Dossier de demande de subvention FIJ 2016 (Word - 485 Ko)

Région des Pays de la Loire – Dossier de demande de subvention FIJ - Page 1 sur 10
DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION
FONDS D’INTERVENTION JEUNESSES « FIJ »
Dénomination de l’association :
Nom du projet :
Programmé le(s) :
Lieux :
Veuillez cocher la case correspondant à votre situation :
 Première demande
 Deuxième demande
 3e et dernière demande
CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION
Enregistrement Post Office :
Numéro de Tiers :
Accusé de réception envoyé le :
Aide(s) précédente(s) de la Région :
 Première demande
 Deuxième demande :
Montant attribué en ……….
€
Montant attribué en ……….
€
Passage en Commission Permanente du :

Région des Pays de la Loire – Dossier de demande de subvention FIJ - Page 2 sur 10
PRÉSENTATION DE VOTRE ASSOCIATION
Identification de votre association :
Nom de votre association :
Sigle :
Adresse de son siège social :
Code postal :
Commune :
Téléphone :
Télécopie :
Courriel :
Site internet :
Numéro SIRET (Obligatoire) :
Identification du responsable de l’association et de la personne en charge du dossier
Nom du représentant légal :
Prénom :
Qualité :
Courriel :
Téléphone :
Nom du chargé du dossier :
Prénom :
Qualité :
Courriel :
Téléphone :
Renseignements concernant le fonctionnement de votre association
Domaine d’intervention :
 Citoyenneté et solidarité
 Accès à la culture, aux sports et aux loisirs
 Développement durable
Description du projet associatif et des activités habituelles de l’association :

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Présentation de l’équipe organisatrice :
NOM
PRÉNOM
DATE DE
NAISSANCE
SITUATION
PROFESSIONNELLE
OU SCOLAIRE
ADRESSE
FONCTION
Effectif de l’association :
- nombre de membres adhérents :
- nombre de personnes participant à l’activité de votre association :
 bénévoles :
 salariés :
Votre association est-elle affiliée à une fédération ?
 Non
 Oui, en ce cas précisez laquelle :
Accompagnement sur le montage du projet
La structure accompagnatrice :
Nom :
Adresse :
Téléphone :
L’accompagnant :
Nom :
Téléphone : Courriel :
Sur quelle(s) phase(s) du projet avez-vous été accompagnés ?

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Budget prévisionnel de l’association
Exercice 20____ date de début : date de fin :
CHARGES
MONTANT EN
EUROS
PRODUITS
MONTANT
EN EUROS
60 - Achat
70 - Vente de produits finis, prestations de
services, marchandises
Achats d'études et de prestations de services
Prestation de services
Achats non stockés de matières et de fournitures
Vente de marchandises
Fournitures non stockables (eau, énergie)
Produits des activités annexes
Fourniture d'entretien et de petit équipement
Autres fournitures
61 - Services extérieurs
74- Subventions d’exploitation
Sous-traitance générale
Etat: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s)
Locations
Entretien et réparation
Région(s):
Assurance
Documentation
Département(s):
62 - Autres services extérieurs
Rémunérations intermédiaires et honoraires
Commune(s):
Publicité, publication
Déplacements, missions
Organismes sociaux (à détailler):
Frais postaux et de télécommunications
Services bancaires, autres
Fonds européens
63 - Impôts et taxes
Impôts et taxes sur rémunération,
CNASEA (emplois aidés)
Autres impôts et taxes
64- Charges de personnel
Autres recettes (précisez)
Rémunération des personnels,
Charges sociales,
75 - Autres produits de gestion courante
Autres charges de personnel
Dont cotisations
65- Autres charges de gestion courante
76 - Produits financiers
66- Charges financières
77 - Produits exceptionnels
67- Charges exceptionnelles
78 – Reprises sur amortissements et provisions
68- Dotation aux amortissements
79 - transfert de charges
TOTAL DES CHARGES
PREVISIONNELLES
TOTAL DES PRODUITS
PREVISIONNELS
86- Emplois des contributions volontaires en nature
87 - Contributions volontaires en nature
Secours en nature
Bénévolat
Mise à disposition gratuite de biens et prestations
Prestations en nature
Personnel bénévole
Dons en nature
TOTAL DES CHARGES
TOTAL DES PRODUITS

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Description de l’action
 Nouvelle action  Renouvellement d'une action
Contenus et objectifs de l’action :
Lieu(x) de réalisation :
Date de mise en œuvre prévue et durée de l’action (préciser le nombre de mois ou d’années) :
Public(s) ciblé(s) :
Nombre approximatif de bénéficiaires :
Méthode d’évaluation prévue pour l’action :
Perspectives d’avenir :