ECOLE
- CAMSP
CAMSP - ECOLE
- Milieu scolaire
EXAMEN SCOLAIRE ENTRE 5 ET 6 ANS
Réalisé en grande section
Réseau SEVE
(à transmettre à l’instituteur par les parents)
Réseau SEVE – CHU Hôpital Nord
Bâtiment F – Niveau 0 – galerie bleue
42055 SAINT-ETIENNE Cédex 2
[email protected]
NOM : ............................................................................. Prénom : .................................................................... ....
Date de naissance : ...........................................................................
Nom de l’enseignant : .................................................................... Date : ........................................................ .….
CURSUS ET FREQUENTATION
Classe de l’enfant : …………………………….
L’enfant a-t-il été maintenu :
OUI
NON
Fréquentation régulière :
OUI
NON
Aménagement de la scolarisation (AVS, emploi du temps aménagé…):
OUI
NON
…………………………………………………………………………………………………………………………………
AUTONONOMIE :
L’enfant est-il autonome dans les activités de vie quotidienne (déplacements, habillage, choix du matériel…) :
………………………………………………………………………………………………………………….....................
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
COMPETENCES SOCIALES :
Relation avec les autres enfants : ………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Respecte les règles de vie collective : ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
COMPETENCES SCOLAIRES :
1
2
Attitude face aux
apprentissages
Maîtrise de la
langue
Ecoute la consigne :
OUI
NON
Se met à la tâche :
OUI
NON
Reste concentré sur l’activité :
OUI
NON
Demande de l’aide si besoin :
OUI
NON
Accepte de se tromper :
OUI
NON
Prend la parole dans le groupe :
OUI
NON
S’exprime de façon intelligible :
OUI
NON
Construit des phrases :
OUI
NON
Comprend les consignes :
OUI
NON
Ecoute une histoire :
OUI
NON
Utilise le « je »:
OUI
NON
Commentaires : …………………………………………………………….……………..
……………………………………………………………………………………………….
Version 2
1/2
Page 56
Réseau SEVE – CHU Hôpital Nord
Bâtiment F – Niveau 0 – galerie bleue
42055 SAINT-ETIENNE Cédex 2
[email protected]
EXAMEN SCOLAIRE ENTRE 5 ET 6 ANS
Réalisé en grande section
Réseau SEVE
(à transmettre à l’instituteur par les parents)
3
Découverte de
l’écrit
Reconnait son prénom :
OUI
NON
Reconnait et écrit la plupart des lettres de l’alphabet :
OUI
NON
A une conscience phonologique :
OUI
NON
en cursive
) NON
Est latéralisé :
OUI
NON
Tient correctement le stylo :
OUI
NON
Ecrit son prénom :
OUI
(en capitales
Commentaires : …………………………………………………………….……………..
……………………………………………………………………………………………….
4
Découverte du
monde
Connait et nomme les principales parties du corps humain:
OUI
NON
Se repère dans le temps (journée, semaine, année):
OUI
NON
Se repère dans l’espace :
OUI
NON
Peut découper :
OUI
NON
A l’aise dans les activités physiques/sportives :
OUI
NON
Connait les couleurs:
OUI
NON
Connait les formes géométriques simples :
OUI
NON
Mémorise la comptine numérique jusqu’à : ……………………………………………
Dénombre une quantité jusqu’à : ……………………………………………………….
Mémorise des comptines :
OUI
NON
Utilise le dessin comme moyen d’expression et de représentation :
OUI
NON
Commentaires : …………………………………………………………….…….…………..
…………………………………………………………………………………….…………….
OBSERVATIONS COMPLEMENTAIRES
…………………………………………………………………………………………………..……….………………………
…………………………………………………………………………………………………….…….……………………….
…………………………………………………………………………………………………….….………………………….
…………………………………………………………………………………………………….….………………………….
…………………………………………………………………………………………………….……………………………..
………………………………………………………………………………………………….………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Merci de renvoyer cette fiche complétée à l’adresse du réseau figurant ci-dessus.
Version 2
2/2
Page 57
Réseau SEVE – CHU Hôpital Nord
Bâtiment F – Niveau 0 – galerie bleue
42055 SAINT-ETIENNE Cédex 2
[email protected]
FICHE DE LIAISON CAMSP
Réseau SEVE
Nom du CAMSP : ...............................................................................................................................................................
Remplie par (Nom et Fonction) : ................................................................................. Date: ..........................................
NOM : ............................................ Prénom :............................................. Date de naissance : .....................................
er
Date du 1 contact : |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Date début de prise en charge: |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Date de sortie du CAMSP : |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Motif de sortie : .........................................................................
Orientation à la sortie : ........................................................................................................................................................
Le |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Poids: ............... g
Scolarité classique, en classe de : …………
EXAMEN NEUROLOGIQUE :
Taille : ....................cm
Classe adaptée (Clis, IME)
PC : ........................ cm
Présence d’AVS
Non scolarisé
Normal et fonction motrice normale
Paralysie Cérébrale incapacitante
Paralysie Cérébrale non incapacitante
Variété symptomatique
Spastique
Dyskinétique
Ataxique
Variété topographique
Unilatérale G
Unilatérale D
Bilatérale
Hypotonie axiale
Epilepsie
autre pathologie neurologique : ...............................................................................................................................
VISION :
Correction
AUDITION :
Appareillage auditif
Implant cochléaire
DEVELOPPEMENT :
Normale
Strabisme
Séquelles de rétinopathie
Trouble sévère de réfraction (forte myopie / forte hypermétropie)
Amblyopie
Malvoyance
Normale
Surdité bilatérale moyenne (perte de 40 à 60 dB)
Surdité bilatérale sévère (perte de 60à 80 dB)
Surdité bilatérale profonde (perte > 80 dB)
Surdité de perception
Surdité bilatérale congénitale
Surdité unilatérale
D
G
Normal pour l’âge
Classification GMF-CS (Palisano) : niveau I
II
III
IV
V
Marche acquise :
Age de la marche |__|ans |__|__|mois
Motricité fine et coordination perturbée
Retard de langage
Retard de parole
Troubles du comportement et de la sociabilité
Retard mental :
suspecté
certain
Si testé :
Dysphasie
Troubles graves de la relation
modéré
sévère
TED
ETIOLOGIE
Complication de la prématurité
Génétique :...................................................................................
Séquelles d’hypoxie ischémie : .................................................................................................................................
Autres : ......................................................................................................................................................................
DIVERS
Troubles de l’oralité
Autre pathologie extraneurologique sévère: ..............................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
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AUTRES
- Cardiologie
- Pneumologie
- Gastroentérologie
AUTRES
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AUTRES PRISES EN CHARGE
Réseau SEVE
Réseau SEVE – CHU Hôpital Nord
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42055 SAINT-ETIENNE Cédex 2
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