19/05/2014 Les Inégalités sociales et territoriales :
publicité
19/05/2014 Les Inégalités sociales et territoriales : le lien nécessaire entre chercheurs et politiques Virchow: -savant et politique -créateur de la médecine sociale Thierry Lang Inserm-Université Paul Sabatier U1027 Institut Fédératif de Recherche Santé Société (IFERISS) Toulouse « La médecine est une science sociale ». « La politique n’est rien d’autre que la médecine en grand » Contribution du cancer aux inégalités sociales de santé Evolution des inégalités sociales de mortalité par cancers 40 35 France 1968-96 6 Hommes 30-64 ans en début de période 30 25 5 4 1968-74 1975-81 1982-88 1990-96 3 Indices relatifs d’inégalités selon le niveau d’études 2 1 20 15 Hommes Femmes 10 5 0 -5 1968-74 1975-81 1982-88 1990-96 0 Tous Poumon VADS cancers ColonRectum Analyse de la mortalité en excès chez les personnes sans diplôme comparées à celles avec un diplôme égal ou supérieur au baccalauréat Menvielle et al. BEH 2008; No33 Menvielle et al. BEH 2008; No33 Survie relative des patients atteints de cancer en Basse Normandie, diagnostiqués entre 1997 et 2004 Plan cancer: décrire et observer « se doter d’un système d’observation des cancers performant » ► Il faut ajouter: « capable de suivre les évolutions des inégalités sociales de santé » => utilisation des bases de données administratives Source G Launoy, 2013, Fédération des registres de cancer de Basse Normandie/ INSERM U1086 in Les cancers en France, 2013, INCA Ed. 1 19/05/2014 Cancer et inégalités sociales de santé: des données nouvelles Cancer et inégalités sociales de santé: des données nouvelles Quelques résultats posent de nouvelles questions et nouveaux besoins de recherche Quelques résultats posent de nouvelles questions et nouveaux besoins de recherche -déterminants hors du système de santé -déterminants hors du système de santé -modèles de developpement des cancers: le « terrain prédisposant » -modèles de developpement des cancers: le « terrain prédisposant » -Prévention, soins et inégalités sociales de santé: des liens différents -Prévention, soins et inégalités sociales de santé: des liens différents -complexité des mécanismes -complexité des mécanismes Déterminants de la santé Déterminants sociaux de la santé • Déterminants sociaux de la santé : conditions sociales dans lesquelles les personnes vivent et travaillent. • Distinction entre déterminants sociaux de la santé et déterminants sociaux des ISS ►Soins ► Prévention -médicalisée: vaccins dépistage -non-médicalisée déterminants sociaux Déterminants sociaux de la santé : expositions professionnelles Certaines interventions peuvent améliorer l'état de santé moyen d'une population, tout en aggravant dans le même temps les inégalités sociales de santé. Déterminants sociaux de la santé : expositions professionnelles Sur 2.370.000 travailleurs exposés aux cancérogènes, en 2003, 70% sont des ouvriers Part des inégalités sociales de mortalité par cancer du poumon attribuables aux expositions professionnelles: Source: enquête SUMER, in Sandret N. 2005. 50% Rapport du Centre International de Recherche sur le cancer (CIRC) Kogevinas, Lyon, 1997, in Leclerc A, ADSP 2006 2 19/05/2014 L’enjeu et le défi Déterminants sociaux de la santé L’importance des causes fondamentales : « les causes des causes » L'OMS estime que les gaz d'échappement des moteurs diesel sont cancérigènes Le Monde.fr avec AFP | 12.06.2012 à 18h52 • Mis à jour le 12.02.2013 à 15h05 De nombreuses études montrent que les personnes les plus défavorisées sont plus exposées à la pollution atmosphérique liée au trafic ou aux émissions industrielles. Dans certaines grandes agglomérations marquées par un intense trafic automobile, une relation inverse est observée. Environnement sociétal Habitat Chômage Environnement, physique, chimique, socio-économique, culturel Conditions de travail Réseaux sociaux Eau Hygiène du milieu Niveau d’études Style de vie - Comportements Deguen S, Zmirou D. ADSP Décembre 2010. No 73:27-8. Nutrition Age Sexe Biologie Physiologie Génétique Etat de santé 14 L’enjeu et le défi L’importance des causes fondamentales : « les causes des causes » Environnement sociétal Habitat Chômage Réseaux sociaux Chaines de causalité Macrosocial Environnement, physique, chimique, socio-économique, culturelMicrosocial Conditions de travail Eau Hygiène du milieu Facteur de risque B Facteur de risque A Facteur de risque C Facteur de risque D Facteur de risque E Niveau d’études Etat de santé Comportements Style de vie - Comportements Biologie Physiologie Nutrition L’événement sur lequel va porter l’intervention résulte d’un choix Age Sexe Individu Génétique Etat de santé Cancer et inégalités sociales de santé: des données nouvelles Epidémiologie biographique (Lifecourse epidemiology) Quelques résultats posent de nouvelles questions et nouveaux besoins de recherche -déterminants hors du système de santé -modèles de développement des cancers: le « terrain prédisposant » -Prévention, soins et inégalités sociales de santé: des liens différents Etude des mécanismes biologiques, comportementaux et psychosociaux qui opèrent tout au long de la vie pour influencer l’état de santé – Cherche à comprendre comment les expériences de chacun sont « incorporées » biologiquement – Cherche à analyser les mécanismes qui produisent les inégalités de santé au cours d’une trajectoire de vie -complexité des mécanismes 3 19/05/2014 L’enjeu et le défi Adversité dans l’enfance et incidences des cancers: hypothèses L’exposition à l’adversité durant l’enfance est associée à la survenue d’un cancer chez l’adulte Environnements au cours de la vie Macrosocial Macrosocial Macrosocial Macrosocial Mécanismes : Microsocial Microsocial Microsocial Microsocial individuel individuel individuel individuel Génération antérieure Naissance Enfance, adolescence, vie adulte…. Etat de santé l’adversité initie des réponses biologiques liées au stress qui peuvent modifier des processus physiologiques et moduler les conséquences d’exposition à des facteurs de risque ultérieurement rencontrés Kelly-Irving M, et al. BMC Public Health 2013; 13:767. Périodes sensibles et enfance Expériences adverses de l’enfance Notre définition -L’exposition à des conditions adverses durant l’enfance est une source potentielle de stress aigu et chronique, et peut être ainsi analysée comme une exposition initiale • Evénements intrafamiliaux ou conditions proximales à l’enfant entrainant des réponses stressantes aigües et chroniques -La sensibilité développementale est plus prononcée pendant l’enfance 20 – A distinguer des évènements ou conditions associés à l’environnement socioéconomique et matériel 22 Incorporation biologique du stress – le cas du cancer Cours de la vie et cancer: modèle conceptuel Chemin 1: comportements Stress Axes HPA and SAM Psychosocial Experiences psychosocales adverses Neurohormones Désordres émotionnels Comportements “à risque” (ex: Corticosteroid ) Neurotransmitters Chemin 2 Inflammation Système immunitaire Cytokines Growth factors Angiogenic factors Tumor growth Genomic instability Angiogenesis DNA methylation Metastasis Cancer Mécanisme biologique Uncontrolled Cell proliferation Mutations Epigenetic modifications Désavantage socioéconomique Statut professionnel CANCER Education Chemin 3 PROGRESSION INITIATION Antoni MH et al (2006) The influence of bio-behavioural factors on tumour biology: pathways and mechanisms. Nat Rev Cancer 6:240–248. T Lang, Montréal, 28 mars 2012 24 4 19/05/2014 Cours de la vie et cancer: modèle conceptuel Experiences psychosocales adverses Désordres émotionnels Comportements “à risque” Cours de la vie et cancer: modèle conceptuel Experiences psychosocales adverses Chemin 1 Désordres émotionnels Chemin 1 Chemin 3: biologique Chemin 2 Désavantage socioéconomique Comportements “à risque” Cancer Mécanisme biologique Désavantage socioéconomique Cancer Mécanisme biologique Statut professionnel Education Statut professionnel Education Chemin 2: trajectoire sociale T Lang, Montréal, 28 mars 2012 25 Méthodes Chemin 3 T Lang, Montréal, 28 mars 2012 26 Méthodes Adversité dans l’enfance dans la cohorte Etude de cohorte de naissance britannique de 1958: The National Child Development Study (NCDS) Catégorie d’adversité Subcategory Variables used Child’s age Child has ever been in care of the state, voluntary services, foster care 7, 11, 16 Household member in prison/ probation Household member or child has ever been to prison, or is in contact with probation service 7, 11, 16 Parental separation Father or mother has died, parents are divorced, separated, illegitimacy 7, 11, 16 Mental illness Household has contact with mental health services/ Parent has psychiatric chronic illness 7, 11 Substance abuse Household member is an alcoholic 7 Physical Child appears undernourished/ dirty 7, 11 Emotional Do parents read to the child; do they take an interest in their education; do they take the child to the park 7, 11 Has the child been bullied 11 Enfants en institution • Baseline: toutes les naissances pendant une semaine de 1958 en Angleterre, Ecosse et au Pays de Galles (n=18558) Dysfonctions familiales – Enfants suivis à: 7, 11 & 16 ans par questionnaires et mesures – Suivis adultes à: 23, 33, 42, 46 & 50 ans • Variables prospectives sur conditions adverses à 7, 11 & 16 • Cancers auto-rapportés entre l’âge de 23-50 ans Negligences Brimades 27 28 Résultats Résultats Régression logistique: modèle total, modèles stratifiés sur le sexe CANCER Non Hommes Femmes Adversité dans l’enfance 0 1 2 et plus 2743 2951 4301 1104 289 Sex Oui 93 351 292 103 49 6,4% 8,5% 14,5% P<0,001 Kelly-Irving M, et al. BMC Public Health 2013; 13:767. OR 1 3,59 Men & Women n=6138 95% CI Men n=2836 95% CI p OR 0.76-2.68 0,265 1,36 1,05 0.62-1.78 0,865 1,30 0.99-1.72 0,059 <0.0001 1,38 0.62-3.03 0,425 2,25 1.51-3.44 <0.0001 0.69-1.27 0,673 1 1,04 0.53-2.05 0,898 1 0,91 0.64-1.29 0,594 0.88-1.71 0,234 1,31 0.62-2.74 0,477 1,20 0.80-1.79 0,370 0.90-1.83 1.34-2.52 0,172 0,001 0.60-1.57 0.93-2.05 0,913 0,108 p Overcrowded household Male Female <1.5 people per room >= people per room 1,37 ACE No adversities 1 One adversity Two or more adversities 1,24 0.97-1.58 0,085 2,04 1.42-2.87 A levels or higher O levels 1 0,94 No qualifications 1,22 Never Past Current Normal Abstainance Heavy 1 1,23 1,67 1 1,00 1,25 Education level reported aged 23 Smoking reported aged 23 Drinking* 2.82-4.59 <0.0001 1.02-1.82 0,032 1 OR 1 1,43 0.90-1.67 1.26-2.22 0,194 0,001 0.64-1.56 0.97-1.72 0,997 0,174 p 0.98-1.88 0,065 1 1 1 1,05 1,18 1 1,25 1,08 Women n=3302 95% CI 1 0.57-1.91 0.62-2.23 0,881 0,608 0.46-3.42 0.55-1.82 0,655 0,997 1 1,28 1,84 1 0,97 1,38 Ajusté sur: Age gestationnel, Poids à la naissance, Détresse fœtale, Problèmes pendant la grossesse, Allaitement, Age de la mère, Parité, Tabagisme pendant la grossesse, Surpeuplement du foyer, Classe sociale du père (CSP), Niveau d’étude de la mère 30 Kelly-Irving M, et al. BMC Public Health 2013; 13:767. 5 19/05/2014 Conclusions de ce travail • Analyse biographique: conséquences pour l’action Plus un enfant a été exposé à l’adversité, plus le risque de déclarer un cancer avant 50 ans est élevé, après avoir pris en compte les facteurs autour de la naissance, et les comportements à risque à 23 ans ⇒ A un âge donné, il est difficile de rattraper simplement les conséquences biologiques de ce qui s’est passé le capital de compétences psychosociales • Suggère la physiopathogénie des cancers en tant qu’interaction entre les systèmes biologiques et l’environnement • La prévention des cancers pourrait intégrer l’environnement précoce => Plus l’âge augmente -plus les changements de comportement sont difficiles -plus la maladie est biologiquement inscrite ⇒ dans l’enfance, où est la responsabilité individuelle ? Kelly-Irving M et al Eur J Epidemiol 2013, Kelly-Irving M et al. Int J Public Health 2013; 58(1):3-11. Kelly-Irving M et al. BMC Public Health 2013; 13:767. Kelly-Irving M et al. BMC Public Health 2013; 13:767. 31 Cancer et inégalités sociales de santé: des données nouvelles Quelques résultats posent de nouvelles questions et nouveaux besoins de recherche -déterminants hors du système de santé -modèles de developpement des cancers: le « terrain prédisposant » -Prévention, soins et inégalités sociales de santé: des liens différents -complexité des mécanismes Cancer et inégalités sociales de santé: des données nouvelles Quelques résultats posent de nouvelles questions et nouveaux besoins de recherche -déterminants hors du système de santé -modèles de developpement des cancers: le « terrain prédisposant » -Prévention, soins et inégalités sociales de santé: des liens différents -complexité des mécanismes en vie réelle 6 19/05/2014 Complexité des mécanismes en vie réelle: tabac et déterminants sociaux Contexte macrosocial: Industrie du tabac Publicité réglementations Conditions de vie, de travail Complexité des mécanismes en vie réelle: tabac et déterminants sociaux Interventions de réduction du tabagisme: mesures réglementaires Nombre d’études montrant une réducNon↓ ou une aggravaNon↑ du gradient social -Bénéfices perçus du tabac -Dispositifs d’aide soins -Addiction -Normes du groupe social -Support de l’entourage -Sentiment d’auto-efficacité, contrôle sur sa vie Type d’intervention Revenus Interdiction du tabac sur le lieu de travail Enfance Initiation Fumeur régulier Mesure du gradient social Profession Niveau d’études 2↑ 2 → 5↑ 3→ 2↑ Tentatives d’arrêt Source: Thomas S et al. Tobacco Control 2008;17:230-7. Intervenir ? Intervenir ? Chercheurs, politiques, acteurs et décideurs Le plan cancer conseille le développement de la Recherche interventionnelle : « Faire de la recherche interventionnelle un outil de prévention » Recherche en intervention sur la santé des populations Recherche en intervention sur la santé des populations Définition « utilisation de méthodes scientifiques pour produire des connaissances sur les politiques et les interventions qui agissent à l’intérieur ou à l’extérieur du système de santé et ont le potentiel de modifier l’état de santé au niveau de la population » Sens strict : recherche de causalité et vérification d’une hypothèse et d’un mécanisme d’action Sens plus étendu : toute activité de recherche qui vise à apprendre ou produire des connaissances par l’observation des processus d’intervention ou d’implémentation définition du PHIRIC (Population Health Intervention research Initiative for Canada) Hawe P, Potvin L. Can J Publ Health 2009;100:I8-I14. 7 19/05/2014 Recherche en intervention sur la santé des populations Recherche en intervention sur la santé des populations Défis : Intégrer les contraintes du temps et de la complexité Quelques précisions … La recherche en intervention est large et comprend des programmes dont l’objectif n’est pas la santé (ex: transport, habitat…) La recherche en intervention est un autre nom de la promotion de la santé En réalité : Interventions: -multiples -évolutives (boucles de rétroactions), entre stabilité et apprentissage -dans un contexte politique Ecueils : Ignorer -les praticiens et utilisateurs -les besoins des politiques -ceux des partenaires Source: Population Health Intervention Research Initiative for Canada (PHIRIC) Hawe P, Potvin L. Can J Publ Health 2009;100:I8-I14. Recherche en intervention sur la santé des populations Recherche en intervention sur la santé des populations Principes Evaluation des interventions: questions d’intérêt Distinguer théorie et implémentation de l’intervention -efficacité de l’intervention -mécanismes qui ont fonctionné -dans quels groupes - base théorique des interventions -ajustement de l’intervention à différents contextes -pérennité de l’intervention dans le temps -intégration dans les institutions hôtes -diffusion à des nouveaux sites => Limites de l’essai expérimental Intervenir -une forme, l’implémentation, qui varie selon les circonstances locales et - une fonction (mécanisme théorique, qui reste stable dans le temps et l’espace) La recherche en intervention sur la santé des populations est concernée aussi bien par l’évaluation de théories que par l’évaluation de l’implémentation Hawe, P. BMJ 2004:328: 1561-1563. Nouvelle prevention intersectorielle: programmes dirigés sur les déterminants sociaux « Boundary crossing » ► Determinants sociaux – Programmes volontaristes dirigés vers les déterminants sociaux Ex: New York’s Boundary Crossing Tester l’efficacité d’aide au logement pour des personnes sans abri ou vivant une situation d’instabilité et de précarité du logement. Alternative : prise en charge dans des établissements médicalisés, voire hospitalisées. Coûts largement compensés par les coûts évités par l’utilisation de services, essentiellement de soins. – Evaluation d’impact sur la santé Malheureusement les règles de Medicaid n’autorisent pas le financement de ces aides au logement ► Système de soins et de prévention => L’action sur les ISS appelle donc à sortir de raisonnements étroits, liant la santé au seul système de santé et à sortir des raisonnements conventionnels en silo. Doran KM et al. Housing as health care. N Engl J Med 2013;369:2374-7. 8 19/05/2014 Nouvelle prevention intersectorielle: l’évaluation d’impact en santé Inégalités sociales et territoriales Environnement Territoire Composition sociale Lieu d’intervention • Une politique qui concerne par exemple l’emploi, l’urbanisme, le logement ou les transports a des conséquences directes ou indirectes sur la santé est susceptible d’exacerber ou de réduire les ISS. • Evaluation d’impact en santé : ensemble de procédures, méthodes et outils, visant à évaluer les effets positifs et négatif potentiels d’un projet, d’un programme ou d’une politique sur la santé et la distribution sociale de ces effets. • Multidisciplinarité, intersectorialité, participation, focus sur les inégalités de santé et utilisation de « données probantes » • En France, parfois confondue avec l’évaluation centrée sur les impacts des interventions de santé ou avec l’évaluation des risques sanitaires. -Stigmatisation moindre des populations -mais hétérogénéité sociale Difficulté: Plan cancer 2009-13. Mesure 14 Lutter contre les inégalités d’accès et de recours aux dépistages. Augmenter de 15% la participation de l’ensemble de la population aux dépistages organisés. Cette augmentation devra être de 50% dans les départements rencontrant le plus de difficultés. Les soins, la prévention médicale: une réorientation généralisée vers plus d’équité -multiplicité des facteurs impliqués dans la construction des ISS, leur effet cumulatif, agissant tout au long de la vie • ( Jabot et Roué-Le Gall 2013 Les soins, la prévention médicale: une réorientation généralisée vers plus d’équité Dans cette logique, un programme a été développé en MidiPyrénées, le programme AAPRISS. -souvent renforcés par le système de soins et de prévention. -effet de chacun de ces facteurs « modeste » Il s’agit -d’analyser, entre chercheurs et porteurs de projets, l’influence d’un certain nombre d’interventions sur les ISS -leur cumul créé les différences d’espérance de vie => modifier l’ensemble des politiques de soins et de prévention, => nouvelles orientations sur le système de soins, les parcours de santé ou encore la protection sociale. -de co-construire des actions pour faire évoluer les projets afin de diminuer leurs impacts potentiellement négatifs sur les ISS et de renforcer et valoriser ceux qui semblent positifs. A tous les niveaux: prévention primaire, dépistage, délai et qualité de prise en charge, accompagnement, après cancer. Villeval M, Int J Health Prom (soumis); Lang T, Global Health Prom (soumis) Réduire le gradient social de santé Réduire le gradient social de santé ► Facteurs et déterminants, effet modeste, cumulés -système de soins -prévention -déterminants sociaux Dans la loi de santé publique de 2004 , objectif 34 : => pas d’intervention supplémentaire unique «réduire les inégalités devant la maladie et la mort par une augmentation de l'espérance de vie des groupes confrontés aux situations précaires : l'écart d'espérance de vie à 35 ans est actuellement de neuf ans». -diagnostic : gradient social. ► Le gradient n’oppose pas les exclus au reste de la population -intervention publique : situations de précarité. => pas de population cible 9 19/05/2014 Réduire le gradient social de santé: vers un universalisme proportionné Quelles populations ? _________________________________________________ Universalisme proportionné Met l'accent sur le fait que l'intensité des efforts de politiques publiques et d'interventions pourrait être modulée en fonction des besoins des populations et de leur état de santé Etat de santé Prise en compte du gradient de santé dans l’ensemble de la population et pas seulement les groupes les plus pauvres ou les plus exclus. Rapport de la commission OMS (2008). _________________________________________________ Répartition de la population _________________________________________________ Quelles populations ? Universalisme Quelles populations ? Politiques dirigées vers des populations précaires et ciblées _________________________________________________ _________________________________________________ Un exemple Dépistage du cancer du sein Quelles populations ? Politiques de l’universalisme proportionné Programmes vers femmes étrangères, Non alphabétisées Mammobile… Dépistage organisé du cancer Remboursement du dépistage individuel 10 19/05/2014 Conditions de mise en oeuvre Conditions de mise en oeuvre -modèle de la santé Rapprocher acteurs, politiques et chercheurs (Plan cancer, Stratégie Nationale de Santé) -Culture commune à créer -langage -temporalité des actions -transfert de connaissance? -top-down -bottom-up -Mobilité des chercheurs -Consortium de chercheurs, acteurs et décideurs Transfert ou co-production de connaissance? De très nombreuses initiatives sont en cours sur le territoire français. malheureusement peu visibles, peu décrites et par conséquent non reproductibles ou généralisables. Recherche interventionnelle -Une recherche comme les autres ? Les besoins de connaissances et d'évaluation sont à la fois quantitatifs et qualitatifs. -Une recherche spécifique? Une demande d'expertise, de compétences, de production d'expérience et d'expérimentation est largement formulée. La structurer et renforcer dans le long terme visibilité de financements inscrits dans la durée Un objectif: la transférabilité des expériences Pistes et de recherche Pistes d’interventions, d’expérimentation • Agir sur les facteurs fondamentaux dès l’enfance en favorisant l’accès aux ressources : revenu, éducation, pouvoir • Réduire l’exposition des groupes de faible niveau socio-économique aux risques auxquels ils sont surexposés (conditions de travail, habitat, comportements…) • Favoriser l’accès à un système de soins qui réduise les inégalités sociales de santé qui sont déjà présentes • Réduire les conséquences d’une atteinte à la santé sur la situation sociale D’après J Kemm et al. Health Impact Assessment, Oxford UP, 2004) Conclusion Ces dernières années -développement de l'attention portée aux ISS et distinction avec la grande précarité et l'exclusion. -des objectifs explicites désignés comme prioritaires aux acteurs de la santé publique. Aujourd’hui, Il est nécessaire de promouvoir les expérimentations, de rassembler chercheurs, politiques et acteurs La volonté politique de coordonner ces expériences, mobiliser l'expertise disponible est aujourd’hui nécessaire. Un travail de recherche sur les méthodes d’évaluation est essentiel 11 19/05/2014 Merci de votre attention 12
