Quoi de neuf en anatomopathologie ? Le ganglion sentinelle... encore lui ! D

DOSSIER
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La Lettre du Sénologue - n° 19 - janvier/février/mars 2003
Le ganglion sentinelle... encore lui !
●M.C. Mathieu (IGR, Villejuif)
2001-2003
Quoi de neuf
en anatomopathologie ?
Le ganglion sentinelle (GS) est le premier relais ganglionnaire de l’ais-
selle. Il est un témoin de l’envahissement du reste du curage axillaire.
La technique du ganglion sentinelle permet, si le GS n’est pas atteint,
de ne pas compléter le curage axillaire. Le principal écueil de la tech-
nique est le taux de faux négatifs, c’est-à-dire de négativité du GS alors
qu’un ganglion du reste du curage axillaire est envahi. Ce taux doit
être inférieur à 5% pour appliquer la technique.
Une analyse anatomopathologique particulière du GS est nécessaire
afin de diminuer le taux de faux négatifs. Celle-ci est différente de celle
appliquée au curage axillaire. La première réunion de consensus des
pathologistes américains d’avril 2001 (1) préconise l’examen du gan-
glion en totalité, selon des coupes macroscopiquement sériées de 1,5
à 2 mm d’épaisseur. L’étude histologique en coloration standard doit
se faire sur trois niveaux espacés de 150 à 250 µm. Une étude immu-
nohistochimique des cytokératines permet de détecter des métastases
de petite taille non visibles en coloration standard (figure). Il n’existe
pas encore de standardisation complète entre laboratoires.
L’ensemble de ces techniques complémentaires permet de détecter
15% de métastases en plus par rapport à l’examen classique, qui sont
en général des micrométastases, c’est-à-dire des métastases de moins
de 2 mm.
Dans notre expérience, pour 260 patientes, ces micrométastases sont
prédictives de l’envahissement du reste du curage axillaire dans 16%
des cas, et les macrométastases (de plus de 2 mm) dans 52% des cas.
Parmi les micrométastases, on distingue deux types différents : celles
constituées de cellules isolées ou en petits amas formant des emboles
dans le sinus du ganglion et de moins de 0,2 mm, classées en cellules
isolées; celles de moins de 2 mm infiltrant le parenchyme lymphoïde,
classées en micrométastases. Quelle est leur valeur pronostique et
l’implication thérapeutique? Celle-ci étant pour le moment inconnue,
la nouvelle version de la classification pN du TNM prend en compte
ce nouveau type d’envahissement du GS (2). Les métastases sous
forme de cellules isolées sont classées en pN0 (i+), et les micromé-
tastases en pN1mi. En effet, à l’heure actuelle, les métastases sous
forme de cellules isolées doivent être considérées comme pN0 pour
les thérapeutiques adjuvantes.
La place de l’examen extemporané dans l’étude du GS est controver-
sée. Cet examen n’a de valeur que lorsqu’il est positif, car il permet au
chirurgien de compléter le curage axillaire dans le même temps opé-
ratoire. Plusieurs méthodes sont utilisées : l’examen de coupe au cryo-
stat, qui peut entraîner une perte de matériel tissulaire, et l’examen
cytologique du ganglion par apposition, de plus en plus employé. La
sensibilité de ces deux techniques se révèle équivalente, d’environ
80% (de 29 à 94% pour l’empreinte cytologique et de 57 à 87% pour
la coupe au cryostat). Elle est très liée à la taille de la métastase et peu
sensible pour les micrométastases (28%). Ces résultats varient aussi
avec l’entraînement de l’équipe. Un examen extemporané de la tota-
lité du GS peut être réalisé, ce qui nécessite 40 à 60 mn par cas et est
d’application difficile en routine (4).
Les études actuelles portent sur la recherche de facteurs prédictifs de
l’envahissement du reste du curage axillaire en cas de GS positif. Les
facteurs le plus constamment retrouvés sont la taille de la métastase du
GS et la présence d’emboles vasculaires mammaires. Le protocole de
l’American College of Surgeons Oncology Group en cas de GS posi-
tif randomise surveillance versus curage et a pour objectif de détermi-
ner si le curage axillaire peut être évité sans modifier le pronostic du
ganglion sentinelle (3).
La prise en charge du GS a complètement changé notre façon d’exa-
miner ces ganglions axillaires et permet de mettre en évidence des
micrométastases prédictives d’un envahissement du reste du curage
axillaire mais dont la valeur pronostique est inconnue. L’application
plus large de cette technique nécessite une standardisation de l’exa-
men et une meilleure connaissance de l’impact pronostique grâce aux
essais randomisés en cours. ■
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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Figure.

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La Lettre du Sénologue - n° 19 - janvier/février/mars 2003
Micro- et macroprélèvements dans le cancer du sein
●J.M. Guinebretière (Service de pathologie, centre René-Huguenin, Saint-Cloud)
Le développement des techniques de micro- et macroprélèvements
s’est accéléré ces dernières années, jusqu’à représenter, pour certains
centres, la première méthode de prise en charge des lésions non pal-
pables. Ce développement tient à l’amélioration des aiguilles biop-
siques, qui permettent d’obtenir des prélèvements de plusieurs milli-
mètres de diamètre, adéquats pour une analyse histologique précise,
même en cas de prolifération intracanalaire. Il tient également à l’inté-
gration de ces aiguilles dans des systèmes de stéréotaxie, parfois cou-
plés à des tables dédiées, assurant une précision millimétrique au pré-
lèvement. Ces techniques peuvent de se substituer à l’alternative qui
se présentait auparavant au radiologue : biopsie chirurgicale ou sur-
veillance.
Si des diagnostics très précis peuvent être posés grâce à ces disposi-
tifs, qui sont aujourd’hui indispensables à la prise en charge des
lésions non palpables, leur diffusion met à jour certaines difficultés
auxquelles sont confrontés les pathologistes. Cela implique un
apprentissage de la gestion de ces prélèvements par le pathologiste
et, plus généralement, par toute l’équipe diagnostique, comme le
prouve l’amélioration des performances de l’équipe au fil du temps.
À l’égard de ces prélèvements, le rôle du pathologiste est triple :
●Assurer la meilleure qualité possible aux images histologiques
Cela suppose une gestion rigoureuse du matériel biopsique, en colla-
boration avec le radiologue. Il s’agit d’assurer la fixation la plus rapide
des carottes et de limiter leur manipulation pour éviter les artéfacts
d’écrasement. Une des meilleures techniques consiste à placer cha-
cune des carottes, dès son obtention et après radiographie, dans une
cassette fournie par le pathologiste, et à la fixer immédiatement. Il est
également important que le radiologue identifie parfaitement les dif-
férentes carottes.
●Effectuer l’analyse histologique
Les deux étapes de l’analyse histologique sont :
–l’analyse microscopique proprement dite. Elle sera la plus précise
possible, en se servant de niveaux de coupe additionnels et, éven-
tuellement, de colorations immunohistochimiques. Ces moyens
limitent, mais ne suppriment pas, les difficultés diagnostiques.
Celles-ci tiennent à la fois aux lésions elles-mêmes, comme les
images papillaires (papillome versus carcinome papillaire), les
lésions mucineuses (mucocèle versus carcinome mucineux), une
cicatrice radiaire (versus un carcinome tubuleux), et à la fragmen-
tation induite par le geste biopsique, rendant difficile ou impos-
sible l’évaluation de la taille de la lésion. Cela gêne la distinction
entre une hyperplasie atypique et un carcinome intracanalaire
débutant, fondée sur un nombre de canaux et une taille des lésions,
ainsi que la distinction entre une micro-infiltration, une infiltration
et un déplacement cellulaire induit par le geste;
–l’évaluation de la représentativité de la biopsie, c’est-à-dire le
fait d’apprécier si les images histologiques des carottes concernent
bien l’image radiologique suspecte. Cette étape nécessite que le
pathologiste ait communication des documents ou des informa-
tions cliniques et radiographiques. Elle est généralement facile
pour les opacités, qui représentent, en histologie, une lésion homo-
gène et compacte dont l’identification assure la bonne représenta-
tivité. Elle est également facile pour les microcalcifications, qui
sont aisément identifiables sur la radiographie des carottes ainsi
qu’en histologie, nécessitant parfois un examen en lumière pola-
risée. Elle est beaucoup plus difficile dans les désorganisations
architecturales et les surcroîts de densité, car il n’existe pas d’alté-
rations histologiques correspondantes. Le danger est, en présence
d’une lésion histologique précise, de conclure qu’elle détermine
également l’anomalie radiologique, alors que la biopsie peut ne
pas être informative. C’est la plus difficile des étapes, qui justifie
la réalisation de confrontations radio-histologiques régulières.
La taille et le nombre plus important des carottes obtenues par les
aiguilles à aspiration ont limité, mais sans totalement les faire dispa-
raître, les problèmes de représentativité. En revanche, leur diffusion
a considérablement augmenté les remaniements cicatriciels induits
par ce geste.
●Traiter les problèmes soulevés par la réalisation des microbiop-
sies
La reconnaissance d’une lésion atypique, suspecte ou maligne sur les
carottes conduit à la résection chirurgicale, dont le but est tantôt dia-
gnostique, tantôt pronostique et thérapeutique. Il s’agit d’abord de
s’assurer que la zone précédemment biopsiée est bien concernée :
–par la radiographie de la pièce, qui permet d’identifier l’image rési-
duelle ou le clip mis en place par le radiologue lorsque l’anomalie
radiologique a entièrement disparu après la microbiopsie;
–par la présence, en histologie, de lésions cicatricielles, d’hémorra-
gies, d’inflammations, de fibroses, de déplacements cellulaires
induits par la microbiopsie. Leur recherche est systématique et notée
dans le compte-rendu, car quelques observations de migration du clip
ont été rapportées. L’importance de ces remaniements augmente
avec la taille et le nombre des carottes prélevées et peut parfois gêner
l’interprétation.
En cas de résections secondaires réalisées pour problèmes diagnos-
tiques, le diagnostic final du pathologiste doit être une synthèse des
différentes images, celles présentes sur la biopsie et celles observées
sur la pièce chirurgicale de résection.
Lorsque la résection est effectuée pour des lésions malignes, en
l’absence de reliquat sur la pièce de résection, l’évaluation pronos-
tique devra être faite sur la biopsie avec ces imprécisions induites par
le fractionnement, notamment pour la taille et l’extension.
Ces réserves ne doivent pas limiter l’utilisation de ces techniques
pour la gestion des lésions non palpables. Leur maîtrise par le radio-
logue, le pathologiste et toute la chaîne diagnostique et thérapeutique
permet de limiter les éventuelles complications de ces lésions et,
ainsi, d’en assurer la meilleure prise en charge possible. ■

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La Lettre du Sénologue - n° 19 - janvier/février/mars 2003
Marqueurs biopathologiques pronostiques et/ou prédictifs
●Y. Denoux (Service d’anatomie pathologique, centre François-Baclesse, Caen)
Les marqueurs biologiques utiles en oncopathologie mammaire sont
ceux qui se révèlent pertinents en clinique du point de vue pronostique
ou prédictif de la réponse aux traitements. Dans le consensus américain
de 2000 (1) hiérarchisant les facteurs de pronostic selon leur validité cli-
nique établie, seuls les récepteurs hormonaux apparaissaient dans la
catégorie I (facteurs reconnus), avec les facteurs histologiques (grade,
type, index mitotique) et le TNM ; l’oncoprotéine HER2, le Ki67, la
phase S et la P53 entraient dans la catégorie II (facteurs bien étudiés
mais en cours de validation clinique) ; beaucoup d’autres étaient en
cours d’étude (angiogenèse, Bcl-2, pS2, cathepsine D…). De nombreux
marqueurs sont maintenant évaluables en histopathologie sur coupes de
tissu. Quelles ont été les avancées ces deux dernières années ?
Les récepteurs hormonaux (estrogènes et progestérone), facteurs
majeurs pronostiques et prédictifs de la réponse aux traitements
anti-estrogéniques et anti-aromatases, doivent être systématique-
ment recherchés par immunohistochimie (IHC) dans les carci-
nomes infiltrants du sein. Leur évaluation, bien que semi-quantita-
tive, est reproductible et corrélée aux résultats biologiques (2). Les
essais cliniques concernant l’utilisation de tamoxifène dans les car-
cinomes intracanalaires pour réduire le risque de rechute (3) amè-
neront certainement les pathologistes à rechercher ces récepteurs
dans les carcinomes in situ de type canalaire (CCIS). L’étude
immunohistochimique de la sous-unité ß des récepteurs d’estro-
gènes est commencée. Il semblerait que la surexpression de cette
sous-unité soit liée à une résistance aux anti-estrogènes (4).
L’oncoprotéine HER2 a fait l’objet de nombreux travaux. Bien
que son caractère pronostique soit bien établi, surtout dans les N+,
son rôle prédictif semble plus utile au clinicien. Le tamoxifène ren-
contre des résistances chez les patientes RH+ présentant une surex-
pression de HER2 (5). Le trastuzumab ne peut être efficace qu’en
cas de surexpression (3+) recherchée par IHC ou d’amplification du
gène HER2 recherchée par FISH (fluorescent in situ hybridization)
ou CISH (chromogenic in situ hybridization). Les corrélations entre
ces différentes techniques sont excellentes (6). Les résultats sont
concordants dans plus de 90% des cas lorsque les réactions sont
effectuées sur la tumeur initiale ou sur les métastases (7).
L’étude de la prolifération tumorale est un complément parfois
utile dans les décisions thérapeutiques. La recherche par immuno-
histochimie sur coupe en paraffine du MIB1 (Ki67) est souvent plus
accessible que la quantification de la phase S par cytométrie en flux
(CMF), qui nécessite un matériel frais ou congelé. Cela explique sa
plus grande utilisation, les problèmes restant liés à l’analyse et à la
recherche d’un seuil de positivité pronostique, qui semble se situer
dans les études aux alentours de 25%. Le MIB1 et la phase S sont
des facteurs pronostiques corrélés aux marqueurs histopronostiques
classiques et se révèlent indépendants dans certaines études multi-
variées de cancers du sein N- (8). Une étude rétrospective de 2001
portant sur 669 carcinomes N- de moins de 5 cm avec phase S basse
(CMF et/ou MIB1) montre une survie sans rechute de l’ordre de
95% à 5 ans, quel que soit le traitement adjuvant administré (9).
Peu de travaux concernent l’aromatase en IHC : une étude récente
(10), menée sur 102 carcinomes, montre une étroite corrélation
entre l’expression de l’aromatase et celle de COX-2, sans toutefois
de corrélation avec la réponse aux anti-aromatases.
La combinaison d’une surexpression d’EGFRet de HER2 confère un
très mauvais pronostic aux tumeurs, alors que la surexpression de c-
erb B4 semble donner une meilleure survie (11). Les études de relation
entre l’expression d’EGFR en IHC et la réponse aux thérapeutiques
ciblées (inhibiteurs de tyrosine kinase de l’EGFR) sont en cours.
En ce qui concerne le diagnostic, l’expression de la E-cadhérine, pro-
téine membranaire, est perdue dans les carcinomes lobulaires infiltrants
et in situ, ce qui n’est pas le cas dans les carcinomes canalaires. La dis-
tinction morphologique entre CLIS et CCIS ne pose habituellement
pas de problème, sauf dans les formes “frontières”. Étant donné la prise
en charge clinique différente pour chacune de ces deux entités, il paraît
important de bien les classifier. L’IHC utilisant l’E-cadhérine et une
cytokératine de haut poids moléculaire permet, selon Bratthauer et al.
(12), de mieux appréhender ce diagnostic différentiel.
La mise en évidence de marqueurs pertinents utilisables en rou-
tine est une nécessité pour adapter au mieux les thérapeutiques
dans les cancers du sein. Le développement actuel des méthodes
de screening à grande échelle (transcriptome, protéome et tissue
microarray) permettra sans doute d’améliorer la précision de nos
classifications fondées sur des facteurs biohistopronostiques. ■
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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Déjà paru :
Mathieu MC.
Détermination du
statut HER2/neu sur coupes dans
les cancers mammaires. La lettre
du sénologue 2002 ; 17 : 20-2.

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La Lettre du Sénologue - n° 19 - janvier/février/mars 2003
Lésions non invasives :
apport diagnostique des cytokératines de haut poids moléculaire
●G. Mac Grogan (laboratoire d’anatomie pathologique, Institut Bergonié, Bordeaux)
Le dépistage organisé du cancer du sein a comme but affiché la
réduction de la mortalité par cancer du sein dans le groupe des
femmes de 50 à 74 ans, par la détection précoce de ces cancers à un
stade infraclinique. Ce programme représente une gageure pour les
pathologistes qui verront leur activité augmenter, mais aussi se com-
plexifier. Ils seront confrontés d’une part à plus de lésions mam-
maires non invasives, dites à “risque” et d’autre part à plus de micro-
prélèvements et de prélèvements chirurgicaux après repérage. La
classification des lésions mammaires à risque actuellement utilisée
a été élaborée essentiellement à partir des grandes enquêtes épidé-
miologiques publiées depuis le début des années 80 (1), officialisée
par une réunion de consensus en 1985 et réactualisée en 1998 par le
collège des pathologistes américains (2). Cette classification est fon-
dée sur des critères histomorphologiques “validées” par des données
cliniques. Les études de reproductibilité interobservateurs ont mon-
tré qu’il existait des divergences individuelles dans le diagnostic de
ces lésions, que ce soit dans la reconnaissance de l’hyperplasie cana-
laire simple (HCS), de l’hyperplasie canalaire atypique (HCA) et du
carcinome canalaire in situ (CCIS), et ce même après entraînement
des différents observateurs sur des critères prédéfinis (3-7). Le
manque de reproductibilité serait lié à des différences dans l’inter-
prétation morphologique de la part des pathologistes.
Depuis peu les études de caractérisation génétique des cancers du
sein ont montré qu’il existait des “familles” de lésions ayant en
commun des altérations génétiques spécifiques. Notamment en ce
qui concerne des pertes de matériel chromosomique du bras long
du chromosome 16 retrouvé dans l’HCA, le CCIS de bas grade et
les carcinomes infiltrants de grade 1 ou 2 (8, 9). Parallèlement,
l’étude de l’expression des kératines de haut et de bas poids molé-
culaire au niveau de l’épithélium mammaire normal et néoplasique
a permis d’établir des filiations dans les différentes proliférations
mammaires intraépithéliales (10, 11). C’est ainsi que l’expression
d’une cytokératine de haut poids moléculaire, appelée cytokéra-
tine 5, est retrouvée dans l’épithélium galactophorique normal au
niveau de cellules de réserve mais aussi au niveau de cellules lumi-
nales et myoépithéliales incomplètement différenciées. En
revanche, la cytokératine 5 n’est pas exprimée par les cellules épi-
théliales luminales différenciées. Il s’avère que l’HCS dériverait
des cellules luminales incomplétement différenciées et qu’elle
exprime donc la cytokératine 5 détectable par immunohistochimie.
Congrès 2003
Carrefour de pathologie 2003, Paris, 17-21 novembre
en anatomopathologie
* Le groupe d’évaluation des facteurs pronostiques par immunohistochimie
dans le cancer du sein (GEFPICS) est un groupe de travail de pathologistes
français et belges venant d’horizons variés (CLCC, CHU et privé) et spéciale-
ment intéressés dans le développement.
En corollaire, l’HCA et la majorité des CCIS dériveraient des cel-
lules luminales différenciées, et ces lésions n’expriment pas la cyto-
kératine 5. La mise en évidence, par immunohistochimie, de cette
kératine de haut poids moléculaire couplée à l’analyse morpholo-
gique, paraît à ce jour une méthode très prometteuse de caractéri-
sation des proliférations intraépithéliales par le pathologiste (12).
C’est ainsi que deux études sur l’amélioration de la reproductibi-
lité interobservateurs dans le diagnostic des lésions mammaires non
invasives, par l’utilisation de l’immunohistochimie des kératines
de haut poids moléculaire, ont été lancées en France par le GEF-
PICS* et en Europe par le groupe des pathologistes européens.
Espérons que ces études démontreront l’efficacité de cette
démarche pour une meilleure caractérisation des lésions et une
prise en charge optimale des femmes participant au dépistage. ■
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