L ’ analyse

L’analyse fonctionnelle progressive
et le traitement pharmacologique
chez les enfants et adolescents
TED en rupture de fonctionnement.
Hôpital Rivière-des-Prairies
Clinique externe d’intervention psychiatrique TED 0-17
Unité interne 104 TED 6-17
Dr André Masse, Psychiatre
Michel Rolland, Psychologue/chef d’unité
Plan de la conférence
1. Introduction à l’évaluation des ruptures de fonctionnement
chez les TED.
Dr André Masse
2. Le processus clinique: fondements théoriques et
méthodologie
Michel Rolland
3. Présentation de cas:
- Compulsions et auto agression
Michel Rolland
4. Développements cliniques
Michel Rolland
5. Pharmacothérapie et Conclusion
Dr Masse
1
RUPTURES
DE
FONCTIONNEMENT
Apparition récente
Recherches de causes
Développements anciens
Habitudes, histoires, moyens anciens
Épidémiologie
62.5 / 10,000
 16.8 / 10,000
 2.5 / 10,000

TED
Autisme
Asperger
Chakrabarti et Fonbonne (2001)
Mottron (2004)
2
TROUBLES DE LA COMPRÉHENSION
Langage vocal, corporel (communication)
Enjeux relationnels réciprocité (empathie)
Émotions,
peurs
Séquences,
rythmes
Mouvements répétitifs (rigidité) rituels
retrouvailles, (prévisibles)
Sensations (vue, audition, odorat, goût, toucher,
Proprioception, entéroception,
entéroception, toucher profond,
Douleur, douceur)
??? Significations objets >> personnes
DIFFICULTÉS DE CHOIX D’
D’ACTION
Priorisation
exécution déficitaire
Explorations bizarres
Activités,
motricités
ANXIÉTÉ
Pertes de points de repère
Débordements d’émotions
Débordements sensations
“Compulsions”
Évitements
Stress psychosociaux

3
SANTÉ PHYSIQUE
 Symptômes
gastro-oesophagiens
Oesophagites
Entérites
 Otites
(séreuses, chroniques et aiguës)
(30%)
 Sinusites
 Allergies
DIFFICULTÉS
NEUROLOGIQUES
Épilepsie
(± 40%)
Tourette
Trouble
du sommeil
Trouble de l’attention
4
DIFFICULTÉS
MENTALES
Dépression
(SAD)
Troubles anxieux
Anxiété
généralisée
Panique, phobie
Troubles obsessifs-compulsifs
Troubles
bipolaires
HISTOIRES FAMILIALES
Dépression
Troubles
bipolaires
Phobies,
Anxiété
généralisée
Troubles paniques
Troubles obsessifs-compulsifs
5
Processus Cliniques :
fondements théoriques et méthodologie
L’unité 104: Enfants / adolescents
TED en rupture de fonctionnement

18 lits répartis en 3 groupes (admission, 6-12 ans, 13-17 ans)

Hospitalisations court moyen terme

Ratio: 2,4 intervenants pour 6 patients

Équipe: éducateurs, infirmières, omnipraticien, psychiatre, kinésiologue,
psychologue, conseillère en outils visuels, spécialiste en activité clinique
(analyse fonctionnelle).

Consultants: Physiothérapie, audiologie, conseillère en génétique,
diététique, ergothérapie, travail social.

Stagiaires: psychologie, Psychoéducation, éducation spécialisée,
éducation physique (kinésiologie).

La Clinique d’intervention TED 0-17 ans, Chef de service: Hélène
Lamirande (psychiatre, infirmière, psychologue, kinésiologue,
psychoéducatrice, travailleuse sociale).
6
Le modèle proposé aujourd’hui

Mesurer, quantifier: appuyer nos analyses sur des données
les plus objectives possible

Analyse progressive

Analyse fonctionnelle psychophysiologique et approche
comportementale

Nos connaissances actuelles dictent de plus en plus une
approche écologique
L’approche d’analyse progressive
Modèle théorique
Renforcement positif
-
Renforcement négatif
-
Recouvrement spontané
Renforcement automatique
State dependant
Données au dossier
oui
hypothèse
intervention
non
Diagramme de dispersion
oui
non
Grilles d’analyses fonctionnelles descriptives/ MAS
mesurer
oui
non
Analyse fonctionnelle brève
Confirmer
Ou
infirmer
oui
non
Analyse fonctionnelle en situation analogue et contrôlée
oui
non
Analyse psychophysiologique en situation analogue et contrôlée
oui
7
L’analyse progressive
Si R - ou R auto

Psychopathologie : trouble associé

Évaluation somatique : pathologie

Bilan sanguin + Analyse d’urine

Appétit : quantité, préférences aversions

Sommeil : ronflement, durée et dispersion (hrs début hrs fin, temps
endormissement, sommeil en journée)

Système digestif

Diagramme de dispersion + description de l’horaire et alimentation

Psychophysiologie
8
Procédure de l’évaluation
psychophysiologique

Mesures physiologiques de base:
effort/récupération
CAD, sommeil, et

Scénario avec CFM en situation analogue et contrôlée

Comportement moteur observé: marche, mouvements

Environnement à 100% probabilité de déclencher une crise

Environnement à 100% probabilité de ne pas avoir de crise

Particularité sensorielle: sonomètre, luxmètre

L’ensemble de l’évaluation est filmé
Gestion graduée des crises


Grille utilisée : Modèle OMEGA
Objectif: Standardiser l’intervention

À chaque étape d’escalade : description des signes
verbaux et non verbaux 䊲㻃 bien situer l’état du patient
dans l’échelle d’escalade.

À chaque étape correspond une description de
l’intervention associée ayant pour but le retour au calme
ou à une étape de désescalade.
9
Outil d’interventions spécialisé et préventif
Nom : ________________________
PHOTO
Niveau
Unité : _______________
FORCES
Indice verbal
LIMITES
Indice non-verbal
GOÛTS
Interventions
Zone de calme
Tension
émotive
P
A
C
I
F
I
C
A
T
I
O
N
Collaboration
conditionnelle
Réfractaire
Destructeur
Manifestations du niveau
Interventions
Niveau
Indice verbal
Indice non-verbal
Intimidation
psychologique
Résistance active
P
A
C
I
F
I
C
A
T
I
O
N
Agression
physique
Retour au calme
*Adapté du document de :André Bélanger. Les indices précurseurs et modèle d’intervention.
*Adapté selon la grille de potentiel de dangerosité. ASSTSAS
> par François Côté, Spéc. Act. Clin.
10
Présentations de cas
ÉRIC
Garçon de 15 ans.
 DX: Trouble autistique et retard intellectuel moyen.


Motif d’hospitalisation :




Difficulté à l’alimentation et perte de poids.
Compulsions multiples aux AVQ.
Déplacements laborieux.
Comportements d’auto-agressions.
11
Suivi professionnel et médical


Services de l’équipe professionnelle de l’unité 104:
Nutrition
Service social
Communication
Éducation physique
Psychologie
Psychoéducation
Ergothérapie
Physiothérapie
École Le Prélude
Examens physiques (à l’interne et en partenariat):





Scan et ECG (fait Ste-Justine):
Évaluation dysphagie:
Tests d’hématologie:
Taux de zinc:
Albumine / pré albumine:
Normal
Normal
Profil normal (≈ limite inférieure)
Limite supérieure de normale
1) Limite inférieure de la normale
2) Normale
Processus d’évaluation

Chaque hypothèse est conservée tout au long du processus
d’évaluation.
Hypothèses:
simples  complexes
 Interventions de validation: simples  complexes


L’analyse fonctionnelle progressive est utilisée:



Quotidiennement, par l’interprétation des diagrammes de
dispersion.
Ponctuellement, par des situations contrôlées.
Ponctuellement, par la quantification des comportements
présentés dans une situation naturelle déterminée.
12
Problématiques et hypothèses vérifiées
Alimentation:
Perte de poids,
sélectivité, lenteur
Compulsions:
Poussière,
salive,peinture
Déplacements:
lenteur, arrêt et
hésitations avant
arrière, se laisse
choir
Autoagressions:
Se mord, se
frappe tête sur
genou, sol, mur,
Se frappe visage
H1
Altération du goût
RS
Compulsions
R-
Condition physique
R-
Malaise physique
RS
H2
Appétit réduit
RS
Phobies multiples
RÉvite s non
identifiés
Condition physique
R-
H3
Comportement
oppositionnel
R+/R-
Compulsions
Anxiété
R-
H4
Compulsions
R-
Données
Durée/sélectivité/
poids
Compulsions
R-
fréquence
Durée/physiologie
Fréquence/prn/DD
Données psychophysiologiques
À l’admission: Marche de 100 mètres en 36 minutes
Fc moyenne: 148
CCR: 61.5%
13
Données psychophysiologiques
(suite)
Type d’intervention 1: intervention sans
consignes verbales et une légère
résistance physique pour l’empêcher
de reculer.
Fc moyenne: 104 bpm, CCR: 41%
Type d’intervention 2: consignes
verbales intensives avec
encouragements répétés.
Fc moyenne: 135 bpm, CCR: 59%
Interventions

Le problème étant interne  recourt à une médication moins
lourde à plus incisive dans le but de soutenir les interventions.






Introduction de suppléments alimentaires pour l’état de santé.
REVIA: Diminue l’auto-agression (lorsque retiré  des cpts) sans
modifier significativement les déplacements et l’alimentation.
ISRS (Effexor, Célexa, Luvox) pour couvrir l’hypo anxiété /
compulsion avec succès limité.
Introduction du MODECATE (juin 2005).
Le MODECATE est un antipsychotique dont l’action sur les
récepteurs D2 permettrait d’expliquer, par le biais de la
circuiterie du plaisir, son action sur les compulsions.
La référence à cette médication découle de l’identification
graduelle d’un patron de symptômes et de comportements:

Compulsions et auto-agression chez une personne TED anxieuse
avec un trouble alimentaire sévère.
14
Données concernant les repas
29 juin 2005 (Pré)
14 juillet 2005
28 juillet 2005
Septembre 2005
≥ 60 minutes
≈ 25 minutes
≈ 30 minutes
≈ 20 minutes
Séquence de
maniérisme
30
22
≥ 20
< 20
Cris
20
30
≥ 15
< 15
≈ 75
≈ 75
≈ 25
< 15
≤ ½ repas
Tout le repas
Tout le repas
Tout le repas
Rythme lent
uniforme
Après 10 minutes,
 du rythme et 
maniérisme, cris et
crachats
Bon rythme
uniforme.
Bon rythme
uniforme.
Du bout des lèvres,
hésitantes
Bouchées
franches, coupe
ses aliments
Bouchées
franches.
Bouchées
franches.
Repas laborieux,
semble souffrir et
faire des efforts
pour manger.
Mange avec
appétit.
Maniérisme, mais
mange seul, sans
incitation.
S’organise
minutieusement,
mais mange bien.
-
Durée du repas
Crachat (nourriture
/ salive)
Quantité ingérée
Rythme
Type de bouchées
Commentaires
Évolution du poids
53
52
Pesée avec
souliers
50
49
48
47
46
Santé physique
compromise
45
25 au 31 juillet
11 au 17 juil
27 au 3 juil
30 au 5 juin
16 au 22 mai
2 au 8 mai
18 au 24 avr
4 au 10 avr
21 au 27 mar
7 au 13 mar
21 au 27 fév
7 au 13 fév
24 au 30 jan
10 au 16 jan
27 au 2 jan
13 au 19 déc
29 au 5 déc
15 au 21 nov
13 au 19 juin
Introduction
du Modecate
44
1er au 7 nov
Kilogrammes
51
15
Données des déplacements
Données durant le
séjour
Données à la fin du
séjour
Temps
+30 minutes / 100 mètres
8 minutes / 210 mètres
Maniérisme
Avance et recule
Touche aux saletés
S’arrête aux cadrages
Rarement
Rarement
Rarement/au retour
Position
Derrière lui pour contrôle
Côte à côte
Opposition
Se jette au sol
Rarement
Promenade
Intérieure
Intérieure + extérieure
Renfo alimentaire
--------------
Occasionnellement
Modecate
.
Célexa
Revia
Revia
Revia
Luvox
.
Luvox
Célexa
Luvox
Célexa
Revia
Réméron
Réméron
Revia
..
.
Revia Célexa
.
Sabiril
Effexor
3
2.5
.
.
Réméron
4
3.5
Réméron
5
4.5
2
1.5
1
0.5
25 au 31 juillet
11 au 17 juil
27 au 3 juil
13 au 19 juin
30 au 5 juin
16 au 22 mai
2 au 8 mai
18 au 24 avr
4 au 10 avr
21 au 27 mar
7 au 13 mar
21 au 27 fév
7 au 13 fév
24 au 30 jan
10 au 16 jan
27 au 2 jan
13 au 19 déc
29 au 5 déc
15 au 21 nov
0
1er au 7 nov
Moyenne quotidienne de comportement
6
5.5
Fréquence quotidienne de ,25 à 7 / jour selon la médication
Seroquel
7
6.5
.
Distribution des auto-agressions ÉRIC
16
Données psychophysiologiques
À l’admission: Marche de 100 mètres en 36 minutes
Fc moyenne: 148
CCR: 61.5%
Données psychophysiologiques
(suite)
Marche de 200 mètres (entre B1 et B2) en 8 minutes
1.5 km/h
Fc moyenne: 116
CCR: 39.2%
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Développements cliniques
Psychophysiologie adaptée aux TED:
recherches et développements

Condition: être peu intrusif, mobile, étudier la personne et l’environnement


Cardiofréquencemètre: la personne de l’intérieur
Lifeshirt: fonctions cardiaques, respiratoires et accélérométrie

L’environnement: Sonomètre et Luxmètre

Mettre en corrélation les fluctuations en temps réel et identifier les
caractéristiques de l’environnement associées aux réactions négatives et positives de la personne.

La Douleur: Grilles de douleur; L’infrarouge

Le sommeil: Chambre d’observation automatisée
Static Charge Sensory Bed
18