Etude des profils de population selon le niveau

L’Encéphale (2010) Supplément 1 au N°3, 33-38
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Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
Etude des profils de population selon le niveau
de risque suicidaire en France :
Enquête « santé mentale en population générale ».
Francis CHABAUD 1,2, Julie DEBARRE 1, Céline SERAZIN 1, Roland BOUET 2,
Guillaume VAÏVA 3, Jean Luc ROELANDT 4.
1.
2.
3.
4.
Observatoire Régional de la Santé du Poitou-Charentes, Poitiers
Département d’Information Médicale, Centre Hospitalier Henri Laborit, Poitiers
Secteur des Urgences Psychiatriques, CHRU de Lille
Centre collaborateur OMS (Lille, France), EPSM Lille Métropole
MOTS CLÉS
psychiatrie,
risque suicidaire,
psychopathologie,
population générale,
épidémiologie,
prévalence, facteurs
socio-économiques.
Résumé L’étude utilise les données de l’enquête Santé Mentale en Population Générale(SMPG) OMS-DREESEPSM en France Métropolitaine. Les dimensions psychopathologiques ont été déterminées à l’aide du questionnaire Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) ;
Ce questionnaire comporte un outil d’évaluation du risque suicidaire gradué en quatre niveaux : nul, léger,
moyen ou élevé. La méthode statistique utilisée est une analyse factorielle des correspondances multiples qui
permet de synthétiser l’information contenue dans un grand nombre de variables et d’individus, à travers la
projection mathématique de ces caractéristiques sur un graphique.
Cette étude permet d’identifier des groupes d’individus ayant un niveau de risque suicidaire proche en leur
associant les caractéristiques sociales, économiques et psychopathologiques. Elle illustre le rôle essentiel des
caractéristiques économiques et sociales des individus dans l’existence d’un risque suicidaire et celui des psychopathologies dans la détermination du niveau de ce risque. Ces résultats apportant une typologie des
déterminants du risque suicidaire en population générale, posent l’idée d’une stratégie des programmes d’intervention intégrant mieux les aspects socio-économiques, ce qui trancherait avec les stratégies traditionnelles
plus médicales.
KEYWORDS
psychiatry,
epidemiological survey,
general population,
suicidal risk,
risk factors,
socio economic factors,
France.
Abstract Study of population profiles in relation to the level of suicide risk in France : Study « Mental health
in the general population ».
Suicidal behaviour is a very important public health issue. The French study of mental health in the general
population casts a whole new insight on this issue thanks to the size of the sample used, to its representative
nature and to the variety of the collected data.
This study aims at defining better the relationships between the factors of suicide risk within a noninstitutionalized adult population and more specifically between the socioeconomic and the psychopathological
factors. The final aim is to help define the intervention strategies which should be developed in the context
of prevention programs.
The method used consists in estimating the suicide risk for each person included in the study by developing a
standardized indicator. Six questions taken from the MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview) were
used to define the four levels of suicide risks which compose this indicator. Next, this indicator was matched
for the socioeconomic variables of the study as well as for the main psychopathological categories. A factor
analysis of the numerous relations was then carried out. Its principle consisted in synthesizing the information
contained in a great number of variables and individuals thanks to the mathematical projection of these features onto a graph. The variables which were retained for the analysis were those which presented the richest
relationship with the main variable.(that is to say the level of suicide risk).
The estimated prevalence rate of suicidal risk in the general population (with at least one positive answer) is
13.7 % which can be divided into 9.7 % of low risk, 2.1 % of medium risk and 1.9 % of high risk. The relationship between the presence of a psychopathology and a medium or high risk of suicide is quite significant.
What is more, the presence of associated pathologies (comorbidities) increases the risk. The highest prevalence
of risk is observed in psychotic and depressive disorders. However, suicide risk exists in some people who do
not present any detected psychopathology : the statistical analysis reveals an excessive medium and high suicide risk in relation to a low family income, unemployment, separation and the 18 to 24 age group. The multidimensional analysis brings to light several specific aspects : the principal explanation shows a relationship
Auteur correspondant :
FRANCIS CHABAUD
4 PLACE DE LA CATHEDRALE, 86000 POITIERS
0549411363, [email protected]
© L’Encéphale, Paris, 2010. Tous droits réservés.
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between unfavourable socio economic status and the presence of suicide risk at a level which is not equal
to zero. The second explanatory line defines the level of risk according to the principal psychopathological
characteristics. These two lines define a plane which enables to differentiate low risk groups from medium
risk groups and high risk groups. The latter consists mainly in isolated pathological factors or associated factors (comorbidities). The medium and high risk groups are composed mainly of the combination of the two
variables.
To conclude, these results – which are necessarily imsy since they are based on epidemiological and statistical
analysis- do however match up with the data of the epidemiologic literature in an interesting way and raise
the question of an intervention and prevention strategy that would integrate better the medical factors and
the socio economic aspects into its program. They should be completed by targeted forward clinical studies as
well as by more precise epidemiological patterns.
ontexte de l’étude
L’enquête Santé Mentale en Population Générale 1
propose une évaluation du niveau de risque suicidaire
par une approche liée aux tentatives de suicide passées
et aux idées suicidaires, grâce à un outil de mesure intégré dans le questionnaire épidémiologique MINI 6 .
Une première approche utilisant un modèle d’analyse
factorielle des correspondances multiple 3 avait permis
de poser l’hypothèse de l’importance des facteurs socioéconomiques, en interaction avec les troubles psychopathologiques. La présente étude propose d’explorer
cette hypothèse. Cette approche épidémiologique originale sur un très large échantillon doit permettre d’améliorer la connaissance des groupes à risque suicidaire en
population générale, en précisant les pistes pour une
prévention plus efficace.
b ectif Matériel et Méthodes
L’objectif principal est de caractériser, en fonction des critères socio-économiques et psychopathologiques, des
groupes de personnes âgées de 18 ans ou plus dont le
risque suicidaire a été déterminé à l’aide d’un indicateur
construit à partir des items du MINI . Cette typologie doit
permettre de déterminer, à partir de ces caractéristiques
associées, les groupes de personnes ayant des tendances suicidaires et pouvant faire l’objet d’une vigilance
particulière et d’actions de prévention ou de soins.
L’outil utilisé, le Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI), explore la présence d’idées de mort ou
de suicide sur le mois écoulé ainsi que les tentatives de
suicide faites dans le mois précédent l’enquête ou sur la
vie entière. La question comportant la programmation
du geste suicidaire, « avez-vous établi la façon dont vous
pourriez vous suicider ? », a été retirée de la passation
du test, compte tenu de l’impossibilité de neutralité en
cas de réponse positive et de la difficulté majeure rencontrée par l’enquêteur dans cette situation. Le risque
suicidaire ainsi évalué se répartit entre léger, moyen ou
élevé selon les items et ou le nombre d’items positifs. Le
risque est considéré comme élevé chez toute personne qui a fait une tentative de suicide au cours du mois
écoulé ou, ayant déjà fait une tentative de suicide dans
sa vie, a pensé à se suicider au cours du mois écoulé
(Tableau I).
Les analyses statistiques ont été réalisées à l’Observatoire
Régional de Santé à Poitiers, sur le logiciel SAS win 8.7
et SPAD. Elles incluaient une première phase descriptive
univariée (fréquences, moyennes, et déviations standards, tests du Khi-2, test de Student) afin de définir les
variables discriminantes des niveaux de risque suicidaire.
Ces variables ont ensuite été incluses dans la deuxième
étape : l’analyse factorielle des correspondances multiples, dont l’objectif était d’identifier les caractéristiques
sociales, économiques, démographiques et psychopa-
thologiques des sous-groupes de population française
associées à différents niveaux de risque suicidaire.
Son principe consiste à réaliser une synthèse de l’information contenue dans un grand nombre de variables et
d’individus, à travers la projection mathématique de ces
caractéristiques sur des plans. Ces plans sont décrits par
des axes principaux qui peuvent être considérés comme
des variables de synthèse interprétables. Chaque modalité des variables est représentée par un point. Par exemple, le point appelé « célibataire » représente l’ensemble
des individus qui sont célibataires ; une interprétation
graphique simple de l’ensemble des résultats peut-être
faite grâce à la proximité géométrique des points (qui
traduit une proximité statistique). De plus, il est possible
des définir des groupes d’individus présentant un ensemble de modalités de variables proches. Afin d’interpréter correctement les graphiques, il convient cependant de tenir compte des résultats fournis par le logiciel
d’analyse (forte ou faible contribution d’une variable à
la création des axes, plus ou moins bonne qualité de la
représentation du point ). Sur le graphique obtenu, il
est possible de projeter d’autres variables dites illustratives (c’est-à-dire qui ne participent pas à l’analyse, mais
projetées sur les axes à la suite de l’analyse des variables dites contributives) afin d’identifier les combinaisons
entre variables sociodémographiques, économiques et
psychopathologiques associées aux modalités de la variable projetée (ici, le niveau de risque suicidaire et le fait
d’avoir ou non un trouble mental).
Résultats
Niveau de risque suicidaire actuel selon les critères
socio-économiques
Cette première analyse descriptive présentée au tableau
III permet de définir les facteurs dits « sociaux » qui différent selon le niveau de risque suicidaire et sont sus-
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ceptibles de l’expliquer en partie. Elle permet de justifier
le choix des variables à inclure dans les analyses multivariées, à savoir : le sexe, l’âge en 3 classes (18-24 ans,
25-59 ans et 60 ans et plus), l’activité professionnelle
(en 4 classes ou en 11 classes), le niveau de diplôme
obtenu (en 3 catégories), la situation de famille (marié,
célibataire, veuf, divorcé), le niveau de revenu mensuel
du foyer (en 5 classes), le fait de vivre seul ou non.
Ces croisements permettent de déterminer les facteurs
psychopathologiques qui semblent en relation avec le
risque suicidaire. Ce choix est confirmé par les données
de la littérature 1,2,4,6 : il s’agit des épisodes dépressifs, troubles dépressifs récurrents, dysthymie, épisode
maniaque, anxiété généralisée, phobie sociale, trouble
panique, agoraphobie, état de stress post-traumatique,
syndromes d’allure psychotique, problèmes de drogue
et enfin des problèmes d’alcool.
Niveau de risque suicidaire actuel selon les troubles
psychopathologiques repérés par le MINI.
Le tableau II présente l’association du risque suicidaire
avec les troubles mentaux recensés par le questionnaire
MINI. Les personnes ayant au moins un trouble diagnostiqué présentent plus souvent un risque suicidaire non
nul. Tous les troubles psychiques décrits ici semblent discriminants par rapport au niveau du risque suicidaire :
le fait de présenter un trouble mental quel qu’il soit augmente le risque suicidaire. Ce constat est retrouvé dans
la littérature sur le risque suicidaire 1, 4 .
Analyse factorielle des correspondances multiple
Les variables sélectionnées pour l’analyse étaient composées des variables actives et des variables illustratives ;
les variables actives comprenaient les variables sociodémographiques et celles illustrant la présence de troubles
psychopathologiques.
Les variables sociodémographiques retenues étaient représentées par le sexe, l’âge en 3 classes (18-24 ans, 2559 ans et 60 ans et plus), la catégorie professionnelle en
4 classes, le niveau de diplôme obtenu en 3 catégories,
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Enquête « santé mentale en population générale ».
la situation de famille, le niveau de revenu mensuel du
foyer, le fait de vivre seul ou non.
Les troubles psychopathologiques diagnostiqués par le
MINI comprenaient les épisodes dépressifs, les troubles
dépressifs récurrents, la dysthymie, l’épisode maniaque,
l’anxiété généralisée, la phobie sociale, le trouble panique, l’agoraphobie, l’état de stress post-traumatique, les
syndromes d’allure psychotique, les problèmes d’alcool,
les problèmes de drogue.
Les variables illustratives retenues pour l’analyse étaient
le niveau de risque suicidaire, et le fait de présenter au
moins un trouble de santé mentale.
D’autres variables ont été supprimées de l’analyse :
agoraphobie, état de stress post-traumatique, épisode
maniaque. Elles ont été exclues de l’analyse en raison
des effectifs trop faibles d’individus concernés par ces
troubles.
Résultats (graphique 1)
Deux axes( appelés « facteurs » sur le graphique) ont
été retenus afin de représenter les données, traduisant
au total 20% de l’information contenue dans l’ensemble
des données.
Le facteur 1 permet la représentation des caractéristiques démo-socio-économiques, opposant les personnes ayant un emploi, jeunes, ayant fait des études, aux
personnes de plus de 60 ans, veuves, ayant de faibles
revenus ou inactives. Sur cet axe, le risque suicidaire est
peu discriminé : on peut remarquer cependant une dis-
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tinction, entre présence et absence de risque suicidaire.
Il peut être appelé « facteur socio-économique ».
On remarque que le niveau des revenus déclarés varie
parallèlement à l’axe( facteur) 1.
Le facteur 2 peut être qualifié de « psychopathologique » : il oppose en effet les personnes souffrant d’au
moins une psychopathologie à celles qui n’en souffrent
pas. Le niveau de risque suicidaire augmente de manière linéaire sur cet axe, parallèlement au niveau de
revenus, qui lui, diminue progressivement.
Une fois prises en compte les caractéristiques sociodémographiques, la présence ou l’absence de psychopathologies peut permettre une distinction plus précise de
groupes homogènes.
La présentation du plan factoriel [1-2] permet de distinguer plusieurs groupes de sujets différenciés du point
de vue du niveau de risque suicidaire :
- groupe associant une situation socio-économique globalement satisfaisante et l’absence de troubles associés à une absence de risque ;
- les personnes souffrant d’anxiété généralisée, de dysthymies, séparées ou vivant seuls associés au risque
suicidaire léger ;
- les jeunes, les célibataires, les personnes ayant de faibles revenus, les chômeurs, les personnes souffrant de
phobie sociale associées au risque suicidaire moyen ;
- les personnes souffrant de troubles psychotiques, de
troubles dépressifs ou de l’humeur ou de troubles de
l’anxiété (autres que l’anxiété généralisée), et celles
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ayant des problèmes liés à l’alcool ou la drogue, qui
sont celles dont le risque suicidaire est le plus élevé ;
- les personnes âgées, veuves, inactives de revenus modestes, dont le niveau de risque suicidaire apparaît
comme faible.
Enfin le niveau de risque élevé semble lié essentiellement
aux problèmes psychopathologiques isolés ou associés
(comorbidités) : ce point sera à préciser par des analyses
plus approfondies de ce groupe.
Discussion
L’étude statistique descriptive permet de montrer qu’il
existe une relation importante entre l’existence d’une
psychopathologie (« avoir au moins un trouble ») et la
présence d’un risque suicidaire avéré à un niveau moyen
ou élevé : plus de 10% de risque avéré parmi les personnes à problème contre 1% parmi les personnes sans
problème détecté. La grande majorité des risques suicidaires avérés (moyens ou forts) se rencontre donc parmi
10% des 30% de répondants déclarant des problèmes
psychopathologiques, et plus particulièrement parmi les
personnes classées par le MINI comme présentant des
troubles dépressifs ou psychotiques (prévalence du risque moyen ou fort, P 19%), des problèmes de drogue
(P 16%) ou d’alcool (P 13%) et des troubles d’anxiété
(P 11%). De plus ces différentes pathologies ou symptômes sont souvent associées (70% de comorbidité), ce
qui augmente encore la prévalence du risque. Les données de la littérature montrent que la dépression reste
le trouble psychiatrique le plus fréquemment associé au
suicide 1,2,4 . L’importance du suicide chez les schizophrènes est également bien documentée 1,4, 6 .
Parmi l’ensemble des sujets présentant un niveau non
nul de risque suicidaire, 3 sur 10 ne présentent pas
de troubles psychiatriques décelés au MINI : il importe
donc d’évaluer l’importance d’autres facteurs associés
au risque, et en premier lieu les facteurs socio-économiques : les risques suicidaires moyens ou forts sont essentiellement associés au revenu familial (P 10% pour
les revenus les plus faibles), à l’activité (P 8,9% pour
les chômeurs), à la situation familiale ( P 8,2% pour les
personnes séparées), la classe d’age ( P 6,5% pour les
sujets âgés de 18 à 24 ans). Enfin, les personnes ayant
connu une rupture sentimentale (séparation ou décès)
ont un risque suicidaire plus marqué, pour tous les niveaux, ce qui se retrouve également chez les personnes
vivant seules. Ce lien avec la famille est connu depuis
longtemps 8 . L’étude Européenne ESEMED 8 menée
dans 6 pays, dont la France, retrouve le rôle indépendant de ces différents facteurs, sauf le revenu familial qui
n’a pas été pris en compte.
Le premier axe de l’analyse multidimensionnelle montre une association entre la situation socio-économique
globale et l’existence ou non d’un risque suicidaire, en
dehors de toute psychopathologie avérée. Cette association, si elle se confirmait, pourrait avoir des conséquences importantes par rapport aux stratégies d’intervention : en effet, l’étude NCS-NCS-R 4 menée aux USA
sur la tendance des indicateurs des conduites suicidaires, ne montre pas d’évolution significative entre 19901992 et 2001-2003, malgré un accroissement massif
des traitements médicaux ; de plus il n’y a pas eu de
progrès significatifs dans les indicateurs des populations
socialement vulnérables, jeunes, femmes isolées, niveau
d’éducation faible, chômeurs
Les stratégies d’intervention à dominante médicale ne semblent donc pas
avoir eu tous les résultats escomptés, et en particuliers la
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place des antidépresseurs est encore discutée(1).
Le deuxième axe associe les 4 niveaux de risque suicidaires aux différents troubles psychiatriques, eux-mêmes
associés à un ensemble de facteurs socio-économiques. Les analyses identifient principalement un groupe
à risque élevé psychopathologique et caractérisé par
l’importance des comorbidités, et un groupe mixte de
risque moyen ou faible dans lequel sont associées les
pathologies (anxiété généralisée, dysthymie, phobie sociale) et les facteurs sociaux (faibles revenus, chômage,
isolement social...). L’étude ESEMED 1 propose une
stratégie des programmes de prévention à orienter prioritairement sur le groupe des dépressions majeures et
sur la dépendance à l’alcool. Nos résultats confirment
cette orientation, et invitent en complément à mieux
prendre en compte les risques liés à l’association des facteurs socio-économique et pathologiques, qui semblent
avoir aussi un poids important, en terme de populationcible, mais aussi de risque.
onclusion
Les résultats montrent, d’un côté, le rôle essentiel des
caractéristiques sociales, démographiques et économiques des individus dans l’apparition d’un risque suicidaire et, d’un autre côté, celui des psychopathologies et
des comorbidités dans la détermination du niveau de ce
risque. L’association des deux types de facteurs définit
des niveaux de risque différenciés : ainsi leur combinaison permet de distinguer les groupes à risque faible,
moyen ou élevé dont la prise en compte pourrait s’avérer utile dans une optique de prévention primaire ou secondaire, dans le cadre d’un travail en réseau associant
professionnels de santé et travailleurs sociaux.
Ces résultats posent le problème d’une stratégie d’intervention intégrant mieux les aspects socio-économiques,
la stratégie médicale ne se révélant pas pleinement efficiente.
Des recherches complémentaires de type prospectif,
ciblées sur des groupes spécifiques, seront nécessaires
pour évaluer la validité clinique de ces résultats épidémiologiques
B BL
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