auto ou allogreffe. Substituts.

Gestion des pertes de
substance par greffe :
Auto / allo / substitut
DIU INFECTIONS OSTEO ARTICULAIRES
DR ROMAIN DESMARCHELIER
CENTRE HOSPITALIER LYON SUD
Introduction sur les greffes osseuses
Une partie de l’arsenal thérapeutique en chirurgie de l’appareil locomoteur
Usage fréquent en pratique courante
Différentes greffes osseuses en termes de type et de provenance
Technique rigoureuse de prélèvement et de mise en place
Excellents résultats : technique validée depuis longtemps
Définition d’une greffe osseuse
Transfert de tissu osseux, quelle que soit sa qualité, vers un site osseux receveur
Favorise la consolidation osseuse ou permet le comblement d’un défect osseux
Pseudarthrose septique ou aseptique
Perte de substance osseuse : chirurgie traumatologique ou prothétique
Différents types : corticale / spongieuse / facteurs de croissance
Différentes provenances : auto / allo / substitut
Propriétés d’une greffe osseuse
Capacité ostéogénique
Persistance d’ostéoblastes actifs pouvant former de l’os dans
leur nouvel environnement
Autogreffe spongieuse ou corticale
Histological differences in iliac and tibial bone graft.
Chiodo CP. Foot Ankle Int 2010.
Capacité d’ostéo-conduction
Structure tridimensionnelle servant de support pour la
migration des cellules osseuses de l’os receveur
Greffe osseuse ou subsituts
Cellular culture of osteoblasts and fibroblasts on
porous calcium-phosphate bone substitutes.
Chouteau J. Rec Chir Orthop 2003.
Propriétés d’une greffe osseuse
Capacité d’ostéo-induction
Possibilité de création de tissu osseux dans un site extra osseux
Facteurs de croissance contenu dans la matrice osseuse
BMP : Bone Morphogenetic Protein
Stromal stem cells and platelet-rich plasma improve
bone allograft integration.
Lucarelli E. Clin Orthop 2005.
Propriété mécanique structurelle
Os congelé conservant les mêmes propriétés mécaniques
que lorsqu’il était vascularisé
Bonne résistance en compression mais pas en torsion
Nécessite une ostéosynthèse complémentaire
Effect of freeze-drying and gamma irradiation on the
mechanical properties of human cancellous bone.
Cornu O. J Orthop Res 2000.
Gestion des différentes greffes
osseuses
Patient : autogreffe
Banque des tissus : allogreffe
Société indépendantes : substituts / BMP
Conditions du succès d’une greffe
osseuse
Préparation du site receveur
Lit osseux avivé et débarrassé de tout tissu fibreux
ou dévitalisé
Stabilité du site pour éviter toute micromobilité
néfaste pour la consolidation osseuse
Précaution pour la manipulation des autogreffes
Préserver la vitalité des ostéoblastes
Compresse stérile humide et couverture de l’air
ambiant
Bone allografts. What they can offer and what they
cannot.
Delloye C. JBJS 2007.
Prélèvement des autogreffes
Crête iliaque antérieure
Greffe spongieuse ou cortico spongieuse non vascularisée
La plus fréquemment prélevée
La plus ostéogénique
Technique simple en décubitus dorsal
Nouvelles techniques percutanées pour les petites quantités
Prélèvement des autogreffes
Crête iliaque postérieure
Mêmes propriétés que pour la crête antérieure
Plus gros volume disponible
Nécessite un décubitus ventral
Source de douleurs car en zone d’appui
Harvesting bone graft from the posterior iliac crest
by less traumatic, midline approac.
David R. J Spinal Disord Tech 2003.
Prélèvement des autogreffes
Fibula
Non vascularisée
Aisée à prélever
Portion moyenne en respectant 10 cm en proximal et en distal
Ankle instability after fibular resection.
Babhulkar SS. JBJS Br 1995.
Vascularisée
Plus délicate à prélever
Transfert régional ou à distance avec micro anastomoses vasculaires
Prélèvement des autogreffes
Fraisage irrigateur aspirateur (RIA)
Technique récente
Ancillaire spécifique
Fémur ou tibia
Grand volume d’os spongieux uniquement
Technique particulière
GITP
Use of the reamer irrigator aspirator system for noninfected-tibial non-union after failed iliac crest
grafting.
Kobbe P. Injury 2008.
Technique particulière
Papineau
Premier temps
Excision large de tous les tissus infectés
Pas de fermeture cutanée
Irrigation quotidienne au sérum physiologique
Chronic osteomyelitis : open excision and grafting
after saucerization.
Papineau J. Int Orthop 1979.
Deuxième temps
Greffe autologue simple
+/- lambeau de couverture
Pansements prolongés avec hospitalisation longue
Technique récente accélérée avec le système VAC
Papineau technique with vaccum assisted closure.
Achdeacon MT. J Orthop Trauma 2006.
Technique particulière
Membrane induite
Reconstruction of the long bones by the induced
membrane and spongy autograft.
Masquelet AC. Ann Chir Plast Esthet 2000.
Banque de tissu pour l’allogreffe
Alternative à l’autogreffe
Risque théorique de transmission infectieuse
Plusieurs options
Ostéo conduction simple
Ostéo induction
Résistance mécanique
Procédure de commande et d’utilisation
Lieu / Médecin / Patient
Réchauffage au bain marie ou réhydratation dans le
sang ou du sérum physiologique
Plusieurs « formats »
Os lyophylisé
Os massif
Fragments
Exemple d’allogreffe massive du
fémur distal avec ostéosynthèse
Les substituts osseux
Biomatériau ou produit d’ingénierie tissulaire qui permet de combler et de
remplacer une perte osseuse
Différents produits
Phosphates de calcium : hydroxyapatite / phosphate tricalcique
Ciments phosphocalciques (injectables)
Sulfates de calcium (association possible avec antibiotiques)
Carbonate de calcium (en déclin)
Choix : localisation / volume / contexte / étiologie
Les facteurs de croissance osseuse
Les BMP
Les BMP en chirurgie orthopédique
Cytokines présentes dans la fraction organique de l’os
Puissants ostéo inducteurs
Produits grâce au génie génétique
Concentrations supra physiologiques
Formes : support osseux naturel ou de synthèse
Indication en chirurgie prothétique de
la hanche (reprise de prothèse)
Reprise pour descellement acétabulaire et / ou fémoral
Rx simples et TDM pré opératoire pour évaluer le capital
osseux
Planification de l’implant de reprise
Implant de première intention
Implant de révision : armature (Kerboull, Burch Schneider,
Müller…)
Planification du type de greffe à utiliser
Tête de banque / fémur proximal de banque
Substituts osseux
Treaitment of aseptic acetabular loosening by
reconstruction combining bone graft and Müller
ring. Acturial analysis over 11 years.
Massin P. Rev Chir Orthop 1998.
Impaction grafting in association with the Charnley
Kerboull cemented femoral component : operative
technique and 2 to 16 year follow up results.
Kerboull L. JBJS Br 2009.
Exemples radiologiques de RPTH
Indication en chirurgie prothétique de
la cheville (reprise de prothèse)
Indication en chirurgie du rachis
Corporectomie autogreffe
Indication en chirurgie du rachis
Cage intersomatique