formulaire "pension extra-l gale" pour le personnel ATGS statutaire entr avant le 1er janvier 2011

Département des Ressources humaines – Avril 2012
Département des Ressources humaines
Avenue FD Roosevelt 50 ~ CP 115 ~ 1050 BRUXELLES
Tel [phone] ~ Fax [phone] ~ E-mail [e-mail]
FORMULAIRE - PENSION EXTRA-LÉGALE
 MADAME  MONSIEUR
NOM : ……………………………………………………………………………………………………………….....
PRÉNOM : …………………………………………………………………………………………………………......
TÉLÉPHONE : ……………………………………………… EMAIL: ………………………………………………
MATRICULE ULB :
J’ai déjà pris ma décision :
 Je choisis de rester dans l’ancien plan de pension complémentaire adapté selon la
formule en 45ème (versement sous forme de rente mensuelle)
OU
 Je souhaite passer dans le nouveau plan de pension complémentaire (prestations
définies)
ET
 OPTION 1 : Je précise d’ores et déjà que j’opte pour l’option 1 : liquidation sous
forme de rente pour les services passés (jusqu’au 31 décembre 2010) et sous forme
de capital pour les services futurs (à partir du 1er janvier 2011).
 OPTION 2 : Je précise d’ores et déjà que j’opte pour l’option 2 : liquidation sous
forme de capital pour les services passés et futurs (avant et après le 1er janvier
2011).
 OPTION 3 : Je ne définis pas encore aujourd’hui l’option choisie.
Mon choix n’est pas encore fixé :
 Je souhaite être recontacté(e) pour un rendez-vous et recevoir plus d’explications sur les
estimations envoyées ou les différentes formules possibles.
Je confirme avoir reçu tous les renseignements utiles pour prendre ma décision et ai pris acte du fait que
ce choix entre l’ancien plan adapté et le nouveau est définitif et irrévocable.
DATE : ……../……../201.... SIGNATURE :
Rappel IMPORTANT :
- Vous bénéficiez d’un délai de 3 mois à partir de la réception des estimations communiquées
par le DRH.
Formulaire à compléter et renvoyer à :
DRH ~ Pension extra-légale ~ Avenue F.D. Roosevelt 50 - CP 115 ~ 1050 BRUXELLES
OU