L’Encéphale (2012) Supplément 4, S155-S159

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L’Encéphale (2012) Supplément 4, S155-S159
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep
Polarité prédominante, mixité et suicide
Predominant polarity, mixed states and suicide
Michel Maron, Guillaume Vaiva
Centre Hospitalier Régional et Universitaire de Lille, Service de Psychiatrie, Pôle de Psychiatrie, Médecine Légale
et Médecine en milieu pénitentiaire, Hôpital Michel Fontan – rue André Verhaeghe, 59037 Lille cedex, France
Résumé Le trouble bipolaire s’associe à un risque suicidaire élevé. Parmi les principaux
facteurs de risque il semble utile d’insister sur l’importance des liens existants entre
d’une part les conduites suicidaires et d’autre part les différents sous- types de troubles
bipolaires, les modalités évolutives ou les caractéristiques cliniques des épisodes. On peut
ainsi mettre en évidence qu’une évolution du trouble marquée par une grande fréquence
d’épisodes dépressifs comme dans le cadre d’une polarité prédominante dépressive ou
que le caractère mixte d’un épisode récurrent semblent être des facteurs associés à une
élévation du risque suicidaire tout au long de la maladie. Les mécanismes en jeu sont
cependant mal identifi és.
Reconnaître ces modalités évolutives spécifi ques conduit à envisager des modalités
interventionnelles particulières basées sur le repérage clinique d’une symptomatologie
mixte lors d’un épisode récurrent pour un traitement adapté ou sur le dépistage et
l’évaluation précis dans l’histoire de la maladie de la présence d’états dépressifs pour
tenter de les prévenir.
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Summary Bipolar disorders are linked to a high suicidal risk. Many risk factors are
identifi ed but it seems relevant to highlight the relationship between suicidal behavior
and the different subtypes of bipolar disorder, or the different kinds of outcomes, or the
clinical characteristics of a recurrence. A high frequency of depressive episodes in the
story of the illness, like in predominant depressive polarity forms, or mixed features during
symptomatic recurrences seem to be linked to a higher suicidal risk in the course of the
disorder. Underlying mechanisms are yet to be identifi ed.
The investigation of these specifi cs lead into considering specifi c therapeutic actions based
upon the clinical identifi cation of mixed symptomatology during a recurrence for a tailored
treatment or a thorough screening and assessment of depressive states during the course
of the bipolar illness in order to try to prevent them.
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MOTS CLÉS
Trouble bipolaire ;
Polarité
prédominante ;
États mixtes ;
Suicide
KEYWORDS
Bipolar disorder;
Predominant polarity;
Mixed states;
Suicide

S156 M. Maron, et al
Facteurs de risque suicidaire
et typologie du trouble bipolaire
Le risque suicidaire chez les patients bipolaires est des
plus élevés parmi les troubles psychiatriques. Même si les
bénéfi ces de l’accès aux soins et la prise en charge ont pu
permettre de diminuer la prévalence suicidaire, jusqu’à 80 %
des patients bipolaires présenteront au cours de leur exis-
tence un comportement suicidaire et le risque de mortalité
suicidaire en cas de trouble bipolaire est estimé à plus de
15 fois le risque en population générale [1- 5]. Cette fré-
quence importante s’accompagne par ailleurs d’un rapport
signifi catif proche de 3 entre les tentatives de suicide et
les morts par suicide [6], largement plus élevé que dans
la population générale où ce rapport est plus proche de
10 tentatives pour une mort par suicide, et plus marquée
chez les hommes chez lesquels on retrouve une fréquence
moindre de gestes suicidaires mais une mortalité plus élevée
par suicide que chez les femmes [1].
En raison de cette grande fréquence des conduites
suicidaires et de la sévérité des gestes suicidaires associées
au trouble bipolaire, il a été suggéré des traits communs plu-
rifactoriels de vulnérabilité biologiques, neuro- anatomiques,
cognitifs, comorbides entre suicide et trouble bipolaire,
pouvant expliquer une surreprésentation et une surmortalité
retrouvées dans l’ensemble des études épidémiologiques [7-
9]. Ces études ont tenté de mettre en évidence des facteurs
de risque et de vulnérabilité suicidaires : Rihmer décrit des
facteurs primaires psychiatriques (maladie et comorbidités,
antécédents suicidaires personnels et familiaux), secondaires
psychosociaux (expériences passées et facteurs de stress
actuels), et tertiaires démographiques (sexe, âge, groupe à
risque), de poids variable. Si certains de ces facteurs comme
les antécédents familiaux de suicide, l’âge de début du
trouble bipolaire, la polarité de l’épisode thymique princeps,
les troubles de la personnalité ou les facteurs événementiels
de vie personnels sont indépendants de tout épisode aigu,
certains autres comme par exemple les caractéristiques
symptomatiques d’un épisode, la présence d’une polarité
dépressive ou de symptômes dépressifs, le type de trouble
bipolaire ou les comorbidités anxieuses, sont à mettre en lien
avec la présentation clinique de ces différents épisodes [4,10].
C’est dans ce cadre qu’il convient de préciser de quelle
manière un lien peut être établi entre d’une part le type
de trouble bipolaire chez un patient donné et d’autre part
le risque de suicide ou de conduites suicidaires qu’il est
susceptible de présenter à un moment donné de l’évolution
de la maladie. Cette approche est d’autant plus pertinente
qu’il semble évident de considérer le trouble bipolaire de
manière diachronique comme une maladie au long cours avec
des caractéristiques historiques de la maladie présentes,
et non pas seulement de manière descriptive comme la
succession d’épisodes de polarités variables et opposées qui
permet d’en obtenir le diagnostic. Par exemple, des études
ont mis l’accent sur l’importance du facteur chronologique
dans le risque suicidaire : risque plus grand dans la première
année de la maladie ou au décours d’une admission ou d’une
sortie d’hospitalisation [9,11].
Ainsi, l’identifi cation au sein des troubles bipolaires de
sous- groupes cliniques et de types évolutifs à risque élevé
de suicides ou de gestes suicidaires en tenant compte de
l’histoire naturelle du trouble pourrait naturellement per-
mettre d’identifi er des patients à haut risque, mais aussi
de pouvoir envisager, au moins de manière théorique, des
mesures préventives basées sur cette identifi cation.
Il a en effet été montré que, dans le cadre de troubles
de l’humeur, le risque de suicide est plus élevé au cours
des épisodes dépressifs majeurs (70- 89 %), moindre en cas
de manie dysphorique et mixte (11- 20 %), et quasiment
nul en cas d’épisode de manie euphorique ou de période
euthymique [5,12,13]. Cependant Valtonen a montré que les
idéations suicidaires étaient plus fréquemment rencontrées
au cours des phases mixtes de la maladie, de même pour les
tentatives de suicide, dont le risque relatif est deux fois plus
important en cas d’états mixtes et dépressifs qu’au cours
des épisodes dépressifs majeurs, en comparaison des phases
maniaques, hypomaniaques, euthymiques, cyclothymiques
et pharmaco- induites [11].
Trouble bipolaire I, trouble bipolaire II
et suicide
Malgré l’impact supposé des épisodes dépressifs majeurs
sur la suicidalité, et le fait que les patients bipolaires II
passent plus de temps en situation dépressive, l’existence
d’une différence dans l’incidence des comportements et
idéations suicidaires entre les troubles bipolaires I et II est
fortement controversée. Certaines études montrent des taux
supérieurs de tentatives de suicide chez les bipolaires II [14],
là où d’autres n’en retrouvent pas ou les rapportent à des
facteurs cliniques ou comorbides (anxiété, personnalité, abus
de substance) indépendants du sous- type considéré [15]. Par
exemple, dans une étude récente, Undurraga ne montre pas
de différences en terme d’idéation ou d’actes suicidaires
entre les deux sous- types, et pose la question des facteurs
de risque qui apparaitraient indépendants du type de trouble
bipolaire, comme la présence d’un d’état mixte ou des carac-
téristiques mélancoliques de l’épisode en cours, rejoignant
l’idée qu’une différence entre les deux sous- types pourrait
s’expliquer plus par le temps passé en période de fort risque
suicidaire (phases dépressives et mixtes de la maladie) que
par la simple distinction des sous- types Bipolaire I/Bipolaire II
qui ne saurait constituer un argument suffi samment pertinent
en pratique clinique [16,17].
Polarité prédominante et suicide
La distinction entre trouble bipolaire I et II, ou même la
référence à l’épisode index comme facteur évolutif et
pronostique semble moins pertinente que la référence à la
polarité prédominante au long cours. Il peut en effet être
utile de mettre en évidence des facteurs de risque plus
spécifi ques qui pourraient être liés aux modalités évolu-
tives propres de manière quantitative (nombre d’épisodes,
polarité de ces épisodes) de la maladie bipolaire chez un
même patient, au- delà de la description diagnostique, et de
défi nir des profi ls cliniques plus susceptibles d’être associés
aux comportements suicidaires.
Le concept de polarité prédominante dans les troubles
bipolaires a été introduit par Colom et al. pour défi nir des
sous- groupes de patients bipolaires dont la maladie est
caractérisée par des récurrences principalement dépressives,
maniaques ou mixtes [18]. Au- delà d’une division catégo-
rielle de la maladie bipolaire en fonction de la description
clinique des épisodes récurrents chez un même patient,
cette distinction pourrait permettre d’envisager une lecture
dimensionnelle et évolutive du trouble qui tienne compte
des caractéristiques les plus spécifi ques du trouble bipolaire

Polarité prédominante, mixité et suicide S157
que sont les récurrences et son pléomorphisme. La défi nition
proposée de la polarité prédominante demande qu’au moins
deux tiers des épisodes précédemment présentés par un
patient remplissent les critères d’un Épisode Dépressif
Majeur (Polarité Dépressive) ou d’un épisode maniaque ou
hypomaniaque (Polarité Maniaque). Dans une étude récente
sur 978 patients bipolaires, Baldessarini trouve que plus de
la moitié des patients bipolaires peuvent être crédités d’une
polarité prédominante selon ces critères de Barcelone de
Colom et al. [19].
Même si cette notion ne tient pas compte de la durée
passée dans les différents états thymiques par le patient,
pour l’équipe de Barcelone la détermination d’une pola-
rité dominante de la maladie bipolaire d’un patient est
un paramètre pronostique valide avec des implications
thérapeutiques [18,20].
L’étude princeps a examiné les caractéristiques sur la
vie entière d’une cohorte de 224 patients bipolaires qui
répondent aux critères d’une polarité prédominante (135 de
polarité prédominante dépressive et 89 de polarité prédo-
minante maniaque), parmi 400 patients bipolaires recrutés
sur 10 ans. Concernant le risque et les conduites suicidaires,
même si la notion d’antécédents d’idéations suicidaires est
comparable dans les deux groupes (63 %), les antécédents de
tentatives de suicide (18 % en cas de prédominance maniaque
contre 35 % en cas de prédominance dépressive) et leur
nombre moyen (5 contre 9 respectivement) sont plus élevés
dans le groupe de polarité prédominante dépressive [18].
Cette tendance est retrouvée dans d’autres études multi-
centriques ultérieures [21- 24].
Baldessarini analyse les principales études qui tiennent
compte de la notion de polarité prédominante et met en
évidence une forte association entre les gestes suicidaires
et une polarité prédominante dépressive, par rapport à une
polarité maniaque qui inclurait les épisodes maniaques,
hypomaniaques et mixtes [19]. Une étude multicentrique
sur 978 patients confi rme ces données avec 28 % de tenta-
tives de suicide dans le groupe à prédominance dépressive
pour 10 % dans le groupe à prédominance maniaque. De
plus, cette recherche insiste sur l’importance du repérage
et de la prise en compte des états mixtes, montrant que
le fait de déplacer les épisodes mixtes dans le champ de
la polarité dépressive conduit à un doublement du risque
relatif en termes de gestes suicidaires en cas de polarité
dépressive (2,48 contre 4,62). Pour les auteurs, Cette
donnée étaye l’association statistique entre d’une part
les comportements suicidaires, et d’autre part à la fois la
dépression et les épisodes mixtes, de même qu’elle met
en évidence une moindre suicidalité dans le cadre d’une
polarité prédominante maniaque, avec 89 % de chances de
ne pas faire de tentative de suicide en cas de prédominance
maniaque (valeur prédictive calculée) [19].
Mixité et suicide
Les états mixtes dans le cadre des troubles de l’humeur
constituent un facteur de risque suicidaire majeur et reconnu
depuis la première moitié du XXe siècle. Il semble que ce
type clinique particulier, qui combine des symptômes de la
lignée dépressive et des symptômes de la lignée euphorique,
présente suffi samment de facteurs, génétiques (histoire
familiale de bipolarité), évolutifs (âge de début, nombre
plus élevé de récurrence), et clinique (caractéristiques des
symptômes hypomaniaques) pour qu’on l’intègre de manière
consensuelle au spectre bipolaire [24]. Cette constatation
n’est pas sans impacts sur la prévention et la prise en
charge des épisodes et de leurs conséquences en termes de
conduites suicidaires.
L’élément le plus important d’un point de vue pronostic
semble être la co- occurence de symptômes concurrents qui
viennent infl uencer les comportements à risque.
En effet, la coexistence d’une humeur dépressive et
d’éventuelles manifestations cliniques de désinhibition
avec un haut niveau d’énergie conduit de manière intuitive
à craindre des comportements suicidaires facilités. Dans
ses trois principales formes cliniques que sont les épisodes
mixtes qui associent dépression majeure et état maniaque,
les manies dysphoriques qui associent des symptômes dépres-
sifs à un épisode maniaque, et les états dépressifs mixtes ou
agités qui associent des symptômes euphoriques à un épisode
dépressif majeur, il a été mis en évidence un risque suicidaire
plus élevé que dans le cadre d’épisode « pur ».
Dilsaver avait déjà montré que la suicidalité des patients
bipolaires adultes en phase mixte de manie dépressive –
associant les critères diagnostiques d’un épisode dépressif
majeur et d’un épisode maniaque ou hypomaniaque – pouvait
atteindre plus de 50 % contre 2 % en cas d’épisode maniaque
« pur » [25]. Des études ultérieures ont permis de supposer
que l’intensité des symptômes dépressifs, en plus de la pré-
sence de ces symptômes, lors de l’épisode maniaque étaient
associées avec l’augmentation du risque suicidaire [26].
La présence d’un état dépressif mixte est retrouvée
dans un tiers des épisodes dépressifs unipolaires et dans
deux tiers des épisodes dépressifs d’un trouble bipolaire II
et semble augmenter de manière substantielle le risque de
comportement suicidaire.
Par ailleurs, la mixité comme présence de symptômes
type impulsivité, irritabilité, distractibilité ou agitation
psychomotrice au cours d’un épisode dépressif a pu être
considérée comme facteur favorisant les conduites suici-
daires. Sur un échantillon de 100 patients de 18 à 65 ans
évalués dans les 24 heures qui suivaient une intoxication
volontaire, 63 % présentaient un diagnostic de dépression
mixte (épisode dépressif majeur et au moins 3 symptômes
d’hypomanie), pour 71 % des 89 patients présentant un état
dépressif. Irritabilité, distractibilité et agitation psycho-
motrice étaient présentes chez 90 % des sujets présentant
une dépression mixte [27]. Il est néanmoins possible que
la dimension d’impulsivité soit une propre à la bipolarité
et n’explique que partiellement l’augmentation du risque
suicidaire. Dans une étude récente, Étain et al confi rme ainsi
des données antérieures et ne retrouve en effet pas de lien
entre une mesure ponctuelle de l’agressivité/impulsivité
telle que mesurée à la BIS- 10 et l’histoire des comportements
suicidaires d’une cohorte de 387 patients bipolaires [28].
De plus la présence d’une dépression mixte était associée
préférentiellement à un diagnostic de bipolarité de type II
par rapport à une bipolarité de type I [27].
L’existence d’une mixité de l’humeur apparaît donc
comme un facteur de vulnérabilité surajouté, agissant comme
un catalyseur sur le fond de risque préexistant propre au
trouble de l’humeur. Dans le même sens, un travail d’Azorin
sur la cohorte Française EPIDEP retrouvait un lien signifi catif
entre tendance à la mixité des épisodes bipolaires dépressifs
dans le cours évolutif de la maladie et plus grande fréquence
de geste suicidaires au premier épisode [29]. Cette modalité
évolutive est à considérer comme un élément prédictif des
plus importants dont il conviendrait de tenir compte dans la
prévention d’un risque suicidaire ultérieur.

S158 M. Maron, et al
Implications pour la prise en charge
Le risque suicidaire auquel le trouble bipolaire expose les
patients nécessite de la prise en charge qu’elle explore,
aux différents temps de l’évolution de la maladie, le statut
suicidaire du patient. Si le repérage des états dépressifs est
naturellement primordial à cet égard, il convient de situer
chacune des périodes de la maladie dans le cadre plus général
d’un trouble chronique fait de récurrences symptomatiques
à traiter et de périodes d’accalmies intercritiques propices
à explorer la nature du trouble chez un patient donné.
L’existence d’une association possible entre différents
sous- types cliniques ou d’une polarité prédominante avec
un risque suicidaire augmenté conduit à un double constat
thérapeutique :
• en période de récurrence symptomatique : La prise en
compte de chaque épisode récurrent devrait nécessaire-
ment s’accompagner du repérage de ses caractéristiques
symptomatiques, d’une éventuelle symptomatologie
dépressive ainsi que des symptômes de polarité opposés
dans le cadre d’une mixité clinique afi n de conduire à leur
prise en charge spécifi que ;
• en période dite euthymique : Considérer la place de cet
épisode dans les modalités évolutives au long cours du
trouble, sa cyclicité, sa polarité prédominante, le type et
l’intensité du dernier épisode récurrent, la susceptibilité
de présenter des états mixtes et l’histoire antérieure
de la suicidalité du patient. Le repérage de la polarité
prédominante semble en outre importante à considérer
au regard de la réponse au traitement. Par exemple, Vieta
constate sur une cohorte de 788 patients bipolaires de type
I que l’existence d’une polarité prédominante dépressive
exposait à une moins bonne réponse au traitement en cas
d’épisode dépressif bipolaire, par rapport à une prédomi-
nance maniaque [20].
À ce double constat répondent des mesures thérapeu-
tiques variées qui pourraient viser, au- delà de la stabilité
euthymique, le repérage du développement vers une polarité
prédominante dépressive, la diminution du temps passé en
dépression, et l’exploration systématique de l’existence
d’une symptomatologie mixte.
Ceci souligne la pertinence d’une réfl exion sur les
options thérapeutiques proposées, tant en phase aigüe
que dans les périodes de maintenance ou de prévention
des récidives.
Conclusion
Le trouble bipolaire se caractérise par une suicidalité mar-
quée qui constitue une cause majeure de surmortalité pour
les patients. La reconnaissance de caractéristiques cliniques
et surtout évolutives, s’agissant d’une pathologie chronique
et récidivante, susceptibles de pouvoir repérer les patients
à risque ou les moments à risque de suicide apparaît dans
ce contexte comme une priorité. À ce titre, et au même
titre que l’étude des antécédents du patient, le repérage de
symptômes signifi catifs, comme la mixité de l’humeur lors
d’un épisode critique, tout comme l’évaluation hors moment
critique du déroulement diachronique de la maladie et le
repérage d’une polarité prédominante, peut constituer un
outil supplémentaire dans la prévention du risque suicidaire
chez le patient bipolaire.
Déclarations d’intérêts
Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun confl it d’intérêt en
lien avec la rédaction de cet article.
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