4e année médecine – Rotation 3 – 2015/2016 Module de Neurologie ISM Copy Compressions Médullaires Lentes Définition C’est l’ensemble des manifestations secondaires à un conflit entre le contenant (canal rachidien) et le contenu (moelle épinière) Urgence, car le pronostic vital et/ou fonctionnel (certainement) peut être compromis Rappel La moelle épinière est une partie du système nerveux central Du trou occipital à L2 (D12- L1), en moyenne 45 cm de long, avec deux renflements : cervical et lombaire (émergence des plexus correspondants). Cylindroïde, 12 à 15 mm de diamètre Clinique La symptomatologie est fonction de l’agent causal, du siège, l’étendue de la lésion et du stade où est vu le patient. Schématiquement, le tableau commun : Syndrome lésionnel : traduit la souffrance des structures atteintes directement : la/les racine(s) touchée(s) phase de début Syndrome sous-lésionnel : atteinte des faisceaux ascendants et descendants phase d’état Syndrome rachidien : douleurs localisées (palpation, percussion), rigidité segmentaire paravertébrale (= syndrome lésionnel) Type de description : compression dorsale Phase de début : Douleur : maitre symptôme : Douleurs radiculaires : intéressant un territoire bien défini (dermatome), irradiation unilatérale en hémi-ceinture, névralgie intercostale ou bilatérale en ceinture. Tenaces, permanentes, exacerbées par la toux, la défécation, plutôt en position allongée… Douleurs cordonales : rares, se projetant à distance et au-dessous du niveau de la compression, abdomen ou au membre inferieur, à type de décharges électriques ou de ruissellement de chaud et de froid ; pouvant être source d’erreur diagnostique Phase d’état : caractérise l’atteinte des faisceaux ascendants et descendants, avec des troubles de la motricité, de la sensibilité, du tonus et des réflexes. Bien illustrée par la courbe de G. Guiot : 1 : simple para-parésie 2 : paraplégie spasmodique : c’est le syndrome pyramidal proprement dit phase d’état avec : Déficit moteur : évident Réflexes Ostéo-Tendineux : vifs et poly-cinétiques avec un clonus (des rotules ou chevilles) Hypertonie : nette de type pyramidal élastique Réflexes : Cutanés abdominaux et crémastérien : abolis étage, niveau de la lésion Plantaire : en flexion Babinski + Réflexes de défense = forme typique de triple retrait Troubles sphinctériens : début, miction impérieuse… Troubles sensitifs : s’installent progressivement et leur limite supérieure détermine le niveau de la compression 3 : hyper-spastique (spasmodique) : Motricité : finie par disparaître Réflexes de défense : sont à leur maximum réalisant la paraplégie en flexion 4 : flasco-spasmodique : Réflexes de défense et hypertonie : diminuent Contracture (force musculaire) : limitée à certains groupes musculaires. 5 : flasque : stade ultime, terminal et irréversible de l’affection : aréflexie – hypotonie… Troubles trophiques : à la fin, amyotrophie, fasciculations et les complications du décubitus Formes cliniques Formes topographiques : compression cervicale, antérieure, postérieure, latéro-médullaire Formes selon l’âge Diagnostic différentiel Affections dégénératives : sclérose en plaques, sclérose latérale amyotrophique, anémie de Biermer Syringomyélie Myélopathie cervicarthrosique Etiologies Extradurales (30%) : Métastases Tumeurs malignes : sarcome d’Ewing, myélome, ostéosarcome, chondrosarcome, chordome Tumeurs bénignes : angiome vertébral, chondrome, ostéome, ostoïde, tumeur à myéloplaxe, granulome éosinophile Infectieuses : mal de Pott, spondylodiscite (staphylocoque), parasitaire (kyste hydatique) Intradurales (70%) : Extra-médullaires : neurinome, méningiome Intra-médullaires : gliomes (épendymomes et astrocytomes) Explorations Ponction lombaire : étude du LCR, épreuve manométrique Radiographie standard : face, profil, 3/4 Myélographie TDM / Myéloscanner IRM Explorations électriques Traitement But : lever la compression Moyens : il est étiologique et peut faire appel aux armes thérapeutiques : Chirurgie : abord postérieur, laminectomie Orthopédie Chimiothérapie : antibiothérapie spécifique, non spécifique : antiparasitaire, antimitotique Radiothérapie Rééducation fonctionnelle +++ : force musculaire, troubles génito-sphinctériens Nursing : hygiène, draps propres, changement de position fréquent et régulier