Tuberculoses extra-pulmonaires

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ème
année médecine-Module de pneumologie Année universitaire 2014-2015
Les tuberculoses extra-pulmonaires
A/Généralités :
La tuberculose extra pulmonaire diffère profondément de la tuberculose pulmonaire sous plusieurs aspects :
• 1/ Elle est pauvre en bacilles et siège dans des organes souvent profonds, sans communication avec l'air
extérieur. De ce fait, son diagnostic requiert le recours à la culture ou à l'examen histopathologique d'un
prélèvement de tissu malade
• 2/ Elle n'est pas contagieuse: Conséquence de la dissémination de bacilles de la tuberculose après la primo-
infection, elle n'est pas une source d'infection et ne transmet ni l'infection, ni la maladie dans la collectivité.
B/Physiopathologie :
• Dissémination sanguine ou lymphatique du BK (quiescents) dans l’organisme suite à une primo-infection
latente ou patente.
• Multiplication du BK dans différents organes à l’occasion d’une déffaillance immunitaire.
C/Caractéristiques des TEP :
• Possibilité d’atteinte de tous les organes.
• Localisations les plus fréquentes: ganglionnaires périphériques, pleurales, ostéo-articulaires, rénales.
• Localisations rares: méningée, péritonéales, péricardiques, génitales.
• Localisations plus rares: œil , oreille interne, rate, sein, thyroïde, surrénale, tuberculome cérébral et de la
moelle épinière
• Contrairement aux tuberculoses pulmonaires, les TEP sont;
• Pauci bacillaire(généralement)
• Ne constituent pas une source de contamination.
• 40 à 50 % de toutes les formes de tuberculose.
D/Critères de diagnostic de certitude :
en nombre de 03, un élément est suffisant :
• Culture positive d’un prélèvement pathologique.
• Follicule caséeux à l’examen anatomo-pathologique d’une piece de biopsie
• Identification de pus caséeux à l’examen cytologique d’un pus prélevé par ponction
E/Critères de diagnostic de présomption
• Tableau clinique( et eventuellement radiologique) compatible
• IDR t positive; une papule d’induration après 72h = ou > à 10mm
Ces criteres obligatoires doivent etre associés à l’un des 3criteres suivants, au moins:
• Liquide sero-fibrineux et lymphocytaire en cas de pleuresie ou d’ascite
• Lésions histologiques non caséeuses apres biopsie( folliculaires ou non)
• Cytologie du pus douteuse apres ponction
F/Diagnostic selon les localisations :
1 / La tuberculose ganglionnaire périphérique :
La plus fréquente, 20 % des TEP, Localisation cervicale +++. , Souvent unilatérale.
• Clinique :
 signes d’imprégnation.
 Adénopathies: petite taille, fermes, indolores.
évolution: - augmentation de volume .
- Fistulisation spontanée.
- Cicatrice indélébile.
• Para clinique :
 IDRt fortement positive.
 Syndrome inflammatoire biologique.
 Ponction ganglionnaire: cytologie + culture.

 Biopsie chirurgicale.
• Diagnostique différenciel :
 Néoplasie.
 Infectieuse: adénopathie à germes pyogène (syndrome infectieux franc +porte d’entrée)
 Manifestation du VIH: adénopathies généralisée persistantes
• Bilan Pré-thérapautique :
 Clinique: Examen soigneux de toutes les aires ganglionnaires superficielles.
 Para clinique Radiographie pulmonaire de f + p: - Echographie cervicale .
- Echographie abdominale.
• Traitement :
 Chimiothérapie anti-tuberculeuse: 2RHZ\4RH.
 Corticothérapie : association possible:0,5 mg\kg: 3 a 6 semaines.
 Chirurgical: Adnp rebelle au trt médical.
• Traitement chirurgical :
 Chimiothérapie anti-tuberculeuse: 2RHZ\4RH.
 Corticothérapie : association possible:0,5 mg\kg: 3 a 6 semaines.
 Chirurgical: Adnp rebelle au trt médical.
2/ Tuberculose pleurale :
 2ième localisation par ordre de frequence des TEP.
 Possible à tout age . , + fréquente chez sujets + de 20ans.
 Mécanisme : * tuberculose du parenchyme sous pleural.
* Rupture d’un foyer dans la plèvre.
* Modification du drainage vasculaire et lymphatique.
• Clinique :
 Forme aigue:adulte:2\3 cas:fébricule, douleur thoracique, toux sèche, frottement pleural.
 Forme peu symptomatique: sujet âgé.
• Para clinique :
 Aspect: PSF: 90%.des cas. Séro-hématique : 10%.des cas.
 Exsudat: Protidopleurie> 40 g\l.
 Cellularité: prédominance lymphocytaire.
 Glycopleurie basse < 0.6 g\l.
• Radiologie :
 Pleurésie de moyenne ou de grande abondance
 Images Rx d’une tuberculose pulmonaire.
• Bactériologie et Histologie :
BK dans le liquide pleural:
(+) au direct <10%. (+) en culture:10a35%..
 La biopsie pleurale: (aiguille de castelain)
• Examen de choix:
• histologie et culture.
• Les 2 examens combinés donnent le diagnostic dans 90% des cas.
• Thoracoscopie :
 Sujet âgé : éliminer une néoplasie
 Thoracoscopie: image en taches de bougie.
• Traitement :
 2 RHZ\4RH.
 Ponction évacuatrice.
 Kinésithérapie: précoce et longtemps poursuivie.
3/
Tuberculose rénale :

• Clinique : colique néphrétique; hématurie;pyurie amicrobienne.
• Arguments de certitude:
 Examen des urines fraîchement émises.(localisation bascillifère).
 Culture ++++
• Aspects radiologiques :
 Cavernes rénales.
 Ulcération latérale du fornix.
 Tbc au stade du début.
4/Tuberculose Génital :
* Chez l’homme:
 Souvent associée a une tuberculose rénale .
 Épididymite, atteintes de la prostate, des vésicules séminales
* Chez la femme:
 Fréquente.
 Gravité: stérilité.(synéchie utérine)
 Pelvipéritonites subaiguë: douleur pelvienne, aménorrhée, leucorrhée
 Présomption:aspect évocateur à l’hystérosalpingographie, coelioscopie.
 Certitude: culture des sécrétions vaginales, du flux menstruel, biopsie de l’endomètre.
 Traitement des localisations uro-génitales: Quadrithérapie .
5/Tuberculose ostéo-articulaire :
 10 a15 %des TEP
 atteinte articulaire: douleur, limitation de l’amplitude articulaire, fièvre.
 Radio standard:-érosion métaphysaire, érosion sous corticale ,pincement articulaire.
 Liquide articulaire:
 Inflammatoire.
 Lymphocytaire.
 Ex.direct (+) dans 30% des cas.
 Culture (+) dans 90% des cas.
 Biopsie synoviale :dg 95 %.des cas.
 Atteintes osseuses: Rx: zone d’ostéolyse, épaississement cortical, érosion sous périostée.
6/Tuberculose vertébrale :
 Atteinte par le bacille de Koch des structures ostéo-articulaire du rachis
 Physiopathologie
• Lésions pauci bacillaires
• Dissémination hématogène
 3 formes:
• Spondylodiscite tuberculeuse
• Spondylite tuberculeuse
• Atteinte de l’arc postérieur
6-1/Spondylodiscite tuberculeuse :
 Atteinte du disque intervertébral et vertèbres adjacentes.
 Début: partie antérieure d’un corps vertébral .
 Atteinte secondaire discale.
6-2/ Spondylite tuberculeuse :
 Respect du disque.
 Multifocale ; respect de certaines vertèbres.
6-3/Atteinte de l’arc postérieur :
 Atteinte isolée de l’arc postérieur est rare (<3%).

 Atteinte neurologique et abcès para vertébraux plus fréquents.
• Clinique :
 Début progressif
 Délai diagnostic: 2 sem-plusieurs années
 Rachialgies (90% des cas).
 Signes généraux inconstants.
 Raideur rachidienne
 Abcès froid à rechercher.
• Complications :
* Neurologiques (35 à 60% des cas)
 Radiculalgies.
 Syndrome queue de cheval.
 Paraparésie ou paraplégies.
 Compression médullaire.
 Par phénomènes ischémiques.
* Infectieuses:
 Abcès froids .(fistulisation, surinfection).
 Abcès para vertébraux.
* Orthopédiques:
Désaxation, cyphose, instabilité rachidienne.
• Diagnostic différentiel
 Spondylodiscites inflammatoires
 Spondylarthrite ankylosante (SPA) évoluée.
 polyarthrite rhumatoïde (PR) avec atteinte du rachis cervical.
 chondrocalcinose (CCA) vertébrale avec spondylodiscite Infectieuses et métastatiques
• Traitement : Quarithérapie 2 RHZE\4RH.
7/Tuberculose cutanée :
 Aspect dermatologique varié: selon le mode de contamination:
 Exogène: chancre.
 Endogène:scofuloderme.
 Hématogène: gomme,lupus.
 Dg de certitude: biopsie cutanée.
 Traitement:2RHZ\4RH.
8/Tuberculose neuro-méningée :
 Tuberculose méningée : 7 à 12 % des tuberculoses.
 Clinique: Méningite subaiguë lymphocytaire
 En fait: formes cliniques très variées +++
 Gravité liée à la présentation et au retard de la prise en charge : principaux facteurs de risque de mortalité et
de séquelles.
 Notion de contage dans les mois précédents : 70 à 90 %
 Symptômes non spécifiques:
 Céphalées : 55 – 90 %
 Vomissements : 25 %
 Fièvre : 65 %
15 % des patients : aucun syndrome
• Diagnostique Biologique :
- LCR :
o Lymphocytose entre 100 et 1000/mm3
o Parfois pas de réaction méningée (VIH+, sujets âgés)+++

o Protéinorachie parfois très élevée, >1 gr/l ds90 %.
o Hypoglycorachie.
- Examens bactériologiques répétés.
• Bactériologie du LCR :
- Direct + dans environ 10 à 20 % des méningites.
- Le diagnostic de certitude nécessite la mise en culture de trois culots de centrifugation du LCR. Il est rarement
apporté par l’examen direct du LCR.
• Diagnostic différentiel :
 Avant la PL: - Syndromes neuropsychiques divers.
- Fièvre thyphoide(fièvre prolongée).
- Tumeurs intracranniènne.
 Après la PL: - Méningites lymphocytaires bénignes( virales): faible albuminorachie.
- Méningites à pyogènes décapitée par un traitement antibiotique.
9/Les Autres TEP rares:
• Péricardite :
 Exsudative à liquide clair.
 Parfois associée à une pleurésie tuberculeuse.
 Évolution spontanée:péricardite constrictive.
 Diagnostic:
 Eléments de présomption.
 Élimination d’autres péricardites aigues:- rhumatismales , bactérienne, et virales…….
 Traitement: chimiothérapie anti-tuberculeuse(2RHZE\4RH) +corticothérapie : éviter la constriction.
• Péritonite tuberculeuse
 SG + signes digestifs non spécifiques.
 Ascite tuberculeuse simple:
 Laparoscopie:granulomes blanchâtres.
 Dg: biopsie.
 Péritonite tuberculeuse.
 Dg: parfois après laparotomie exploratrice.
• Tuberculose intestinale :
 La jonction iléo-cæcale.
 S. cliniques et radiologiques:(troubles du transit,masse de la fosse iliaque, sténose du grêle)
 Diagnostic différentiel:maladie de Crohn,cancer du caecum , lymphome, abcès appendiculaire.
 Diagnostic de certitude:biopsie sous laparoscopie ou sous colonoscopie.+culture des selles.
 La tuberculose ano-rectale.
 Fissure,abcès, fistules anales.
• Tuberculose hépatique :
 Accompagne une tuberculose disséminée ou pulmonaire avancée.
 Diagnostic différentiel:-hépatome, abcès amibien.
 Tuberculose de la vésicule biliaire: \ extension d’une TBC hépatique: ictère.
 Dg de certitude:PBF, laparoscopie et étude anapath.
• Autres TEP plus rares :
- Voies aériennes (laryngée: bascilifère). - Digestives supérieures. - Œil.
- Oreille interne. - Rate. - Sein.
- Thyroïde. - Surrénale (cause fréquente d’insuffisance surrénalienne chronique).
 Investigations en milieux spécialisés.