Quand le traitement médical n est plus suffisant ’
publicité
7/19/13 Quand le traitement médical n’est plus suffisant Eric Epailly CNCH Symposium Thoratec Traitement de l’insuffisance cardiaque terminale Vendredi 23 Novembre 2012 SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE Recommandations ESC SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE 1 7/19/13 Prise en charge chirurgicale de l’insuffisance cardiaque sévère et du choc cardiogénique – Mise en place d’une assistance définitive ou en pont à la transplantation – Inscription sur liste d’attente prioritaire SU1 SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE Assistance cardiaque mécanique SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE 2 7/19/13 Objectifs de l’assistance mécanique • BTD : bridge to decide • BTB : bridge to bridge • BTR : bridge to recovery • BTT : bridge to transplant • DT : destination therapy SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE Classification des assistances cardiaques mécaniques Assistances Cardiaques Durée du support Courte Longue Flux généré Con:nue Pulsa:le Technique d’implanta:on Intra Extra Adapté de la diapositive du Dr Kindo SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE 3 7/19/13 Assistances cardiaques mécaniques de longue durée Flux con:nu Flux pulsa:le axiale centrifuge Para-­‐ventriculaire Total Heartmate HeartWare Thoratec VAD SynCardia Adapté de la diapositive du Dr Kindo SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE Pont à la transplantation : résultats • Groupe de Réflexion sur l’Assistance Mécanique GRAM – 520 patients Période 2000-2006 inclus – Choc cardiogénique, 70% assistance biventriculaire externe • Décès sous assistance 39% – Défaillance multi-organe – Accidents thrombo-emboliques – Infections Survie (%) 100 100 Survie après greffe 75 % 80 Taux de survie (%) • Greffés 54% • Sevrés 7% 66 % 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 37 24 Délai (Années) Npe: 249 173 140 106 78 58 Survie globale 80 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Années Eur J Cardio-thorac surg 2011 Mazzucottelli Eur J Cardiothorac surgMazzucotelli 2011 SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE 4 7/19/13 Greffe cardiaque Traitement reconnu de l’insuffisance cardiaque terminale Mediane de survie : - en attente de greffe : 1 an - après greffe : 12 ans SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE Etat en France Rapport d’activité Agence de la BioMédecine 2012 • 3174 donneurs recensés soit 48.7/M hab – 32.4% opposition – 17.9% obstacle médical ou technique • • • • 1572 donneurs prélevés soit 24.1/M hab 434 cœurs prélevés dont 36 non greffés 398 cœurs greffés (6.1/M hab.) 798 patients en attente de greffe cardiaque (12/M hab.) – 514 nouveaux inscrits – 284 restant en attente fin 2010 SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE 5 7/19/13 Devenir des patients inscrits N =798 (284 inscrits en 10, 514 inscrits 11) • 398 greffés 6.1/M hab • 60 décédés en attente • 38 sortis de liste dont 14 pour aggravation • 284 restent en attente • 2 candidats pour un greffon • Durée d’attente médiane 6.2 mois hors priorité Rapport d’activité Agence de la BioMédecine 2012 SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE Règles de répartitions des greffons • Décret sur proposition de l’Agence de la Biomédecine • Subdivision du territoire en 7 zones SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE 6 7/19/13 Avant juillet 2004 • 3 niveaux de répartition – Régional – Inter-régional – National (inter-régions puis par région par roulement) • Avantages : – Proximités des équipes – Coût faible (transport) – Temps d’ischémie faible • Inconvénients : – Pas de prise en compte de l’urgence – Attribution à une équipe SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE Juillet 2004 changement des règles de répartition des greffons cardiaques • Contexte : N description evolution NYHA 1 Choc cardiogénique heures IV 2 Aggravation progressive jours IV 3 Stabilité inotrope dépendant semaines IV 4 Symptomes de repos semaines/mois IV 5 Tout effort impossible variable IV 6 Effort très limité variable IIIb 7 NYHA III chir à discuter III Interagency Registry for Mechanical Assisted Circulatory Support (INTERMACS) SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE 7 7/19/13 Après juillet 2004 • 2 niveaux de répartition prioritaire national – SU1 : durée 2 fois 48 heures soumis à avis d’expert • • • • • • inscrit sur liste sans assistance longue durée en rea ou USIC, insuffisance cardiaque aigue ou terminale dobu 10 gamma ou plusieurs inotropes ou ECMO Etat restant compatible avec une greffe SU1 puis SU2 – SU2 : 1 semaine renouvelable jusqu’à la greffe soumis à avis d’expert • Inscrit sur liste • Dispositif d’assistance de longue durée • Episode(s) thrombo-embolique sans séquelles graves • Infection non contrôlée du dispositif • Troubles du rythme itérative et assistance gauche • Etat restant compatible avec une greffe • Puis 3 niveaux « standards » SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE • Avantages : Après juillet 2004 – Prend en compte la gravité d’un patient au niveau national – Diminue la mortalité en attente – Attribution à un patient • Inconvénients : – – – – – – – – – SU1 puis SU2 Pas de proximité greffon malade, Organisation plus lourde, Coût : transport avion nécessaire, Temps d’ischémie long, Patients plus grave (séjour réa, dénutrition, souffrance multi-organe), Bilan prégreffe réduit, Tous les patients deviennent urgents, Cas dramatique des patients sous assistance ext. Résultats moins bons. SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE 8 7/19/13 Inscription et greffe en SU1 • Demande croissante et résultats préoccupants Rapport annuel ABM 2012 SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE Résultats : survie suivant les périodes SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE 9 7/19/13 Améliorer les résultats • Eviter la greffe pour les patients en défaillance d’organes non cardiaques (intermacs 1) • Réétudier la répartition des greffons suivant les groupes de patients inscrits • Réétudier les priorités des patients assistés en attente SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE Améliorer les résultats • Étude allemande rétrospective 345 patients – Groupe U (N=160) : patients listés en urgence sous inotropes – Groupe VAD-45 (N=167) : patients assistés vivants à 45j • Groupe COAG : (N=36) : patients avec épisode thromboembolique • Groupe INF (N=31) : patients avec infection de l’assistance KOMODA JSERVICE Heart Lung Transplant 2010 Komoda J heart Lung Transplant 2010 DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE 10 7/19/13 Greffer les patients assistés dans l’œil du cyclone • Solution possible : favoriser l’accès à la transplantation dans la période la plus favorable Eur J Cardio-thorac surg 2011 Mazzucottelli Eur J Cardiothorac surgMazzucotelli 2011 SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE CONCLUSIONS Transplantation cardiaque – Sauve les patients en insuffisance cardiaque terminale – Pénurie d’organes : 2 receveurs pour un donneur – Réétudier les priorités : • priorité aux patients sévères INDEMNES de défaillance d’organes extra-cardiaques • Adresser les patients à la chirurgie si possible AVANT la défaillance d’organes extra-cardiaques SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE 11 7/19/13 CONCLUSIONS Assistance cardiaque mécanique – Progrès considérables en une décénie – Pont à la transplantation : • Prioriser les patients en assistance cardiaque externe AVANT les complications – Assistance définitive SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE 12
