Vaccination des sujets immunodéprimés

Vaccination des sujets immunodéprimés
Solen Kernéis
Equipe Mobile d’Infectiologie
CIC Cochin Pasteur
Hôpital Cochin, Paris
DESC Pathologie Infectieuse et Tropicale
29 janvier 2016
1
Cas clinique
2
Grippe
PVVIH
Manifestations cliniques plus prolongées que chez l’adulte sain.
Augmentation du nombre d’hospitalisations et surmortalité par pneumonie en
période d’épidémie grippale chez les patients au stade de sida, y compris
depuis l’introduction des multi-thérapies anti-rétrovirales.
Transplantés
organes solides
Incidence plus élevée de complications pulmonaires et extra-pulmonaires et
risque de rejet du greffon.
3
Grippe par voie nasale
• Utilisé aux USA depuis plusieurs années. Permet
d’obtenir une immunité muqueuse chez l’enfant.
• AMM récente en Europe chez l’enfant âgé de 24 mois à
17 ans
• Vaccin bien toléré et immunogène chez l’enfant vivant
avec le VIH avec un taux de CD4>15%
Weinberg, JAIDS 2010
Grippe par voie nasale –
Recommandations chez les VVIH
Utiliser le
vaccin
inactivé
dans ces
situations
5
Pneumocoque
2 vaccins disponibles :
•
Un vaccin non conjugué 23 valent Pneumo23
•
•
•
•
•
•
•
•
Immunogénicité variable en fonction du sérotype
Pas efficace chez l’enfant de moins de 2 ans (réponse T indépendante)
Pas d’effet sur le portage, pas efficace sur les OMA et les sinusites
Protection transitoire (5 ans) sans effet rappel
Augmentation de la sévérité des réactions avec la revaccination
Immunogénicité faible chez les sujets âgés et les immunodéprimés
Induction d’un état immunitaire réfractaire “hyporéponse”
Un vaccin conjugué 13 valent Prévenar13
•
•
•
•
12 serotypes communs avec Pneumo23
AMM 2013 : prévention des maladies invasives, pneumonie et otite moyenne
aiguë causées par Streptococcus pneumoniae
Chez l’enfant : efficacité vis-à-vis des IIP (méningites, bactériémies), pneumonie
et OMA
Chez l’adulte: données d’immunogénicité, efficacité? (essai en cours)
Vaccin pneumocoque conjugué et
immunodéprimés
• 1 essai d’efficacité chez les adultes VIH+ (French N,
et.al. N Engl J Med 2010;362:812-22).
Essai randomisé réalisé au Malawi
- antécédent d’IPP
- randomisation : PCV7 vs Placebo
Vaccine
Endpoint
Vaccine Efficacy (95% CI)
Vaccine serotype IPD
74% (30%, 90%)
All cause pneumonia
25% (-19%, 53%)*
PCV7
8
Hépatite A
9
Hépatite B
Responders (% ≥ 10 mIU/mL)
Essai multicentrique
437 patients infectés par le VIH randomisés :
- 3 injections simple dose (20µg) IM
- 4 injections double dose (40µg) IM
- 4 injections faible dose (4µg) ID
Critère d’évaluation principal
% de répondeurs à S28
100%
80%
60%
40%
20%
0%
High responders (% ≥ 100 mIU/mL )
100%
80%
Résultats
 Supériorité des 2 schémas alternatifs par
rapport au schéma standard
60%
40%
20%
0%
Launay O et al, JAMA 2011
Hépatite B - Recommandations
J0, M1, M2, M6
11
Hépatite B - Recommandations
J0, M1, M2, M6
Cas particuliers:
• Non répondeurs :
3 doses supplémentaires
Si non réponse  Contrôle annuel des marqueurs
•
Profil Ac anti HBc isolés :
Faire une dose simple de vaccin puis doser les Ac anti HBs
>10 : ok (réponse anamnestique)
< 10 : dosage ADN VHB. Si indétectable : vaccination
12
Méningocoque (non B)
•
•
•
•
Vaccin quadrivalent conjugué ACYW135 (1 dose)
319 adolescents/jeunes adultes (11-24 ans) VIH+
Taux de réponse :52-73% selon le sérogroupe
Moins immunogène que chez les sujets VIHSiberry, Pediatr Infect Dis J 2010
•
•
•
•
Vaccin monovalent conjugué
92 participants (10-20 ans) : 43 VIH+ et 49 VIHTaux de réponse :72% après 1 dose, 81% après 2 doses
Moins immunogène que chez les sujets VIHBertolini, Vaccine 2012
Méningocoque - Recommandations
Si asplénie, déficit en fraction terminale du complément ou
en properdine, traitement par éculizumab (Soliris®), ATCD
de greffe de cellules souches hématopoïétiques
14
DTPCoq-Hib - Recommandations
 Maintien des rappels tous les 10 ans (contrairement aux sujets
immunocompétents pour lesquels rendez vous vaccinaux à 25 ans, 45
ans, 65 ans puis tous les 10 ans)
15
HPV
16
Vaccins vivants atténués chez
les PVVIH
Peuvent être réalisés uniquement si
CD4 > 200/mm3 (et >14%) et après évaluation du rapport
bénéfice/risque chez l’adulte non immun :
- rougeole,
- rubéole chez la femme en âge d’avoir des enfants,
- varicelle,
- fièvre jaune en cas de séjour en zone d’endémie.
le BCG est contre-indiqué dans tous les cas
17
Mise au point
Vaccination chez l’immunodéprimé
18
Spécificités de la vaccination du
sujet immunodéprimé
• Innocuité
• Risque de maladie vaccinale avec les vaccins vivants
• Aggravation de la pathologie sous-jacente: Rejet d’organe,
aggravation d’une maladie auto-immune, VIH?
• Efficacité
• Réponse initiale
• Persistance à long terme de la protection
19
Vaccination et Immunodépression
Questions Pratiques
Peut-on (doit-on?) utiliser les vaccins vivants atténués chez les
sujets ID?
Quelle est l’efficacité immunologique et clinique des vaccins
inactivés chez les immunodéprimés? (ex: grippe et
pneumocoque)
Innocuité et efficacité des adjuvants chez les ID?
Maintien des réponses immunologiques à long terme: faut-il
proposer des rappels vaccinaux plus fréquents?
20
Peut-on utiliser les vaccins
vivants atténués chez les
sujets immunodéprimés?
21
Plusieurs cas décrits de maladies
vaccinales sévères
Fièvre Jaune et infection par le VIH: Kengsakul K, J Med Assoc Thai 2002.
BCG et infection par le VIH: Hesseling AC, Bull World Health Organ 2009.
Varicelle et déficit immunitaire congénital: Banovic T, J Infect Dis 2011.
Rubéole et leucémie aiguë: Geiger R, J Med Virol 1995.
…..
De principe, les vaccins vivants sont contre-indiqués
chez les immunodéprimés, mais
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Exemple de l’utilisation des vaccins vivants
atténués chez les personnes vivant avec le VIH
Rougeole
Revue systématique (Scott 2001) de 19 études portant spécifiquement
sur la tolérance chez l’enfant (n=630).
Varicelle
2 études prospectives chez 97 enfants (Levin 2006) CD4 30-38% et 67
adultes (Weinberg 2010) CD4 ≥400 cells/microL .
Fièvre Jaune 3 études rétrospectives chez resp. 102, 364 et 115 adultes (Veit 2009,
Pacanowski 2011, Sidibe 2012). CD4 variables, majoritairement >400.
Grippe par
voie nasale
1 étude prospective (Weinberg 2010) chez 243 enfants (CD4 médians
=34%).
Oreillons et
rubéole
Pas de données
 Aucun effet indésirable sévère rapporté
23
Recommandations
françaises
Envisageables si lymphocytes CD4:
>25 % avant l’âge de 12 mois
>20% entre 12 et 35 mois
>15% entre 36 et 59 mois
> 200/mm3 et infection non symptomatique après 5 ans
24
Recommandations
françaises
Envisageables si:
Durée de la corticothérapie <15 jours ou
Pour des posologies ≤ 10 mg/j d’équivalent-prednisone
(ou ≤ 2 mg/kg/j chez l’enfant et < 20 mg/j chez l’enfant de plus de 10 kg)
Bolus de corticoïdes  CI Vaccination par VVA durant les trois mois qui suivent.
25
Quelles est l’innocuité et
l’efficacité des adjuvants chez
les sujets immunodéprimés?
26
Adjuvants
•
« Adjuvare » = aider, assister
•
Substance capable d’accélérer, d’améliorer ou de prolonger la
réponse immune dirigée contre un antigène, administré
simultanément
•
Capable de stimuler le système immunitaire et d’augmenter la réponse d’un
vaccin, sans avoir aucun effet spécifique en soi
•
Effets de l’adjuvant:
–
–
–
Augmentation des taux d'anticorps
Augmentation du nombre d'épitopes reconnus, des changements de profil de l’isotype des
anticorps et l'induction de réponses T cellulaires
Renforcement des réponses immunitaires, y compris les réponses en cellules T CD8
1. Israeli E et al. Adjuvants and autoimmunity Lupus 2009; 18; 1217-1225
2.VERMOUT S, et al. Choix d'un adjuvant lors d'essais de vaccination Ann. Méd. Vét., 2003, 147, 393-401
3 HESS J. Exploiting the Immune System: Toward New Vaccines against intracellular bacteria. Adv Immunol 2000;75:1-88.
27
Exemple : Vaccination contre la grippe
pandémique H1N1 chez les patients
transplantés d’organe solide
• Adjuvants AS03 et MF59 du vaccin pandémique antigrippal
Taux de séroconversion après vaccination:
24%
N=121 Virion fragmenté non adjuvanté
Morelon 2010
37%
N=25
Virion entier non adjuvanté
Lagler Vaccine 2011
52-65%
N=29
Adjuvanté AS03
Manuel CID 2011
73%
N=368 Adjuvanté AS03 MF59
Cordero Am J Transplant 2011
81%
N=82
Felldin Transplant Intern 2011
Adjuvanté AS03
28
Adjuvants de l’immunité et risque
de rejet chez le transplanté d’organe
 Pas d’incidence du vaccin monovalent H1N1 adjuvanté
(AS03) sur le risque de rejet
• 151 transplantés rénaux (Katerinis Am J Transplant 2011)
• 216 transplantés poumon, cœur, foie, rein, pancréas (Siegrist, Antivir Ther 2012)
• 60 transplantés cardiaques (Schaffer Am J Transplant 2011)
 En revanche, plusieurs études montrent l’effet délétère de la
grippe sur le risque de rejet
Duchini, Liver Transpl 2000
Rubin, Transpl Infect Dis 2002
29
Autoimmunity Reviews 2014
• Vaccin contre la grippe
– Petits effectifs, études majoritairement observationnelles,
résultats variables
– Aucun signal clair évoquant un impact de la vaccination sur le
risque de poussée, l’induction de la production d’Auto-Ac
• Vaccin contre le pneumocoque
– Données sur le Pneumo23®
– Bonne tolérance et pas d’effet sur la production d’auto-Ac
30
Immunogénicité et efficacité
des vaccins inactivés chez
les sujets immunodéprimés
31
• Pour tous les vaccins, l’immunogénicité est
altérée chez les personnes immunodéprimées
par rapport aux sujets immunocompétents
• Facteurs prédictifs de mauvaise réponse:
– Age (>40 ans), tabagisme
– Chez les PVVIH: charge virale détectable au moment
de la vaccination+++ CD4 au moment de la
vaccination, nadir de CD4
– Transplantés: utilisation de MMF
32
Exemple de la Grippe
Seroconversions (titre x 4)
Seroprotection: titre > 1/40e
Beck CR et al. J Infect Dis 2012 Oct;206(8):1250-9
 Immunogénicité plus faible que chez l’immunocompétent
Exemple de la Grippe
 Mais efficacité clinique démontrée dans
certaines populations
Beck CR et al. J Infect Dis 2012 Oct;206(8):1250-9
Fréquence des rappels
vaccinaux chez les sujets
immunodéprimés
35
Immunogénicité
•Réponse initiale plus faible?
Titres d’anticorps
•Vitesse de décroissance plus importante?
•Les deux?
Sujets sains
Seuil protecteur
Immunodéprimés
Temps
36
Clin Infect Dis 2014
37
37
2 ans après vaccination contre
l’hépatite B, seuls 47% des individus
ayant répondu ont encore des
anticorps >10UI
38
38
En pratique (1)
• Penser aux vaccins (!)
• Vacciner au moment optimal:
• Chez les sujets VIH+ : quand la CV est contrôlée
• Chez les transplantés : avant la transplantation+++
• Meilleure efficacité
• Seule possibilité pour les vaccins vivants
• Chez les autres : le plus tôt possible au cours de
l’évolution de la maladie de fond
39
En pratique (2)
• Contre-indiquer les vaccinations dans les 6 mois posttransplantation
• Période d’immunodépression maximale
• Contre-indiquer les vaccins vivants sauf cas particulier
• Penser à proposer une sérologie si atcd de vaccination en cas de
contre-indication à une nouvelle injection (fièvre jaune+++)
• Préparer ses voyages à l’avance pour pouvoir effectuer le nombre
suffisant d’injections (hépatites A et B)
40
Document de référence
http://www.hcsp.fr
41