> XPress 6 Noir L’Encéphale (2007) Supplément 5, S170-S173 j o u r n a l h o m e p a g e : w w w. e l s e v i e r. c o m / l o c a t e / e n c e p La tarification de l’activité : mythe ou réalité ? G. Vidon, J.C. Olivier EPS Esquirol, 57 rue du Maréchal Leclerc, 94413 Saint-Maurice « Le PMSI nouveau est arrivé début juillet (2006) juste avant les vacances, assez tôt pour que tout le monde soit au courant, mais assez tard pour qu’on n’ait pas le temps de l’explorer ni celui de réagir… il va falloir arriver à en découvrir les tours et les détours, à en déjouer les pièges, à en pister les chausse-trappes… Que penser de ce RIM-P, de ses conséquences, de son utilisation ? Les vieilles angoisses nous assaillent, bien sûr. Le colloque singulier va-t-il résister aux écarts-types ? La déshumanisation du soin nous guette-t-elle derrière ces résumés de séquences ? Le sujet va-t-il se dissoudre quelque part dans les processeurs ? La psychiatrie française va-t-elle définitivement s’anéantir au fond des unités centrales ? Bref, le RIM-P sonne-t-il le glas du secteur, de notre discipline, de la psychanalyse et des hôpitaux publics ?… » 1998 : Constitution d’une base de données et construction de GHJ (237) 2002/2004 : Expérimentation du PMSI : 4 régions pilotes + volontaires 2005 : PMSI-Psy abandonné Présidents de CME : VAP 1er janvier 1986 : Budget global, DAF (Dotation Annuelle de Financement : nombre d’entrées et taux d’occupation) 1989 : Création des DIM (en 1990 pour la psy) et du PMSI : de l’avis de tous, pas pour la psychiatrie… Ordonnance de 1996 : Réduire les inégalités entre les hôpitaux 2004 : Début de la T2A en MCO H. Brun-Rousseau, Inf Psy, septembre 2006 Fiche patient : … « c’est un désastre total, qui demande au niveau de toute la France un travail considérable pour rentrer les informations (en terme de coût !) et ça n’a servi a rien… ! » Le PMSI a dix ans, la T2A est appliquée depuis 2004 Ne concerne que le court séjour Ne concerne que les séjours hospitaliers Dans ces disciplines les pratiques sont davantage standardisées qu’en psychiatrie et permettent la constitution de groupes homogènes de malades (diagnostics et traitements codifiés). Mais le système est plus opérationnel en chirurgie qu’en médecine et nécessite de toute façon une refonte permanente des constantes… Quelques dates 1988 : Fiche patient pour la psychiatrie (prestations annuelles) 1991/1994 : « groupe des 13 » « Informations plus sociales que médicales et pas de référence aux différents intervenants… fiche patient non exploitable… La classification médico-économique n’est pas viable » À partir de 1995 : Mission PMSI L’arlésienne… on en parle, on en parle… * Auteur correspondant. E-mail : [email protected] Les auteurs n’ont pas de conflits d’intérêts. © L’Encéphale, Paris, 2008. Tous droits réservés. 4509_12_Vi don. i ndd 4509_12_Vidon.indd 170 170 1 4 / 1 2 / 0 714:44:45 14/12/07 14: 44: 45 > XPress 6 Noir La tarification de l’activité : mythe ou réalité ? Rien n’est prévu pour les soins de suite et de réadaptation (longs séjours…) sauf un recueil à la semaine Les réformes en cours visent à la transformation de l’organisation et du fonctionnement interne des hôpitaux → Les difficultés dans lesquelles nous sommes : baisse de la croissance, augmentation du chômage, augmentation des dépenses de santé et baisse des cotisations sociales. Ces difficultés font qu’il y a une pression de la part des pouvoirs publics pour diminuer surtout les durées de séjours (les plus coûteuses financièrement). D’où la nécessité de maîtriser les durées de séjour tout en maintenant la qualité des soins → Modifications des structures sanitaires : • SROS3 : planification au niveau de la Région • Nouvelle gouvernance : planification à l’intérieur de l’hôpital pour faire des économies • EPRD : négociation avec la Région pour obtenir des crédits • VAP/RIM-Psy : concernent les questions de l’activité • Certification V2 : concerne la qualité. → Tout ceci nécessite un changement de comportement des médecins, la répartition des médecins (services/pôle) et la modification des tâches et des pratiques (ambulatoire, équipe mobile…). Ceci veut aussi dire la possibilité dans les pôles de bouger des personnes en fonction de ce qui va apparaître comme besoins ou en fonction du plus rentable. Ce qui implique une nouvelle organisation des horaires (gardes, soirées…), de nouvelles formes de coopération par le développement de réseaux et notamment la formation des médecins généralistes en psychiatrie pour faciliter les transferts d’activités en ambulatoire ou en médecine de ville. Pourquoi la tarification à l’activité est soutenue par nos Directeurs ? Parce qu’elle permet une analyse comparative de la performance des différents hôpitaux : en cela, elle est un vecteur de justice en permettant une lutte contre les inégalités • Elle permet d’harmoniser le secteur public et le secteur privé : les ARH deviennent des acheteurs de soins… • Elle vise à insuffler un esprit de productivité : hôpital = entreprise. • Elle améliore l’adéquation des moyens alloués aux activités et missions de l’hôpital en établissant un lien entre éléments financiers et données d’activité. • Elle permet de connaître le niveau de rentabilité de chaque activité. La psychiatrie est considérée par les directeurs à la fois comme « illisible » et comme un « gisement de moyens ». Le Sénat et l’Assemblée votent l’ONDAM (le budget de la santé) il y a une répartition en trois enveloppes : enve- 4509_12_Vi don. i ndd 4509_12_Vidon.indd 171 171 S171 loppe ville, enveloppe médicament et enveloppe hospitalière privée et publique. Ce budget représente 48 % du budget de la nation. D’où le souhait de réduire l’hospitalisation. Dans l’enveloppe hospitalisation, on a tout ce qui est payé par la tarification à l’activité c’est-à-dire le MCO et la psychiatrie privée (50 %). 1. T2A 2. DAC : dotation annuelle complémentaire (ce qui reste du budget global dans la part financée à l’activité : 50 % ce qui reste pour les hôpitaux MCO sont des sommes bloquées en quelque sorte, mais si l’activité monte, il reste moins pour les autres compartiments) : c’est pour ça qu’on demande depuis toujours qu’il y ait une enveloppe spéciale pour la psychiatrie. 3. DAF : dotation annuelle de financement (activités non T2A) : psychiatrie et SSR (quand il reste de l’argent). La psychiatrie n’est financée que par cela alors que le MCO est financée par 1 et 2. 4. MIGAC : missions de service public, contrats Le gros problème : le diagnostic Le diagnostic en psychiatrie peine à condenser la description des problèmes présentés par les patients : incompréhension du lien entre le diagnostic et les caractéristiques d’une prise en charge. Les traitements de manière générale ne sont pas codifiés, pas standardisés, pas protocolisés : surtout, le malade psychiatrique coopère plus ou moins, il est acteur de son soin. Les offres sont variables sur tout le territoire : « effet structure », et il n’y a pas de consensus entre psychiatres. En psychiatrie, il faut tenir compte du contexte pour comprendre, par exemple, le recours à l’hospitalisation ou pour expliquer sa poursuite… Le pouvoir explicatif du diagnostic chute très vite devant les événements de vie incontrôlables, l’évolutivité propre aux maladies mentales et l’absence de corrélation entre prise de traitement et résultats. Les réticences … « les psychiatres tremblent. Leur formation clinique leur permet de se contenter de données floues et ils savent ce que peut avoir de fallacieuse la clarté des informations qu’on leur demande et qu’ils transmettent. En l’absence de théorie généralisée du travail psychiatrique, il n’y a pas de description unique et canonique possible. Le relevé des apparences, aussi méticuleux soit-il, n’a pas de portée ontologique. Puisqu’il ne porte pas sur l’essentiel, le modèle de description est forcément partiel et partial. Il est d’une impossible neutralité. Indissolublement, il regroupe et distingue, retient et écarte, et in fine promeut et condamne. Les choix faits, entre ce qui compte ou pas, sont autant de facteurs de réification des pratiques. Lorsqu’ils sont redoublés d’une valorisation économique ils alimentent toutes les dérives activistes et inflationnistes, mais surtout ils infléchissent les formes que prend le désir de soigner… ». B. Odier, Inf Psy, avril 2001 1 4 / 1 2 / 0 714:44:49 14/12/07 14: 44: 49 > XPress 6 Noir S172 G. Vidon, J.C. Olivier Les réticences légitimes • Augmentation du travail administratif (1 à 2 équivalent temps pleins de secrétariat par secteur…). • Descripteurs du patient non corrélables au coût (mais au projet, au type d’établissement…). • Besoins de la population/équipement de la région : disparates, comment les évaluer ? • Sanctions économiques plus ou moins justes : « on veut nous piéger… ». • Pas de corrélation traitements/résultats (facteurs multiples dont certains non mesurables). • Effet pervers de l’application de la T2A en MCO : augmentation de l’activité (ce qui veut dire que l’offre est élastique). • Baisse de la Durée moyenne de séjour avec augmentation du nombre d’hospitalisations. • Augmentation des objectifs à court terme. • Sélection des malades au détriment des cas les plus lourds (problème des différences privé-public, pas les mêmes malades). • Alourdissement de la post-hospitalisation (maison de retraite, repos, MAS…). • Changement de nature des diagnostics : enjeux économiques. Discutables • Jugement économique et non professionnel. • Hôpital entreprise. • Déshumanisation du soin. • « Contre » la psychiatrie, la psychanalyse : objectivation symptomatique, on ne tient pas compte des mouvements transférentiels. • Pédopsychiatrie : abandon de la classification française. • Catégorisation : « comme en Amérique… ! » Illégitimes • Pénalisation de l’extrahospitalier • Remise en cause des symboles de pouvoir et d’autonomie (« Chef de Secteur » nommé par le Ministre…) • Inutilité Inavouables… • Caractéropathies, politique, dévalorisation Les « plus » de la tarification à l’activité • Dossier médical informatisé : hyper pratique. • Suivi de l’activité. • Recherche : tracer, coter, évaluer. • Mieux se défendre, se voir attribuer des allocations budgétaires plus importantes : l’activité psychiatrique augmente de 5 % par an alors que les taux Directeurs restent linéaires, on n’a pas su montrer qu’il y avait augmentation de notre activité quand il y avait la dotation globale. • Étude Adesm : perte de 1,1 milliard d’euros en 10 ans. • Définition de la VAP (valorisation de l’activité psychiatrique). 4509_12_Vi don. i ndd 4509_12_Vidon.indd 172 172 • Modèle pluraliste de financement des établissements publics et privés ayant une activité de psychiatrie. • Préalable : individualisation de l’enveloppe des financements de la psychiatrie. En quoi la VAP est pluraliste 4 compartiments : • Tarification à l’activité • Financement proportionnel aux populations desservies en tenant compte de caractéristiques sociogéographiques : Géo Pop • Missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation : MIGAC • Médicaments et dispositifs médicaux coûteux Tarification à l’activité • Basée sur le RIM-P • Évolutivité du recueil • Modélisation médico-économique à élaborer Principes du recueil d’information médicalisé en psychiatrie • Toutes les prises en charge : complètes, partielles, ambulatoires • Un résumé par séjour pour les prises en charge complètes et partielles • Scinder le séjour par séquences notamment lors du changement d’unité médicale, de mode légal de séjour, de trimestre civil (RPS) • Un relevé par acte pour l’ambulatoire (RPA) • Télétransmission via e-PMSI trimestrielle des informations Les informations du recueil d’information médicalisé en psychiatrie (RIM-Psy) • N° Finess (juridique comme géographique) • Numéro de séjour • IPP (Identité Permanente du Patient) • Date de naissance • Sexe • Code postal de résidence • Nature du séjour • Dates d’entrée et de sortie, prise en charge • Modes d’entrée et de sortie • Identifiant d’unité médicale, secteur • Date de début et fin de séquence • Journées, demi-journées, nuitées de présence • Hospitalisation sous contrainte (type, nombre de jours) • Diagnostics principal et associés (CIM-10 + extensions) • Zone enquête (à définir par la DHOS) • Score de dépendance AVQ (Activité de Vie Quotidienne) – Isolement thérapeutique (nombre de jours) – Code acte – Code intervenant 1 4 / 1 2 / 0 714:44:49 14/12/07 14: 44: 49 > XPress 6 Noir La tarification de l’activité : mythe ou réalité ? S173 Compartiment géo-populationnel : mythe ou réalité ? • 21 février 2007 : 11,8 millions d’euros • 23 mai 2007 : 7,6 millions d’euros Missions de secteur : soins, prévention et de réinsertion sont articulés sur le concept de population à prendre en charge • Per capita/population secteur • Indicateurs de précarité • Géographie • Densité médicale Un chantier à tiroirs… • La VAP n’est pas un modèle fermé • La part revenant à chaque compartiment n’est pas définie • Elle est pluraliste pour tenir compte des spécificités de la psychiatrie et introduire de la souplesse réalité… ! Pour chaque compartiment du modèle : • Identifier des fonctionnements • Vérifier la capacité d’en rendre compte de manière homogène et systématique • Identifier des coûts en face de ces fonctionnements Déterminer des indicateurs médico-économiques fiables et reconnus VAP/RIM-Psy : un pari… C’est l’arlésienne ! « à la fin de l’année… » mythe… ? 4509_12_Vi don. i ndd 4509_12_Vidon.indd 173 173 1 4 / 1 2 / 0 714:44:49 14/12/07 14: 44: 49