La tarifi cation de l’activité : mythe ou réalité ?

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L’Encéphale (2007) Supplément 5, S170-S173
journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep
1998 : Constitution d’une base de données et construction
de GHJ (237)
2002/2004 : Expérimentation du PMSI : 4 régions pilotes
+ volontaires
2005 : PMSI-Psy abandonné
Présidents de CME : VAP
1er janvier 1986 : Budget global, DAF (Dotation Annuelle
de Financement : nombre d’entrées et taux d’occupation)
1989 : Création des DIM (en 1990 pour la psy) et du PMSI :
de l’avis de tous, pas pour la psychiatrie…
Ordonnance de 1996 : Réduire les inégalités entre les
hôpitaux
2004 : Début de la T2A en MCO
L’arlésienne… on en parle, on en parle…
Fiche patient : … « c’est un désastre total, qui demande
au niveau de toute la France un travail considérable pour
rentrer les informations (en terme de coût !) et ça n’a servi
a rien… ! »
Le PMSI a dix ans, la T2A est appliquée depuis 2004
Ne concerne que le court séjour
Ne concerne que les séjours hospitaliers
Dans ces disciplines les pratiques sont davantage stan-
dardisées qu’en psychiatrie et permettent la constitution
de groupes homogènes de malades (diagnostics et traite-
ments codifi és). Mais le système est plus opérationnel en
chirurgie qu’en médecine et nécessite de toute façon une
refonte permanente des constantes…
La tarifi cation de l’activité : mythe ou réalité ?
G. Vidon, J.C. Olivier
EPS Esquirol, 57 rue du Maréchal Leclerc, 94413 Saint-Maurice
« Le PMSI nouveau est arrivé début juillet (2006) juste
avant les vacances, assez tôt pour que tout le monde soit
au courant, mais assez tard pour qu’on n’ait pas le temps
de l’explorer ni celui de réagir… il va falloir arriver à en
découvrir les tours et les détours, à en déjouer les pièges,
à en pister les chausse-trappes… Que penser de ce RIM-P,
de ses conséquences, de son utilisation ? Les vieilles angois-
ses nous assaillent, bien sûr. Le colloque singulier va-t-il
résister aux écarts-types ? La déshumanisation du soin nous
guette-t-elle derrière ces résumés de séquences ? Le sujet
va-t-il se dissoudre quelque part dans les processeurs ? La
psychiatrie française va-t-elle défi nitivement s’anéantir au
fond des unités centrales ? Bref, le RIM-P sonne-t-il le glas
du secteur, de notre discipline, de la psychanalyse et des
hôpitaux publics ?… »
H. Brun-Rousseau, Inf Psy, septembre 2006
Quelques dates
1988 : Fiche patient pour la psychiatrie (prestations annuel-
les)
1991/1994 : « groupe des 13 »
« Informations plus sociales que médicales et pas de réfé-
rence aux différents intervenants… fi che patient non
exploitable… La classifi cation médico-économique n’est
pas viable »
À partir de 1995 : Mission PMSI
* Auteur correspondant.
E-mail : [email protected]
Les auteurs n’ont pas de confl its d’intérêts.
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La tarifi cation de l’activité : mythe ou réalité ? S171
Rien n’est prévu pour les soins de suite et de réadapta-
tion (longs séjours…) sauf un recueil à la semaine
Les réformes en cours visent
à la transformation de l’organisation
et du fonctionnement interne des hôpitaux
→ Les diffi cultés dans lesquelles nous sommes : baisse de
la croissance, augmentation du chômage, augmentation
des dépenses de santé et baisse des cotisations sociales.
Ces diffi cultés font qu’il y a une pression de la part des
pouvoirs publics pour diminuer surtout les durées de séjours
(les plus coûteuses fi nancièrement).
D’où la nécessité de maîtriser les durées de séjour tout
en maintenant la qualité des soins
→ Modifi cations des structures sanitaires :
SROS3 : planifi cation au niveau de la Région
Nouvelle gouvernance : planifi cation à l’intérieur de l’hô-
pital pour faire des économies
EPRD : négociation avec la Région pour obtenir des cré-
dits
VAP/RIM-Psy : concernent les questions de l’activité
Certifi cation V2 : concerne la qualité.
→ Tout ceci nécessite un changement de comportement
des médecins, la répartition des médecins (services/pôle) et
la modifi cation des tâches et des pratiques (ambulatoire,
équipe mobile…). Ceci veut aussi dire la possibilité dans les
pôles de bouger des personnes en fonction de ce qui va appa-
raître comme besoins ou en fonction du plus rentable.
Ce qui implique une nouvelle organisation des horaires
(gardes, soirées…), de nouvelles formes de coopération par
le développement de réseaux et notamment la formation
des médecins généralistes en psychiatrie pour faciliter les
transferts d’activités en ambulatoire ou en médecine de
ville.
Pourquoi la tarifi cation à l’activité
est soutenue par nos Directeurs ?
Parce qu’elle permet une analyse comparative de la perfor-
mance des différents hôpitaux : en cela, elle est un vecteur
de justice en permettant une lutte contre les inégalités
Elle permet d’harmoniser le secteur public et le secteur
privé : les ARH deviennent des acheteurs de soins…
Elle vise à insuffl er un esprit de productivité : hôpital
= entreprise.
Elle améliore l’adéquation des moyens alloués aux activi-
tés et missions de l’hôpital en établissant un lien entre
éléments fi nanciers et données d’activité.
Elle permet de connaître le niveau de rentabilité de cha-
que activité.
La psychiatrie est considérée par les directeurs à la fois
comme « illisible » et comme un « gisement de moyens ».
Le Sénat et l’Assemblée votent l’ONDAM (le budget de
la santé) il y a une répartition en trois enveloppes : enve-
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loppe ville, enveloppe médicament et enveloppe hospita-
lière privée et publique. Ce budget représente 48 % du
budget de la nation. D’où le souhait de réduire l’hospitali-
sation. Dans l’enveloppe hospitalisation, on a tout ce qui
est payé par la tarifi cation à l’activité c’est-à-dire le MCO
et la psychiatrie privée (50 %).
1. T2A
2. DAC : dotation annuelle complémentaire (ce qui reste
du budget global dans la part fi nancée à l’activité : 50 % ce
qui reste pour les hôpitaux MCO sont des sommes bloquées
en quelque sorte, mais si l’activité monte, il reste moins
pour les autres compartiments) : c’est pour ça qu’on
demande depuis toujours qu’il y ait une enveloppe spéciale
pour la psychiatrie.
3. DAF : dotation annuelle de fi nancement (activités non
T2A) : psychiatrie et SSR (quand il reste de l’argent). La
psychiatrie n’est fi nancée que par cela alors que le MCO est
fi nancée par 1 et 2.
4. MIGAC : missions de service public, contrats
Le gros problème : le diagnostic
Le diagnostic en psychiatrie peine à condenser la descrip-
tion des problèmes présentés par les patients : incompré-
hension du lien entre le diagnostic et les caractéristiques
d’une prise en charge.
Les traitements de manière générale ne sont pas codi-
fi és, pas standardisés, pas protocolisés : surtout, le malade
psychiatrique coopère plus ou moins, il est acteur de son
soin.
Les offres sont variables sur tout le territoire : « effet
structure », et il n’y a pas de consensus entre psychiatres.
En psychiatrie, il faut tenir compte du contexte pour
comprendre, par exemple, le recours à l’hospitalisation ou
pour expliquer sa poursuite…
Le pouvoir explicatif du diagnostic chute très vite de-
vant les événements de vie incontrôlables, l’évolutivité
propre aux maladies mentales et l’absence de corrélation
entre prise de traitement et résultats.
Les réticences
… « les psychiatres tremblent. Leur formation clinique leur
permet de se contenter de données fl oues et ils savent ce
que peut avoir de fallacieuse la clarté des informations qu’on
leur demande et qu’ils transmettent. En l’absence de théo-
rie généralisée du travail psychiatrique, il n’y a pas de des-
cription unique et canonique possible. Le relevé des
apparences, aussi méticuleux soit-il, n’a pas de portée onto-
logique. Puisqu’il ne porte pas sur l’essentiel, le modèle de
description est forcément partiel et partial. Il est d’une
impossible neutralité. Indissolublement, il regroupe et dis-
tingue, retient et écarte, et in fi ne promeut et condamne.
Les choix faits, entre ce qui compte ou pas, sont autant de
facteurs de réifi cation des pratiques. Lorsqu’ils sont redou-
blés d’une valorisation économique ils alimentent toutes les
dérives activistes et infl ationnistes, mais surtout ils infl échis-
sent les formes que prend le désir de soigner… ».
B. Odier, Inf Psy, avril 2001
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Les réticences légitimes
Augmentation du travail administratif (1 à 2 équivalent
temps pleins de secrétariat par secteur…).
Descripteurs du patient non corrélables au coût (mais au
projet, au type d’établissement…).
Besoins de la population/équipement de la région : dispa-
rates, comment les évaluer ?
Sanctions économiques plus ou moins justes : « on veut
nous piéger… ».
Pas de corrélation traitements/résultats (facteurs multi-
ples dont certains non mesurables).
Effet pervers de l’application de la T2A en MCO : augmen-
tation de l’activité (ce qui veut dire que l’offre est élas-
tique).
Baisse de la Durée moyenne de séjour avec augmentation
du nombre d’hospitalisations.
Augmentation des objectifs à court terme.
Sélection des malades au détriment des cas les plus lourds
(problème des différences privé-public, pas les mêmes
malades).
Alourdissement de la post-hospitalisation (maison de
retraite, repos, MAS…).
Changement de nature des diagnostics : enjeux économi-
ques.
Discutables
Jugement économique et non professionnel.
Hôpital entreprise.
Déshumanisation du soin.
« Contre » la psychiatrie, la psychanalyse : objectivation
symptomatique, on ne tient pas compte des mouvements
transférentiels.
Pédopsychiatrie : abandon de la classifi cation française.
Catégorisation : « comme en Amérique… ! »
Illégitimes
Pénalisation de l’extrahospitalier
Remise en cause des symboles de pouvoir et d’autonomie
(« Chef de Secteur » nommé par le Ministre…)
Inutilité
Inavouables…
Caractéropathies, politique, dévalorisation
Les « plus » de la tarifi cation à l’activité
Dossier médical informatisé : hyper pratique.
Suivi de l’activité.
Recherche : tracer, coter, évaluer.
Mieux se défendre, se voir attribuer des allocations bud-
gétaires plus importantes : l’activité psychiatrique aug-
mente de 5 % par an alors que les taux Directeurs restent
linéaires, on n’a pas su montrer qu’il y avait augmenta-
tion de notre activité quand il y avait la dotation glo-
bale.
Étude Adesm : perte de 1,1 milliard d’euros en 10 ans.
Défi nition de la VAP (valorisation de l’activité psychiatri-
que).
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Modèle pluraliste de fi nancement des établissements
publics et privés ayant une activité de psychiatrie.
Préalable : individualisation de l’enveloppe des fi nance-
ments de la psychiatrie.
En quoi la VAP est pluraliste
4 compartiments :
Tarifi cation à l’activité
Financement proportionnel aux populations desservies en
tenant compte de caractéristiques sociogéographiques :
Géo Pop
Missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisa-
tion : MIGAC
Médicaments et dispositifs médicaux coûteux
Tarifi cation à l’activité
Basée sur le RIM-P
Évolutivité du recueil
Modélisation médico-économique à élaborer
Principes du recueil d’information médicalisé
en psychiatrie
Toutes les prises en charge : complètes, partielles, ambu-
latoires
Un résumé par séjour pour les prises en charge complètes
et partielles
Scinder le séjour par séquences notamment lors du chan-
gement d’unité médicale, de mode légal de séjour, de
trimestre civil (RPS)
Un relevé par acte pour l’ambulatoire (RPA)
Télétransmission via e-PMSI trimestrielle des informa-
tions
Les informations du recueil d’information
médicalisé en psychiatrie (RIM-Psy)
N° Finess (juridique comme géographique)
Numéro de séjour
IPP (Identité Permanente du Patient)
Date de naissance
Sexe
Code postal de résidence
Nature du séjour
Dates d’entrée et de sortie, prise en charge
Modes d’entrée et de sortie
Identifi ant d’unité médicale, secteur
Date de début et fi n de séquence
Journées, demi-journées, nuitées de présence
Hospitalisation sous contrainte (type, nombre de jours)
Diagnostics principal et associés (CIM-10 + extensions)
Zone enquête (à défi nir par la DHOS)
Score de dépendance AVQ (Activité de Vie Quotidienne)
Isolement thérapeutique (nombre de jours)
Code acte
Code intervenant
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La tarifi cation de l’activité : mythe ou réalité ? S173
Compartiment géo-populationnel :
mythe ou réalité ?
Missions de secteur : soins, prévention et de réinsertion
sont articulés sur le concept de population à prendre en
charge
Per capita/population secteur
Indicateurs de précarité
Géographie
Densité médicale
Un chantier à tiroirs…
La VAP n’est pas un modèle fermé
La part revenant à chaque compartiment n’est pas défi -
nie
Elle est pluraliste pour tenir compte des spécifi cités de la
psychiatrie et introduire de la souplesse mythe… ?
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21 février 2007 : 11,8 millions d’euros
23 mai 2007 : 7,6 millions d’euros réalité… !
Pour chaque compartiment du modèle :
Identifi er des fonctionnements
Vérifi er la capacité d’en rendre compte de manière homo-
gène et systématique
Identifi er des coûts en face de ces fonctionnements
Déterminer des indicateurs médico-économiques fi ables
et reconnus
VAP/RIM-Psy : un pari…
C’est l’arlésienne ! « à la fi n de l’année… »
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