FIBRILLATION AURICULAIRE

IFSI 2010-2011
2-8-S3-processus obstructifs
FIBRILLATION AURICULAIRE
Pr Isabelle MAHE
Hôpital Louis Mourier-APHP
Université Paris 7
Problématique
• Trouble du rythme le plus fréquent
• Incidence augmente avec l’âge
• Facteur de risque embolique majeur (x 4-5)
• Risque vital et d’invalidité
• Facteurs de risque ajoutés
• Tt disponibles efficaces mais risques …
• Epidémiologie
Epidémiologie de la fibrillation
auriculaire chronique
• Trouble du rythme le plus fréquent,
responsable du plus grand nombre
d'hospitalisations
• Prévalence augmente avec l’âge :
0,2-0,3%
25-30 ans
3-4%
55-64 ans
5-9%
62-80 ans
>10%
>80 ans
Prévalence de la FA chronique
• Pas de données spécifiques françaises
• Études américaines et européennes
• 0,5 à 1% de la population générale
16.0
14.0
Prévalence (%)
12.0
Framingham
10.0
Western Austria
8.0
Rochester
6.0
Cardiovascular Health study
4.0
2.0
0.0
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
Classes d'âge (années)
70-74
75-79 80 et +
La probabilité de développer une FA
augmente avec l’âge
Go et al. JAMA. 2001;285:2370-2375.
Risque cérébral de la fibrillation
auriculaire chronique
• Fibrillation auriculaire chronique
– Cause la plus fréquente d'embolie cérébrale
– Responsable d’environ 15% des accidents
vasculaires cérébraux
• Risque d'accident vasculaire cérébral en FA
chronique
– Risque x 5 d’AVC dans la FA non valvulaire (isolée)
Risque embolique de la fibrillation
auriculaire chronique
• Risque de récurrence d’AVC en FA chronique
• Très fréquent, surtout dans les 6 1ers mois
– Risque de 35% la première année
– Risque de 20% par an après 1 an
Risque vital de la fibrillation
auriculaire chronique
• Mortalité associée à la FA chronique:
– Risque mortalité cardio-vasculaire x 2 / sujet
de même âge en rythme sinusal
• Mortalité après un AVC chez un patient
en FA chronique
– 20% mortalité : 2 à 3 fois plus qu'un patient
avec AVC en rythme sinusal
• Clinique
Clinique : Signes non spécifiques
• Asymptomatique
• Palpitations
• Douleur thoracique
• Asthénie
• « Malaise »
Clinique : Complications
• Insuffisance cardiaque
• Dyspnée d’effort, orthopnée
• Oedèmes des membres inférieurs
Clinique : Complications
• Embolie artérielle
• Accident vasculaire cérébral
• Ischémie aiguë des membres inférieurs
• Autres
• Physiopathologie
Anatomie cardiaque
Veine cave supérieure
Branche gauche
Nœud
sino-auriculaire
Nœud
auriculo-ventriculaire
Tronc du faisceau de His
Hémibranche
antérieure gauche
Système de Purkinje
Branche droite
Voies de la conduction cardiaque
VCS
Nœud sinusal
(K et F)
Nœud auriculoventriculaire (AT)
Tronc du faisceau
de His
Branche droite
du faisceau de His
OD
OG
VD
VG
Hémibranche
postérieure gauche
du faisceau de His
Hémibranche
antérieure gauche
du faisceau de His
VCS
Nœud sinusal
(K et F)
Hémibranche
postérieure gauche
du faisceau de His
Nœud auriculoventriculaire (AT)
Tronc du faisceau
de His
Hémibranche
antérieure gauche
du faisceau de His
Branche droite
du faisceau de His
R
P
Tracé ECG
Onde P
dépolarisatio
n auriculaire
Q
Conduction
auriculoventriculaire
T
Onde T
de repolarisation
auriculaire
Complexe QRS de
S dépolarisation
ventriculaire
Mécanismes de la FA
• Multiples foyers qui activent simultanément
et en tous sens l'oreillette
– activation de l’oreillette rapide, irrégulière
(400-600 battements par minute)
– disparition de la contraction homogène des oreillettes
– filtre de l'activité auriculaire par le nœud auriculoventriculaire
– contraction des ventricules irrégulière, plus lente que
celle des oreillettes
Mécanismes
• Rythme sinusal
• Fibrillation auriculaire
Physiopathologie
FIBRILLATION AURICULAIRE :
Perte de la contraction
de l’oreillette
Baisse du remplissage VG
Dilatation de l’oreillette
Stase sanguine
Agrégation des GR
Activation de la coagulation
Baisse du débit
cardiaque
Formation de thrombus
Embolie de la circulation
artérielle
(cerveau 2/3 des cas)
Insuffisance cardiaque
Fibrillation auriculaire et
Thromboses
La fibrillation auriculaire: ou
comment des conditions de flux
perturbé lent génèrent des
emboles artériels
FT
Plaquette
Plaquette
FIX
FVII
FIXa
FVIIIa
FVIIa
Inhibiteurs
FX
Plaquette
FXa
FVIII
FVa
FII
FV
Thrombine
Fibrinogène
Plaquette
Fibrine
Coagulation
La Formation du Thrombus est
l’événement initiateur de l’AVC
lié à la FA
Le Thrombus se forme dans l’oreillette
et embolise +++ au cerveau
Courtesy of Dr. Joseph Blackshear
• Facteurs de risque
Facteurs de risque embolique
• Cliniques :
•
Echographiques :
– ATCD d’AVC
– Dilatation de l’OG
– HTA
– Thrombus intra-auriculaire
gauche
– Insuffisance
cardiaque
– Diabète
– Age > 75 ans
Risque embolique de la fibrillation
auriculaire chronique
• Risque embolique selon la présence de facteurs de
risque associés
Nouvelles recommandations ESC sur
la FA : score CHA2DS2-VASc
ELEMENTS
SCORE
Insuffisance cardiaque / dysfonction VG
1
Hypertension
1
Age > 75 ans
2
Diabète
1
AVC / AIT ou embolie périphérique
2
Pathologie vasculaire
1
(IDM, vasc. périph. ou plaque de l’aorte)
Âge 65-74 ans
1
Sexe féminin
1
Score maximum
9
Camm J. The new ESC guidelines: Atrial fibrillation. Congrès de l’ESC. 28 août 2010.
Risque embolique de la fibrillation
auriculaire chronique
CHAD2DS2VASc Taux annuel d’AVC
(% par an)
0
0%
1
1.3%
2
2.2%
3
3.2%
4
4.0%
5
6.7%
6
9.8%
7
9.6%
8
6.7%
9
15.2%
Camm J. The new ESC guidelines: Atrial fibrillation. Congrès de l’ESC. 28 août 2010.
Nouvelles recommandations ESC
sur la FA : score HAS-BLED
ELEMENTS
SCORE
Hypertension
1
Anomalie de la fonction rénale ou
hépatique
1 pour chacun
AVC
1
Hémorragie
1
INR instables
1
Âge > 65 ans
1
Drogues ou alcool
1 ou 2
Score maximum
9
Camm J. The new ESC guidelines: Atrial fibrillation. Abstract 223. Congrès de l’ESC.
28 août 2010.
TRAITEMENT
1/TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE
2/RALENTIR OU REDUIRE
Efficacité du traitement
antithrombotique dans la FA
• Risque cérébral de la FA en l’absence
de traitement
– En moyenne 5% par an et 20% par an après un 1er AVC
• Traitements antithrombotiques dans la FA
– Anti-agrégants plaquettaires :
ASPIRINE
– Anticoagulants (ACG)
FLUINDIONE (PREVISCAN)
WARFARINE (COUMADINE)
ACENOCOUMAROL (SINTROM)
Effet des AVK
par rapport au placebo
• ↓ risque relatif d’AVC de 62%
• ↓ risque relatif de décès de 28% (1.6%/an)
• ↑ non significative du risque
d’hémorragie cérébrale
(0.3%/an vs 0.1 %/an)
NB : majorité des AVC sous AVK survenue alors que le
patient avait arrêté son traitement
Effet de l'aspirine (50-1300 mg/j)
par rapport au placebo
• ↓ non significative du risque relatif
d’AVC de 22%
• ↓ non significative du risque relatif de
décès de 16%
• ↑ non significative du risque d’hémorragie
intracérébrale
Effet des AVK
par rapport à l'aspirine
Efficacité variable selon les essais
• Réduction du risque relatif d'AVC de 36%
• Réduction du risque relatif d'AVCI de 46%
MAIS
• Risque d'hémorragie intra-crânienne > 2,1
Effet des antithrombotiques en
prévention des AVC liés à la FA
Prévention primaire
d’AVC
Prévention
secondaire
d’AVC
Risque
faible
modéré
élevé
Taux annuel (%/an)
1
3.5
6
12
Evts/an pr 1000 sujets
traités
AVK / placebo
↓6
↓21
↓36
↓72
Aspirine / placebo
↓2
↓7
↓12
↓24
AVK / Aspirine
↓4
↓14
↓24
↓48
Hart RG, Halperin JL. Ann Intern Med 1999
TRAITEMENT
1/TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE
2/RALENTIR OU REDUIRE
REDUIRE LA FA :
pour remettre le patient
en rythme sinusal
• Choc électrique externe :
– Déf: envoyer une décharge électrique de haut voltage pour
régulariser le rythme cardiaque
– Comment? Sous AG, avec voie d ‘abord et bilan pré-opératoire
OU
• Dose de Charge de Médicaments
antiarythmiques
RALENTIR LA FA :
pour ralentir la FC,
en restant en FA
• Objectif : pouls entre 80 et 100 bpm
• Traitement bradycardisant :
– Béta-bloquant
– Inhibiteur calcique bradycardisant
– Digitaliques
Questions à poser à un patient
chez qui on suspecte une FA:
- Le pouls est-il régulier ou irrégulier pendant l’épisode?
- Y a-t-il un facteur favorisant: effort, émotion, ou prise d’alcool?
- Y a-t-il beaucoup de symptômes pendant l’épisode?
- Les épisodes sont-ils fréquents? Leur durée est-elle courte ou
longue?
- Y a-t-il des ATCD de pathologies associées: HTA, Cardiopathie
ischémique, insuffisance cardiaque, artériopathie des membres
inférieurs, AVC, diabète, pathologie pulmonaire chronique?
- Y a-t-il prise d’alcool?
- Y a-t-il une histoire familiale de FA?
Conduite à tenir :
-Evaluer le risque d’accident embolique (score CHA2DS2-VASc)
-Evaluer le risque hémorragique (score HAS-BLED)
-Evaluer le risque la tolérance de la FA
→Choix du traitement antithrombotique
→Décision de traitement pour le rythme cardiaque
Que retenir?
• FA : pathologie très fréquente
• Incidence augmente avec l’âge
• Complications majeures, fréquentes
Cérébrales, Mortelles
• Traitements disponibles et efficaces
• Mais risque hémorragique