Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE -----------------------------DIRECTION DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ----------------------------------------UNIVERSITE DU MALI --------------ANNEE 2003-2004 REPUBLIQUE DU MALI ---------un peuple - un but – une foi n°…………….. FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE TITRE : PATHOLOGIE HYPOPHYSAIRE DANS LE SERVICE DE MEDECINE INTERNE DE L’HôPITAL DU POINT «G» DE BAMAKO Thèse Par Mlle Monique NGUENAN JURY : Président : Pr. Abdoulaye AG RHALY Membre : Dr Mahamadou TOURE Directeur de thèse : Pr. Hamar Alassane TRAORE Co-directeur de thèse : Dr SIDIBE Assa TRAORE !" #" $ Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 1 Thèse médecine # % # La Pathologie Hypophysaire & $ ' ' ) " ' ( ' *' + , ( + ' ! " # $ $ - " ' . . ' $ % " % % + & / # + + & # ' ' ( 0 # ' - . + # ' + / ' & ( ' % ' ' ( 0' 3 ') ) + ' 1 ' " ' ' 2 ' + ' 4 ' ' ' 5 # 2 & # 2"! + &$ Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 2 Thèse médecine # ' La Pathologie Hypophysaire * + $ # , $ - ' . # 2 " # 3 7 . 0 ' . 4 % :; ' 6 # 2 # # : # # / ' 6 # + / ' ' # 0< , + ' # = ' ' 6 = . 0= ' ' 6 @ ' ' 6 & = ' 6 ' 6 8 ' # ' # ) # ' 6 > 5 ?' $ + & 2 # . & # # ' % 6 + 90 ) ) ! ' 6 # / ( 2 ! ' 6 ( < 6 / . 0 = 6 $ 9 0 =' 6 ' 6 ' 6 & 0 9 $ 5 / @$ Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 3 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire # # # # * " @ . . % # + '" ! ' 0 ' $ ' ' 7 ' 7 / # 4 = /' " . @ / 0 ' ! ' . 0 ' " 5 : = ' > ?' 4 $ $ 3 & 6 $ ' 2 + " ' $ 1 2 = = ' 7 / ' ' ! ' 5. 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' & 2 #@ 2 L ! $ " ' ( ' ' ( ' 6 ' 5 A A ' % ' % 5 Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 8 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire SOMMAIRE Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 9 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire SOMMAIRE I- INTRODUCTION II- OBJECTIFS III- GENERALITES IV- METHODOLOGIE V- RESULTATS 1- EMBRYOLOGIE 2- ANATOMIE 3- HISTOLOGIE 4- PHYSIOLOGIE 5- PATHOLOGIE HYPOPHYSAIRE 5.1 GENERALITES 5.2 SYNDROMES HYPERFONCTIONNELS HYPOPHYSAIRES 5.3 SYNDROMES HYPOFONCTIONNELS HYPOPHYSAIRES 1. CADRE D’ETUDE 2. CRITERES D’INCLUSION ET DE NON INCLUSION 3. METHODES 1. ETUDE GENERALE 2. ETUDE DETAILLEE EN FONCTION DES PATHOLOGIES VI- COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS VII- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 1. CONCLUSION 2. RECOMMANDATIONS VIII- BIBLIOGRAPHIE IX- ANNEXES Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 10 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire ABREVIATIONS ACTH, hormone corticotrope hypophysaire (adrenocorticotropic hormone) ADH, hormone antidiurétique (antidiuretic hormone) AVP, arginine vasopressive CRF ou CRH, corticotrophin releasing factor (corticotrophin releasing hormone) DA, dalton FSH, hormone folliculostimulante (follicle stimulating hormone) GH, growth hormone GHRH, growth hormone releasing hormone GnRH, gonadolibérine (gonadotrophin releasing hormone) hCG, human chorionic gonadotrophin HGPO, hyperglycémie provoquée par voie orale hMG, human menopausal gonadotrophin HTA, hypertension artérielle IGF-1, insulin like growth factor 1 (somatomédine C) IGF-2, insulin like growth factor 2 (somatomédine A) IRM, imagerie par résonance magnétique kDA, kilodalton LH, luteinizing hormone (hormone lutéinisante) LHRH, luteinising hormone releasing hormone NEM, néoplasie endocrinienne multiple SIADH, sécrétion inapropriée d’hormone antidiuretique STH, somatotrophin hormone STV, selle turcique vide T3, triiodothyronine T4, tétraiodothyronine TRH, thyrotropin releasing hormone TSH, thyroid stimulating hormone(hormone thyréostimulante) Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 11 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire INTRODUCTION Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 12 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire I- INTRODUCTION L’hypophyse, nommée autrefois pituite ou glande pituitaire, est une glande dont les faibles dimensions sont sans rapport avec son importance physiologique. Située à la base du cerveau, une véritable tige la rattache à l’hypothalamus, établissant les rapports vasculaires et neurosécrétoires indispensables à leur coopération étroite. L’hypophyse est divisée en deux parties : l' hypophyse antérieure qui contrôle la croissance, la reproduction, le métabolisme, la lactation et l’hypophyse postérieure qui contrôle la diurèse et la contraction du muscle utérin. Cette diversité de fonctions suppose une pathologie diversifiée. La pathologie hypophysaire est responsable de manifestations endocriniennes, dues soit à une hypersécrétion hormonale (adénomes sécrétants), soit à une hyposécrétion plus ou moins complète (atteinte directe, rupture de la tige pituitaire ou lésion hypothalamique). Elle peut également être responsable de manifestations tumorales par compression des organes de voisinage. L’imagerie médicale (radiographie standard, tomodensitométrie et IRM) est d’un grand apport dans le diagnostic de la majorité des affections hypophysaires ; elle est associée à des dosages hormonaux. Elle permet également la classification des tumeurs selon leur diamètre en macroadénome de diamètre>10 mm et en microadénome de diamètre <10 mm. La prévalence de la pathologie hypophysaire est mal connue. La fréquence varie selon la cause. Celle des adénomes hypophysaires est difficile à préciser. L’adénome somatotrope a une prévalence de 40 à 70/million d’individus. Une incidence annuelle de 3/million d’habitants dans les pays occidentaux, frappe les deux sexes de façon égale [1]. L’adénome gonadotrope est plus observé chez l’homme mûr que chez la femme ménopausée avec un sex-ratio 2 [2]. L’adénome corticotrope est observé chez l’adulte des deux sexes avec une nette Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 13 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire prédominance chez la femme. L’adénome à prolactine est observé 2 à 4 fois plus chez la femme que chez l’homme [3]. Les principales étiologies de ces affections sont tumorales, en majorité des tumeurs bénignes. Les plus fréquentes sont les prolactinomes 41% des adénomes hypophysaires ; les adénomes somatotropes, responsables d’acromégalie 19% ; les adénomes corticotropes, responsables de la maladie de Cushing 16,7% ; les adénomes thyréotropes, responsables d’hyperthyroïdie centrale 0,2% et les adénomes gonadotropes de faible pourcentage [4]. Notons que 77% des adénomes hypophysaires sont fonctionnels [4]. Les autres tumeurs rencontrées au niveau de l' hypophyse sont : les craniopharyngiomes, les méningiomes, les astrocytomes, les gliomes optochiasmatiques et les métastases. Les autres étiologies des pathologies hypophysaires sont : les affections vasculaires (anévrysme de la carotide, ischémie hypophysaire…), les maladies infectieuses (tuberculose), les affections inflammatoires (sarcoïdose, hémochromatose…), les affections auto-immunes (hypophysite lymphocytaire), les affections iatrogènes (les médicaments frénateurs responsables d’inertie de l’antéhypophyse : corticothérapie, hormones thyroïdiennes, radiothérapie), les affections congénitales, traumatiques et idiopathiques. Au Mali, plusieurs travaux ont été faits sur certaines endocrinopathies [5], [6], [7]. Cependant aucune étude n’a porté sur la pathologie hypophysaire au Mali. Devant la gravité des signes cliniques et leurs difficultés de prise en charge locale, il nous a semblé utile d’initier ce travail. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 14 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire OBJECTITS Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 15 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire II- OBJECTIFS Objectif général Etudier la pathologie hypophysaire dans le service de médecine interne de l' hôpital du POINT G. Objectifs spécifiques - Evaluer la prévalence de la pathologie hypophysaire en médecine interne. - Déterminer les différentes étiologies des affections hypophysaires rencontrées. - Décrire les aspects cliniques, biologiques et radiologiques de la pathologie hypophysaire. - Evaluer l’évolution et le traitement de nos malades. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 16 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire GENERALITES Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 17 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire III- GENERALITES L’hypophyse est composée par la juxtaposition de deux parties : l’adénohypophyse (hypophyse antérieure) et la neuro-hypophyse (hypophyse postérieure). Les deux parties de l’hypophyse sont reliées à l’hypothalamus voisin par la tige hypophysaire. Elles sont différentes dans leur développement embryologique, leur anatomie et leur fonction. 1. Embryologie 1.1. Organogenèse L’ébauche épiblastique ou ectodermique ou pharyngienne est destinée à former l’adéno-hypophyse. Elle apparaît à la 4ième semaine de la vie embryonnaire et naît de la voûte du stomodéum, en avant de la membrane pharyngienne. Il se forme un diverticule, la poche de Rathke, qui se dirige vers le haut et dont le pédicule (canal cranio-pharyngien) va disparaître plus ou moins complètement (tractus pharyngohypophysaire). La paroi postérieure de la poche de Rathke se trouve au voisinage immédiat de l’ébauche neuroblastique et forme la pars intermedia dont il ne demeure que quelques vestiges chez l’adulte (lobe intermédiaire). La paroi antérieure subit un développement important et constitue le lobe antérieure (pars distalis) et le lobe infundibulotubéral (pars tuberalis) qui tapisse en avant, latéralement et même en arrière, la tige hypophysaire. La partie centrale, la fente hypophysaire ou fente de Rathke, s’estompe, mais il peut rester des formations kystiques. L’ébauche neuro-ectoblastique apparaît chez l’embryon humain sous forme d’un diverticule, le processus infundibulaire, qui naît du plancher de la vésicule diencéphalique ; cette ébauche s’étend en direction et en arrière de la poche de Rathke. La lumière de ce diverticule s’efface progressivement tandis que se Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 18 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Figure 1 : l’hypophyse humaine, schéma théorique montrant l’hypophyse intrasellaire et suprasellaire. EMC [9] Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 19 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Figure 2 : Les rapports de l’hypophyse, R H WILLIAM [10] Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 20 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire développe la neuro-hypophyse qui est constituée de l’éminence médiane et du lobe postérieur. 1.2. Histogenèse Elle est très précoce puisque différentes variétés cellulaires avec des granulations différenciées sont reconnues à partir de la douzième semaine de la vie embryonnaire. [8] 2. Anatomie 2.1. L’hypophyse Située à la base du crâne, dans une loge ostéofibreuse, l’hypophyse est appendue au plancher du 3e ventricule. Elle a la forme d’un pois chiche. Ses dimensions sont environ de 6 mm dans le sens vertical, 8 mm dans le sens antéropostérieur et 15 mm dans le sens transversal. La glande pèse 0,50 à 0,60 g ; son volume peut doubler pendant la grossesse. 2.2. La loge hypophysaire La loge hypophysaire est ostéofibreuse ; elle est constituée par une fossette de la face supérieure du corps du sphénoïde et par la dure-mère. 2.3. Les rapports de la loge hypophysaire En haut : le lobe frontal et le 3e ventricule sont situés immédiatement au-dessus de l’hypophyse. Le chiasma des nerfs optiques représente le rapport essentiel : la tige hypophysaire est oblique, elle se dirige en bas et en avant ; elle est située entre le chiasma et la lame quadrilatère. Au dessus de la tente hypophysaire se trouve la citerne chiasmatique qui contient du liquide céphalo-rachidien. En avant : partie supérieure du sinus sphénoïdal et arrière-fond des fosses nasales. En bas : le plancher de la loge correspond au sinus sphénoïdal Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 21 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire En arrière de la lame quadrilatère se trouvent le tronc basilaire et ses terminales, les deux artères cérébrales postérieures et la face antérieure de la protubérance. Latéralement se situent les sinus caverneux. 2.4 La vascularisation artérielle de l’hypophyse L’hypophyse est vascularisée par les artères hypophysaires inférieures et supérieures provenant de la carotide interne. [8] 2.5 Le système porte Il existe un dispositif qualifié de « système porte » représentant une part de la base morphologique des relations neurovasculaires entre l’hypothalamus et l’hypophyse (on désigne sous le terme de système porte, un ensemble vasculaire comprenant deux territoires capillaires de même nature réunis par des vaisseaux de plus gros calibre) [9]. A partir du système artériel hypophysaire se développent deux plexus portes primaires, l’un supérieur, l’autre inférieur. 2.6 Le drainage veineux de l’hypophyse Il est assuré par les veines capsulaires péri hypophysaires, tributaires du sinus veineux coronaire puis caverneux. [8] 3. Histologie L’hypophyse apparaît du point de vue histologique comme une juxtaposition de régions de structure différente. La présentation la plus simple consiste à envisager successivement six régions de l’hypophyse. 3-1 Le lobe antérieur Il comprend une capsule conjonctive, des capillaires sanguins, des capillaires lymphatiques, des kystes microscopiques, un parenchyme glandulaire. ~Cellules glandulaires Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 22 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Les cellules somatotropes, sont les plus nombreuses du lobe antérieur (de l’ordre de 50% de l’ensemble des cellules glandulaires) et les plus volumineuses avec des aspects sphérique, ovoïde ou polygonal. Les cellules à prolactine, plus ou moins nombreuses, 20 à 30 % de l’ensemble des cellules glandulaires, de forme et de taille variables (allongées, polygonales avec allongements globuleux), leur nombre augmente chez la femme enceinte. Les cellules dites « corticostérones », 15 à 20 % des cellules glandulaires, globuleuses parfois ovalaires. Les cellules gonadotropes, peu nombreuses 10 à 20 % de l’ensemble des cellules, d’aspect plus ou moins globuleux. Les cellules thyréotropes, 2 à 5 % de l’ensemble des cellules glandulaires, de forme étirée ou anguleuse présentant de fins prolongements. 3-2 Le lobe intermédiaire ou cystiforme Constitué de cellules d’aspect glandulaire disposées autour ou entre des formations kystiques. 3-3 Le lobe infundibulotubéral On y trouve des cellules glandulaires agencées en cordons ou disséminées isolement et des cellules épidermoïdes. 3-4 L’éminence médiane C’est la portion la plus supérieure de la neurohypophyse. Elle est composée de fibres amyéliniques nerveuses et de cellules épendymaires. 3-5 La tige infundibulaire C’est, par définition, la tige qui relie l’éminence médiane au lobe postérieur de l’hypophyse. Beaucoup de ses constituants ne font que parcourir cette tige puisqu’ils sont destinés au lobe postérieur. Ce sont : des cellules névrogliques, des fibres nerveuses ou neurosécrétoires, des pelotons vasculaires. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 23 Thèse médecine 3-6 La Pathologie Hypophysaire Le lobe postérieur Il est constitué par l’association complexe de fibres nerveuses amyéliniques, de cellules névrogliques dont une variété est appelée pituicytes et d’un riche réseau de capillaires sanguins. Le lobe postérieur apparaît donc comme un « organe de concentration » des peptides provenant des noyaux magnocellulaires de l’hypothalamus et comme d’un « déversoir »de ces produits dans la circulation systémique [9]. 4. Physiologie Le contrôle de la sécrétion hormonale à partir de l’hypophyse antérieure est soumis à des signaux très complexes d’origine centrale et périphérique. L’hypothalamus synthétise et sécrète des hormones (neurohormones) stimulant ou inhibant la sécrétion des hormones hypophysaires. Les hormones hypothalamiques sont libérées dans le système porte, atteignent les cellules antéhypophysaires, spécialisées et se lient à un récepteur membranaire. [11] 4.1. L’hormone thyréotrope ou TSH (thyroid stimulating hormone) La TSH est une glycoprotéine de 28 000 daltons, synthétisée par les cellules thyréotropes (basophiles) de l’hypophyse antérieure. Sa sécrétion se fait par exocytose de façon pulsatile. Sa régulation dépend principalement du rétrocontrôle négatif ou positif exercé par les hormones thyroïdiennes et de l’effet stimulateur d’une hormone hypothalamique, la TRH (thyrotropin releasing hormone). La TSH agit presque exclusivement sur les thyrocytes, à ce niveau, la TSH contrôle l’activité spécifique des cellules (synthèse et sécrétion des hormones thyroïdiennes), ainsi que le métabolisme général (métabolisme glucidique, lipidique, protidique, activité mitotique) [12]. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 24 Thèse médecine 4.2. La Pathologie Hypophysaire L’hormone somatotrope ( ou GH : Growth Hormone) La GH est un polypeptide constitué de 191 aminoacides, de poids moléculaire 22 000 daltons (22 kD). Elle est synthétisée par les cellules somatotropes de l’hypophyse. Sa sécrétion est pulsatile. Il existe un rétrocontrôle de la sécrétion des peptides hypothalamiques exercé par la GH et l’IGF-I. Les actions de l’hormone de croissance sont multiples, elle agit principalement sur la croissance du squelette et des tissus. L’élévation permanente de la GH entraîne un syndrome de résistance à l’insuline, il en résulte une augmentation de la glycémie à jeun. Sur les lipides, la GH a un effet lipolytique. La GH stimule la synthèse protéique. Tous les effets reliés à la croissance sont indirects, médiés par la somatomédine IGF-I. Les effets exercés par la GH sur le métabolisme des lipides et des glucides sont directs, médiés par des récepteurs au sein des organes cibles [13]. 4-3 La prolactine La prolactine est un peptide de 199 acides aminés structurellement apparentés à l’hormone de croissance [11]. Les cellules lactotropes synthétisent, concentrent et sécrètent la prolactine. Il existe différents niveaux de régulation, centraux et périphériques, au premier rang desquels se situe le contrôle hypothalamique stimulant et inhibiteur. La dopamine est le principal facteur inhibiteur de la prolactine, les autres facteurs inhibiteurs sont : l’acide gamma aminobutyrique (GABA), la somatostatine, la gonadolibérine associated peptide. La tétée, le stress et de nombreux peptides tels que la TRH, l’ocytocine, des neuromédiateurs comme la sérotonine peuvent stimuler la sécrétion de la prolactine et intervenir dans la régulation. Au niveau hypophysaire existe une régulation autocrine ou paracrine de la prolactine et enfin une des particularités de cette hormone est d’exercer un rétrocontrôle sur sa propre sécrétion. La sécrétion dans les deux sexes, se fait par décharges pulsatiles aussi bien le jour que la nuit ; indépendamment de cette sécrétion pulsatile, il existe un rythme Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 25 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire nycthéméral de fond. La sécrétion de prolactine s’élève progressivement pendant la nuit. Les principaux facteurs physiologiques induisant une hyperprolactinémie sont : la grossesse, l’allaitement, la stimulation du mamelon, l’exercice, le stress, l’âge néonatal ou le sommeil [14]. La prolactine agit sur la glande mammaire en stimulant la prolifération des cellules épithéliales ainsi que la synthèse des protéines du lait et du lactose [11]. Son rôle dans la fonction gonadotrope de l’homme n’apparaît que dans les états d’hyperprolactinémie où elle entraîne des troubles de la fertilité et de la sexualité (perte de la libido et impuissance) [14]. 4-4 L’hormone corticolipotrope et endorphines La corticotrophine ou l’ACTH est synthétisée à partir d’un précurseur polypeptidique de haut poids moléculaire, la pro-opiomélanocortine (POMC) [15]. Elle comprend 39 acides aminés [11]. L’ACTH contrôle la stéroïdogenèse des zones fasciculée et réticulée de la surrénale et participe à la régulation de la zone glomérulée. Elle induit de façon aiguë la sécrétion de cortisol, d’androgènes et d’aldostérone. A long terme, parallèlement au maintien de la cortisolémie, elle est nécessaire à celui des enzymes de la stéroïdogenèse et à la bonne trophicité des zones fasciculée et réticulée de la surrénale. L’ACTH est sécrétée de façon pulsatile et selon le rythme circadien. [15] Le contrôle de la sécrétion est essentiellement exécuté par un neuropeptide stimulateur, la CRH d’origine hypothalamique. Les glucocorticoïdes exercent un rétrocontrôle négatif [11]. 4.5 Les gonadotrophines L’hormone lutéinisante, LH (luteinizing hormone), et l’hormone folliculostimulante, FSH (follicule stimulating hormone), sont des hormones glycoprotéiques, formées de deux sous unités : la sous unité alpha, formée de 92 acides aminés, est commune à la LH et la FSH (mais aussi à la TSH et l’hCG) ; la sous unité béta confère la spécificité biologique et immunologique, Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 26 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire elle compte 121 acides aminés pour la LH, et 118 acides aminés pour la FSH. La masse moléculaire de la LH est de 27 kDa ; celle de la FSH est de 32kDa. Bien qu’elles agissent en synergie sur les deux fonctions gonadiques, la LH est la plus particulièrement responsable du contrôle et de la synthèse des hormones stéroïdes sexuelles et de l’ovulation, tandis que la FSH assure la maturation folliculaire et en partie la spermatogenèse. La sécrétion des gonadotrophines est pulsatile et dépend de la libération pulsatile de la GnRH (gonadolibérine), de la fréquence des épisodes sécrétoires, de leur amplitude, et de la réceptivité hypophysaire. Chez la femme la pulsatilité de la LH et la FSH varient au cours du cycle menstruel ; chez l’homme elle est stable. Un rétrocontrôle négatif est exercé par : la testostérone, l’inhibine. Un rétrocontrôle positif par l’activine. L’estradiol, la progestérone exercent deux effets différents selon la période du cycle [15]. 4-6 L’hormone antidiurétique (HAD ou ADH) ou vasopressine et l’ocytocine (OT) L’ADH de même que l’OT, sont des hormones peptidiques. L’ADH uniquement retrouvé chez l’homme est l’arginine vasopressine (AVP) [17]. La mise en liberté neurohypophysaire de l’AVP dépend de l’activité électrique des corps cellulaires des neurones magnocellulaires des noyaux hypothalamiques qui la sécrètent. Outre son rôle fondamental dans le contrôle rénal du métabolisme de l’eau, de l’urée et de certains électrolytes, l’AVP a aussi de nombreuses actions extrarénales. Au niveau rénal, elle contrôle la perméabilité à l’eau au niveau de l’ensemble des segments du tube contourné rénal. L’AVP provoque au niveau hépatique, une augmentation de la glycogénolyse, de la néoglucogenèse et de l’uréogenèse. Sur le système cardiovasculaire, elle a un effet vasoconstricteur [17]. Elle a une action utéro-tonique. L’ocytocine a les mêmes types d’effet que la vasopressine sur le rein, dépendant de l’état d’hydratation et surtout des doses utilisées. Elle possède une activité Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 27 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire vasodilatatrice périphérique [9]. La régulation de la sécrétion de l’AVP dépend essentiellement de trois facteurs : l’osmorégulaion, la volorégulation ou la barorégulation et un certain nombre de facteurs tels que, le réflexe nauséeux, le stress, les influences nociceptives, l’hypoglycémie. De nombreux médicaments peuvent influencer la sécrétion d’AVP, les diurétiques, la nicotine, les antimitotiques [17]. L’ocytocine obéit, comme la vasopressine, aux stimuli osmotiques. Deux types de stimuli particuliers interviennent, la succion et les stimulations mécaniques du tractus génital [18]. 5. Pathologie hypophysaire 5-1 Généralités La pathologie hypophysaire est diversifiée. Les étiologies de ces affections sont : -Les tumeurs dominées par les adénomes : les adénomes à prolactine ou prolactinomes, les adénomes somatotropes responsables d’acromégalie, les adénomes corticotropes responsables de la maladie de Cushing, les adénomes thyréotropes qui donnent une hyperthyroïdie centrale, les adénomes gonadotropes dont l’hypersécrétion est en général non active biologiquement (adénomes non fonctionnels). Les autres tumeurs de la région sont les tumeurs embryonnaires (craniopharyngiomes, dysgerminomes…) les méningiomes, les astrocytomes, les gliomes optochiasmatiques, les métastases… [19] -Les affections vasculaires : anévrysme de la carotide interne, ischémie hypophysaire, nécrose hypophysaire du post partum (syndrome de Sheehan). -Les maladies infectieuses ; notamment la tuberculose. -Les affections inflammatoires : sarcoïdose, histiocytose x… Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 28 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire -Les maladies de surcharge : hémochromatose, amylose. -Les affections auto-immunes telles que l’hypophysite lymphocytaire. -Les causes iatrogènes secondaires à la prise de médicaments frénateurs responsables d’inertie de l’antéhypophyse tels que les corticoïdes, les hormones thyroïdiennes, la radiothérapie. -Les traumatismes -Les anomalies congénitales : la selle turcique vide, le syndrome de Morsier-Kallman (insuffisance gonadotrope isolée). -« Idiopathiques » [18]. 5-2 Manifestations cliniques Atteinte endocrinienne La pathologie hypophysaire est souvent responsable de manifestations endocriniennes : hypersécrétion d’une hormone (adénomes sécrétants), ou insuffisance antéhypophysaire plus ou mois complète, pouvant résulter soit de l’atteinte directe de hypophyse, soit d’une rupture de la tige pituitaire ou de lésions hypothalamiques. Une insuffisance posthypophysaire traduit habituellement une lésion hypothalamique. Syndrome tumoral Il résulte de la compression des structures de voisinage par un processus expansif. Peuvent être ainsi lésés l’hypophyse saine et la tige pituitaire, les voies optiques, les nerfs crâniens traversant le sinus caverneux, l’hypothalamus, le troisième ventricule, etc. 1) La compression de l’hypophyse et/ou de la tige pituitaire est responsable d’une insuffisance antéhypophysaire. Rappelons qu’en cas de section de la Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 29 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire tige, l’insuffisance s’associe à une hyperprolactinémie de déconnexion, par perte du tonus inhibiteur dopaminergique. 2) Une atteinte hypothalamique peut induire outre une insuffisance antéhypophysaire avec hyperprolactinémie et un diabète insipide, des signes extra-endocriniens. Il s’agit de troubles de la satiété avec obésité, de troubles de la thermorégulation (hyper- ou hypothermies), de perturbations du cycle veille-sommeil, de troubles de la soif (le plus souvent adipsie, mais une polydipsie sans diabète insipide est possible), de pertes de mémoire et d’altérations de la personnalité qui peuvent aller jusqu’à la démence, de dérèglements du système nerveux autonome (tachycardie, etc.). 3) Les tumeurs atteignant les voies optiques ou le chiasma optique sont responsables d’altérations du champ visuel ou d’une baisse de l’acuité visuelle. Une quadranopsie ou une hémianopsie bitemporale sont fréquentes, mais la symptomatologie peut être unilatérale, asymétrique ou évoluer vers la cécité complète. La compression des nerfs crâniens III, IV, VI lors de l’envahissement de sinus caverneux entraîne des paralysies oculomotrices pouvant débuter par une simple diplopie dans le regard latéral, mieux objectivée par le test de Lancaster. 4) Des céphalées, typiquement médiofrontales, accompagnent souvent les tumeurs hypophysaires, même de volume modéré. Plus intenses, elles peuvent être associées à des vomissements, un oedème papillaire, des troubles visuels, des crises comitiales [18]. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 30 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire SYNDROMES HYPERFONCTIONNELS HYPOPHYSAIRES 1. HYPERPITUITARISME SOMATOTROPE L’excès d’hormone somatotrope provoque des retentissements cliniques et biologiques en rapport avec son activité tissulaire et métabolique ; il détermine chez l’adulte une acromégalie et chez les sujets qui n’ont pas terminé leur croissance un gigantisme [9]. ACROMEGALIE L’acromégalie « hypertrophie singulière et non congénitale des extrémités supérieures, inférieures et céphaliques », décrite par Pierre et Marie en 1885, réalise un « syndrome dysmorphique acrofacial » c' est-à-dire une modification pathologique progressive de la face, des mains et des pieds, avec une augmentation de la taille des viscères (macrosplanchnie) accompagnée de désordres endocriniens et métaboliques. Elle est liée à une hypersécrétion permanente, non freinable, d’hormone somatotrope (STH) encore appelée GH (Growth Hormone). L’hyperplasie des cellules hypophysaires réalise un adénome éosinophile. Cette tumeur hypophysaire peut entraîner des signes dus à la sécrétion hormonale et des signes neurologiques. 1. Syndrome clinique 1.1 Syndrome dysmorphique Le syndrome dysmorphique et la viscéromégalie sont dus à la prolifération cellulaire touchant les os courts et les parties molles liés à l’hypersécrétion de GH. Dans les rares cas où la maladie survient chez l’enfant, elle est associée à une poussée de croissance staturale voire à un gigantisme. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 31 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire La dysmorphie acrofaciale La tête : la face est allongée dans le sens vertical. Les saillies osseuses (bosses frontales, arcades sourcilières, pommettes) sont exagérées. Les paupières, les oreilles, les lèvres sont épaissies. Le maxillaire inférieur est saillant, prognathe, ce qui, joint à l’allongement vertical, provoque une disjonction de l’articulé dentaire. La peau est terne, grisâtre, épaisse, sillonnée de rides. La langue est grosse (macroglossie). Les extrémités : les mains sont élargies, épaisses, les doigts boudinés où les ongles paraissent courts. Il n’y a pas d’hippocratisme digital. En raison de l’hypertrophie des parties molles, un syndrome du canal carpien peut apparaître, témoin de la compression des structures nerveuses. Les pieds sont également élargis, allongés, épaissis. Au niveau des talons l’hypertrophie est nette. Ceci peut conduire à l’ablation ou à l’élargissement des bagues et aux changements de taille de chaussures. Les remaniements osseux des grosses articulations sont souvent responsables d’arthralgies des genoux, des hanches, des coudes ou des épaules. Le tronc : il est déformé avec gibbosité dorsale et projection du sternum en avant, réalisant au maximum la double bosse de polichinelle. Des rachialgies peuvent survenir en raison de l’hypertrophie des corps vertébraux et des disques. La mégasplanchnie La viscéromégalie est le signe habituel. Elle touche le foie, les reins, la thyroïde (goitre), les glandes salivaires, la rate, le côlon (polypose, constipation), les organes génitaux externes, la langue (macroglossie), le cœur. Autres signes On peut retrouver à l’interrogatoire d’autres signes moins spécifiques : fatigabilité musculaire, paresthésies des extrémités, hypersudation. 1.2 Le syndrome tumoral hypophysaire La recherche du syndrome tumoral doit être systématique lorsque les modifications morphologiques sont apparues les premières, ce qui est Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 32 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire l’éventualité la plus fréquente. En effet, l’acromégalie est le plus souvent en rapport avec un adénome hypophysaire. Il se manifeste cliniquement par : - des céphalées - des signes oculaires 2. Syndrome radiologique général Les modifications des os sont dues à l’action de la GH via l’IGF1 qui provoque une croissance en épaisseur. Les radiographies standards permettent d’apprécier le retentissement de l’acromégalie, alors que la TDM et surtout l’IRM hypophysaire visualisent directement la tumeur. Crâne : la selle turcique est modifiée, la voûte crânienne est épaissie, le maxillaire inférieur est également hypertrophié avec ouverture de l’angle du maxillaire inférieur et prognathisme. Il peut y avoir perte de l’articulé dentaire avec déchaussement des dents. Mains et pieds : les phalanges et les parties molles sont épaissies ; les extrémités des phalanges se résorbent en houppe. L’épaisseur du coussinet talonnier (plus courte distance entre le bord inférieur du calcanéum et la surface plantaire), mesurable sur un cliché de profil du pied, est augmentée : de 12 à 20 mm chez un sujet normal, il passe à 30 mm. Rachis : on ne devrait plus observer les signes tardifs : cyphose dorsale, lordose lombaire, encore plus nettement visibles qu’à l’inspection. La transparence osseuse est accrue, parfois associée à une réaction ostéophytique et à une hypertrophie des dernières vertèbres. Imagerie hypophysaire Les radios simples du crâne de profil La selle turcique est large, ballonnée, à parois épaissies. Les clinoïdes antérieures sont hypertrophiées. Les signes classiques : tubercule de la selle turcique volumineux, dessinant le « bec acromégalique ». Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 33 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Imagerie par résonance magnétique (IRM) Elle permet de visualiser directement la tumeur et de mieux préciser son volume ainsi que sa situation à l’intérieur de l’hypophyse. De plus, on peut évaluer l’extension de la tumeur et son caractère invasif ; en bas vers le sinus sphénoïdal, en haut vers la région infundibulaire (expansion supra sellaire) ou latéralement vers les sinus caverneux. Scanner hypophysaire Moins performant que l’IRM pour visualiser l’hypophyse, il sert surtout à analyser les structures osseuses avoisinantes. 3. Syndrome biologique Le syndrome biologique est constitué par la mise en évidence de l’hypersécrétion de GH et des anomalies métaboliques induites par cette hypersécrétion. Diagnostic de l’acromégalie Hypersécrétion de l’hormone de croissance (growth hormone : GH) -Dosage de base, dans la majorité des cas, le taux de GH est supérieur à 5 ng/mL à jeun. -test de freinage : l’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO), chez les sujets normaux, le taux de GH baisse en dessous de 1 ng/mL, 60 minutes après charge de glucose. En cas d’acromégalie l’épreuve est négative dans plus de 95% des cas. Les taux restent supérieurs à 3 ng/mL. Augmentation du taux d’IGF1 (somatomédine C) Le dosage plasmatique d’IGF1 seul est utile car l’IGF2 est normal. Son dosage est plus spécifique que celui de la GH. Test à la TRH Chez le sujet normal, l’administration IV de TRH ne stimule pas la sécrétion de GH, alors qu’il donne des résultats paradoxaux en cas d’acromégalie : les taux de GH s’élèvent au bout de 30 minutes chez plus de 80 % des malades. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 34 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Le retentissement métabolique Il porte principalement sur le métabolisme phosphocalcique et glucidique. Le phosphore sérique est élevé dans la plupart des cas, alors que la calcémie est normale. La présence d’une hypercalcémie doit faire suspecter l’association à une NEM de type I. la phosphaturie est le plus souvent normale, par contre la calciurie est élevée. Cette hypercalciurie peut être suffisamment importante et responsable de lithiase rénale. On constate des anomalies de la tolérance glucidique dans 20 à 40 % des cas, voire un diabète franc. Le taux des lipides plasmatiques, notamment des acides gras libres, est élevé ; le bilan azoté est positif. La numération globulaire montre une anémie modérée ; due à l’hémodilution par augmentation du volume des liquides extracellulaires. Le retentissement sur les autres fonctions antéhypophysaires L’étude dynamique des autres axes antéhypophysaires (thyréotrope, corticotrope, gonadotrope) est nécessaire à la recherche d’un déficit ou bien d’une hypersécrétion associée, le plus souvent à prolactine. 4. Etiologie Adénome hypophysaire Il s’agit de l’étiologie la plus fréquente de l’acromégalie : elle représente 95 % des cas. Les arguments en sa faveur sont : les céphalées, les troubles du champ visuel en cas de compression chiasmatique et IRM hypophysaire qui visualise l’adénome et apprécie son extension. Sécrétion ectopique de GHRH Il s’agit d’un syndrome paranéoplasique ; il est rare. Les tumeurs les plus souvent en cause sont des tumeurs pancréatiques, digestives ou pulmonaires (carcinoïdes), le plus souvent de petite taille. Les arguments en sa faveur sont l’absence d’adénome hypophysaire à l’IRM et le taux de la GHRH plasmatique qui devient indétectable Associations pathologiques Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 35 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire -les adénomes mixtes ne sont pas rares. Le plus souvent il s’agit d’adénome mixte à GH et à prolactine. Plus rarement l’hypersécrétion de GH s’associe à une hypersécrétion de TSH ou de sous unité alpha. -la néoplasie endocrinienne de type I associe un adénome hypophysaire, une hyperparathyroïdie primaire et une tumeur endocrine pancréatique. Il faut dans ce cas, rechercher des antécédents familiaux. -le syndrome de Mac-Cune-Albright, lié à une mutation de la protéine Gs alpha, peut associer des tâches cutanées café au lait, une dysplasie fibreuse des os, une puberté précoce d’origine périphérique, une acromégalie. 5. Evolution Critères d’évolutivité Il convient d’apprécier l’évolution par des examens comparatifs à intervalles réguliers sur l’apparition de sueurs abondantes, d’hypertension artérielle récente, de douleurs articulaires, l’augmentation des déformations et leur mauvaise tolérance psychologique, l’évaluation de la phosphorémie, de la calciurie des 24 heures, du taux de GH et de IGF1, des perturbations de l’HGPO. L’apparition de céphalées, d’anomalies du champ visuel, de modifications de la selle turcique, une augmentation du volume hypophysaire signent l’évolutivité tumorale. Complications L’évolution spontanée se fait vers l’apparition de complications : -le rhumatisme acromégalique, prédomine sur le rachis, provoquant une cyphose qui peut gêner la respiration et aggraver la condition cardiovasculaire. Aux extrémités des membres, il se traduit par des remaniements de type arthrosique, avec ostéophytose exubérante. Sans signes locaux ni biologiques d’inflammation, le rhumatisme acromégalique peut provoquer des poussées très douloureuses. -les complications cardiovasculaires sont les plus graves. On sait que la GH exerce un effet direct sur la croissance et la fonction myocardique. Au début de la maladie, on observe un syndrome hyperkinétique suivi d’altération de la Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 36 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire fonction cardiaque quand l’hypertrophie myocardique se développe. Celle-ci atteint les deux ventricules et entraîne une fibrose interstitielle responsable à long terme d’un trouble de la relaxation ventriculaire avec dysfonction diastolique puis systolique. Si la maladie n’est pas traitée, l’évolution se fait vers l’insuffisance cardiaque globale. -le diabète, il menace 20 à 40 % des acromégalies. Ce diabète patent sans acidose répond parfois mal au traitement. Il ajoute à la maladie déjà grave ses propres risques. L’installation récente d’un diabète chez un acromégale est un signe d’évolutivité et incite à un traitement actif. -la lithiase rénale -le risque de néoplasies, les acromégalies sont exposées à un risque élevé de développer des néoplasies, en particulier colique. En effet on retrouve des polypes hyperplasiques ou adénomateux chez plus de 25% des patients. La coloscopie doit faire partie du suivi des acromégalies. 6. Traitement La chirurgie Il s’agit du traitement de première intention, que ce soit l’exérèse d’un adénome hypophysaire par voie transphénoïdale ou l’ablation d’une tumeur responsable de sécrétion ectopique de GHRH. L’objectif est double : levée d’une éventuelle compression chiasmatique et contrôle de l’hypersécrétion de GH. La radiothérapie Proposée comme traitement complémentaire à la chirurgie si la guérison n’est pas obtenue après celle-ci, elle est destinée à détruire les cellules tumorales résiduelles : la radiothérapie conventionnelle, la « gamma knife ». Le traitement médical Environ 40 % des patients ne sont pas guéris de leur acromégalie après chirurgie et radiothérapie. Les critères de guérison sont en effet précis : le taux de GH doit être inférieur à 2 ng/mL. Entre 2 et 5 ng/mL, une surveillance biologique étroite Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 37 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire est indispensable. Lorsque le taux de GH est au dessus de 3 ng/mL, le traitement médical est alors indiqué. Agonistes dopaminergiques La bromocriptine ou Le Parlodel® a été utilisé dans le traitement médical de l’acromégalie avant l’arrivée sur le marché des analogues de la somatostatine. Son effet, tant sur le volume tumoral que sur l’hypersécrétion de GH, a été médiocre avec une amélioration chez 10 % des patients. En fait, ce traitement a un intérêt en cas d’adénome mixte à GH et prolactine. Inhibiteurs de l’hormone de croissance : analogues de la somatostatine Les analogues de la somatostatine entraînent une amélioration de la symptomatologie fonctionnelle dans chez 80% des patients avec une diminution de l’infiltration des parties molles dans 60 % des cas ; il améliorent également la fonction cardiaque et diminue l’hypertrophie ventriculaire. Du point de vue hormonal, on obtient dans 90 % des cas une amélioration significative ou une normalisation de la GH et de l’IGF1 (40 % des cas). Une diminution du volume tumoral n’est noté que dans un tiers des cas environ et est le plus souvent partielle. Fait essentiel, ce traitement n’est que suspensif et on observe une rechute à l’arrêt du traitement. Il n’y a pas de retentissement sur les autres fonctions antéhypophysaires [20]. 2. HYPERPROLACTINEMIE L’hyperprolactinémie est l’anomalie hypothalamo-hypophysaire la plus fréquente. Elle est retrouvée le plus souvent chez la femme, et est à l’origine d’un syndrome aménorrhée-galactorrhée et d’infertilité. En dehors des adénomes hypophysaires, il existe de nombreuses autres causes d’hyperprolactinémie. Vingt cinq pour cent des cas d’aménorrhée secondaire sont liés à une hypersécrétion de prolactine, la moitié étant en rapport avec une anomalie hypothalamo-hypophysaire. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 38 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire 1. Syndrome clinique L’hyperprolactinémie est un syndrome clinique et biologique dont la symptomatologie est dominée par le syndrome aménorrhée galactorrhée. Chez la femme --La galactorrhée est en général le premier symptôme. Son ancienneté est variable car elle n’inquiète la patiente qu’au bout de quelques mois. L’écoulement peut être uni- ou bilatéral, le plus souvent intermittent et retrouvé à la pression de la glande mammaire. Il est multipore et lactescent. --On retrouve une oligo spanioménorrhée associée à la galactorrhée dans 30 % des cas environ, et à une aménorrhée dans plus de 50 % des cas. Une stérilité est fréquente par anovulation ou dysovulation. Chez l’homme --Les troubles de la libido, l’impuissance sont très fréquents. Leur survenue chez un homme jeune doit systématiquement faire évoquer le diagnostic. L’adénome à prolactine, cause la plus fréquente, est en général volumineux et très souvent responsable d’un syndrome tumoral avec céphalées et troubles du champ visuel. --La gynécomastie avec ou sans galactorrhée est beaucoup plus rare. Période pubertaire dans les deux sexes L’adénome peut être responsable d’un retard pubertaire associé ou non à un retard de croissance. Chez la fille, elle peut être responsable d’aménorrhée primaire, chez le garçon d’une gynécomastie. Syndrome tumoral Dans toute hyperprolactinémie, il convient de rechercher un syndrome tumoral hypophysaire en rapport avec un adénome : céphalées, troubles visuels à type d’hémianopsie bitemporale en pratiquant, si nécessaire un champ visuel. Causes d’hyperprolactinémie D’un point de vue physiopathologique, 3 mécanismes peuvent être retenus : --un relâchement de l’inhibition dopaminergique peut être dû soit à des médicaments, soit à une lésion hypothalamo-hypophysaire, Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 39 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire --une sécrétion ou une libération excessive s’observe dans les adénomes à prolactines, les adénomes mixtes, le myxoedème (due à la stimulation par le TRH), --une épuration insuffisante dans les cirrhoses, l’insuffisance rénale. Médicaments Inhibiteurs du système dopaminergique Les uns agissent en diminuant le stock ou en inhibant la synthèse de la dopamine ; citons des antihypertenseurs : la réserpine, l’alpha-méthyl dopa, les antidépresseurs tricycliques : imipramine, amitryptiline, clomipramine. Les autres agissent en bloquant les récepteurs dopaminergiques ; ce sont les phénothiazines : la chlorpromazine, lévomépromazine, les butyrophénomes : halopéridol, les benzamides : sulpiride, métoclopramide. Inhibiteurs des cellules à prolactine Des médicaments tels que les oestrogènes (isolés ou associés à des progestatifs). Autres médicaments Les autres médicaments, dont la cimétidine, les opiacés. L’arrêt de ces médicaments doit entraîner la normalisation de la situation s’ils sont réellement seuls en cause. Causes hypothalamo-hypophysaires Les lésions suprahypophysaires Parmi les lésions hypothalamiques, citons les tumeurs (craniopharyngiomes, pinéalomes), les infiltrations histiocytaires, sarcoïdosiques, les hémorragies, les séquelles d’intervention chirurgicale. Les adénomes hypophysaires Les adénomes à prolactine sont les plus fréquents parmi les causes organiques. Des adénomes mixtes à GH et à prolactine sont possibles. Pour mettre en évidence cet adénome, des explorations endocriniennes, neuroradiologiques, ophtalmologiques sont nécessaires. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 40 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Causes d’hyperprolactinémie [20] Causes d’hyperprolactinémie primitives 1. Physiologiques Nouveau-né, grossesse, lactation, stress, sommeil, prise de repas, activité physique intensive. 2. Neurogènes Succion du mamelon, stimulation des nerfs thoraciques, brûlures thoraciques, chirurgie thoracique ou mammaire, traumatisme thoracique. 3. Hypothalamo-hypophysaire Prolactinomes, adénomes hypophysaires mixtes (plus souvent somatotrope), cancers, métastases, hyperplasies des cellules à prolactine, lésions tumorales supra hypophysaires : craniopharyngiome, pinéalome, méningiome. Les lésions infiltrantes : tuberculose, sarcoïdose, histiocytose, lymphome. Hypophysite lymphocytaire, arachnoïdocèle, section de la tige pituitaire post traumatique, séquelle de radiothérapie encéphalique, encéphalite, porphyrie, selle turcique vide. 4. Médicamenteuses Oestrogènes, psychotropes, antihypertenseurs, antiémétiques, bloqueurs des récepteurs H2, opiacés, amphétamines, antituberculeux, traitement non hormonale de la ménopause. 5. Autres causes Macroprolactinémie, hypothyroïdie, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, syndrome des ovaires polykystiques. Causes des hyperprolactinémies secondaires 1. Myxoedème L’hyperprolactinémie du myxoedème est secondaire à une hypersécrétion de TRH, excellent stimulant de la prolactine (utilisé lors d’un test diagnostic). Elle disparaît avec le traitement du myxoedème. 2. Cirrhose, insuffisance rénale L’hyperprolactinémie est ici due à l’insuffisance d’épuration de l’hormone. 3. Le diagnostic hyperprolactinémie iatrogène et fonctionnelle Il ne peut être porté qu’après avoir éliminé de façon certaine un microadénome. Il n’existe pas de test spécifique permettant d’établir une discrimination certaine entre adénome à prolactine et l’hyperprolactinémie liée à une autre cause. Macroprolactinémie La macroprolactinémie se définit par la présence dans le sang circulant d’une majorité de formes lourdes de prolactine : elle concerne 8 % des patients hyperprolactinémiques. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 41 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Sur le plan clinique, cette situation est caractérisée par une galactorrhée contrastant avec la persistance des cycles menstruels. Ceci s’explique par une diminution d’effets biologiques liée à la difficulté des complexes à traverser la paroi capillaire. Du fait de la liaison de la prolactine à des auto-anticorps dans le sang circulant, les résultats des tests dynamiques peuvent être anormaux. Ainsi, dans 25 % des cas, le test à la TRH et le test au métoclopramide sont tous deux négatifs, suggérant une cause tumorale à l’hyperprolactinémie. L’exploration neuroradiologique hypophysaire est normale. Elle ne nécessite pas de traitement. 2. Examens paracliniques Explorations endocriniennes --Les dosages de base de la prolactine sont dans la plupart des cas suffisants pour affirmer le diagnostic, montrant des taux dépassant 30 ng/mL à plusieurs prélèvements, avec suppression du rythme nycthéméral. --Les tests de stimulation les plus courants sont le test à la TRH et le test à la métoclopramide. Un test est considéré comme positif lorsque le pic de prolactine est supérieur à 100 % de sa valeur basale. En cas de prolactinome, il n’a pas de réponse de la prolactine aux tests dynamiques. Cependant, 15 % des prolactinomes répondent au test à la TRH. Une réponse positive est en faveur d’une hyperprolactinémie fonctionnelle. Exploration neuroradiologique L’examen à pratiquer en première intention est l’IRM hypothalamohypophysaire, qui permet de mettre directement en évidence l’adénome hypophysaire avec son extension vers le chiasma optique, vers les sinus caverneux ou le sinus sphénoïdal. La radio de la selle turcique face et profil, lorsqu’elle est réalisée permet parfois de constater une augmentation du volume de la selle turcique, une déformation Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 42 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire de ses parois due au développement d’un volumineux adénome. Dans la plupart des cas, celui-ci est de petite taille n’entraînant que des modifications limitées : dépression localisée du plancher sellaire sur le cliché de face, aspect de double fond localisé sur le cliché de profil. Exploration ophtalmologique La recherche d’anomalie oculaire doit être systématique. Seuls les volumineux adénomes à extension suprasellaire peuvent comprimer le chiasma optique entraînant une amputation du champ visuel au campimètre de Goldman. 3. Traitement Les microadénomes à prolactine La chirurgie et le traitement médical ont des résultats comparables. La chirurgie n’empêche pas la survenue des récidives. L’inconvénient du traitement médical tient à la nécessité de le poursuivre de façon prolongée. Ainsi l’attitude à adopter demeure controversée. Dans tous les cas un suivi prolongé sera nécessaire. • La chirurgie L’exérèse par voie transphénoïdale entraîne une normalisation des taux post opératoires de prolactine dans 70 à 85 % des cas. Cependant, le taux de récidive à 10 ans est de l’ordre de 17 %. La voie transphénoïdale n’est utilisée que pour les microadénomes • Traitement médical Il repose sur la stimulation dopaminergique qui inhibe la sécrétion de prolactine. La bromocriptine, dérivé de l’ergot est le premier agoniste dopaminergique introduit sur le marché en 1975. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 43 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Antiprolactiniques Bromocriptine Parlodel® Indications : Hypersécrétions de prolactine, Primitives (tumeurs, Hyperplasies) ou secondaires Traitement d’attaque : doses progressives. Commencer à 1,25 mg le 1er jour et atteindre la dose d’entretien en 4 à 6 jours. Traitement d’entretien : 5 à 15 mg/j. Répartir les doses en plusieurs prises par jour. Quinagolide Norprolac® Traitement d’attaque : doses Même indications que le Parlodel® ; progressives ; 0,25 µg pendant 3 jours en principe mieux toléré la 1re semaine puis 0,75 µg/j jusqu’à la fin du 1er mois Traitement d’entretien : 0,75µg/j. Adaptation : 100 jusqu’à 300 µg/j en cas de macroadénome. Cabergoline Dostinex® Commencer par 0,5 mg 1 fois par Même indications que la semaine. La dose peut être bromocriptine. Semble active dans progressive : 0,5 mg 2 fois par certains cas résistants aux dérivés de la semaine jusqu’à la dose de 6 mg/semaine bromocriptine Les critères d’efficacité du traitement médical • La disparition des signes cliniques Les signes cliniques (impuissance chez l’homme, troubles du cycle menstruel chez la femme) disparaissent et les taux de prolactine reviennent à la normale. Le traitement médical normalise la sécrétion prolactinique chez 80 à 90 % des patients. Dans certain cas de prolactinomes, on observe une résistance au traitement par la bromocriptine. Cette résistance est définie par une non normalisation des taux de prolactine chez des patients traités au moins depuis 3 mois par 15 mg de bromocriptine par jour. Ceci est observé dans environ 15 % des cas. Dans ces cas-là, un traitement par quinagolide à fortes doses peut permettre une normalisation de la prolactine dans environ la moitié des cas. A long terme, après 5 ans de traitement médical, Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 44 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire l’interruption des agonistes dopaminergiques est suivie d’une reprise de l’hyperprolactinémie chez environ 90 % des patients. Ainsi, souvent le traitement médical des prolactinomes par les agonistes dopaminergiques doit être continu. • L’effet antitumoral L’effet de réduction tumoral (60 à 80 % des cas), d’intensité variable, est surtout observé dans les 3 premiers mois de traitement et peut se poursuivre jusqu’à un an. A l’arrêt du traitement, une reprise de la croissance tumorale est le plus souvent observée. Macroprolactinomes Jusqu’en 1996, on préconisait un traitement chirurgical de première intention devant l’importance de la masse tumorale et les conséquences de l’envahissement de voisinage, notamment sur le champ visuel, à visée purement décompressive. L’exérèse le plus souvent partielle conduisait à faire un traitement médical post-opératoire avec des agonistes dopaminergiques. L’effet antitumoral des agonistes dopaminergiques incite à proposer un traitement médical de première intention. En effet, on observe une diminution du volume tumoral dans environ 70 % des cas et un effet antisécrétoire dans 90 % des cas. Ce n’est que chez les patients n’ayant pas de réduction de la masse tumorale que l’on est amené à discuter une décompression chirurgicale après 6 à 12 mois de traitement. La radiothérapie, longue à agir et souvent inefficace, responsable d’une insuffisance antéhypophysaire, doit être réservée aux tumeurs résistantes aux agonistes dopaminergiques et inopérables [20]. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 45 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire 3. HYPERPITUITARISMES CORTICOTROPES L’hyperpituitarisme corticotrope détermine naturellement une hyperplasie et un hyperfonctionnement des cortico-surrénales [9]. L’hypercorticisme lié à un adénome corticotrope (dénommé « maladie » de Cushing) représente environ 2/3 des causes de syndromes de Cushing endogènes [21]. L’adénome corticotrope est plus souvent un microadénome. L’affection survient fréquemment à l’âge adulte, touche plus volontiers la femme, et peut, selon son caractère évolutif, entraîner le décès assez rapidement si elle n’est pas traitée correctement. Etiologie de la maladie de Cushing : ACTH élevée : • Adénome hypophysaire. • Sécrétion ectopique d’ACTH par une tumeur bénigne ou maligne. • Sécrétion ectopique de CRH. Les signes cliniques Il n’y a pas de signe pathognomonique, il faut reconnaître une association de signes entre eux : obésité facio-tronculaire, des signes cutanés (peau fine, vergetures, ecchymoses), des signes musculaires (amyotrophie, faiblesse musculaire, dans les formes graves un état grabataire), hirsutisme, hypertension artérielle, troubles gonadiques (troubles des règles), troubles psychologiques, ostéoporose. Les examens paracliniques NFS : augmentation de l’hémoglobine, hyperleucocytose à polynucléaires, éosinopénie. Troubles ioniques : Alcalose hypokaliémique dans les formes graves. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 46 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Troubles métaboliques très fréquents: intolérance aux hydrates de carbone, diabète, dyslipémie, hypercalciurie pouvant être responsable de coliques néphrétiques. Les complications C’est une affection à traiter rapidement en raison des complications : infections opportunistes favorisées par l’immunodépression des patients, complications cardio-vasculaires d’hypertension artérielle, complications thrombo-emboliques, complications psychiatriques, complications osseuses l’ostéoporose avec risque de fracture pathologique, complication d’un macroadénome hypophysaire rare dans cette maladie plutôt secondaire à un microadénome, la taille ne préjugeant pas du niveau de sécrétion [19]. Le diagnostic positif Le diagnostic de l’hypercorticisme repose sur l’augmentation de la cortisolémie basale, de préférence mesurée le soir, ou à plusieurs reprises au cours des 24 heures, montrant une perte du rythme nycthéméral ; une élévation du cortisol libre urinaire des 24 heures et sur l’absence de freinage de hypercorticisme au cours d’un test à la dexaméthasone « minute » (1 mg au coucher, et mesure du cortisol le lendemain à 8 heures), ou « faible », (« test de Liddle »faible comportant la prise de 2 mg/jour de dexaméthasone à raison de 0,5 mg toutes les 6 heures pendant 48 heures) [21]. Le diagnostic étiologique Les arguments en faveur d’un adénome corticotrope (maladie de Cushing) sont : Les explorations morphologiques hypophysaires (scanner, IRM) qui montreront un adénome et son retentissement. Elles trouvent parfois leur limite car les adénomes corticotropes sont le plus souvent de petite taille et parfois non visibles. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 47 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Les explorations hormonales montreront que l’hypercorticisme est -ACTH dépendant : l’ACTH est élevé ou normal en tout cas inadapté par rapport à la situation d’hypercortisolisme (il devrait être bloqué). -demeure accessible à une régulation à un niveau supra-physiologique : le freinage fort est possible ; les test au CRF et le test au Minirin® (AVP) sont positifs. Ces résultats sont différents dans les syndromes de Cushing dus à des tumeurs surrénaliennes ou à une sécrétion ectopique d’ACTH. Le traitement Il est urgent. Symptomatique, traitements de l’HTA, du diabète, des infections… Etiologique, la neurochirurgie qui permet d’obtenir une rémission voire une guérison dans plus de 70 % des cas. L’intervention doit être encadrée par l’hydrocortisone, le patient en rémission étant en insuffisance corticotrope le lendemain de son intervention. En cas d’échec discussion de radiothérapie voire de surrénolectomie bilatérale [19]. 4. HYPERPITUITARISME THYREOTOPE Adénomes thyréotropes L’adénome à TSH est le plus rare des adénomes hypophysaires (1 % des cas dans les séries chirurgicales). La méconnaissance générale de ce syndrome, confondu avec une hyperthyroïdie banale, conduisait fréquemment à un diagnostic tardif, au stade de macroadénome après les échecs des divers traitements inappropriés (chirurgie thyroïdienne, traitements médicaux. . .). Sur le plan biologique, on observe une hyperthyroïdie mais associée à une concentration élevée de TSH [11]. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 48 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Signes cliniques Il s’agit d’une thyrotoxicose banale mais avec deux particularités : l’absence des signes oculaires et la présence d’un goitre diffus. Un syndrome tumoral peut être présent avec céphalées et troubles du champ visuel. Enfin, des signes cliniques d’acromégalie ou une galactorrhée peuvent être présents en cas d’adénomes mixtes. Signes biologiques L’association d’une augmentation de T4 libre et T3 libre à des taux de TSH us élevé, voire le plus souvent normal mais inapproprié, fait évoquer le diagnostic. Le dosage de la sous-unité est élevé avec un rapport molaire suivant : sous unité /TSH supérieur à 1. Ce résultat, même en présence de taux subnormaux de TSH, est très caractéristique des tumeurs thyréotropes primitives. La stimulation par la TRH n’augmente pas ou peu la sécrétion de TSH et le test de freinage par T3 est négatif. Par ailleurs le bilan antéhypophysaire complet est nécessaire afin de dépister une hypersécrétion associée (surtout GH et prolactine), ou un déficit antéhypophysaire en cas de tumeur volumineuse. Signes radiologiques L’IRM hypophysaire permet de visualiser directement l’adénome, qui a une expansion suprasellaire dans 25 % des cas. Diagnostic différentiel • Hyperthyroïdie primaire ; l’augmentation des hormones thyroïdiennes est associée à une TSH us effondrée ou indétectable. • Hyperplasie pituitaire secondaire à une hypothyroïdie primaire ; on observe dans ce cas une TSH très augmentée associée à des taux bas d’hormones thyroïdiennes. Celle-ci est réversible après mise en route d’un traitement substitutif. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 49 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Figure 3 : classification des adénomes hypophysaires (d’après Hardy) [20] Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 50 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire • Syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes ; il s’agit d’une sécrétion inappropriée de TSH non en rapport avec un adénome hypophysaire, mais due à une résistance aux hormones thyroïdiennes, c’est-à-dire une insensibilité des récepteurs, pituitaire ou généralisée (pituitaire ou périphérique). Il existe fréquemment des antécédents familiaux, la maladie étant à transmission autosomique dominante à expression variable. –syndrome de résistance pituitaire : il n’y a pas de rétrocontrôle négatif au niveau pituitaire ; les hormones thyroïdiennes sont élevées, la TSH us est normale ou élevée. Cliniquement, il existe des signes d’hyperthyroïdie et un goitre. –syndrome de résistance généralisée : c’est la forme la plus fréquente. On observe également une augmentation de la TSH us et des hormones thyroïdiennes, mais cliniquement on note une euthyroïdie, voire une hypothyroïdie due à la résistance périphérique. En fait ces syndromes sont probablement deux formes de la même maladie, liée à une mutation du gène du récepteur des hormones thyroïdiennes. Biologiquement, on observe une augmentation de la TSH us sous TRH, une suppression de la TSH us par la T3, et surtout une sécrétion équimolaire de la TSH us et de la sous-unité avec un rapport sous unité /TSH inférieur à 1. Traitement Le traitement de choix est chirurgical : l’ablation de l’adénome guérit les malades dans un quart à la moitié des cas définitivement. Le problème de la récidive est difficile : on a recours soit à une réintervention, soit à une radiothérapie complémentaire, mais le succès de la radiothérapie est limité. Le traitement médical par les analogues de la somatostatine (sandostatine®, lantéotide®) est efficace avec une diminution de la TSH us, une normalisation des hormones thyroïdiennes chez ¾ des patients, et une diminution du volume tumoral chez 1/3 des patients. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 51 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Les antithyroïdiens ne peuvent être utilisés que temporairement pour bloquer une hyperthyroïdie sévère ; ils peuvent en effet aggraver l’adénome [20]. 5. HYPERPITUITARISME GONADOTROPE Gonadotrophinome ou adénome gonadotrope Epidémiologie Il s’agit d’adénomes développés spécifiquement aux dépens des cellules hypophysaires sécrétant la FSH et la LH. Ils représentent 15 % des adénomes hypophysaires et 40 à 50 % de tous les macroadénomes. Longtemps considérés comme « non fonctionnel » leur dénomination commune est adénome chromophobe. Ils sont surtout reconnus à l’immunochimie. En effet, leur sécrétion est le plus souvent peu importante, non mise en évidence lors des dosages biologiques et n’entraîne pas de syndrome clinique reconnaissable. Pour cette raison, ils sont le plus souvent découverts au stade de macroadénome avec retentissement visuel. L’adénome gonadotrope est plus fréquent chez l’homme et est découvert entre 50 et 60 ans. Anatomopathologie L’examen histologique et immunohistochimique des adénomes gonadotropes montre qu’il s’agit de tumeurs dont les cellules peuvent sécréter la FSH et la LH ou une seule des deux hormones de manière élective. Plus précisément encore, la tumeur peut ne sécréter qu’une sous-unité hormonale, en général la sous unité ou bien la sous unité de la LH ou de la FSH. L’hypersécrétion d' une sous unité peut s’associer à celle d’une autre sous unité ou à de l’hormone intacte (LH ou FSH). Ce fait explique que les dosages à la recherche d’une hypersécrétion de gonadotrophines peuvent être négatifs chez Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 52 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire les malades, alors qu’un examen histopathologique soigneux montre qu’il s’agit en réalité d’une tumeur sécrétant des fragments hormonaux. Signes cliniques L’adénome gonadotrope est le plus souvent découvert lors de l’apparition de signes neurologiques dus à la taille de la tumeur : céphalées, troubles visuels avec altération campimétrique, diplopie en cas d’extension latérale, rhinorrhée en cas d’extension inférieure. Parfois, la découverte est fortuite lors d’un examen pratiqué pour une autre cause. Rarement, l’adénome gonadotrope est découvert à l’occasion d’une symptomatologie en rapport avec une hypersécrétion. Ce sont plutôt des signes d’insuffisance hypophysaire, en général dissociés, qui peuvent attirer l’attention. Paradoxalement, le déficit gonadotrope est le plus fréquent. Celui-ci est dû à la compression et à la destruction des cellules normales alors que la sécrétion adénomateuse est insuffisante. Chez l’homme, les manifestations d’hypogonadisme sont présentes dans plus de 50 % des cas. L’oligospermie ou azoospermie sont fréquentes, de même que les troubles de la libido ou de la puissance sexuelle. Chez la femme, les troubles des règles s’observent avant la ménopause. Après la ménopause il n’y a pas de symptômes spécifiques. Signes biologiques • Dosages de base Les adénomes gonadotropes sont faiblement sécrétants ; une hypersécrétion n’est mise en évidence que dans 3 à 5 % des cas. – Le plus souvent, on observe une augmentation des taux de la FSH souvent associée à la sous unité . L’élévation de la LH est beaucoup plus rare, de même que celle de la sous unité de la LH. Parfois les gonadotrophines de base sont normales, voire basses, en cas de déficit gonadotrope. Chez la Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 53 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire femme, les taux de gonadotrophines sont beaucoup plus difficiles à interpréter après 50 ans. Une élévation nette et isolée de la FSH associée à un adénome hypophysaire et à un hypopituitarisme est très évocatrice. – Dans certains cas moins fréquents, on met en évidence une élévation de la sous unité seule, mais ce dosage est d’excellente valeur. Le diagnostic différentiel est alors celui de l’adénome thyréotrope. En effet, la sous unité est commune à la TSH et aux gonadotrophines. – Une hyperprolactinémie est retrouvée dans 55 % des cas chez l’homme et 65% des cas chez la femme, en rapport avec la compression de la tige pituitaire par la tumeur. • Test dynamique – Test à la TRH, le diagnostic est confirmé lorsqu’une injection de TRH déclenche une hypersécrétion brutale et importante de la FSH et/ou de la sous unité de la LH. Chez le sujet normal, il n’a pas d’augmentation des gonadotrophines sous TRH. • Recherche d’un déficit antéhypophysaire En effet, l’adénome gonadotrope étant le plus souvent découvert au stade de macroadénome, la recherche d’un déficit associé des axes thyréotrope et corticotrope doit être systématique. Diagnostic radiologique L’IRM et la TDM mettent en évidence la tumeur et ses fréquentes expansions suprasellaires, l’adénome gonadotrope étant le plus souvent découvert au stade de macroadénome. Traitement Le pronostic est essentiellement lié au syndrome tumoral et aux troubles visuels qui en sont la conséquence. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 54 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Le seul traitement valable est la chirurgie trans-sphénoïdale. Elle permet d’améliorer les troubles visuels dans 70 à 80 % des cas. La radiothérapie peut être utilisée lorsque la chirurgie est incomplète ou en cas de récidive. L’effet secondaire majeur est l’hypopituitarisme qui se développe dans les années suivant la radiothérapie. Le traitement médical par les agonistes dopaminergiques, agonistes de la LHRH ou antagonistes de la LHRH n’a pas d’efficacité tumorale reconnue [20]. 6. HYPERVASOPRESSINISME Syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique (SIADH) (syndrome de Schwartz-Batter) Ce syndrome décrit par Schwartz et Batter en 1957, est caractérisé par une sécrétion trop importante et inadaptée d’ADH par rapport à l’osmolalité sanguine, ce qui entraîne l’impossibilité pour le rein de diluer les urines. Il s’ensuit une hyperhydratation de l’organisme avec hyponatrémie. Manifestations cliniques et biologiques Les signes cliniques Ils sont inconstants mais d’autant plus importants que l’hypotonie plasmatique est sévère. Ils réalisent les signes d’une « intoxication par l’eau ». - Signes généraux : il existe une asthénie souvent marquée, à la fois d’effort et de repos et une anorexie profonde, persistante, globale pour les aliments et les boissons. - Signes digestifs : ce sont essentiellement des nausées et parfois des vomissements non expliqués par la pathologie déterminée, il sont apparemment isolés. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 55 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire - Signes nerveux : ce sont avant tout des modifications de l’humeur et du psychisme. Ces malades sont irritables, hostiles, peu coopérants et surtout volontiers confus, désorientés, obnubilés. La somnolence est très importante. Lorsque les troubles biologiques sont insuffisamment profonds on peut retrouver une diminution ou abolition des réflexes ostéotendineux, des parésies ou même des paralysies, un signe de Babinski, des syndromes bulbaires ou pseudobulbaires. Au maximum, peuvent subvenir des crises convulsives, puis un coma de plus en plus profond. Les signes biologiques Ils reflètent deux éléments fondamentaux : l’inflation hydrique des différents compartiments de l’organisme et la perte urinaire de sel. L’ionogramme sanguin -L’hyponatrémie est le symptôme fondamental. Elle est constante, plus ou moins profonde, habituellement aux environs de 120 mmol/L. toutefois, les chiffres bien inférieurs ne sont pas rares vers 100 à 110 mmol/L. -La baisse des protides sanguins et la chute de l’hématocrite reflètent à l’évidence l’hémodilution en rapport avec la rétention hydrique. Les taux de l’urée, de la créatinine et de l’acide urique sont bas. -L’osmolalité plasmatique est basse. Elle dépasse rarement 270 mOsm/kg. L’ionogramme urinaire Trois éléments sont caractéristiques : -d’une part, la perte sodée. L’hypernatriurie est habituelle, la natriurèse étant habituellement supérieure à 20 mmol/L. -d’autre part, l’élimination des 24 heures des autres électrolytes est normale, -enfin, le plus souvent l’osmolalité urinaire est élevée, hypertonique, contrastant avec l’hypoosmolalité plasmatique. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 56 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire La clairance de l’eau libre est constamment négative --L' épreuve de restriction en eau consiste à administrer 500 à 800 mL d’eau au maximum par 24 heures. C’est une épreuve à la fois diagnostic et thérapeutique. Elle améliore l’état clinique. Dans un premier temps, l’ionogramme sanguin se normalise avec ascension de la natrémie, puis la natriurèse baisse. Le poids diminue de 2 à 4 kg, traduisant l’élimination du surplus hydrique stocké dans l’organisme. --Les dosages de l’hormone antidiurétique : la mise en évidence d’un excès d’ADH plasmatique constitue en fait la seule preuve formelle du SIADH. Formes étiologiques – Le cancer bronchique à petites cellules est la cause la plus fréquente. Le SIADH est en général dû à la sécrétion par la tumeur d’un matériel antidiurétique identique à l’ADH ou très proche. – D’autres tumeurs peuvent être en cause : cancer de l’estomac, du pancréas, lymphosarcome, réticulosarcome, etc… – Les affections du système nerveux : tumorales (bénignes et surtout malignes) ; infectieuses (méningites purulentes tuberculeuses, encéphalites herpétiques, polyradiculonévrite de Guillain-Barré) ; vasculaires (hémorragie sous arachnoïdienne) ; traumatiques, « essentielles » (l’épilepsie). – Parmi les affections métaboliques, la porphyrie aiguë intermittente. – Parmi les causes iatrogènes, les anesthésiques généraux, les barbituriques, surtout les opiacés ont été rendus responsables de SIADH, le traitement trop énergique du diabète insipide par les analogues de l’hormone post hypophysaire. Par ailleurs les thiazidiques, la vincristine, les phénothiazines, le cyclophosphamide ont également été incriminés. – Enfin certaines antidiurèses bien connues ont pu être rapportées comme étant dues à un SIADH tel l’oligurie avec hyponatrémie des pneumopathies aiguës bactériennes et de tuberculoses pulmonaires étendues, cirrhoses alcooliques ascitiques. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 57 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Traitement Il est double, symptomatique et étiologique. Traitement symptomatique La restriction hydrique est le point essentiel. L’administration 500 à 700 mL d’eau par 24 heures permet en général d’obtenir un bilan hydrique négatif et de corriger l’hyperhydratation. Mais à long terme ce traitement est difficilement acceptable en raison de la soif excessive. Si l’osmolalité plasmatique est très basse, nécessitant une correction rapide, le furosémide peut être employé car il diminue le gradient de la médullaire rénale et donc l’efficacité de l’ADH. L’administration de soluté salé hypertonique n’a d’intérêt qu’associé à la restriction hydrique et lors de grandes hyponatrémies avec troubles nerveux majeurs. Cependant, la natrémie ne doit pas être corrigée trop rapidement en raison du risque de myélinolyse. Dans certains cas, la déméclocycline peut être utilisée car elle entraîne un diabète insipide néphrogénique mais nécessite une surveillance de la créatininémie en raison de sa toxicité rénale. Des antagonistes de l’ADH sont actuellement à l’étude. Traitement étiologique Dans les maladies infectieuses, le traitement antibiotique fait disparaître le SIADH dès que l’amélioration clinique se produit (sauf peut être dans la pneumonie). Dans les maladies endocriniennes, le traitement substitutif est efficace de façon constante. Dans les cancers, l’éradication de la tumeur par la chirurgie et/ou radiations ou même chimiothérapie réduit ou fait disparaître la SIADH dans la plupart des cas. Sa persistance doit faire soupçonner l’existence d’une métastase. De même, la récidive du SIADH correspond en général à une reprise évolutive du cancer [20]. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 58 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire SYNDROMES HYPOFONCTIONNELS HYPOPHYSAIRES 1. INSUFFISANCE HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRE L’insuffisance antéhypophysaire de l’adulte survient plus souvent chez la femme que chez l’homme. Les lésions de la glande peuvent être organiques ou fonctionnelles. C’est un syndrome grave dont l’évolution spontanée est compliquée d’accidents hypoglycémiques ou de collapsus et se terminerait en l’absence de traitement par un coma hypopituitaire. C’est la raison pour laquelle un diagnostic et un traitement précoces sont indispensables. 1. Physiopathologie La présentation clinique est fonction des hormones déficientes. Dans les insuffisances antéhypophysaires primitives, il n’y pas de diabète insipide, alors qu’il est fréquent dans les hypopituitarismes d’origine hypothalamique. Insuffisance gonadotrope --Chez la femme : en période d’activité génitale, le diagnostic est facilement évoqué devant une spanioménorrhée avec infertilité ou aménorrhée sans bouffées de chaleur. Le trouble des règles est souvent révélateur. Il s’y associe des troubles de la libido, et si la carence oestrogénique se prolonge, une atrophie vaginale. --Chez l’homme : on retrouve une impuissance associée à des troubles de la libido. Si le spermogramme est encore possible, il montre une oligospermie ou une azoospermie ; en cas de déficit prolongé, on a une régression des caractères sexuels secondaires avec diminution du volume testiculaire et de la verge, dépilation axillo-pubienne et diminution de la fréquence des rasages. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 59 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Insuffisance somatotrope C’est l’atteinte la plus fréquente. Chez l’adulte, l’insuffisance somatotrope se traduit par une asthénie, une tendance dépressive, un surpoids, une mauvaise trophicité musculaire et cutanée, une tendance aux malaises hypoglycémiques favorisés par le jeûne. Insuffisance corticotrope L’insuffisance corticotrope se manifeste par une asthénie croissante au cours de la journée aggravée par les efforts, une anorexie, des nausées, un amaigrissement, une dépigmentation (visage, aréoles mammaires, scrotum) à l’inverse de la maladie d’Addison, une hypotension orthostatique, des malaises hypoglycémiques. Elle est responsable d’une opsiurie, c' est-à-dire un retard à l’élimination de l’eau. Cette opsiurie peut masquer un diabète insipide associé, celui-ci se révélant lors de la substitution en hydrocortisone. Chez la femme, l’absence d’androgènes surrénaliens favorise la dépilation axillo-pubienne. Insuffisance thyréotrope Elle est rarement isolée. Elle a une traduction clinique plus modérée que dans l’insuffisance thyroïdienne périphérique. L’infiltration de type myxoedémateux est rare dans ce type d’hypothyroïdie. Cependant, on retrouve une asthénie, une frilosité, une constipation, une bradycardie, un ralentissement psychomoteur, une pâleur liée à l’anémie, une dépilation, une tendance à l’hypothermie. Insuffisance prolactinique Elle se manifeste dans le post-partum (syndrome de Sheehan) par une absence de montée laiteuse. 2. Clinique : panhypopituitarisme complet En cas de déficit complet, le patient a une présentation typique avec : asthénie, pâleur cutanéo-muqueuse, atrophie cutanéo-phanérienne (peau fine, luisante, plissée, finement craquelée avec cheveux fins et soyeux), la régression des Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 60 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire caractères sexuels secondaires s’exprime par : des troubles des règles chez la femme, une impuissance chez l’homme, des troubles de la libido. Il existe une tendance à l’hypoglycémie et à l’hypotension artérielle. L’amaigrissement n’est par constant (16 % des cas). Chez le sujet âgé, l’hypoglycémie, l’anémie, le ralentissement psychomoteur peuvent être longtemps les seuls signes de l’insuffisance antéhypophysaire globale qui risque de se révéler par une complication. En effet, des accidents évolutifs peuvent subvenir en particulier lors des infections, des traumatismes ou des agressions. Les plus fréquents sont : les accidents hypoglycémiques, l’hyponatrémie sévère, l’insuffisance surrénale aiguë. Au maximum est réalisé le coma hypopituitaire. Il s’agit d’un coma calme plus ou moins profond, associé à l’hypothermie avoisinant 35 °C, des signes de collapsus, des signes neurologiques non focalisés (rigidité, signe de Babinski), des troubles hydro-électrolytiques avec hyponatrémie. Il s’agit d’un coma par insuffisance thyroïdienne et insuffisance surrénale de haute gravité. 3. Signes biologiques La biologie standard • L’ionogramme sanguin L’élément le plus évocateur est l’hyponatrémie. • La numération globulaire Elle montre le plus souvent une anémie marquée aux alentours de 8 à 10 g/100 mL d’hémoglobine et de 2 à 3millions de globules rouges/mm3. • La glycémie à jeun Elle est presque toujours basse ; ceci est lié à la carence en cortisol et en GH qui n’assurent plus la contre-régulation. La carence en hormone thyroïdienne peut être également en cause. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 61 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire • La cholestérolémie Elle est variable, tantôt normale, ce qui est classique dans l’insuffisance antéhypophysaire, tantôt élevée. Les examens hormonaux L’insuffisance corticotrope Elle doit être testée systématiquement, même en l’absence de signes cliniques. La cortisolémie de base à 8 heures et le cortisol libre urinaire sont habituellement diminués, mais peuvent parfois être normaux. Un taux d’ACTH bas ou normal avec une cortisolémie à 8 heures basse signe une insuffisance corticotrope Dans les cas douteux, il faut faire des tests de stimulation. Le test de stimulation au Synacthène immédiat, ce test peut donc être complété s’il est positif par une hypoglycémie insulinique, un test à la métopirone ou un test à la CRH. L’insuffisance thyréotrope L’association d’un taux de T3 libre et de T4 libre basse à un taux normal ou abaissé de TSH us est très évocatrice d’une insuffisance hypothalamohypophysaire. L’insuffisance gonadotrope Un taux bas d’oestradiol ou de testostérone associé à une non élévation des gonadotrophines FSH et LH signe l’insuffisance gonadotrope. Si le test à la LHRH est effectué, la réponse sera absente ou insuffisante. Chez le sujet normal, la LH est multipliée par 3 et la FSH par 1,5 après 100 µg de LHRH. Chez la femme ménopausée, l’absence d’élévation des taux de base signe l’insuffisance gonadotrope. L’insuffisance somatotrope Le dosage de base de la GH n’a pas d’intérêt en raison de sa sécrétion pulsatile. Le dosage d’IGF1 est également peut contributif. Il faut donc faire des tests de stimulation qui montreront des réponses insuffisantes (chez le sujet normal, pic de GH supérieur à 10 ng/mL), l’hypoglycémie insulinique, le test à l’ornithine. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 62 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Le déficit en prolactine La prolactine se dose de base et après injection de TRH. Un taux de base normal ou bas associé à une réponse faible ou nulle signe l’insuffisance. Une réponse normale doit doubler le taux de base. L’insuffisance post-hypophysaire Elle est mise en évidence par la mesure de la densité urinaire et le test de restriction hydrique. 4. Diagnostic différentiel Le diagnostic différentiel de l’insuffisance antéhypophysaire se pose de deux manières : -Distinguer d’un déficit glandulaire périphérique : gonadique, surrénalien ou surtout thyroïdien. Quel que soit le cas, le diagnostic est facile parce que le déficit périphérique est associé à une augmentation de la stimuline hypophysaire correspondante. -Le vrai problème est constitué par les états de déficit pluri-endocrinien que l’on rencontre dans les grandes dénutritions. 5. Diagnostic étiologique Principales causes d’insuffisance antéhypophysaire Il existe des causes variées d’insuffisance hypothalamo-hypophysaire mais la cause tumorale est la plus fréquente (macroadénome hypophysaire, tumeur hypothalamique) en occident. En Afrique la cause la plus fréquente est la nécrose hypophysaire du postpartum ou syndrome de Sheehan. Ainsi le bilan hormonal doit rechercher outre des déficits une hypersécrétion hormonale en rapport avec un éventuel adénome hypophysaire, la clinique pouvant orienter le diagnostic. On effectuera systématiquement un IRM Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 63 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire hypothalamo-hypophysaire et un bilan ophtalmologique avec acuité visuelle, fond d’œil et champ visuel. Tumeurs hypothalamo-hypophysaires et suprahypophysaires Elles se traduisent par 3 ordres de symptômes : • Signes en rapport avec un syndrome tumoral - Les céphalées - Les troubles visuels • Signes d’atteinte hypothalamo-hypophysaire Ils peuvent être des signes d’hypersécrétion (acromégalie, hyperprolactinémie) ; ou des signes d’insuffisance hypophysaire partielle ou totale ou un diabète insipide. • Signes radiologiques Ils mettent en évidence la tumeur : la radiographie de la selle turcique peut mettre en évidence une déformation ou un agrandissement de la loge sellaire. La présence de calcifications dans la région sellaire est évocatrice de craniopharyngiome (la tuberculose peut aussi être évoquée dans notre contexte africain). C’est surtout l’IRM hypothalamo-hypophysaire qui permet de mettre en évidence la tumeur. • Les adénomes hypophysaires La prévalence des adénomes hypophysaires symptomatiques dans la population générale est de 1/10 000. L’hypopituitarisme est le fait des volumineux adénomes, essentiellement gonadotropes ou macroprolactinomes plus rarement somatotropes ou corticotropes. • Le craniopharyngiome Le craniopharyngiome est une tumeur bénigne se développant à partir d’un reliquat de la poche de rathke, habituellement dans la région suprasellaire mais parfois intrasellaire. Ils sont souvent calcifiés ou kystisés. Les signes révélateurs sont souvent tumoraux, visuels ou neurologiques (hypertension intracrânienne). Un déficit endocrinien est souvent présent Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 64 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire dans la moitié des cas, avec souvent un diabète insipide. Les calcifications visibles à la radiographie standard sont évocatrices du diagnostic. De même l’aspect à l’ IRM est souvent caractéristique avec des zones kystisées. Le traitement est chirurgical, en sachant que l’exérèse total est rarement possible et qu’une radiothérapie complémentaire est souvent nécessaire. • Le gliome opto-chiasmatique Ils surviennent dans 50 % des cas dans le cadre d’une maladie de Recklinghausen (taches café au lait, neurofibromes sous cutanés ou intrarachidiens, tumeurs gliales). Ils sont révélateurs par des troubles visuels et peuvent s’accompagner de signes endocriniens similaires à ceux observés dans les craniopharyngiomes suprasellaires. Causes vasculaires • Le syndrome de Sheehan ou nécrose hémorragique du post-partum Décrit par Sheehan en 1937, la fréquence tend à diminuer avec les progrès de la réanimation obstétricale dans les pays occidentaux, elle est de l’ordre de 100 à 200 pour 1 million, mais beaucoup sont cependant méconnus. En Afrique par contre elle est toujours fréquente. Le facteur essentiel de la nécrose est le collapsus circulatoire lors d’un accident de la délivrance survenant à un moment où l’hypophyse est particulièrement fragile. Le début de ce syndrome est en général rapide après l’accouchement. Il s’annonce par une absence de lactation : il n’y a ni lait, ni colostrum à la pression des seins ; les poils pubiens rasés par l’accouchement ne repoussent pas ou très peu ; enfin le retour des couches ne se fait pas : l’aménorrhée est un des maîtres symptômes de la maladie, sans bouffées de chaleur ni sueurs. L’installation du tableau complet demande un temps variable et certains malades ne viennent consulter que plusieurs années après l’épisode obstétrical quand le diagnostic est devenu évident avec atrophie cutanée, dépigmentation, asthénie et tous les signes d’insuffisance antéhypophysaire avec son triple déficit glandulaire. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 65 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire • Les nécroses hypophysaires en dehors du post-partum Elles sont très rares et se rencontrent au cours des collapsus hémorragiques importants (hémorragies d’un fibrome ou d’un ulcère gastroduodénal). On a pu les observer aussi au cours du diabète à la suite de lésions vasculaires (complication exceptionnelle et tardive de la maladie diabétique) ou d’une crise drépanocytaire. • L’apoplexie hypophysaire L’apoplexie hypophysaire est la complication d’un adénome hypophysaire qui se nécrose, susceptible parfois de le guérir. Il se manifeste brutalement par des céphalées violentes, des troubles oculo-moteurs, des troubles visuels, un syndrome méningé. Elle est facilement mise en évidence à l’imagerie. Cependant, elle peut avoir un tableau plus insidieux. Causes inflammatoires Les granulomatoses • Sarcoïdose Le diabète insipide est la manifestation endocrinienne la plus fréquente, s’accompagnant parfois d’insuffisance antéhypophysaire plus ou moins complète et de signes liés à l’effet de masse. Une atteinte ganglionnaire, pulmonaire, cutanée ou oculaire doit être recherchée. • Histiocytose X L’atteinte hypophysaire est le plus souvent secondaire à une atteinte hypothalamique ou de la tige pituitaire. Le diabète insipide est là aussi fréquent. • Tuberculose Le déficit antéhypophysaire peut apparaître plusieurs années après un épisode de méningite tuberculeuse. La présence de calcifications intrasellaires et hypothalamiques est évocatrice. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 66 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire • Syphilis L’atteinte hypophysaire est secondaire à l’atteinte osseuse, méningée ou cérébrale. L’hypophysite lymphocytaire L’hypophysite lymphocytaire est une affection rare d’origine auto-immune atteignant surtout la femme pendant le troisième trimestre de la grossesse ou le post-partum. Cette affection est responsable d’un syndrome tumoral hypophysaire et d’un hypopituitarisme avec atteinte préférentielle des fonctions corticotrope et thyréotrope. Un diabète insipide est présent dans environ 25 % des cas, de même qu’une hyperprolactinémie dans 40 % des cas en général modérée et inférieure à 100 ng/mL. L’imagerie retrouve une masse hypophysaire prenant toute l’hypophyse et homogène à l’IRM après injection de gadolinium. Une extension suprasellaire est présente dans 75 % des cas. L’évolution peut être régressive. Un traitement anti-inflammatoire par corticothérapie est parfois proposé si le diagnostic est évoqué avant intervention. Causes iatrogènes o La chirurgie Les interventions par voie frontale sur de volumineuses tumeurs hypothalamo-hypophysaires s’accompagnent souvent de l’apparition ou de l’aggravation d’un déficit endocrinien. Les interventions par voie rhinoseptale, qui sont les plus fréquentes, s’accompagnent souvent d’un diabète insipide transitoire post-opératoire mais l’insuffisance antéhypophysaire est rare. o La radiothérapie Utilisée dans les traitements des tumeurs cérébrales ou tumeurs de la région hypothalamo-hypophysaire, elle a souvent pour effet secondaire retardé une insuffisance antéhypophysaire. Celle-ci peut se révéler plusieurs années après Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 67 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire la radiothérapie, et les patients doivent être suivis à vie. La fréquence de l’atteinte et sa profondeur dépendent de la dose reçue. o La corticothérapie Tout patient bénéficiant d’une corticothérapie prolongée est susceptible de développer une insuffisance corticotrope isolée par la mise au repos de l’axe. C’est pourquoi un relais par hydrocortisone est souvent nécessaire à l’arrêt des corticoïdes jusqu' à récupération de la fonction corticotrope. Syndrome de Kallmann-de Morsier Ce syndrome est la cause la plus fréquente des déficits gonadotropes isolés ; il est d’origine congénitale. Il associe un déficit gonadotrope d’origine hypothalamique à une anosmie, d’où le nom de dysplasie olfacto-génitale. L’anosmie doit être recherchée et quantifiée par une olfactométrie. L’absence de bulbes olfactifs peut être mise en évidence à l’IRM. De nombreuses malformations associées doivent être recherchées (fente palatine ou autres anomalies de la ligne médiane, agénésie rénale) de même qu’un syndrome neurologique (mouvements en miroir, surdité de perception). 6. Traitement Nous n’aborderons ici que le traitement hormonal substitutif, le traitement étiologique dépendant de la lésion causale. L’hormonothérapie substitutive est un traitement à vie mais doit être surveillé car il peut être nécessaire de l’adapter, notamment pour la substitution de l’axe corticotrope. Insuffisance corticotrope Elle doit être compensée par de l’hydrocortisone à la dose de 20 ou 30 mg répartis en 2 prises matin et soir. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 68 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Insuffisance thyréotrope Elle est compensée par la prise quotidienne, le matin à jeun, de Lévothyrox® ou de L-thyroxine (T4) à la dose de 75 à 100 microgrammes. La dose est à adapter en fonction du taux de T4 libre. Le dosage de TSH us est ici inutile. Insuffisance gonadotrope – Chez l’homme, elle est corrigée par des injections de testostérone retard (Androtardyl® 250 mg), une injection IM toutes les 3 semaines. Avant de mettre en route ce traitement, il faut éliminer une pathologie prostatique par échographie prostatique et dosage des PSA. – Chez la femme, il est nécessaire de réaliser une hormonothérapie substitutive par de l’oestradiol par voie percutanée (oestrogel®) ou per os 21 jours par mois associé les 12 derniers jours du cycle à un progestatif. – En cas de désir de procréation : on peut induire une spermatogenèse ou une ovulation par l’association hMG-hCG. Si le déficit est hypothalamique, on peut avoir recours à l’administration pulsatile de LHRH par pompe externe. Insuffisance somatotrope Le traitement par GH recombinante, obtenue par génie génétique, est en cours d’évaluation chez l’adulte. Traitement des épisodes aigus de l’insuffisance antéhypophysaire Devant un épisode aigu, qu’il survienne chez un malade traité ou qu’il soit révélateur, le traitement essentiel est l’administration d’hemisuccinate d’hydrocortisone par voie IV : 200 à 300 mg/jour en 4 à 6 fois. Il nécessite, en outre, la mise en place d’une perfusion de soluté glucosé hypertonique. Il faut réchauffer progressivement le malade et ajouter de la thyroxine injectable à raison de 0,5 mg par 24 heures par exemple [20]. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 69 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire 2. HYPOVASOPRESSINISME DIABETE INSIPIDE Le diabète insipide résulte de l’impossibilité de réabsorber l’eau au niveau rénal, ceci étant la conséquence d’une carence absolue ou relative en hormone antidiurétique. Signes cliniques Les signes cliniques du diabète insipide apparaissent brutalement ou de façon rapidement progressive. Ils sont marqués par deux éléments : la polyurie et la polydipsie. Signes biologiques Lorsque le malade est en état d’équilibre hydrique, il n’y a pas de manifestations permettant d’évoquer un diabète insipide. Cependant, si les pertes ne sont pas strictement compensées, on peut voir s’installer un état de déshydratation. L’ionogramme peut être normal ou peut mettre en évidence une hypernatrémie associée à une hyperosmolalité sanguine. La densité urinaire le matin à jeun ne dépasse pas 1001 à 1002. L’osmolalité urinaire est basse en général inférieure à 200 mmol/kg. Les urines ne contiennent aucun élément anormal tel que le glucose, protéine… Le test de restriction hydrique objective une déshydratation obligatoire et l’impossibilité pour le rein de concentrer les urines qui est caractéristique du diabète insipide. L’administration de desmopressine permet de faire le diagnostic différentiel avec un diabète insipide néphrogénique. Cet analogue de l’AVP a une action puissante sur la diurèse. Si elle est active cela signifie que le rein est indemne. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 70 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Formes étiologiques Le diabète insipide est une maladie relativement rare dont on peut distinguer deux causes : Les causes acquises, qui sont les plus fréquentes : les tumeurs sont le plus souvent développées aux dépens du tissu nerveux (méningiome, gliome) ou de la poche de Rathke (craniopharyngiome), il s’agit beaucoup plus rarement de tumeurs hypophysaires ; les maladies de système avec localisation hypophysohypothalamique (sarcoïdose, une hémopathie, une réticulo-histiocytose ou maladie de Hand-Schüller-Christian ; les séquelles de méningite en particulier tuberculeuse avec arachnoïdite à la base. Une atteinte ischémique ou hypoxique (syndrome de sheehan, état de choc) ; les séquelles de traumatisme (rupture de la tige pituitaire) ou d’intervention chirurgicale. Les diabètes insipides primitifs sont beaucoup plus rares et répondent souvent à une étiologie familiale avec une révélation dans l’enfance. Le caractère idiopathique d’un diabète insipide ne sera retenu qu’après avoir recherché avec insistance une tumeur hypothalamique. Diagnostic différentiel Il se fait avec la potomanie et le diabète insipide néphrogénique. Traitement Dans le diabète insipide par carence absolue en ADH, le seul traitement est l’administration d’analogues synthétique de l’hormone manquante. Dans les diabètes insipides partiels, la carbamazépine (Tégrétol®) à la dose de 200 à 600 mg/j est efficace, car stimule la sécrétion d’ADH [20]. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 71 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire SELLE TURCIQUE VIDE OU DIVERTICULE ARACHNOÏDIEN INTRASELLAIRE Il s’agit de la présence, dans la selle turcique agrandie ou non, d’un diverticule arachnoïdien, en continuité avec la citerne chiasmatique, repoussant le tissu hypophysaire normal contre la paroi postéro-inférieure de la selle. La selle n’est pas vide mais elle contient à la fois une expansion méningée et l’hypophyse laminée contre les parois. Physiopathologie On distingue deux types de « selles turciques vides » : primitives, en rapport avec un mécanisme « naturel », et secondaires liées à un processus pathologique détruisant antéhypophyse. Epidémiologie Le syndrome de selle turcique vide (STV) est à nette prédominance féminine, plus de 80 % des cas dans les séries publiées. L’âge moyen est de 40 ans dans les deux sexes mais un nombre plus important de femmes jeunes au-dessous de 40 ans est atteint de STV. Le plus souvent il s’agit de multipares (la parité moyenne sur une série de l’hôpital Foch est de 3,14 enfants par femme), d’obèses dans 63,5 % des cas, et d’hypertendus dans 62,7 %. Clinique La découverte lors d’un examen systématique est une éventualité très fréquente. A la suite d’une radiographie du crâne, faite pour une tout autre raison, quelquefois un traumatisme, on découvre une anomalie évoquant la STV. Les symptômes rencontrés sont les céphalées, les troubles visuels. Les manifestations endocriniennes Les manifestations d’insuffisance antéhypophysaire Une atteinte globale ou partielle est exceptionnelle. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 72 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire L’hyperprolactinémie Elle est parfois le seul signe d’appel. Le problème le plus difficile est de distinguer les hyperprolactinémies fonctionnelles des microadénomes à prolactine associés à la STV. Le diagnostic radiologique La radiographie simple permet de poser le diagnostic en montrant une selle turcique ballonnée mais régulière, sans érosions des parois, de la lame quadrilatère ni double fond. Le scanner hypophysaire met en évidence l’agrandissement de la selle et hypodensité intrasellaire témoin de la vacuité de la selle. L’IRM hypophysaire est l’examen de choix. Il peut montrer l’hypophyse plaquée contre la paroi inférieure de la selle turcique, la tige pituitaire s’étendant de l’infundibulum à la glande résiduelle. Traitement Il n’est utile que lorsque le syndrome de la selle turcique vide s’accompagne de manifestations cliniques. Dans tous les cas l’abstention est la règle. o Traitement médical Les céphalées peuvent être traitées par des antalgiques banaux : aspirine, paracétamol. L’insuffisance antéhypophysaire même partielle, nécessite un traitement substitutif. Les hyperprolactinémies : la STV peut impliquer le traitement d’un microadénome à prolactine associé, mais aussi d’hyperprolactinémie fonctionnelle. o Traitement neurochirurgical L’indication opératoire est certaine s’il existe des manifestations pathologiques : rhinorrhée (suture de la brèche et comblement sellaire extradural) ; microdénome associé hypersécrétant (PRL, GH) ; troubles visuels ; céphalées intenses incoercibles [20]. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 73 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire METHODOLOGIE Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 74 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire IV- METHODOLOGIE 1- Lieu d’étude Le service de médecine interne de l’hôpital national du POINT G, qui est l' un des trois hôpitaux nationaux de Bamako. Il s' agit d' un service de médecine adulte. 2- Type et période d’étude Notre étude était rétrospective de janvier 1995 à décembre 2001 et prospective de janvier 2002 à décembre 2003, elle était de type descriptive. 3- Population d’étude Il s’agissait de tout patient quel que soit l’âge ou le sexe, reçu en consultation externe d’endocrinologie dans le service de médecine interne. 3.1-Critère d’inclusion Tout patient chez qui, il y avait suspicion clinique de pathologie hypophysaire confirmée par la biologie et /ou l’imagerie médicale. 3.2-Critère de non inclusion Tout patient chez qui, il y avait suspicion clinique de pathologie hypophysaire, qui ne se confirmait pas par la biologie et /ou l’imagerie médicale. 4- Taille de l’échantillon n =ePQ i2 e=1.96 P=variable selon l’étiologie Q=1-P i=0.05 Il n’existe pas d’étude épidémiologique à grande échelle permettant d’évaluer la pathologie hypophysaire au Mali et ailleurs. 5- Méthode Pour l’étude rétrospective, nous avons recensé les dossiers des consultations externes de tous les malades vus en médecine interne, durant la période de l’enquête. Pour l’étude prospective, nous avons procédé à : Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 75 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire -l’interrogatoire qui a permis de préciser l' identité du patient, le ou les motifs de consultation ou d' hospitalisation, les signes fonctionnels (céphalées, aménorrhée, prise du poids, stérilité secondaire, absence de montée laiteuse, syndrome polyuro-polydipsique, trouble de la vision), les antécédents personnels et familiaux d' affections endocriniennes, métaboliques, de prise de médicaments frénateurs de l' hypophyse, la notion d' accouchement difficile. -l’examen physique qui a recherché des signes d' atteinte sexuelle, une galactorrhée, une dysmorphie, une hypertrophie d' organes, une hypertension ou une hypotension artérielle, des signes d' atteinte neuro-ophtalmique, des troubles de la diurèse, une déshydratation, un retard de croissance. -Nous avons effectué les examens complémentaires disponibles tels que : en biologie, le dosage sanguin du cortisol, de la prolactine, de la FSH, de la LH, de la testostérone, de la TSH, de la T4. Ionogramme sanguin, la glycémie, la cholestérolémie, la ferritinémie, la numération formule sanguine. En radiologie, la radiographie du thorax face, la radiographie du crâne profil, le scanner cérébral avec injection de produit de contraste. Et d’autres tels que : le fond d' œil, le champ visuel, l' échographie cardiaque et abdominale, le test de stimulation au Synacthène. Les résultats biologiques des laboratoires de la Rive Droite et de la Algi ont été validés, les radiographies et les scannographies de l’hôpital de Point G également. Toutes les données ont été mentionnées sur une fiche d’enquête individuelle comportant : I- Un numéro d’ordre II- L’interrogatoire qui a précisé l’identité du patient, le ou les motifs de consultations, les antécédents personnels et familiaux. III- Les signes physiques retrouvés. IV- Les signes paracliniques retrouvés. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 76 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire V- Le diagnostic retenu VI- Le traitement et l’évolution de la maladie retenue 6- Analyse des données La saisie et l’analyse des données ont été effectuées avec le logiciel EPI info. Le traitement de texte et la confection des tableaux ont été effectués avec les logiciels Word 2002 et Excel 2000. Nous n’avons pas utilisé de test statistique à cause de la petitesse de l’échantillon. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 77 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire RESULTATS Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 78 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire V- RESULTATS 1. RESULTATS GLOBAUX De janvier 1995 à décembre 2003 (soit 9 années) 2822 patients ont été reçus en consultation externe d’endocrinologie en Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » dont respectivement : Année 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 136 231 213 312 294 284 390 468 494 Nombre de patients reçus 25 présentaient une pathologie hypophysaire soit une prévalence hospitalière de 8,86‰. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 79 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Tableau 1 : Répartition des patients selon les pathologies rencontrées et leur étiologie n=25 Pathologie Etiologie Nombre Pourcent de cas age % Adénome hypophysaire 11 48 Tumeur mésencéphalique 1 Acromégalie Adénome hypophysaire 5 20 Insuffisance Nécrose hypophysaire du 3 12 antéhypophysaire post partum Adénome hypophysaire Adénome hypophysaire 2 8 non fonctionnel non fonctionnel Adénome hypophysaire Adénome thyréotrope 1 4 Selle turcique vide Arachnoïdocèle 1 4 Insuffisance Craniopharyngiome 1 4 Hyperprolactinémie antéhypophysaire partielle L’hyperprolactinémie était la pathologie la plus représentée avec 12 cas soit 48%. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 80 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Tableau 2 : Répartition des patients selon l’étiologie rencontrée Etiologie Nombre de cas Pourcentage % Adénome hypophysaire 19 76 Tumeur mésencéphalique 1 4 Nécrose hypophysaire du post partum 3 12 Arachnoïdocèle 1 4 Craniopharyngiome 1 4 Les adénomes hypophysaires étaient l’étiologie la plus rencontrée, 19/25 cas soit 76% de la pathologie hypophysaire. Tableau 3 : Répartition des adénomes hypophysaires rencontrés Adénomes hypophysaires Nombre de cas Pourcentage % Adénomes à prolactine ou prolactinomes 11 57,89 Adénomes somatotropes 5 26,32 Adénomes hypophysaires non fonctionnels 2 10,53 Adénome thyréotrope 1 5,26 Total 19 100 Les adénomes à prolactine étaient le plus fréquents 57,89% des adénomes hypophysaires. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 81 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Tableau 4 : Répartition selon le sexe Sexe Nombre de cas Pourcentage % Féminin 13 52 Masculin 12 48 Total 25 100 Le sex-ratio était de 1,08 pour le sexe féminin. Tableau 5 : Répartition selon l’âge Tranche d’âge Nombre de cas Pourcentage % 10-20 ans 2 8 20-30 ans 5 20 30-40 ans 6 24 40-50 ans 10 40 50-60 ans 1 4 60-70 ans 1 4 Total 25 100 Il ressort de cette répartition que la majorité des patients ont été vus entre 40-50 ans. L’âge moyen de notre série était de 36,2 ans avec des extrêmes de 12 ans et 61 ans. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 82 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire 2. RESULTATS DESCRIPTIFS SELON L’ETIOLOGIE 1. L’HYPERPROLACTINEMIE 1.1 Fréquence Sur les 25 cas de notre étude, nous avons recensé 12 cas soit une fréquence de 48 %. 11 cas d’adénomes à prolactine soit 57,89% des adénomes hypophysaires. 1.2 L’âge Tableau 6 : Répartition selon l’âge Tranche d’âge Nombre de cas 05 – 15 ans 1 15 – 25 ans 3 25 – 35 ans 2 35 – 45 ans 4 45 – 55 ans 2 Les âges extrêmes étaient 12 et 45 ans, avec une moyenne d’âge de 31,6 ans. La majorité des cas se situait entre 35-45 ans. 1.3 Sexe Parmi nos 12 patients, 6 étaient de sexe masculin et 6 de sexe féminin. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 83 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire 1.4 Données cliniques Tableau 7 : Symptomatologie fonctionnelle Signes Nombre fonctionnels cas de Nombre de cas selon le sexe Masculin Féminin Gynécomastie 6 6/6 0 Céphalées 8 3/6 5/6 Aménorrhée- 5 0 5/6 5 3/6 2/6 2 2/6 0 galactorrhée Signes ophtalmologiques Baisse de la libido Notons qu’un malade pouvait présenter plusieurs symptômes à la fois. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 84 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire 1.5 Données paracliniques Tableau 8 : Données hormonales Bilan hormonal Nombre de patients Résultat ayant fait ce bilan Prolactinémie 12 Elevée TSH 5 Normale Testostérone 3 Normale FSH 3 Abaissée dans 1 cas, normale dans les autres Tableau 9 : valeurs quantitatives des prolactinémies Taux de prolactine en ng /ml Nombre de cas 25-200 6 200 6 Les prolactinémies étaient élevées, la valeur moyenne était de 216,83 ng/ml, les extrêmes allant de 27,4 ng/ml à 1063 ng/ml, pour une valeur normale de 1,5 à 25 ng/ml. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 85 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Tableau 10 : Données radiologiques Bilan radiologique Nombre de patients Résultat ayant fait ce bilan Tomodensitométrie 6/12 -Macroadénomes dans 3 cas hypophysaire -microadénome dans 1 cas -tumeur mésencéphalique dans 1 cas - normal dans 1 cas Radiographie du crâne centrée sur la selle 6/12 -selle turcique élargie dans 2 cas -selle turcique normale turcique dans 4 cas Un seul patient avait fait à la fois un scanner et une radiographie de la selle turcique, la selle était agrandie à la radiographie et le scanner concluait à une tumeur mésencéphalique. Données ophtalmologiques 4 patients sur 12 ont fait une consultation ophtalmologique et un champ visuel, qui s’étaient révélés sans particularité. 1.6 Traitement et évolution Les 12 patients ont été mis sous bromocriptine, 11 ont été perdus de vue. Un cas de macroadénome a subi une adénomectomie par voie transphénoïdale. La patiente était suivie régulièrement dans notre service, l’évolution était bonne, le bilan biologique s’était normalisé. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 86 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Un avis chirurgical a été demandé pour l’autre cas de macroadénome. 2. L’ACROMEGALIE 2.1 Fréquence Sur les 25 cas de notre étude, nous avons recensé 5 acromégalies, soit une fréquence de 20 % de la pathologie hypophysaire et 26,32% des adénomes hypophysaires. 2.2 L’âge Tableau 11 : Répartition selon l’âge Tranche d’âge Nombre de cas 30–40 ans 2 40–50 ans 2 50–60 ans 0 60–70 ans 1 Les âges extrêmes étaient 33 et 61 ans, avec une moyenne d’âge de 43,6 ans. 2.3 Sexe Parmi nos patients, 3 étaient de sexe masculin et 2 de sexe féminin. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 87 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Figure 4. Patiente avant le début de l’acromégalie (Pr Abdoulaye Ag RHALY) [73] Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 88 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Figure 5. Acromégalie. Patiente de la figure 4 quelques années plus tard, allongement vertical du visage, lèvres épaisses, menton prognathe. Aspect des mains « en battoir » à gauche, les mains sont épaisses et élargie. (Pr Abdoulaye Ag RHALY) [73] Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 89 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Figure 6. Acromégalie, patiente avant et après l’installation de l’acromégalie, allongement vertical du visage, lèvres épaisses, nez épaté. (Dr Sidibe Assa Traore) [74] Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 90 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Figure 7. Acromégalie, même patiente que sur la figure 6 en vue de profil : les saillies osseuses (pommettes, arcades sourcilières) sont exagérées. Les paupières, les lèvres, les oreilles sont épaissies. Le tronc est déformé gibbosité dorsale et projection du sternum en avant (Dr Sidibe Assa Traore) [74] Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 91 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Figure 8. Acromégalie, le pied et la main de la même patiente, sa main et son pied sont élargis, épais. (Dr Sidibe Assa Traore) [74] Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 92 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire 2.4 Données cliniques Tableau 12 : Signes fonctionnels et physiques Signes Nombre de cas Syndrome dysmorphique 5/5 Céphalées 3/5 Troubles visuels 1/5 Hypertension artérielle 3/5 Arthralgies 2/5 Aménorrhée 2/5 2.5 Données paracliniques 2.5.1 Signes biologiques Le dosage de l’hormone de croissance n’était pas réalisable au Mali. Un seul de nos patients a bénéficié de ce dosage pendant son évacuation en Algérie. La prolactinémie était élevée chez 2 patients. La glycémie chez tous les patients était normale. La TSH chez 3 patients était normale. 2.5.2 Signes radiologiques 4 patients sur 5 ont subi un scanner, chez tous ces patients, un macroadénome a été mis en évidence dans chaque cas. Un patient n’a pu faire que la radiographie du crâne et un autre patient, une radiographie puis un scanner. Dans les deux cas, elle a révélé une selle turcique agrandie. 2.5.3 Exploration ophtalmologique Deux patients ont effectué un champ visuel, dans les deux cas il était normal. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 93 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire 2.6 Traitement et évolution Une patiente a été mise sous inhibiteur de l’hormone de croissance, nous l’avons perdue de vue. Tous les autres ont été mis sous bromocriptine. Parmi ces derniers, un patient a été évacué en Algérie où il a bénéficié d’un traitement chirurgical qui a consisté à une exérèse de l’adénome par voie transphénoïdale et d’une radiothérapie. Son évolution après traitement a été marquée par l’apparition des signes insuffisance corticotrope. La dernière visite médicale remontait à l’année 2001. Un autre patient avait introduit son dossier au ministère et attendait qu’il aboutisse pour être évacué. Il était régulièrement suivi dans notre service, une fois tous les trois mois. Une patiente faute de moyens financiers ne pourra être évacuée pour subir un traitement chirurgical adéquat. L’évolution chez cette patiente a été marquée par la survenue d’un rhumatisme acromégalique pour lequel elle a été mise sous antalgique. Elle était suivie régulièrement dans notre service. Un des patients mis sous bromocriptine a été perdu de vue. 3. L’ADENOME HYPOPHYSAIRE NON FONCTIONNEL Sur les 25 patients de notre étude, 2 présentaient un adénome hypophysaire « non fonctionnel », soit une fréquence de 8 % de la pathologie hypophysaire et 10,53% des adénomes hypophysaires. L’un était de sexe masculin et l’autre de sexe féminin. Les deux patients avaient respectivement 40 et 45 ans, la moyenne d’âge était de 42,5 ans. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 94 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire 3.1 Données cliniques Tableau 13 : Symptomatologie fonctionnelle Symptômes Nombre de cas Céphalées 2 Troubles visuels 2 Syndrome d’hypertension intra 2 crânienne 3.2 Données paracliniques 3.2.1 Biologie Dans les 2 cas le bilan fait de la prolactinémie, du cortisol, la TSH était normal. Un patient a pu faire le dosage de GH, il était normal. Les tests dynamiques n’ont pas été faits, et nous n’avons pas pu mettre en évidence une défaillance des autres axes hypophysaires. 3.2.2 Examen radiologique Un patient a fait le scanner et l’IRM. Ces examens ont permis de mettre en évidence d’un macroadénome. L’autre n’a fait que la radiographie de la selle qui a mis en évidence une selle à double contour faisant suspecter un adénome. 3.3 Traitement et évolution Un patient a subi un traitement chirurgical au Maroc. Il a été mis sous bromocriptine après son opération. Le bilan hormonal de contrôle (TSH, cortisolémie, prolactinémie) était normal. Il était régulièrement suivi dans notre service. L’autre patiente a été mise sous bromocriptine puis a été perdue de vue. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 95 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire 4. L’INSUFFISANCE ANTEHYPOPHYSAIRE GLOBALE (PANHYPOPITUITARISME) Sur les 25 patients de notre étude, 3 présentaient un panhypopituitarisme soit un fréquence de 12 %. Elles avaient respectivement 28 ans, 42 ans, 51 ans. La moyenne d’âge était de 40,3 ans. La principale étiologie des insuffisances antéhypophysaires de notre étude était le syndrome de Sheehan ou nécrose hypophysaire du post partum. 4.1 Etude clinique Tableau 14 : Signes fonctionnels et physiques Signes Nombre de cas Aménorrhée 3 Perte de connaissance 2 Asthénie 3 Dépigmentation (aréoles mammaires) 2 Hypotension 2 Dépilation axillo-pubienne 2 Frilosité 1 Mauvaise trophicité cutanée 2 Vertiges 2 Absence de montée laiteuse 3 Pâleur conjonctivale 1 Apathie 1 Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 96 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Antécédents obstétricaux Les 3 patientes avaient un antécédent d’accouchement très hémorragique. 4.2 Données paracliniques 4.2.1 Biologie Tableau 15 : répartition des bilans biologiques Bilan Nombre de patientes Résultat ayant fait le bilan Glycémie 3 3 hypoglycémies NFS 3 2 anémies Prolactine 1 Normale LH 1 Abaissée FSH 1 Abaissée TSH 3 3 normaux T3 1 Abaissée T4 2 Abaissées Cortisol 2 Abaissé 17 cétostéroïdes urinaires 1 Bas Sodium 2 Bas 4.2.2 Examen radiologique La radiographie de la selle turcique a été faite chez une patiente et était sans particularité. 4.3 Traitement et évolution Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 97 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Les 3 patientes ont été mises sous un traitement hormonal substitutif composé d’hormones thyroïdiennes notamment lévothyroxine sodique (Levothyrox®) et de hydrocortisone. Deux étaient régulièrement suivies dans notre service, leur évolution était bonne. Une a été perdue de vue. 5. L’INSUFFISANCE HYPOPHYSAIRE PARTIELLE Le cas clinique Craniopharyngiome MS, 33 ans, de sexe masculin, consultait le 15/01/2003 pour baisse de la libido et de l’efficience sexuelle. Patient sans antécédent particulier chez qui l’examen physique retrouvait une gynécomastie sans galactorrhée, une obésité mixte, des téguments fins, des organes génitaux externes normaux. La pilosité axillaire et pubienne était normale. La tension artérielle était à 130/80 mmHg ; il pesait 98kg pour une taille à 170 cm. Le reste de l’examen (cardio-pulmonaire, abdominal) était sans particularité. Le bilan biologique mettait en évidence une baisse du taux de la LH, la FSH, la testostérone : LH = 0,53 mUI/ml (N=1,16-7 mUI/ml), FSH = 0,79 mUI/ml (N=1,7-12 mUI/ml), testostérone = 0,26ng/ml (N=3-10,6ng/ml). Une discrète augmentation de la prolactine et des PAL (phosphatase alcaline leucocytaire) a été mise en évidence : PAL = 314 UI/L (N=100-290), PRL= 21,42 ng/ml (N=1,5-19ng/ml). Le champ visuel objectivait une hémianopsie latérale homonyme droite avec atteinte partielle des deux quadrants nasaux du champ visuel gauche. La mammographie conclait à une gynécomastie de type gynoïde sans calcification. Le scanner cérébral a mis en évidence des calcifications suprasellaires denses sans effet de masse, un examen par IRM était en cours et un avis chirurgical a été demandé à Angers en France. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 98 Thèse médecine L’examen La Pathologie Hypophysaire parasitologique des selles, la radiographie du thorax et Intradermoréaction à la tuberculine étaient sans particularités. Le diagnostic présomptif de craniopharyngiome a été retenu. Il a été mis sous androgènes notamment la testostérone énanthane (Androtardyl®). L’évolution est bonne. 6. L’ADENOME THYREOTROPE Le cas clinique : D E B, 36 ans, sexe masculin, résident à Djélibougou, consultait le 20/05/2002 pour baisse de l’acuité visuelle. Ce patient avait un antécédent de maladie de Basedow en 1984, ce diagnostic avait été retenu sur la base d’arguments cliniques (notamment un goitre diffus, une exophtalmie, une tachycardie, un amaigrissement, une diarrhée et des tremblements) et sur la biologie. En 1987 est apparu chez ce patient un ptosis de l’œil droit. La tension artérielle était de 120/70 mmHg ; il pesait 83,5 kg pour une taille de 170 cm ; le pouls était à 56 battements/minute ; la température était à 36,5°C. L’examen physique retrouvait un goitre diffus, ferme, indolore, sans thrill. L’examen cardiaque mettait en évidence une bradycardie 56 battements/minute, sans bruits surajoutés. Il n’y avait pas d’infiltration de type myxoedémateux. L’examen neurologique, avait mis en évidence un ptosis de l’œil droit. Le reste de l’examen (pulmonaire, abdominal) était sans particularité. Le bilan fait était le suivant : En 1984 FT4=166 pmol (N=8-2 3), TSHus=0,10µUI/l (N=0,15-4,2) En mai 2002 FT4 =3,13 pmol (N=8-25 pmol), TSHus>100µUI/l (N=0,27-4,7µUI/l) Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 99 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire En décembre 2002 FT4 = 7,44 pmol (N=8-25 pmol), TSHus=6,13µUI/l (N=0,27-4,7µUI/l) Le patient a été mis sous hormones thyroïdiennes notamment lévothyroxine sodique (Levothyrox®). Le scanner cérébral effectué après 8 mois de traitement concluait à un aspect en faveur d’un adénome hypophysaire avec extension parasellaire vers les loges caverneuses. Un avis neurochirurgical a été demandé au Maroc. Il était irrégulièrement suivi dans notre service. 7. LA SELLE TURCIQUE VIDE Le cas clinique : Ce cas concernait une patiente de 43 ans, qui avait consultée pour céphalées, patiente sans antécédent particulier. La température était à 37,5°C ; la tension artérielle était à 160/100mmHg ; la taille était à 165cm pour un poids à 97 kg. L’examen physique ne mettait en évidence qu’une obésité (indice de masse corporel à 35,6). L’examen neurologique ne mettait en évidence aucun déficit. La pression des sinus maxillaires et frontaux ne provoquait pas de douleurs. Le bilan biologique était tout à fait normal : la cortisolémie était à 98 pg/ml (N=70-230 pg/ml), la T3 était à 1,4ng/ml (N=0,70-1,90ng/ml), la T4 était à 66ng/ml (N=52-154), la TSH était à 0,8µUI/ml (N=0,15-3,5), la FSH était à 6 UI/l (N=2-13), la LH était à 5 UI/l (N=1,1-7), la prolactinémie était à 10ng/ml (N=1,3-25), l’oestradiol était à 42 pg/ml (N<62), la progestérone était à 0,2nmol/ml (N<7,8 à la phase folliculaire). Le scanner cérébral concluait à une selle turcique vide par arachnoïdocèle. La patiente a été mise sous antalgiques et antihypertenseur. Nous l’avons perdue de vue. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 100 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Figure 9 : Tumeur hypophysaire à prolactine avec extension suprasellaire. Vue de face IRM cliché de l’hôpital PURPAN (hôpitaux de Toulouse) Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 101 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Figure 10 : Même tumeur hypophysaire à prolactine. Vue de profil IRM cliché de l’hôpital PURPAN (hôpitaux de Toulouse) Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 102 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Figure 11: Acromégalie. Selle turcique élargie (flèches). Radiographie standard du crâne (vue de profil) : cliché du 16-10-2003, service de radiologie de Hôpital du Point « G » Bamako-MALI. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 103 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Figure 12: Macroadénome hypophysaire à STH (GH) (flèche) Scanner hypophysaire, cliché du 19-11-2003, service de radiologie de Hôpital du Point « G » Bamako-MALI. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 104 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 105 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire VI- COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS I- Etude générale Nous avons réalisé une étude rétrospective et prospective s’étendant de janvier 1995 à décembre 2003. Elle s’est déroulée au service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G ». Nous n’avons pu recruter nos cas que parmi les patients venus en consultation externe d’endocrinologie, il s’agissait donc d’un échantillonnage de type systématique 25 patients sur 2822 consultants présentaient une pathologie hypophysaire confirmée par les dosages hormonaux et/ou l’imagerie médicale (radiographie standard, scanner). Soit une prévalence hospitalière de 8,86 pour mille. L’hyperprolactinémie constitue la principale étiologie avec 12 cas soit 48 %, suivie de l’acromégalie 5 cas 20 %, le panhypopituitarisme complet 3 cas soit 12%, les adénomes hypophysaires « non fonctionnels » 2 cas soit 8 %, l’insuffisance hypophysaire partielle, un adénome à TSH, la selle turcique vide un cas respectivement, 4 %. Nous avons retrouvé dans notre étude 12 patients de sexe masculin et 13 patients de sexe féminin soit un sex-ratio de 1,08 en faveur des femmes. La tranche d’âge de 40-50 ans était la plus représentée avec 10 cas soit 40%, la moyenne d’âge de 36,2 ans. Notre méthodologie ne nous a pas permis de recenser tous les patients atteints de pathologie hypophysaire car ils y’en a qui n’ont pas consulté dans nos structures, d’autres ne sont pas parvenus à notre niveau parce que le diagnostic n’a pas été posé ou bien encore ils sont décédés avant qu’on ne le trouve. Les difficultés rencontrées durant notre étude sont la difficulté d’effectuer les examens complémentaires à cause de leurs coûts élevés ; la difficulté d’évaluer le traitement et l’évolution de nos patients car le traitement est long, coûteux et nécessite des contrôles biologiques réguliers qui sont difficiles à réaliser par nos patients. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 106 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire II- Etude analytique en fonction des différentes étiologies rencontrées 1- L’hyperprolactinémie En 9 ans dans le service de Médecine Interne de l’hôpital du Point G, l’hyperprolactinémie occupait la première place des pathologies hypophysaires rencontrées. 12 cas ont été recensés sur 25 soit 48%. Un cas d’hyperprolactinémie était dû à une tumeur mésencéphalique. L’adénome hypophysaire était confirmé par le scanner chez 4 patients. Une selle turcique a été retrouvée élargie chez un patient, à la radiographie standard. Sur le plan biologique, chez 6 patients un taux de prolactine inférieur à 200 ng/ml a été retrouvé. RANDALL et al. affirment que de tels taux de prolactinémie ne permettent pas de conclure à un adénome à prolactine [22]. Cependant chez un de nos patient le taux de prolactine était supérieur à 200ng/ml avec néanmoins une radiographie standard du crâne normale. C’est la raison pour laquelle nous avons retenu les 11 autres cas d’hyperprolactinémie comme étant dus à un adénome hypophysaire, faute de moyen d’exploration hypophysaire plus performant notamment l’IRM. Les adénomes à prolactine représentaient 44% des pathologies hypophysaires et 57,89% des adénomes hypophysaires. NOUEDOUI et al. trouvent 40% de prolactinomes au Cameroun [23]. Chez WALKER et al. ils représentent 20% des adénomes hypophysaires [4]. Dans notre étude les deux sexes étaient représentés équitablement. NOUEDOUI et al. trouvent une prédominance féminine [24], ainsi que MIYAI et al. [25]. La moyenne d’âge était de 31,6 ans dans notre travail. Elle est 23 ans pour NOUEDOUI et al. [24]. Chez la femme le syndrome aménorrhée-galactorrhée était le plus fréquemment rencontré ; 80% dans notre travail. Il est de 52% pour NOUEDOUI et al. [24]. Chez l’homme la gynécomastie était fréquente ; 100% de nos cas. C’était le principal motif de consultation chez l’homme, dans notre travail. Contrairement Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 107 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire aux autres études où elle est moins fréquente, 57% pour GIMENEZROQUEPLO et al. en France [26], 6% dans la série de WALSH [27]. Les signes ophtalmologiques concernaient 50% des hommes, NOUEDOUI et al. trouvent 72% [24], 13% chez WALSH [27]. Ils réalisent une urgence neuroophtalmologique. La baisse de la libido était présente chez 16,6% de nos patients, DE ROSA et al. en Italie ont le même pourcentage [28], WALSH [27] et NOUEDOUI et al. [24] ont des taux supérieurs, 47% et 75% respectivement. Nous avons eu trois cas de macroadénome, deux de sexe féminin, et un de sexe masculin, un microadénome chez un homme. La plupart des études retrouvent une prédominance masculine ce qui concerne les macroadénomes à prolactine et une rareté de microadénomes [24, 27, 28, 29]. Cela pourrait s’expliquer par le retard de diagnostic chez l’homme [30], dans cette hypothèse, les microadénomes et les macroadénomes sont deux stades évolutifs d’un même processus de tumorigénèse. Cependant, selon GIMENEZ ROQUEPLO et al. il n’y a pas de passage obligatoire du microadénome au macroadénome quelle que soit la durée de l’évolution [26]. COOK et al. [31], MURPHY et al. pensent que cette prédominance serait due à une fréquence plus élevée d’adénomes à croissance rapide qu’à un retard de diagnostic [32]. NISHIOKA et al. au Japon présentent le macroadénome comme un adénome ayant un taux élevé de cellules ayant une grande activité proliférative « positive cell index » [33]. Tous nos malades ont été mis sous bromocriptine. Ces propriétés antisécrétoires et antiprolifératives [34, 35, 36, 37, 38] rendent cette molécule d’un grand appoint dans notre contexte, car il n’existe pas de structure pour la chirurgie transphénoïdale au Mali. L’indication opératoire, quand elle est posée, est toujours précédée du traitement médical, par la bromocriptine. L’indication du traitement chirurgical a été posée chez les trois patients présentant un macroadénome hypophysaire car ils présentaient des signes tumoraux. Un seul de nos patients a bénéficié d’un traitement chirurgical ceci Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 108 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire parce que le coût de cette chirurgie reste au dessus des possibilités financières de la plupart des patients. SHRIVASTAVA et al. au Etats-Unis [37] ainsi que la plupart des auteurs s’accordent pour dire que les macroprolactinomes ont une bonne réponse aux agonistes dopaminergiques [34,39], la chirurgie ne devant être proposée qu’en cas de complications intracrâniennes de l’adénome [40]. Le traitement préconisé pour des microadénomes est la chirurgie, il permet de prévenir les rechutes ; le traitement médical est long [41]. 2- L’acromégalie Cinq cas d’acromégalie ont été rencontrés dans notre étude soit 20 % des pathologies hypophysaires et 26,32 % des adénomes hypophysaires. DIAGNE trouve 16% des adénomes hypophysaires à Dakar [42]. Pour SCHALLER, elle représente 30% en Allemagne [43]. Dans notre étude comme dans celles de DIAGNE [42] et SCHALLER la prédominance était masculine [43]. La moyenne d’âge était de 43 ans, MONABEKA et al. retrouvent la même moyenne d’âge à au Congo Brazzaville [44], DIAGNE a une moyenne d’âge de 36,7 ans [42]. Le syndrome dysmorphique était présent chez tous nos patients comme chez MONABEKA et al. [44] et DIAGNE [42], nous pouvons ainsi affirmer que le diagnostic est tardif, notons également qu’il constitue dans 40% cas le motif de consultation. Les céphalées ont amené très souvent à consulter 60% dans notre étude, 75% chez DIAGNE des patients, elles motivent également la consultation [42]. Pour MONABEKA et al. [44], elles sont présentes chez 100% des patients. 40% de patients se plaignaient d’arthralgies dans notre série, MONABEKA et al. retrouvent la même proportion [44]. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 109 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Les 2 femmes ont une aménorrhée soit 100%, comme pour MONABEKA et al. [44]. Ceci montre une diversité de circonstances de découverte sur un fond de troubles morphologiques qui même évidents, ne sont pas souvent pas remarqués ni par le malade, ni par son médecin. Sur le plan biologique, l’augmentation du taux de l’hormone de croissance fournit la preuve directe de l’hyperfonctionnement hypophysaire. Malheureusement, son dosage n’est pas réalisable au Mali. Un seul patient a pu bénéficier de ce dosage pendant son évacuation en Algérie. Les troubles métaboliques à type de diabète n’ont pas été retrouvés dans notre série contrairement à DIAGNE qui a trouvé 75% [42], pour MONABEKA et al. le diabète est révélateur de l’acromégalie dans 80% des cas [44]. Le métabolisme phosphocalcique n’a pas été exploré, faute de moyens financiers, le bilan biologique de l’acromégalie est réduit dans notre contexte. La prolactinémie était élevée chez 60% des patients, est-ce des hyperprolactinémies de déconnection, par compression de la tige hypophysaire ? Ou bien des adénomes mixtes à GH et à prolactine ? Seule l’histologie peut nous permettre de répondre à ces questions. Les signes radiologiques de tumeur hypophysaire sont d’un grand intérêt, chez nos patients elles ont aidé à affirmer le diagnostic d’adénome. Dans notre étude le scanner nous a permis de mettre en évidence 4 macroadénomes, la radiographie standard du crâne nous a fait suspecter un macroadénome devant la selle turcique agrandie. Un seul patient a été mis sous inhibiteur de l’hormone de croissance, les autres sous bromocriptine, pour raisons financières. Un patient a pu être évacué et a bénéficié d’un traitement chirurgical et d’une radiothérapie adjuvante. Les autres n’ont pu aller faute de moyens financiers pour une patiente, ou à cause des lenteurs administratives pour un patient. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 110 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Le traitement chirurgical est le traitement de première intention dans l’acromégalie, il est efficace pour réduire l’effet de masse et obtenir une normalisation de IGF-I [45,46]. La radiothérapie n’est utilisée que comme traitement adjuvant après échec de la chirurgie. Le traitement médical assure un rôle important comme traitement adjuvant, les agonistes dopaminergiques semblent être efficaces pour la normalisation de l’IGF-I chez 35% des patients mais inefficace pour réduire la taille d’un adénome à GH pure, les analogues de la somatostatine sont plus efficaces pour normaliser l’IGF-I chez 66% des patients et réduire la taille de la tumeur [47, 48, 49, 50, 51]. Actuellement de nouveaux médicaments sont utilisés dans le traitement de l’acromégalie, ce sont les antagonistes des récepteurs de GH. Ils agissent en bloquant l’action de la GH au niveau de ces récepteurs, ils permettent également une normalisation de l’IGF-I. Cependant on manque de recul pour juger ses effets secondaires [52,53]. L’évolution du patient ayant subi un traitement chirurgical a été marquée par l’apparition des signes d’insuffisance corticotrope. Les autres patients présentaient déjà des complications lors de leur première consultation à type hypertension artérielle 60%, rhumatismes acromégaliques 40%. L’hypertension concerne 20 à 50% des patients atteints d’acromégalie, elle est due à l’hypervolémie chronique et au dysfonctionnement vasculaire. [54] Nos cas n’ont pu bénéficier d’investigation cardiovasculaire. Les complications cardiovasculaires et tumorales sont les principales causes de mortalité chez les patients atteints d’acromégalie [54]. 3- L’adénome hypophysaire non fonctionnel Les adénomes non fonctionnels représentaient 8 % de la pathologie hypophysaire et 10,53% des adénomes hypophysaires dans notre étude. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 111 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire D’après IBRAHIM et al. ils représentent 20 % des adénomes hypophysaires en Angleterre [55]. Une étude faite en Russie révèle que ces adénomes non fonctionnels sont les adénomes les plus fréquemment rencontrés chez les sujets de plus de 60 ans, 92% des adénomes hypophysaires [56]. La moyenne d’âge était de 42,5 ans, les deux sexes étaient équitablement représentés. Les motifs de consultation étaient des signes tumoraux : les céphalées dans 100% des cas, l’hypertension intracrânienne dans 100%, les troubles visuels dans 100%. Dans la série de THOMAS en Inde, 95% des patients ayant un adénome hypophysaire non fonctionnel avaient des troubles visuels [57]. Chez nos patients nous n’avons pas constaté de signes endocriniens (d’insuffisance ou d’hypersécrétion). Sur le plan biologique, les axes hypophysaires étaient normaux aux dosages statiques. Notons que nous n’avons pas fait des tests de stimulation qui nous auraient sans doute permis de mettre en évidence des insuffisances dans certains axes, ceci du fait de la compression tumorale. Sur le plan radiologique le scanner a mis en évidence un macroadénome hypophysaire chez un patient, une radiographie standard centrée sur la selle a révélée une selle à double contour chez l’autre patiente. Nos deux patients ont été mis sous bromocriptine, puis un a subi une chirurgie transphénoïdale. Les adénomes non fonctionnels quoique bénins sont agressifs à cause de l’invasion des structures avoisinantes [55]. Le traitement chirurgical est conseillé car il permet d’améliorer les signes tumoraux [58]. 4- L’insuffisance antéhypophysaire globale (panhypopituitarisme) Dans notre travail, sa fréquence était de 12% de la pathologie hypophysaire. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 112 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Dans 100% des cas l’étiologie de ce panhypopituitarisme était le syndrome de Sheehan ou nécrose hypophysaire du post partum. CENAC et al. trouvent une fréquence de 15,4% au Niger [59]. Ces patientes avaient toutes un antécédent d’accouchement très hémorragique. La moyenne d’âge était de 40,3 ans, elle est de 26 ans pour CENAC et al. [60]. Les signes physiques et fonctionnels retrouvés étaient des signes en rapport avec une insuffisance des différents axes hypophysaires : 100% des cas d’aménorrhée, d’absence de montée laiteuse après l’accouchement et d’asthénie. Ils étaient indispensables pour retenir l’hypothèse de syndrome de Sheehan comme étiologie d’un panhypopituitarisme. Les pertes de connaissance, les vertiges, la dépigmentation des aréoles mammaires, l’hypotension artérielle, la dépilation axillo-pubienne, la mauvaise trophicité cutanée étaient présents dans 66,6% des cas. La frilosité, la pâleur conjonctivale, l’apathie ont été constatées dans 33,3% des cas. L’hypoglycémie était fréquente dans100% de nos cas. La cortisolémie était basse dans 66,6% de nos cas. L’hypothyroïdie se retrouvait chez 66,6% des patientes. Une hyponatrémie a été mise en évidence chez 66% des patientes. Cette hyponatrémie est due dans ce contexte à l’insuffisance surrénale, sa prise en charge est une urgence, le traitement avec l’hydrocortisone est efficace [61, 62]. Dans la série de SERT et al. en Turquie, 32% de patients avec syndrome de Sheehan présentent une hyponatrémie à leur admission à l’hôpital [63]. L’hyponatrémie et l’hypoglycémie sont des urgences dans la prise en charge de cette affection. Nos patientes ont été mises sous traitement substitutif aux hormones thyroïdiennes et à l’hydrocortisone. L’évolution a été bonne sous traitement. Le syndrome de Sheehan, s’il n’est pas diagnostiqué tôt augmente la morbidité et la mortalité de cette pathologie. L’indice le plus important du diagnostic est Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 113 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire l’absence de montée laiteuse et l’aménorrhée survenant après un accouchement compliqué d’une hémorragie sévère. 5- L’insuffisance hypophysaire partielle Un cas d’insuffisance hypophysaire partielle a été recensé, soit 4%. Dans ce cas, il s’agissait d’une insuffisance à FSH et LH. Ceci survenant chez un patient qui consultait pour baisse de la libido et de l’efficience sexuelle. Le scanner cérébral mettait en évidence des calcifications suprasellaires denses. Le diagnostic retenu chez ce patient était le craniopharyngiome, il s’agissait d’un diagnostic présomptif. Dans notre contexte africain les autres étiologies, susceptibles d’être à l’origine de calcifications dans la région hypophysaire sont la tuberculose et les affections parasitaires (leptospirose, histoplasmose, cryptococose). La tuberculose a été éliminée car il n’y a pas d’arguments en faveur. Il n’y a pas de signes d’imprégnation bacillaire, nous n’avons pas retrouvé un antécédent de méningite tuberculeuse chez ce patient, l’intradermoréaction à la tuberculine et la radiographie du thorax était sans particularité. Le patient attend d’être évacué pour subir une IRM qui permettra d’avoir plus de précision sur ces calcifications, et de prendre une décision concernant la prise en charge. En attendant il a été mis sous hormonothérapie de substitution à base d’androgènes. LARIJANI et al. dans leur étude trouvent une prédominance masculine 62%, les céphalées constituent les principales plaintes, la baisse de la libido ne se retrouve pas fréquemment chez leurs patients en Iran [64]. D’après HARZ et al. en Allemagne l’obésité touche fréquemment les patients ayant un craniopharyngiome. Ceci peut nous réconforter dans notre diagnostic, car notre patient était obèse avec un indice de masse corporel à 34 [65]. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 114 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire 6- L’adénome thyréotrope Dans notre travail, nous avons eu un cas d’adénome hypophysaire (dont l’étiologie ne peut être certifiée que par l’étude histologique) soit 4% de la pathologie hypophysaire et 5,2% des adénomes hypophysaires. Plusieurs hypothèses diagnostiques peuvent être évoquées devant ce cas. Il peut faire penser à une hyperplasie hypophysaire due à une hypothyroïdie iatrogène. Dans ce cas de figure, l’hyperplasie aurait régressé sous hormones thyroïdiennes. [66] Il peut également faire penser à un adénome à TSH sans hyperthyroïdie comme décrit dans la littérature [67]. Ou encore à un adénome hypophysaire à TSH précédemment ignoré et traité comme une maladie de Basedow. Plusieurs auteurs ont décrit des cas d’hyperthyroïdie avec TSH insuffisamment freinée (c' est-à-dire supérieure à 0,10µUI), considérée comme une maladie de Basedow et traitée par des antithyroïdiens de synthèse. Devant l’élévation de la TSH et sa persistance à des taux élevés, ils se sont rendus compte qu’il s’agissait d’une hyperthyroïdie centrale [68,69]. L’argument allant à l’encontre de cette hypothèse est le freinage de la TSH par les hormones thyroïdiennes, ce qui n’est pas le cas dans les adénomes hypophysaires à TSH. Cependant au Québec, LANGLOIS et al. décrivent un cas similaire, il s’agit d’une patiente qui initialement présentait un goitre et une hyperthyroïdie à T3. 11 ans après elle est revenue en hypothyroïdie (avec une élévation de la TSH) qui a été considérée comme une thyroïdite auto-immune. La patiente a été mise sous hormones thyroïdiennes pendant 6 mois. Il s’en est suivi une diminution de la TSH qui pour autant n’est pas revenue à la normale. Quatre ans plus tard, la TSH et la T4 se sont élevés de façon très importante. Un scanner a été fait et a mis en évidence une tumeur hypophysaire. L’immunocytochimie après chirurgie a révélé un adénome hypophysaire à TSH [70]. L’adénome hypophysaire sécrétant uniquement la sous-unité alpha (sachant qu’elle est dépourvue d’action physiologique propre) et l’adénome hypophysaire Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 115 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire non fonctionnel peuvent également être évoqués ici. Ces deux hypothèses n’ont pu être explorées car nous ne pouvons pas effectuer le dosage de la sous-unité alpha au Mali. Seul l’immunocytochimie de l’adénome, après son extirpation chirurgicale peut nous éclairer en cas d’adénome non fonctionnel. Un avis neurochirurgical a été demandé au Maroc, il ne pourra être évacué faute de moyens financiers. 7- La selle turcique vide Un cas de selle turcique vide, soit 4% a été recensé parmi nos patients. Il s’agissait d’une patiente de 43 ans, qui consultait pour céphalées. L’examen physique mettait en évidence une hypertension artérielle à 160/100 mmHg et une obésité (indice de masse corporel à 35,6). BECEJAC et al. retrouvent aussi les céphalées, l’hypertension artérielle et obésité en plus des troubles visuels comme symptômes prédominants en Croitie[71]. Le bilan biologique sanguin fait de la cortisolémie, la T3, la T4, la TSH, la FSH, la LH, la prolactine était tout à fait normal. Dans la série de BECEJAC et al. [71] 33,3% de patients n’ont pas de dysfonctions endocrines évidentes, 41% chez SCHAISON [72]. Ce dernier conclut son étude en affirmant, qu’il n’y a aucune relation entre les troubles endocriniens et la selle turcique vide. Les troubles endocriniens orientent vers un microadénome ou une autre cause associée à la selle turcique [72]. Le scanner cérébral est indispensable pour le diagnostic, car il permet de visualiser l’hypophyse plaquée contre la selle turcique. Notre patiente a été mise sous traitement symptomatique fait d’antalgiques et d’un traitement antihypertenseur. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 116 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 117 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire VII- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 1- CONCLUSION Notre étude étendue sur 9 ans a permis de constater que la pathologie hypophysaire a une prévalence hospitalière de 8,86‰ dans le service de Médecine Interne de l’hôpital du Point G. Il y a une prédominance du sexe féminin 52% des cas, la tranche d’âge de 40-50 ans est la plus atteinte. Les adénomes hypophysaires constituent la principale étiologie 76%. Le syndrome de Sheehan représente 12%, et les autres étiologies 12%. Les circonstances de découverte varient d’une affection à l’autre. Hormis l’acromégalie, qui demande un syndrome dysmorphique à l’inspection pour le diagnostic, les dosages hormonaux et l’imagerie restent incontournables dans tous les cas pour un diagnostic de certitude. Les problèmes posés par cette pathologie au Mali sont essentiellement d’ordre matériel ; les bilans biologiques et morphologiques coûtent chers. La couverture sociale est inexistante. L’indication chirurgicale lorsqu’elle est posée, oblige à une évacuation sanitaire à l’étranger. Le traitement médical est coûteux, lorsqu’il est institué nécessite généralement un traitement long et des contrôles biologiques réguliers qui sont difficiles à réaliser dans notre contexte. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 118 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire 2- RECOMMANDATIONS Au terme de notre étude, nous formulons les recommandations suivantes. Aux autorités : L’institution d’un système de prise en charge de ces pathologies graves, permettant de réduire le coût des bilans biologiques et morphologiques. La disponibilité des tests hormonaux dans les laboratoires. La formation des neurochirurgiens pour la prise en charge locale des patients. L’information des populations par rapport au danger des accouchements en dehors des structures hospitalières. Aux personnels soignants : En cas de suspicion de pathologie hypophysaire, la systématisation des radiographies standards du crâne afin de déceler tôt les anomalies de la selle turcique. L’observation des patientes plusieurs jours après l’accouchement pour déceler les retards de montée laiteuse. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 119 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire VIII- REFERENCES BIBLOGRAPHIQUES 1-ALEXANDER L, APPLETON D, HALL R et AL. Epidemiology of acromegaly in the New-Castle region. 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Photos provenant de l’iconogrophie du Dr Sidibe Assa Traore, ENDOCRINOLOGIE- MEDECINE INTERNE Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 126 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire ANNEXES Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 127 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Constances biologiques Cortisolémie : 70-230µg/L ou 190-630 nmol /L Eostradiol sérique : Phase folliculaire : 20 –120 ng/L Cycle de milieu : 140-400 ng/L Phase lutéale : 50- 210ng/L Ménopause :<30 ng/L Homme : <30 ng/L FSH : Phase folliculaire : 2 –10 UI/L Cycle de milieu : 5-30 UI/L Phase lutéale : 1- 6UI/L Ménopause :>20 UI/L Homme : 1-5 UI/L Glycémie : 4,1-6,1 mmol/l LH : Phase folliculaire : 0,5 –5 UI/L Cycle de milieu : 10-50 UI/L Phase lutéale : 1-10 UI/L Ménopause :>15 UI/L Homme : 1-7 UI/L Natrémie : 135-147 Meq/l ou 135-147mmol/l PAL, phosphatase alcaline leucocytaire : 20-100 UI/L Progestérone Phase folliculaire : <2,6 µg/L Phase lutéale : >5,5µg/L Ménopause :<0,5 µg/L Homme : <1 µg/L Prolactine <20 ng/mL ou <20µG/L T3 : 0,75-2,2 µg/L ou 1,2 - 3,4nmol/L FT4 : 7 - 23 ng/L ou 9-29 pmol/L Testostérone : Femme : <0,6 ng/mL ou <2 nmol/L Homme : 4,6 – 8 ng/mL ou 14-28 nmol/L TSHus : 0,15-4,9µUI/L Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 128 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire FICHE D’ENQUETE Numéro d’identification /_________/ Date /___/___ /____/ A . Données socio-épidémiologiques Q.1 nom et prénom:/___________________________________/ Q.2 Age:/______/ans Q.3 Sexe/______/ 1=Masculin 2= Féminin Q.4 Ethnie /_____/ 1=Bamana 2=Sarakolé 3= Peulh 4=Sonrhai 5= Malinké 6= Dogon 7= Sénoufo 8=Tamachèque 9=Bobo 10=Bozo 11=Autres 12=indéterminée Q.5 Résidence /______/ 1=Kayes 2=Koulikoro 3=Sikasso 4=Segou 5=Mopti 6=Gao 7=Tombouctou 8=Kidal 9=Bamako 10= Autres 11=indéterminée Q.6 Situation matrimoniale /______/ 1=Marié (e) 2=célibataire 3= Divorcé(e) 4=Veuf ou veuve 5=indéterminée Q.7 Niveau d’étude /____/ 1=Analphabete 2=Premier cycle fondamental 3=Deuxieme cycle fondamentale 4=Lycée 5=Université 6=Autres 7= indéterminé Q.8 Profession /______ / 1= Ménagère 2=Commerçant (e) 3= Fonctionnaire 4=Retraité (e) 5= cultivateur 6=Etudiant 7= Autres 8=indéterminée B- Données cliniques et para cliniques Q.9 Motif de consultation :------------------------------------------Q.10 Date d’apparition des signes :--------------------------------1- Antécédents Q.11 Personnels /________/ 1=Affection endocrinienne 2= affection métabolique 3= 1+2 4=Prise de médicaments frénateurs (corticothérapie, hormones thyroïdiennes) 5=Notion d’accouchement difficile 6= R.A.S 7=indéterminé Q.12 Familiaux /________/ 1=Affection endocrinienne 2=Affection métabolique 3=1+2 4= R.A.S 5=indéterminé Q.12 Neurochirurgicaux /______ / 1=Oui 2= Non 3=indéterminé Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 129 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire 2- Signes cliniques aSignes généraux et fonctionnels Q.14 Asthénie /_______/ Q.15 Prise de poids /________/ Q.16 Type de prise de poids /________/ 1=Globale 2=Faciotronculaire 3=Androïde 4=gynoïde Q.17 Hyper sudation /________/ Q.18 Aménorrhée /_______/ Q.19 Spanioménorrhée /________/ Q.20 Stérilité secondaire /_______/ Q.21 Amaigrissement /________/ Q.22 Perte de la pilosité /________/ Q.23 Absence de montée laiteuse /_______/ Q.24 Lipothymie /_______/ Q.25 Syndrome polyuropolydipsie /________/ Q.26 Trouble neurologique /_______/ Q.27 Si oui type de trouble neurologique /________/ 1= Obnubilation 2= Somnolence 3= Coma Q.28 Trouble de la vision /______/ Q.29 Céphalées /________/ Q.30 Vomissements /________/ 1= Oui 2= Non 3 = Indéterminé b Signes physiques Q.31 Hypertension artérielle /___/ 1 =Oui 2 =Non 3 =Indéterminée Q.32 Hypotension artérielle /___/ 1 = Globale 2 = Orthostatique 3 = Indéterminée Q.33 Dysmorphie /___/ Q.34 Galactorrhée /___/ Q.35 Hypertrophie d’organes /___/ Q.36 Tachycardie /___/ Q.37 Tremblement des extrémités /___/ Q.38 Déshydratation /___/ Q.39 Retard de croissance /___/ 1 = Oui 2 = Non 3 = Indéterminé (e) P I B /_______/ Taille /________/ cm Poids /________/ kg IMC /______/ Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 130 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire 2- Signes para cliniques a- Tests statiques Hormones dans le sang Q .40 Cortisol Q.41 ACTH Q.42 GH Q.43 Prolactine Q.44 FSH Q.45 LH Q.46 Testostérone Q.47 T4 Q.48 TSH Q.49 ADH /________/ /________/ /________/ /________/ /________/ /________/ /________ / /________/ /________/ /________/ Hormones dans l' urine Q.50 Cortisol libre dans l’urine /_______/ 1= Normale 2 = Elevé 3 = Abaissé 4 = Non fait Ionogramme sanguin Q.51 Na+ /________/ Q.52 K+ /________/ 1=Normale 2=Elevé 3=Abaissé 4=Non fait a- Test dynamique Q.53 Test de stimulation à la métopirone /____/ Q.54 Test de stimulation indirect au synacthène /____/ Q.55 Test de freinage à la dexamethazone /____/ Q.56 Test de freinage HGPO /____/ Q.57 Test de stimulation : hypoglycémie insulinique /____/ Q.58 Test de stimulation par le TRH (TSH) /____/ Q.59 Test de stimulation par GnRH /____/ Q.60 Test de freinage à la bromocriptine /____/ Q.61 Test de restriction hydrique /____/ 1= positif 2 = Négatif 3 = Non fait Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 131 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Autres examens Q.62 Glycémie /__________ / Q.63 Calciurie /__________/ Q.64 Phosphorémie /__________/ Q.65 Cholestérolémie/________/ Q.66 Ferritinemie /_________/ 1= Normal 2= élevé 3 = abaissé 4 = Non fait Q.67 Fond d’œil /____/ Q.68 NFS /____/ Q.69 Champ visuel /____/ Q.70 ECG /____/ Q71 Echographie abdominale /____/ Q72 Echographie cardiaque /____/ Q.73 Radiographie du thorax face /____/ Q74 Radiographie du crâne profil /____/ Q.75 Scanner cérébral /____/ 1= Normal 2= Pathologique 3=non fait C- Diagnostic retenu /_____________________________/ 1=Acromégalie 2= Prolactinome 3= Adénome corticotrope 4= Adénome thyréotrope 5= Adénome gonadotrope 6= Autres tumeurs ( à préciser) 7= Pathologie hypophysaire de cause vasculaire 8= Pathologie hypophysaire de cause inflammatoire 9 = Pathologie Hypophysaire de cause congénitale 10= Pathologie hypophysaire de cause traumatique 11= Pathologie hypophysaire de cause iatrogène 12= pathologie hypophysaire de cause infectieuse 13= Pathologie hypophysaire de cause idiopathique 14= Diabète insipide 15= Sécrétion inappropriée d’ADH 16=autre pathologie (à préciser) D- Traitement Chirurgie /__________/ opératoire) 1=oui 2=non (si oui compte rendu 3=indéterminée Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 132 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Traitement médicamenteux /_________ / 1=oui Médicaments durée 2=non doses rythme Matin Analogue de la somatostatine /____/ /______/ Agoniste dopaminergique /____/ /______/ Hydrocortisone /____/ /______/ L thyroxine /____/ /____ _/ Minirin /____/ /______/ hMG ou FSH purifié hCG /____/ /______/ GH /____/ /______/ Radiothérapie /_________ / 1=oui 3= indéterminé soir /_____/ /_____/ /_____/ /_____/ /_____/ /_____/ /_____/ /______/ /_____/ /______/ /_____/ /______/ /_____/ / _____/ 2=non 3=indéterminée E. Evolution Surveillance du traitement ---------------------------------------Décès Perdu (s) de vue ------------------------------------------------------------------------------------ Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 133 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire FICHE TECHNIQUE ET RESUME DE LA THESE Nom : Nguenan Prénom : Monique Titre de la thèse : Pathologie Hypophysaire En Médecine Interne de Point G de Bamako. Année scolaire : 2003-2004 Ville de soutenance : Bamako Pays d’origine : Mali Lieu de dépôt : Bibliothèque de la faculté de médecine de pharmacie et d’odonto-stomatologie. Secteur d’intérêt : Endocrinologie, médecine interne, neurochirurgie. Résumé Il s’agit d’une étude rétrospective et prospective descriptive qui s’est déroulée du 1er janvier 1995 au 31 décembre 2003 dans le service de médecine interne de l’hôpital du Point G. L’objectif général était d’étudier la pathologie hypophysaire dans le service de médecine interne. L’étude a intéressé 25 patients atteints de pathologie hypophysaire. Les principales étiologies retrouvées de ces pathologies étaient : l’adénome à prolactine (11cas), l’acromégalie (5cas), le syndrome de Sheehan (3 cas), l’adénome hypophysaire non fonctionnel (2 cas), un adénome thyréotrope, un craniopharyngiome, une tumeur mésencéphalique et une selle turcique vide. La pathologie hypophysaire représente en 9 ans 8,86 ‰ des pathologies en consultation endocrinologique et le coût de la prise en charge est la préoccupation majeure. Mots clés : pathologie hypophysaire, adénomes hypophysaires, hyperprolactinémie, acromégalie, Sheehan syndrome. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 134 Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire SERMENT D’HIPPOCRATE En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure au nom de l’être suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais de salaire au-dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraire. Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime. Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient. Je garderai le respect de la vie humaine dès la conception. Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l’humanité. Respectueuse et reconnaissante envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leur père. Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couverte d’opprobre et méprisée de mes confrères si j’y manque. Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 135