L’Encéphale (2010) Supplément 1, S3–S7

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L’Encéphale (2010) Supplément 1, S3–S7
Disponible en lignesur www.sciencedirect.com
journalhomepage: www.elsevier.com/locate/encep
Phase prémorbide du trouble bipolaire
Premorbid phase of bipolar disorder
D. Da Fonseca*(a), E. Fakra(b)
(a) Service de Pédopsychiatrie, Hôpital Sainte Marguerite, 270 BD Sainte Marguerite 13009 Marseille
(b) Pôle Universitaire de Psychiatrie, Hôpital Sainte-Marguerite, 270 Bd Sainte Marguerite 13274 Marseille cedex 09
Résumé L’étude de la phase prémorbide du trouble bipolaire nous permet d’identifier les différents
facteurs de risque qui participent au développement de la maladie. Dans un premier temps nous
évoquerons les études rétrospectives d’adultes ou d’adolescents présentant un trouble bipolaire et dans
un deuxième temps les études prospectives concernant les enfants d’adultes présentant un trouble
bipolaire. Malgré des résultats parfois contradictoires et des faiblesses méthodologiques, l’ensemble de
ces études indique que les troubles anxieux et les troubles du comportement chez l’enfant et l’adolescent
semblent être des précurseurs robustes du trouble bipolaire. Ces résultats laissent entrevoir des
perspectives intéressantes au niveau de la prévention et de la mise en place d’une prise en charge
précoce.
* Auteur correspondant.
E-mail : [email protected]
L’auteur n’a pas signalé de conits d’intérêts.
MOTS CLÉS
Antécédents ;
Facteurs de risque ;
Trouble bipolaire ;
Phase prémorbide
KEYWORDS
Antecedents ;
Risk factors ;
Bipolar disorder ;
Premorbid phase
Abstract The study of the premorbid functioning in bipolar disorder allows us to identify several risk
factors of the disease. First we will present retrospective studies of adults or teenagers presenting a
bipolar disorder and second the studies concerning offspring of parents with bipolar disorder. Despite
contradictory results and methodological weaknesses, these studies indicate that anxious disorders and
childhood disruptive behaviour disorders may be useful markers of risk for adult bipolar disorder. All
these results may open up several interesting perspectives for the prevention ant the treatment of
bipolar disorder.
Pourquoi étudier la phase pré morbide du trouble bipolaire ?
Peu nombreuses, les études concernant les antécédents et
les facteurs de risque du trouble bipolaire, présentent pour-
tant de nombreux intérêts. Elles permettent en effet de
mieux comprendre la genèse, ainsi que l’évolution du trou-
ble. Elles permettent également de repérer les enfants à
risque de développer un trouble bipolaire, an d’améliorer
la prévention et mettre en place une prise en charge pré-
coce et adaptée aux difcultés de ces enfants. Enn, cer-
tains troubles se développant pendant l’enfance du trouble
bipolaire semblent persister à l’âge adulte et donc compli-
quer l’évolution et le suivi du trouble.
Il existe à l’heure actuelle deux grands types d’étude
concernant la phase pré morbide avec d’une part des étu-
des rétrospectives d’adultes ou d’adolescents présentant
un trouble bipolaire et d’autre part des études prospecti-
ves concernant les enfants à risque, c’est-à-dire les enfants
d’adultes présentant un trouble bipolaire.

D. Da Fonseca, E. FakraS4
Antécédents des adultes
ou des adolescents bipolaires
Dans une étude récente, Henin et al. [15] ont comparé les
antécédents de 83 adultes bipolaires à ceux de 308 adultes
contrôles. Selon ces auteurs, 64 % des adultes bipolaires
ont présenté un trouble pendant l’enfance, contre 15 %
dans le groupe contrôle avec d’une part des troubles du
comportement et d’autre part des troubles anxieux. 30 %
des adultes bipolaires ont présenté en effet, des troubles
du comportement contre 5 % des adultes contrôles avec
plus précisément 22 % de trouble décitaire de l’attention
avec hyperactivité (TDAH), 15 % de trouble oppositionnel
avec provocation (TOP) et 10 % de trouble des conduites
(TDC). Cette étude corrobore l’étude de Carlson et al. [3]
qui retrouvait 21 % de troubles du comportement dans les
antécédents d’adultes bipolaires. De manière intéressante,
cette étude précise les âges moyens d’apparition des diffé-
rents troubles du comportement : 4 ans et 9 mois pour le
TDAH ; 10 ans et 6 mois pour le TOP ; 10 ans et 9 mois pour
le trouble des conduites alors que le trouble bipolaire n’ap-
paraît qu’à l’âge de 22 ans et 6 mois. De surcroît, il semble
que les sujets adultes ayant présenté des troubles du com-
portement pendant l’enfance, débutent leur trouble bipo-
laire plus tôt. Les sujets ayant présenté un TDAH ou un TOP
débutent le trouble bipolaire aux alentours de 16 ans et
2 mois. Pour ceux ayant présenté un trouble des conduites,
le trouble bipolaire semble débuter également plus tôt
(13 ans et 4 mois). Les troubles du comportement semblent
par conséquent engendrer un début plus précoce du trou-
ble bipolaire. Selon ces mêmes auteurs, ces troubles du
comportement pourraient être considérés comme les pré-
curseurs d’une forme de trouble bipolaire particulière :
une forme hautement familiale, distincte du trouble bipo-
laire sans antécédent, avec un début précoce et une évolu-
tion plus sévère. Cette forme serait également une forme
plus résistante au traitement médicamenteux habituel [4].
Des antécédents de troubles du comportement se retrou-
vent également chez les enfants et les adolescents présen-
tant un trouble bipolaire, 20 à 80 % présenteraient un TDAH
associé [18, 21]. Cette co-morbidité serait particulièrement
importante dans les formes pré-pubères de trouble bipo-
laire. Parmi les enfants ou les adolescents bipolaires, 40 à
75 % présentent un trouble oppositionnel avec provocation
et 20 à 40 % un trouble des conduites. Par ailleurs, il semble
exister un risque accru de développement de trouble bipo-
laire (20 %) chez les enfants présentant un trouble déci-
taire de l’attention avec hyperactivité [8].
Selon Masi et al. [20], le TDAH serait le précurseur d’une
forme de trouble bipolaire plus précoce, mais pas forcément
plus sévère. En revanche, ces auteurs considèrent que les
enfants et adolescents présentant un trouble des conduites
ne développent pas un trouble bipolaire de manière plus
précoce, mais une forme plus sévère avec une compliance
moins bonne au traitement, des hospitalisations plus fré-
quentes et un risque d’abus de substances accru.
Les troubles anxieux sont également retrouvés de
manière fréquente dans les antécédents d’adultes bipolai-
res. En effet, 42 % des adultes bipolaires ont présenté un
trouble anxieux dans leur enfance (avec une anxiété de
séparation dans 7 % des cas et un trouble anxieux généra-
lisé dans 45 % des cas) contre 5 % pour les adultes contrôles
[15]. Ces résultats sont corroborés par l’étude de Pavuluri
[21] qui retrouve parmi les enfants présentant un trouble
bipolaire, des troubles anxieux dans 12 à 56 % des cas.
Cependant, contrairement aux troubles du comportement,
ces différents troubles anxieux retrouvés dans les antécé-
dents d’adultes bipolaires ne semblent pas avoir d’impact
sur l’âge d’apparition du trouble bipolaire.
D’autres études ont essayé de caractériser différents
facteurs psychosociaux impliqués dans le développement
du trouble bipolaire. Au niveau des relations sociales, les
résultats restent assez contradictoires. Plusieurs études
[e.g. 19, 12] ne retrouvent pas plus de problème de rela-
tions sociales chez les adolescents présentant un trouble
bipolaire. À l’inverse selon Geller et al. [13], les adoles-
cents présentant un trouble bipolaire semblent avoir pré-
senté plus de difcultés au niveau des relations sociales
que les sujets TDAH et les sujets contrôles. Enn, dans une
étude comparative, Werry et al. [24] retrouvent moins de
difcultés au niveau des relations sociales pour les sujets
bipolaires que pour les sujets schizophrènes.
Toujours selon Henin et al. [15], les adultes bipolaires
ne semblent pas présenter plus de difcultés scolaires
(redoublements ou classes spécialisées) que les adultes
contrôles. Pour les adolescents présentant un trouble bipo-
laire, les études sont également assez contradictoires avec
des auteurs afrmant plus de difcultés scolaires chez ces
sujets et d’autres ne relevant pas de différence signica-
tive [19]. À l’instar des relations sociales, les sujets bipolai-
res semblent présenter moins de difcultés scolaires que
les sujets schizophrènes [24].
Certaines études ont tenté de caractériser les relations
parents-enfant des sujets présentant un trouble bipolaire.
La faible attention, l’hypercontrôle et la surprotection
parentale semblent en effet dénir un pattern parental
retrouvé dans les antécédents de dépression unipolaire [1].
Ces particularités relationnelles ne se retrouvent pas chez
les sujets bipolaires. Ces facteurs psycho-familiaux sem-
blent en revanche, jouer un rôle particulièrement détermi-
nant dans la sévérité et l’évolution de la maladie. D’autres
auteurs [13, 22] relatent une affection maternelle perçue
comme plus faible par les sujets bipolaires que par les
sujets contrôles. L’attachement insécure serait également
plus fréquent, ainsi que l’hypercontrôle et la faible tolé-
rance parentale [1]. Par ailleurs, Gueller et al. [13], retrou-
vent une tension avec les parents beaucoup plus importante
chez les sujets bipolaires que chez les TDAH ou les sujets
contrôles.
Selon certaines études [e.g. 1], les sujets présentant un
trouble bipolaire auraient plus d’antécédents de mal-
traitance physique ou sexuelle. Les sujets bipolaires ayant
présenté ces antécédents de maltraitance développeraient
le trouble bipolaire de manière beaucoup plus précoce avec
une présence plus importante d’hallucinations, de tentati-
ves de suicide, ainsi qu’une symptomatologie et une évolu-
tion plus sévères, et enn des cycles plus rapides. Enn,
Alloy et al. [1] mettent en évidence des éléments de vie

Phase prémorbide du trouble bipolaire S5
négatifs plus nombreux avant le début des troubles bipolai-
res. En effet, 66 % des sujets bipolaires auraient vécu des
événements négatifs entre 1 et 3 mois avant le début des
troubles. Les événements de vie négatifs les plus perturba-
teurs seraient ceux qui modient le rythme circadien des
sujets.
Ces différentes études concernant les facteurs psycho-
sociaux sont à considérer avec prudence eu égard aux fai-
blesses méthodologiques des différentes études. En effet,
la plupart des études contrôlent assez rarement le biais de
rappel des événements liés à la variabilité de l’humeur des
sujets. Les études sont réalisées la plupart du temps à par-
tir d’une seule source d’informations. Nous pouvons égale-
ment nous interroger sur la validité des outils utilisés et des
diagnostics posés de manière rétrospective. De plus, les
mesures sont particulièrement variables selon les études et
les répercussions fonctionnelles de ces difcultés sont rare-
ment prises en compte. Par ailleurs, il n’existe pas toujours
de groupes contrôles et il reste souvent difcile de savoir si
ces facteurs psycho-sociaux sont la cause ou la conséquence
des troubles.
Étude des enfants d’adultes
présentant un trouble bipolaire
Pourquoi s’intéresser à cette population ? Compte tenu des
facteurs de risque génétique impliqués dans cette maladie
avec une héritabilité entre 60 et 87 %, les enfants d’adultes
présentant un trouble bipolaire constituent indéniablement
des sujets à risque de développer le même trouble.
Néanmoins, la plupart de ces enfants ne développeront pas
de trouble bipolaire à l’âge adulte [2, 9]. Il semble donc
indispensable d’identier les différents signes pré-morbi-
des an de dénir parmi ces enfants, les sujets à haut ris-
que de développer un trouble bipolaire. Selon Delbello
et al. [7], près de 50 % des enfants à risque présenteraient
des troubles psychopathologiques. Les troubles de l’hu-
meur semblent en effet plus fréquents (entre 1 et 27 %).
Chang [5] retrouve chez ces enfants à risque entre 25 et
30 % de TDAH et 10 % de trouble opposition provocation.
Enn, Shaw et al. [23] retrouvent plus de troubles anxieux.
Bien que surprenante, la variabilité de ces chiffres est pro-
bablement liée à l’hétérogénéité des différentes popula-
tions étudiées. Dans une étude récente, Henin et al. [16]
ont comparé l’âge d’apparition des différents troubles psy-
chopathologiques chez 117 enfants à risque et 171 sujets
contrôles. Les enfants à risque âgés de moins de 8 ans, pré-
sentaient en effet une anxiété de séparation ou un trouble
décitaire de l’attention avec hyperactivité. Le groupe
d’enfants entre 8 et 12 ans présentait plus d’anxiété géné-
ralisée et de troubles opposition provocation. Enn, entre
12 et 18 ans, les auteurs relatent plus de troubles des
conduites, ainsi qu’un trouble lié à un abus de substances.
De manière intéressante, ces auteurs retrouvent également
chez 12 % de ces sujets à risque, la présence de troubles
bipolaires débutant avant l’âge de 12 ans. Ces auteurs
retrouvent aussi une prévalence importante de troubles
dépressifs (22 %) avant l’âge de 8 ans.
Si les enfants de sujets bipolaires présentent indiscuta-
blement plus de troubles anxieux et de troubles du compor-
tement, nous pouvons nous demander si ces troubles sont
spéciques du trouble bipolaire. La plupart des études ne
comparent pas en effet, les enfants de sujets bipolaires
avec des enfants de patients présentant d’autres troubles
psychopathologiques. De surcroît, les différentes co-morbi-
dités associées sont rarement contrôlées. Dans ce cadre,
Hirsfeld-Baker et al. [17] ont suivi les enfants de patients
bipolaires (N = 34) et les ont comparés à un groupe contrôle
et un groupe d’enfants présentant soit un trouble dépres-
sif, soit un trouble panique (N = 179). Au niveau des trou-
bles du comportement, il semble que le trouble
psychopathologique le plus spécique des enfants de sujets
bipolaires, soit le TDAH. Si les troubles du comportement à
type d’opposition ou troubles des conduites sont beaucoup
plus fréquents que dans la population contrôle, il semble
plus fréquent chez les enfants de patients bipolaires, que
chez les enfants de patients présentant soit un trouble
dépressif, soit un trouble panique. Pour ce qui concerne les
troubles anxieux, ces troubles semblent beaucoup plus pré-
sents chez les enfants de patients présentant des troubles
psychopathologiques. En revanche, seuls l’anxiété de sépa-
ration et le trouble anxieux généralisé semblent plus spéci-
ques aux enfants de patients bipolaires. Les enfants à
risque présentent donc spéciquement plus de troubles
anxieux et de troubles du comportement en particulier le
TDAH. Néanmoins, ces études présentent également cer-
taines limites méthodologiques. En effet, le diagnostic
repose exclusivement sur les entretiens parentaux, les
enfants ne sont pas observés directement et il n’existe pas
de suivi longitudinal.
Parmi ces enfants à risque, quels enfants développeront
vraiment un trouble bipolaire ? Pour répondre à cette ques-
tion, Duffy et al. [10] ont suivi de manière longitudinale
207 enfants à haut risque de développer un trouble bipo-
laire et 87 enfants contrôles. Parmi ces 207 enfants, 67 soit
32 % ont développé un trouble de l’humeur. Parmi ces
sujets, 90 % ont débuté leur trouble de l’humeur par une
dépression. Les auteurs ont ainsi tenté de formaliser de
manière longitudinale le développement du trouble bipo-
laire. Parmi les sujets étudiés dans cette étude, certains
sujets ont développé un trouble anxieux aux alentours de
9 ans et 5 mois. D’autres ont développé des troubles du
sommeil aux alentours de 10 ans. Les sujets à risque pré-
sentent également des troubles dépressifs mineurs (14 ans
et demi). Les auteurs retrouvent également des troubles
dépressifs aux alentours de 16 ans et 8 mois, ainsi qu’un
abus de substances. L’épisode maniaque est manifeste en
moyenne à l’âge de 19 ans. Cette étude longitudinale
retrouve donc chez des enfants à risque, une prévalence
importante de troubles anxieux et de troubles du sommeil
précédant l’apparition des troubles de l’humeur. Toujours
selon ces auteurs, les troubles anxieux chez les enfants à
risque multiplient le risque de trouble bipolaire par deux
avec un délai moyen de 8 ans entre l’apparition du trouble
anxieux et l’apparition du trouble bipolaire. Les troubles
anxieux semblent donc constituer un facteur prédicteur
robuste, même si 27 enfants sur 41 présentant des troubles

D. Da Fonseca, E. FakraS6
d’attachement pourraient être des candidats potentielle-
ment prédicteurs de ce trouble. De manière plus positive,
il serait également intéressant de pouvoir développer des
études an de mieux caractériser des facteurs de protec-
tion. En d’autres termes, pourquoi certains sujets à risque
ne développent-ils pas un trouble bipolaire malgré la forte
composante génétique de ce trouble ? Enn, malgré l’iden-
tication de ces différents facteurs prédicteurs, de nom-
breuses questions restent sans réponse notamment la
question du traitement préventif. À quel âge devons nous
débuter le traitement ? À quel moment de l’évolution du
trouble et selon quelles modalités ?
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anxieux, ne développeront pas de trouble bipolaire. En
revanche, cette étude ne retrouve pas différence entre les
deux groupes pour ce qui concerne le TDAH. De surcroît, les
auteurs retrouvent un délai de trois ans entre le premier
épisode dépressif et l’épisode maniaque. De manière sur-
prenante, cette étude ne retrouve pas de trouble mania-
que avant l’âge de 14 ans. Les auteurs remettent ainsi en
cause l’existence d’un trouble bipolaire précoce qui selon
eux ne serait en réalité que des troubles du comportement
non spéciques.
Le trouble bipolaire à début précoce fait donc encore
l’objet de nombreuses controverses. Il s’agit d’un trouble
particulièrement difcile à diagnostiquer et dont la préva-
lence globale chez l’adolescent (entre 14 et 18 ans) serait
aux alentours de 1 %. La prévalence de la forme pré-pubère
serait de 0,2 à 0,4 %. Il semble par ailleurs que 10 % des
adultes bipolaires débutent leur trouble pendant ou avant
l’adolescence. D’un point de vue clinique, le trouble bipo-
laire à début précoce semble présenter plusieurs particula-
rités. Les épisodes maniaques sont atypiques avec en
particulier une irritabilité et une agressivité majeures. Les
épisodes mixtes sont fréquents. Il s’agit également de for-
mes chroniques à cycle rapide dont les symptômes sont dif-
ciles à distinguer des différentes co-morbidités qui sont
particulièrement nombreuses [6, 11].
Le trouble bipolaire à début précoce est également par-
ticulièrement difcile à distinguer du trouble décitaire de
l’attention avec hyperactivité. Ces deux troubles partagent
en effet de nombreux symptômes tels que l’irritabilité,
l’agitation, le langage accéléré et la distractibilité. En
revanche, il existe plusieurs signes cliniques qui semblent
plus spéciques du trouble bipolaire et qui peuvent donc
permettre de mieux différencier ces deux troubles : l’exal-
tation de l’humeur, les idées de grandeur, la fuite des idées,
la réduction du sommeil et l’hypersexualité [14].
Conclusion
Malgré des résultats parfois contradictoires et des faibles-
ses méthodologiques, l’ensemble de ces études semble
indiquer que les troubles anxieux et les troubles du com-
portement chez l’enfant et l’adolescent semblent être des
précurseurs sérieux du trouble bipolaire. Ces antécédents
développementaux constituent probablement des précur-
seurs d’une forme à début précoce avec une évolution plus
sévère. Ces éléments nous permettent ainsi de dénir des
sujets à haut risque parmi les sujets à risque. Néanmoins,
ces différents antécédents ou signes précurseurs consti-
tuent-ils réellement des antécédents ou plutôt des prodro-
mes du trouble bipolaire ? Si la question reste ouverte, il
s’agit probablement de précurseurs car la plupart des
enfants présentant des troubles du comportement ou des
troubles anxieux ne développeront pas de trouble bipo-
laire. De plus, une grande partie des adultes présentant des
troubles bipolaires n’ont pas de fonctionnement pré-mor-
bide particulier. Il reste donc à développer des études lon-
gitudinales associant à la fois les pédopsychiatres et les
psychiatres d’adultes de manière à identier d’autres fac-
teurs prédicteurs. Les facteurs tempéramentaux, le type

Phase prémorbide du trouble bipolaire S7
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