Intégration de la simulation
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Journal de Chirurgie Viscérale (2012) 149, 55—63 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com ARTICLE ORIGINAL Intégration de la simulation dans la formation des internes en chirurgie. Programme pédagogique du centre de simulation médicale de la faculté de médecine de Nice夽 The place of simulation in the surgical resident curriculum. The pedagogic program of the Nice Medical School simulation center J. Bréaud a,∗, D. Chevallier a, E. Benizri a, J.-P. Fournier a, M. Carles a, J. Delotte a, N. Venissac a, A. Myx a, A. Ianelli a, J. Levraut a, D. Jones b, D. Benchimol a a Centre de simulation médicale, faculté de médecine de Nice, université de Nice Sophia-Antipolis, 06000 Nice, France b Carl Shapiro Simulation Centre, Beth Israël Deaconess Hospital, Harvard Medical School, Boston, États-Unis Disponible sur Internet le 11 février 2012 MOTS CLÉS Enseignement ; Simulation ; Cœliochirurgie ; Facultaire Résumé Introduction. — L’enseignement de la chirurgie repose sur un enseignement facultaire, un enseignement au bloc opératoire et au lit du malade associé éventuellement à une formation au sein des laboratoires d’anatomie ou de chirurgie expérimentale. Celui-ci peut être complété par un apprentissage utilisant les différentes techniques de simulation. L’apprentissage par simulation, largement répandu outre-atlantique, permet, sans aucun risque pour les patients, d’intervenir sur plusieurs éléments de la formation chirurgicale. Méthodes. — Le curriculum développé au centre de simulation de la faculté de médecine de Nice Sophia-Antipolis concerne l’ensemble des internes en chirurgie de la faculté de médecine. Résultats. — Chaque interne bénéficie d’une formation théorique (initiation à la check-list de bloc opératoire), une formation aux scenarii médicochirurgicaux sur mannequin haute-fidélité et une formation aux gestes techniques de chirurgie ouverte et cœlioscopique sur deux ans, suivie d’un examen de validation d’aptitude technique. Ce curriculum a été accrédité par l’American College of Surgeons, constituant le premier programme de ce type en France. Conclusion. — Ce programme constitue un modèle, répondant aux vœux de l’Académie de chirurgie de voir l’émergence d’écoles de chirurgie. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. DOI de l’article original : 10.1016/j.jviscsurg.2011.12.007. Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Bréaud). 夽 1878-786X/$ — see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jchirv.2011.09.007 56 J. Bréaud et al. KEYWORDS Training; Laparoscopic simulation; Academic teaching Summary Introduction. — Surgical training relies on medical school lectures, practical training in patient care and in the operating room including instruction in anatomy and experimental surgery. Training with different techniques of simulators can complete this. Simulator-based training, widely used in North America, can be applied to several aspects of surgical training without any risk for patients: technical skills in both open and laparoscopic surgery, the notion of teamwork, and the multidisciplinary management of acute medico surgical situations. Method. — We present the curriculum developed in the Simulation Center of the Medical School of Nice Sophia-Antipolis. All residents in training at the medical school participate in this curriculum. Results. — Each medical student is required to pursue theoretical training (familiarization with the operating room check-list), training in patient management using a high fidelity mannequin for various medical and surgical scenarios, and training in technical gestures in open and laparoscopic surgery over a 2-year period, followed by an examination to validate all technical aptitudes. This curriculum has been approved and accredited by the prestigious American College of Surgeons, making this the first of its kind in France. Conclusion. — As such, it should be considered as a model and, in accordance to the wishes of the French Surgical Academy, the first step toward the creation of true schools of surgery. © 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Le cursus national de chirurgie recommandé par l’Académie de chirurgie repose sur une triade associant un enseignement facultaire, une formation pratique hospitalière au bloc opératoire et au lit du patient et un apprentissage au sein des laboratoires d’anatomie, de chirurgie expérimentale ou bien encore sur simulateurs [1]. L’enseignement au lit du malade et au bloc opératoire représente la pierre de voûte de la formation des internes en chirurgie, a fortiori en tenant compte de la complexification croissante des patients. Toutefois, la rentabilité de celui-ci semble moins évidente par la conjonction de plusieurs facteurs. Parmi eux, nous pouvons citer la diminution de l’impact didactique des stages hospitaliers en raison de leur hétérogénéité [2], du défaut d’encadrement [3] et surtout du manque d’évaluation de l’enseignement [3]. L’apparition du repos compensateur réglementaire qui a considérablement réduit le temps d’apprentissage hospitalier [4]. L’efficacité didactique de l’apprentissage pratique au bloc opératoire qui est sérieusement remise en question [5]. Même si la notion d’enseignement par simulation est ancienne [6], les techniques d’apprentissage par simulation ont eu ces dernières années un essor considérable, notamment par le développement de la cœlioscopie et des nouvelles technologies. Le concept d’enseignement par simulation repose sur la définition d’un cursus, le développement de supports techniques plus ou moins complexes et la mise en place de systèmes d’évaluation de l’enseignement. L’apprentissage de la chirurgie se prête tout particulièrement à ce type d’enseignement pour différents aspects. L’aspect technique avec la possibilité via des simulateurs de développer une aptitude technique pérenne [7] sur certains gestes (gestuelle cœlioscopique [8—10], endoscopique, de chirurgie ouverte). L’aptitude au raisonnement devant certaines situations cliniques et la notion de travail en équipe. Enfin, l’évolution des pratiques chirurgicales doit intégrer une dimension médicolégale et la notion de certification et de formation continue. Ainsi, outre-atlantique, l’impact médicolégal [11] et économique [12] d’une formation sur simulateur avant certification pour certaines spécialités ou techniques « à risque » est maintenant reconnu. Les patients sont rassurés que les praticiens qui s’apprêtent à pratiquer des actes invasifs sur eux aient été formés sur simulateurs [13]. Plusieurs sociétés savantes ont débuté une politique d’accréditation des centres de simulation [14]. Des agences de santé, telles que le National Health Service anglais ou la Haute Autorité de Santé française sont en train d’intégrer la simulation dans leurs recommandations pour la formation médicale initiale ou le développement professionnel continu. De même, un consensus européen d’intégration de la simulation dans l’apprentissage cœlioscopique a été proposé [15]. Outre-atlantique, la place de la simulation dans l’apprentissage de la chirurgie est clairement définie, sous forme notamment aux États-Unis du programme Fundamentals of Laparoscopic Surgery, développé par la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons [16] dont la validation est recommandée pour obtenir une certification en chirurgie digestive [17] ou bien encore par le développement du programme d’accréditation des centres de simulation médicale (Accredited Education Institutes) sous l’égide de l’American College of Surgeons. L’objectif principal de ce travail est de présenter le programme d’intégration de la simulation dans la formation des internes en chirurgie mis en place à la faculté de médecine de Nice Sophia-Antipolis. Après avoir exposé les bases conceptuelles d’un apprentissage par simulation et la méthodologie utilisée à Nice, le cursus développé sera présenté. Les différents aspects de ce programme ainsi que les évolutions ultérieures seront alors abordés. Matériel et méthode Bases conceptuelles de l’enseignement par simulation La simulation peut être définie comme un processus éducatif qui remplace la rencontre avec de vrais patients par Intégration de la simulation dans la formation des internes en chirurgie des modèles artificiels, des acteurs ou des malades virtuels [18]. Son but est de recréer des scenarii ou des apprentissages techniques dans un environnement réaliste, avec comme double objectif le retour d’expérience immédiat et l’évaluation des acquis. La simulation médicale s’appuie sur des bases conceptuelles issues des sciences de l’éducation. Plusieurs modèles y participent : le modèle de Kolb qui détaille plusieurs stratégies d’apprentissage [19], le concept de pratique volontaire [20], le concept d’éducation des adultes (andragogie) [14], ainsi que l’apprentissage en milieu réaliste [21] pour ne citer que les principaux. Les grands principes régissant tous ces modèles sont les suivants : • un apprentissage actif, clairement identifié en tant que tel par les étudiants, la motivation, la définition claire d’objectifs d’apprentissage pertinents, un niveau de difficulté approprié et croissant, des activités ciblées et répétées, l’acquisition de connaissances bâti sur les connaissances antérieures et/ou les erreurs, un enseignement tenant compte de la diversité des étudiants et de leur connaissances antérieures, l’articulation avec les sciences fondamentales, des mesures précises, le retour d’expérience immédiat avec un environnement réaliste, une approche multidisciplinaire et la réflexion dans l’action [14,20,21] ; • les techniques de simulation permettent en outre une amélioration de la communication au sein d’équipes multidisciplinaires (bloc opératoire par exemple) [18]. Leur application en médecine est directement issue du concept d’analyse d’accidents survenus dans des domaines aussi variés que l’industrie aéronautique ou nucléaire. Il existe d’ailleurs un très grand parallélisme entre les problèmes, leurs origines et leurs solutions entre la médecine et l’industrie aéronautique [22]. 57 chaises, écran interactif, tableau, équipements audiovisuels) pour le retour d’expérience et une partie « contrôle » (pilotage des mannequins, enregistrement, diffusion). Une quatrième salle accueille le matériel de simulation chirurgicale. Matériel de simulation Le choix des différents supports de simulation s’est porté après une analyse de la littérature, des possibilités techniques de chaque simulateurs ainsi que de leur diffusion afin d’obtenir à long terme des données comparables et reproductibles. Les supports pour la simulation médicale sont : • plusieurs supports pour gestes techniques simples (tronc pour drainage thoracique et introduction de voies veineuses, têtes d’intubation.) ; • trois mannequins informatisés « haute fidélité » (Simman® société Laerdal® ) pouvant interagir avec la salle, présentant des signes cliniques, des paramètres vitaux modifiables. . . (Fig. 1). Les supports pour la simulation chirurgicale sont : • cinq dispositifs extrêmement simples pour l’apprentissage de la chirurgie ouverte permettant un apprentissage des sutures et des ligatures (Fig. 2) ; • trois simulateurs de gestes cœlioscopiques simples utilisant des instruments réels. Le choix s’est porté sur dispositif F.L.S® qui est le plus largement répandu (Fig. 3) ; Méthodologie développée pour la conception du programme de simulation Une équipe d’enseignants universitaires (JPF, JL, DC, JB) a été impliquée par l’institution dans la création et le développement du centre de simulation de la Faculté de Médecine de Nice. Cette équipe a bénéficiée de deux périodes d’immersion au sein de centres de simulations reconnus (Carl Shapiro Simulation Centre—Beth Israël Hospital—Harvard Medical School Boston États-Unis) et d’une collaboration active entre la faculté de médecine de Nice et Harvard Medical School. À l’issue de cette période un projet architectural et pédagogique a été élaboré au sein de la faculté de médecine de Nice, financé par la faculté et le conseil général des Alpes-Maritimes par deux appels à projets successifs. Le programme pédagogique a été élaboré par le comité de pilotage du centre de simulation, composé des responsables du centre de simulation (JB, DC, JL) et des membres du département de pédagogie médicale de la faculté de médecine de Nice Sophia-Antipolis (JB, DC, JPF). Figure 1. Mannequin haute-fidélité SimMan® . Figure 2. Dispositif pour exercices de chirurgie ouverte. Aspect architectural Le centre de simulation de la faculté de médecine de Nice Sophia-Antipolis dispose actuellement de trois salles identiques, comportant chacune une partie « médicale » (salle d’urgence totalement reconstituée, pourvue de tout le matériel médical réel (permettant un apprentissage en contexte authentique), une partie « pédagogique » (tables, 58 Figure 3. J. Bréaud et al. Simulateur Fundamentals of Laparoscopic Surgery® . • trois simulateurs cœlioscopiques en réalité virtuelle dont un permet un apprentissage de la chirurgie robotique (Simsurgery® ) et un est doté d’un retour de force (LapMentor® Simbionix® ) (Fig. 4). Le Tableau 1 présente le matériel disponible au centre de simulation de la faculté de médecine de Nice. Équipe pédagogique Les responsables du développement des cursus médicaux et chirurgicaux en simulation bénéficient d’une formation continue et d’une collaboration internationale dans le domaine de la simulation médicale et chirurgicale. Sept chirurgiens exerçant au CHU de Nice sont impliqués dans la formation des internes en chirurgie. Ils sont spécialisés en chirurgie pédiatrique (JB), chirurgie urologique (DC), chirurgie thoracique (NV), chirurgie digestive (EB, AI, AM) et gynécologie-obstétrique (JD). Chacun d’entre eux possède une expérience en cœlioscopie (plus de 100 procédures et une activité chirurgicale régulière cœlioscopique sur des procédures spécifiques [15]) ainsi qu’une formation administrée par les responsables du centre de simulation (JB, DC, JPF) sur l’utilisation des simulateurs et leurs implications pédagogiques. Population ciblée Les internes en chirurgie concernés par le programme pédagogique sont : • les internes de première et deuxième année quelque soit leur spécialité future ; Tableau 1 Figure 4. Simulateur LapMentor® . • les internes en chirurgie générale, chirurgie thoracique, chirurgie infantile, gynécologie-obstétrique et urologie de troisième ou quatrième année. Validation du centre de simulation et du programme élaboré Le centre de simulation de la faculté de médecine de Nice a été, à la suite d’un processus de certification, reconnu comme centre de simulation certifié (American Educational Institute) par l’American College of Surgeons et fait partie des 61 centres de simulations certifies comme tel de par le monde. Ce processus de validation porte sur plusieurs volets, Matériel disponible au centre de simulation médicale de la faculté de médecine de Nice. Figure no Matériel disponible Type/nom Nombre Gestes techniques usuels Tête d’intubation Bras de perfusion Thorax pour drainage thoracique Pelvis pour drainage vésical 2 2 1 2 Mannequins haute-fidélité Mannequin SimMan® 3 1 Dispositif pour chirurgie ouverte Simulateur F.L.S® Simulateur réalité virtuelle 5 3 2 (Simsurgery® ) 1 (LapMentor® ) 2 3 4 Technique chirurgicale Intégration de la simulation dans la formation des internes en chirurgie qu’ils soient architecturaux, organisationnels, techniques ou bien encore éducatifs. La validation des différents exercices et items du programme d’enseignement complémentaire par simulation repose sur une analyse de la littérature et une sélection des exercices ayant déjà fait l’objet de validation (exercices du module F.L.S® , exercices du simulateur LapMentor® ), ou le cas échéant de normes de validations établies par experts (JB, DC, JD). Résultats Présentation du programme d’enseignement par simulation Le programme d’enseignement s’articule autour de trois axes : • un apprentissage technique aux gestes techniques usuels, aux gestes chirurgicaux conventionnels et cœlioscopiques ; • un apprentissage au travail en équipe (exemple du bloc opératoire) ; • un apprentissage clinique à la gestion multidisciplinaire de situations médicochirurgicales aiguës aux urgences. 59 et Retract and dissect tissue du module Tissu Manipulation [simulateur SimSurgery® ], exercice Basic Task 6 [simulateur LapMentor® ]), la coagulation (exercice Basic Task 8 [simulateur LapMentor® ]), ainsi que la réalisation d’une cholécystectomie cœlioscopique non compliquée (Fig. 5 : patient 1 module Cholecystectomy [simulateur LapMentor® ]). Les exercices retenus pour l’examen validant la formation (internes en troisième ou quatrième année) sont La réalisation d’une anastomose vasculaire et digestive (termino-terminale et termino-latérale) pour la chirurgie ouverte, validation de tous les exercices du module F.L.S® , la validation de l’exercice de manipulation de caméra à 30◦ et la réalisation d’une cholécystectomie cœlioscopique (ou d’une cure de grossesse extra-utérine pour les internes en gynécologie), cette procédure résumant la plupart des gestuelles cœlioscopiques usuelles (exposition—dissection—ligature—coagulation). Le Tableau 2 présente l’ensemble du cursus à réaliser, les critères de validation et d’échec de chaque exercice, leur provenance (référence ou donnée interne) et les exercices figurant pour l’examen validant. Apprentissage technique Apprentissage technique aux gestes techniques usuels Il repose sur une formation en ateliers thématiques : rappels anatomiques et techniques, entraînement sur simulateur dédié (pieds de porc frais pour les sutures, têtes d’intubation. . .) sous la conduite de moniteurs avec retour d’expérience immédiat et répétition du geste jusqu’à la maîtrise complète. Les gestes techniques concernés sont la pose de voie veineuse périphérique et centrale (y compris le repérage échographique) ; l’abord des voies aériennes supérieures ; le drainage thoracique ; le cathétérisme vésical ; les techniques simples de suture. Apprentissage de la gestuelle chirurgicale Apprentissage au travail en équipe Un film réalisé au sein du centre de simulation sur l’application de la check-list préopératoire de l’Organisation Mondiale de la Santé [23]. Il est présenté à chaque nouvel interne. Il décrit l’accumulation potentielle d’accidents (erreur de patient, patient non à jeun, fonctionnement défectueux de l’aspiration,. . .) en l’absence d’utilisation de la check-list et au contraire une procédure préopératoire sans encombre en cas d’utilisation. Ce film a été conçu grâce à une collaboration multidisciplinaire (chirurgien, anesthésistes, qualiticiens,. . .), interprété par des professionnels, chacun dans son rôle et tourné au centre de simulation. Plusieurs gestes techniques ont été retenus. Ils sont tous enseignés pendant les deux premières années d’internat. Certains d’entres eux constituent les exercices à valider par les internes en troisième année ou plus. Les exercices retenus pour le cursus continu (deux premières années d’internat) sont Les exercices sont : • pour la chirurgie ouverte : réalisation de points simples et de Blair Donati, de surjet et de ligatures simples et appuyées, réalisation d’une anastomose digestive termino-terminale et termino-latérale (sur prothèse en mousse) et d’une suture vasculaire sur modèles synthétiques (LifeLike Bio Tissue® ) ; • pour la chirurgie cœlioscopique : les différents exercices de la validation F.L.S® [16], des exercices de manipulation de camera à 0 et 30◦ (simulateur SimSurgery® ), des exercices visant à développer la coordination bimanuelle et le repérage dans l’espace (exercices Place Arrow Figure 5. Cholécystectomie virtuelle Patient 1 module Cholecystectomy (simulateur LapMentor® ). 60 Tableau 2 J. Bréaud et al. Curriculum et critères de validation des exercices. Support Exercice Critères d’échec F.L.S® Peg transfer Precision Cutting (compresse) Chute d’un plot Découpe > 5 mm de la marque Nœud non serré Nœud à plus de 3 mm de la marque Nœud en dehors des marques Nœud non serré Endo-loop Nœud extracorporel Nœud intracorporel < 3 boucles Penrose arraché ou déchiré Nœud en dehors des marques Nœud non serré Durée Examen final Références Temps < 300 s Temps < 300 s * * [15] [15] Temps < 180 s * [15] * [15] Temps < 420 s Temps < 600 s [15] < 3 boucles Penrose arraché ou déchiré Simsurgery® Camera navigation 0◦ Camera navigation 30◦ Retract and dissect tissue (Module Tissu manipulation) Place arrow (Module Tissu manipulation) LapMentor® Two-handed maneuvers (Basic Lap Task 6) Coagulation (basic Lap Task 8) Full procedure cholecystotomie (patient 1) Chir. ouverte Point simple 2/0 Point de Blair Donati 2/0 Surjet 10 cm 2/0 Anastomose digestive 4/0 surjet termino-laterale Collision entre instruments Excessive traction Electrocautery in air > 6 s collision entre instruments Drop arrow Tip trajectory > 200 cm Number of lost ball > 0 Total path length > 440 cm Accuracy rate < 90 % Efficiency of cautery < 80 % Total no of movements < 480 Total path length < 1000 cm Conversion Temps < 55 s Temps < 120 s Temps < 80 s * Données internes Données internes Données internes Temps < 65 s * Données internes Temps < 90 s [25] Temps < 240 s [25] * [25] Temps < 540 s Nœud non serré Temps < 30 s Nœud non serré Temps < 40 s Mauvais affrontement Nœud non serré Temps < 200 s Mauvais affrontement Mauvais Temps < 360 s affrontement Nœuds non serrés O.S.A.T.S < 75 % score expert Données internes Données internes Données internes * Données internes Intégration de la simulation dans la formation des internes en chirurgie 61 Tableau 2 (Suite) Support Exercice Critères d’échec Anastomose digestive 4/0 pts séparés termino-terminale Mauvais affrontement Nœuds non serrés O.S.A.T.S < 75 % score expert Mauvais affrontement Nœuds non serrés O.S.A.T.S < 75 % score expert Nœud non serré Nœud non serré Anastomose vasculaire pts séparés 5/0 Ligature (5 nœuds) sur crochet 2/0 Ligature descendue (5 nœuds) 4/0 Apprentissage clinique à la gestion multidisciplinaire de situations médicochirurgicales aiguës aux urgences Cet apprentissage se déroule sous forme de séances de simulation médicale (comparables à celles proposées aux étudiants en second cycle des études médicales) : Trois internes (chirurgie, anesthésie-réanimation, médecine d’urgence) gèrent aux urgences (la salle de simulation recrée un environnement totalement réaliste de salle d’urgence) un « patient » présentant une urgence médicochirurgicale. Durant 15 minutes, ils vont examiner « le patient », prescrire les examens complémentaires (qui leur sont communiqués en temps réel) et prendre les décisions thérapeutiques (perfusion, antibiothérapie, transfusion,. . .). Le « patient » est un mannequin hautefidélité (SimMan® ) contrôlé par ordinateur depuis la salle technique par un enseignant qui a pré réglé les constantes vitales et les données d’examen physique (auscultation,. . .) et les fera évoluer, si nécessaire, en fonction des interventions thérapeutiques. Il fait également « parler » le « patient », lui permettant de dialoguer avec les trois internes. En fonction des scenarii, ils peuvent contacter famille, médecin traitant, spécialiste (radiologue par exemple). Tous ces rôles sont tenus par le moniteur en charge du « patient ». La simulation est suivie d’une séance d’environ 30 minutes d’analyse de la simulation réalisée et de commentaires. Cette séance est divisée en deux parties. Lors de la première partie, un enseignant, éventuellement le moniteur aux commandes du mannequin, repend avec les internes les points importants de la prise en charge du patient : données significatives de l’interrogatoire et de l’examen physique, diagnostics évoqués, examens prescrits et interprétation, décisions thérapeutiques et de prise en charge. Cette partie est standardisée par l’utilisation d’une liste d’items importants. Durant les 15 minutes restant, l’enseignant effectue un rappel sur la pathologie prise en charge, en y incluant des notions de médecine par les preuves. Trois scenarii sont réalisés : un patient présentant un hématome rétropéritonéal par surdosage en anti-vitamine K, un patient présentant un traumatisme thoraco-abdominal sévère et un patient présentant un sepsis postopératoire après chirurgie colique. Durée Examen final Références Temps < 420 s * Données internes Temps < 600 s * Données internes Temps < 120 s Temps < 60 s * Données internes Données internes Organisation pratique du programme de simulation Le programme comporte un séminaire initial, une formation continue obligatoire pendant les deux premières années d’internat et un examen pour les internes en troisième ou quatrième année précédé éventuellement de séances de formation à la demande. Séminaire initial Il est organisé annuellement peu de temps avant la prise de fonction des nouveaux internes. Ce séminaire de deux jours réunit les nouveaux internes en chirurgie, anesthésieréanimation et inscrit au Diplôme universitaire de médecine d’urgence, soit environ 25 à 30 internes par séminaire. Lors de ce séminaire sont réalisés : • les scénarii (apprentissage clinique à la gestion multidisciplinaire de situations médicochirurgicales aiguës aux urgences) ; • l’apprentissage aux gestes techniques usuels (intubation, drainage thoracique, suture simple. . .) ; • la présentation du film concernant le travail en équipe. Formation continue obligatoire Les internes sont regroupés par trois ou quatre et bénéficient de 12 heures de formation annuelle (six séances de deux heures) en présence d’un instructeur identique. Le cursus (type d’exercices, répétition des exercices selon les critères présentés dans le Tableau 1) est adapté à chaque interne par l’instructeur en fonction du niveau initial et de la progression au cours des séances. Examen d’aptitude technique Les internes à l’issue de leur formation continue doivent passer un examen d’aptitude technique. L’examen se déroule en présence d’un instructeur et chaque exercice doit être validé deux fois afin de diminuer les facteurs confondants. 62 Retour d’expérience et résultats préliminaires Apprentissage technique Trente-deux internes en chirurgie sont à ce jour concernés par la formation continue. Leur niveau de progression est en cours d’évaluation et sera déterminé par leur aptitude à passer l’examen élaboré pour les internes en troisième année. Toutefois, une évaluation subjective de leur part et de la part des praticiens hospitaliers met en évidence un bénéfice réel en termes d’aptitude technique, notamment pour les internes en première année. À ce jour trois internes ont passé avec succès l’examen d’aptitude technique. Apprentissage au travail en équipe Le film réalisé sur la check-list préopératoire a été présenté dans les différents blocs opératoires du CHU. La mesure de la qualité du remplissage de la check-list avant et après projection du film et discussion a montré une amélioration très significative du remplissage, tant qualitatif que quantitatif, indépendante du type de chirurgie pratiquée [24]. Apprentissage clinique à la gestion multidisciplinaire de situations médicochirurgicales aiguës aux urgences Cet apprentissage a été évalué par questionnaire diffusé à l’ensemble des participants. Il contenait une échelle de Likert concernant le caractère formateur des simulations (cotation de —2 à + 2. —2 : absolument pas formatrice ; —1 : non formatrice ; 0 : ni plus ni moins formatrice ; 1 : formatrice ; 2 : très formatrice), ainsi qu’une question sur l’amélioration escomptée sur la pratique professionnelle (cotation : 0 : pas du tout ; 10 énormément). Les simulations ont été jugées formatrices à très formatrices (score de 1,48 à 1,89 selon le scénario). L’amélioration escomptée sur la pratique professionnelle est nette pour les participants (score de 8,85/10). Discussion Le développement des techniques d’enseignement par simulation demeure encore très peu marqué au niveau national, comparativement notamment aux pays anglo-saxons. Le programme F.L.S® en est une illustration, avec plus de 2689 participants et 88 % de certifications obtenues sur les cinq dernières années [17]. L’intégration de la simulation dans la formation des internes en chirurgie à la faculté de médecine de Nice a débuté il y a deux ans. Elle fait suite à une réflexion importante sur la nécessité de ce type de formation ainsi que l’impact escompté. L’élaboration du programme pédagogique a été effectuée à partir d’une revue de la littérature récente et de l’analyse des curriculum Américains et Européen, dans le cadre d’un projet collaboratif avec Harvard Medical International. Le programme a été réévalué et modifié après sa première année d’existence. Plusieurs principes ont été retenus : J. Bréaud et al. • une formation obligatoire [25], prolongée [26], débutée dès le début du cursus [27], sanctionnée par une évaluation certificative, organisée une année après la fin de l’enseignement pour en valider les acquis de façon pérenne [7] ; • la sélection critères de validation précis et reproductibles des différents exercices et des différentes simulations. Il s’agissait soit de scores [27,28], soit de critères métriques [16,29] en fonction des différentes procédures. Ces critères ont été tirés de la littérature quand ils existaient [16—29] ou établis à partir des performances moyennées des sept moniteurs quand ils n’existaient pas (performances d’experts) [29] ; • un apprentissage graduel et adapté à chaque interne [10,30,31] avec un accompagnement permanent [32] et introduite précocement dans le cursus des internes [33] ; • une évaluation multicritères [10,34,35] incluant plusieurs exercices de chirurgie ouverte et de cœliochirurgie pour les aptitudes techniques ; • l’intégration dans la formation de notions dépassant simplement l’aptitude à réaliser un geste technique, à savoir la notion de travail en équipe que ce soit pour l’application de la check-list de bloc opératoire ou la mise en situation clinique ; • plusieurs éléments doivent être développés dans l’avenir, comme l’intégration d’autres modules de formation dans le cursus, des plus simples (apprentissage à l’installation des patients sur une table d’intervention, mise en place des champs opératoires) aux plus complexes (création d’une salle d’intervention virtuelle permettant de recréer des procédures complètes, de l’anesthésie au geste chirurgical. . .). En conclusion Ce programme de formation, complémentaire à la formation chirurgicale « classique », concilie des impératifs techniques, cognitifs et de comportement en conditions proches de la réalité. Il démontre la faisabilité d’un programme de simulation en chirurgie au sein d’un centre académique de simulation médicale. Il et évolutif et donc perfectible. Il atteint d’emblée un niveau suffisant pour être accrédité par le prestigieux American College of Surgeons, constituant le premier programme de ce type en France. À ce titre, il constitue un modèle, répondant aux vœux de l’Académie de chirurgie de voir l’émergence d’écoles de chirurgie. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Hollender L. Surgery in France. Recommendations of the National Academics of Medicine and Surgery. Bull Acad Natle Med de l’Académie Nationale de Médicine 2005;189:1289—303. [2] Daelmans HE, Hoogenboom RJ, Donker AJ, Scherpbier AJ, Stehouwer CD, Van Der Vleuten CP. Effectiveness of clinical rotations as a learning environment for achieving competences. Med Teach 2004;26:305—12. Intégration de la simulation dans la formation des internes en chirurgie [3] Remmen R, Denekens J, Scherpbier A, et al. An evaluation study of the didactic quality of clerkships. Med Educ 2000;34:460—4. [4] Kort KC, Pavone LA, Jensen E, Haque E, Newman N, Kittur D. Resident perceptions of the impact of work-hour restrictions on health care delivery and surgical education: times for transformational change. Surgery 2004;136:861—71. [5] Desender LM, Van Herzeele I, Aggarwal R, Vesmassen FE, Cheshire NJ. Training with simulation versus operative room attendance. J Cardiovasc Surg (Torino) 2011;52:17—37. [6] Bréaud J. Présentation du centre de simulation médicale de la faculté de médecine de Nice. 11ème Congrès International Internet et Pédagogie - Bordeaux 2010. [7] Mashaud LB, Castellvi AO, Hollett LA, Hogg DC, Tesfay ST, Scott DJ. Two-year skill retention and certification exam performance after fundamentals of laparoscopic skills training and proficiency maintenance. Surgery 2010;148:194—201. [8] Gurusamy KS, Aggarwal R, Palanivelu L, Davidson BR. Virtual reality training for surgical trainees in laparoscopic surgery. Cochrane Database Syst Rev 2009;21:CD006575. [9] Aggarwal R, Grandtcharov T, Moorthy K, Hance J, Darzi A. A competency-based virtual reality training curriculum for the acquisition of laparoscopic psychomotor skill. Am J Surg 2006;191:128—33. [10] Datta V, Bann S, Aggarwal R, Mandalia M, Hance J, Darzi A. Technical skills examination for general surgical trainees. Br J Surg 2006;93:1139—46. [11] Gallagher AG, Cates CU. Approval of virtual reality training for carotid stenting: what this means for procedural-based medicine. JAMA 2004;292:3024—6. [12] Bashankaev B, Baido S, Wexner SD. Review of available methods of simulation training to facilitate surgical education. Surg Endosc 2011;25:28—35. [13] Graber MA, Wyatt C, Kasparek L, Xu Y. Does simulator training for medical students change patient opinions and attitudes toward medical student procedures in the emergency department? Acad Emerg Med 2005;12:635—9. [14] Okuda Y, Bryson EO, DeMaria Jr S, et al. The utility of simulation in medical education: what is the evidence? Mt Sinaï J Med 2009;76:330—43. [15] Van Dongen KW, Ahlberg G, Bonavina L, et al. European consensus on a competency-based virtual reality training program for basic endoscopic surgical psychomotor skills. Surg Endosc 2011;25:166—71. [16] SAGES. Fundamental of Laparoscopic Surgery (FLS) program. Available from: http://www.flsprogram.org. Accessed July 24;2008. [17] Okrainec A, Soper NJ, Swanstrom LL, Fried GM. Trends and results of the first 5 years of Fundamentals of Laparoscopic Surgery (FLS) certification testing. Surg Endosc 2011;25:1192—8 [sous presse]. [18] Gaba DM. The future vision of simulation in healthcare. Qual Saf Health Care 2004;13:i2—10. [19] Kolb DA. Experiential learning. Experience as the source of learning and development. Prentice-Hall: Englewood Cliffs, NJ; 1984. 63 [20] McGaghie WC. Research opportunities in simulation-based medical education using deliberate practice. Acad Emerg Med 2008;15:995—1001. [21] Vanpee D, Frenay M, Godin V, Bedard D. Ce que la perspective de l’apprentissage et de l’enseignement contextualisés authentiques peut apporter pour optimaliser la qualité pédagogique des stages d’externat. Ped Med 2009;10: 253—66. [22] Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL. Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross-sectional surveys. BMJ 2000;320:745—9. [23] Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med 2009;260:491—9. [24] Benzaken S. Medical simulation and safety procedures learning: an example in surgery: the World Health Organization/French Haute Autorité de Santé check-list. Quality and safety in healthcare, Amsterdam 2011. [25] Chang L, Petros J, Hess DT, Rotondi C, Babineau TJ. Integrating simulation into a surgical residency program: is voluntary participation effective? Surg Endosc 2007;21: 418—21. [26] Stefanidis D, Korndorffer Jr JR, Markley S, Sierra R, Scott DJ. Proficiency maintenance: impact of ongoing simulator training on laparoscopic skill retention. J Am Coll Surg 2006;202:599—603. [27] Chipman JG, Schmitz CC. Using objective structured assessment of technical skills to evaluate a basic skills simulation curriculum for first-year surgical residents. J Am Coll Surg 2009;209:364—70. [28] Olson TP, Becket YT, McDonald R, Gould J. A simulation-based curriculum can be used to teach open intestinal anastomosis. J Surg Res 2010:6 [sous presse]. [29] Aggarwal R, Crochet P, Dias A, Mizra A, Ziprin P, Darzi A. Development of a virtual reality training curriculum for laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2009;96:1086— 93. [30] Stefanidis D, Acker CE, Greene FL. Performance goals on simulators boost resident motivation and skills laboratory attendance. J Surg Educ 2010;67:66—70. [31] Schijven MP, Jakimowicz J. The learning curve on the Xitact LS 500 laparoscopy simulator: profiles of performance. Surg Endosc 2004;18:121—7. [32] Porte MC, Xeroulis G, Reznick RK, Dubrowski A. Verbal feedback from an expert is more effective than self-accessed feedback about motion efficiency in learning new surgical skills. Am J Surg 2007;193:105—10. [33] Ker J, Mole L, Bradley P. Early introduction to interprofessional learning: a simulated ward environment. Med Educ 2003;37:248—55. [34] Van Hove PD, Tuijthof GJM, Verdaasdonk EG, Stassen LP, Dankelman J. Objective assessment of technical surgical skills. Br J Surg 2010;97:972—87. [35] Palter VN, Orzech N, Aggarwal R, Okrainec A, Grantchakov TP. Resident perceptions of advanced laparoscopic skills training. Surg Endosc 2010;24:2830—4.
