Département des Ressources humaines Avenue FD Roosevelt 50 ~ CP 115 ~ 1050 BRUXELLES Tel 02 650 20 42 / 02 650 48 75 ~ Fax 02 650 65 27 ~ E-mail [email protected] FORMULAIRE - PENSION EXTRA-LÉGALE MADAME MONSIEUR NOM : ………………………………………………………………………………………………………………..... PRÉNOM : …………………………………………………………………………………………………………...... TÉLÉPHONE : ……………………………………………… EMAIL: ……………………………………………… MATRICULE ULB : J’ai déjà pris ma décision : Je choisis de rester dans l’ancien plan de pension complémentaire adapté selon la formule en 45ème (versement sous forme de rente mensuelle) OU Je souhaite passer dans le nouveau plan de pension complémentaire (prestations définies) ET OPTION 1 : Je précise d’ores et déjà que j’opte pour l’option 1 : liquidation sous forme de rente pour les services passés (jusqu’au 31 décembre 2010) et sous forme er de capital pour les services futurs (à partir du 1 janvier 2011). OPTION 2 : Je précise d’ores et déjà que j’opte pour l’option 2 : liquidation sous er forme de capital pour les services passés et futurs (avant et après le 1 janvier 2011). OPTION 3 : Je ne définis pas encore aujourd’hui l’option choisie. OU Mon choix n’est pas encore fixé : Je souhaite être recontacté(e) pour un rendez-vous et recevoir plus d’explications sur les estimations envoyées ou les différentes formules possibles. Je confirme avoir reçu tous les renseignements utiles pour prendre ma décision et ai pris acte du fait que ce choix entre l’ancien plan adapté et le nouveau est définitif et irrévocable. DATE : ……../……../201.... SIGNATURE : Rappel IMPORTANT : - Vous bénéficiez d’un délai de 3 mois à partir de la réception des estimations communiquées par le DRH. Formulaire à compléter et renvoyer à : DRH ~ Pension extra-légale ~ Avenue F.D. Roosevelt 50 - CP 115 ~ 1050 BRUXELLES Département des Ressources humaines – Avril 2012