IVème JOURNEE ESSONNIENNE DE PERINEOLOGIE 23 sept 2006

IVème JOURNEE ESSONNIENNE DE PERINEOLOGIE
23 sept 2006
Sylvie BILLECOCQ Kinésithérapeute Paris
Prise en charge abdomino-thoraco-pelvienne des prolapsus génitaux
le prolapsus genital est une pathologie fréquente et sous influence multifactorielle comme le
confirme toutes les études épidémiologiques.
Le but de cette communication est de mettre à jour un cheminement logique dans notre attitude
thérapeutique.
Pour prendre en charge un prolapsus, il faut connaitre son mécanisme d'installation donc
je ferai un rappel anatomique
Elucider les causes car chaque cause donnera un axe de prise en charge avec un choix de
techniques appropriées .Cela au vue d'un bilan rigoureux.Il n'est pas possible de prendre en
charge un prolapsus que l'on n'aura pas objectivé soi-même.
Comment- Pourquoi et par conséquent : Que faire ?
Définition:c'est une protrusion dans le canal vaginal d'un organe avoisinant.
On retrouve:
A l'étage antérieur :
les colpocèles antérieures:déroulement de la paroi antérieure du vagin
cyctocèle:
cervico-cystoptose
urétrocystoptose
cystocèle:saillie anormale de la portion inférieure de la vessie dans la paroi vaginale antérieure
cervico-cystoptose: descente du col vésical au dessous de la ligne pubo-coccygienne
urétrocystoptose :hypermobilité cervico-urétrale qui se traduit par une bascule de toute la paroi
antérieure du vagin jusqu'au méat urinaire qui change alors d'orientation et vient regarder au ciel
A l'étage postérieur:les colpocèles postérieures:déroulement de la paroi postérieure du vagin
rectocèle
élytrocèle
entérocèle
rectocèle: hernie de la paroi antérieure du rectum dans la vagin
élytrocèle: hernie du péritoine et plus exactement du cul de sac de Douglas dans la cloison recto-
vaginale, refoulant la paroi vaginale postérieure en avant vers la vulve
entérocèle:hernie du cul de sac de douglas contenant une anse du grêle
A l'étage moyen:hysteroptose
hystérocèle

rectocèle
hystéroptose:descente de l'ensemble de l'utérus
hystérocèle: descente du col utérin à la vulve avec retournement en doigt de gant du vagin
Mécanisme d'apparition
C'est une rupture de l'équilibre statique du pelvis, c'est à dire du système de soutènement des
viscères pelviens .Les éléments anatomiques de support responsables du maintien de ces viscères
sont complexes mais leur compréhension est capitale pour interpréter les prolapsus des organes
pelviens
Cet ensemble est constitué du tissus conjonctif:le fascia pelvien, d'un système ligamentaire
antéro-postérieur, du muscle périnée
Le tissus conjonctif:
Le fascia pelvien est l'ensemble des lames fibreuses d'origine mésenchymateuse recouvrant les
parois du petit bassin et engainant les viscères qu'il contient. Cette solidarité des viscères et du
fascia pelvien est l'un des points essentiels à la compréhension du déplacement simultané des
viscères dans les prolapsus . On distingue deux parties : le fascia pelvien pariétal et le fascia
pelvien viscéral
Le fascia pelvien pariétal
Il est bien fixé à la paroi ostéo-musculaire et constitue un solide hamac de soutien pour le fascia
pelvien viscéral,prolongement de son bord médial. Il renforce:
en avant:les ligaments pubo-vésicaux
en arrière le ligament ano-coccygien
dans sa partie moyenne le centre tendineux du pelvis.
Il présente des épaississements qui renforcent sa résistance. ces renforcements tendineux ont la
forme d'une étoile -étoile de Roggie- dont le centre est l'épine ischiatique:-la bandelette
ischiatique,zone de transition entre le fascia du muscle piriforme et celui du diaphragme pelvien
-le ligament sacro-spinal qui suit le bord du muscle
coccygien
-l'arcade tendineuse du fascia pelvien, ATFP, qui
descend obliquement a la surface du muscle élévateur vers le pubis où elle rejoint le ligament
pubo vésical correspondant. Elle donne insertion à la paroi antérieure du vagin et indirectement
par elle à l'urèthre
-l'arcade tendineuse du muscle élévateur de
l'anus,ATLA,,jonction entre les fascia du muscle élévateur et celui de l'obturateur interne donne
l'ancrage actif pour le muscle élévateur de l'anus,le muscle ilio-coccygien et le faisceau pubo-
coccygien
Le fascia pelvien viscéral (où endo-pelvien selon Halban)
Il se confond avec l'adventice des viscères qu'il engaine et cloisonne. Il se comporte sous la forme
d'un feutrage variable de collagène,d'élastine,et de fibro blastes ainsi que de cellules musculaires
lisses .Lorsque ce fascia s'attache à l'utérus il est appelé paramètre ; au vagin, paravagin. Il
solidarise les viscères entre eux.
A la ménopause il s'amincit par modification du tissus conjonctif ,son élasticité et sa résistance
s'en trouve amoindrit .Cette modification structurelle constitue en elle même un facteur de risque
d'apparition d'un prolapsus.

Le tube vaginal joue un rôle comme élément passif dans la statique pelvienne. La paroi vaginale
comprend un épithélium,une musculeuse,une adventice. la résistance de la paroi vaginale
provient de la combinaison des fibres musculaires lisses et de l'arrangement du tissus conjonctif
adventitiel issus des arcs tendineux (collagène et élastine).Une lésion du tissus cellulaire médian
supporté par les ailerons paravaginaux explique l'hypermobilité de l'urèthre et du col vésical C'est
le hamac cellulo-fibreux décrit par De Lancey
Le système ligamentaire antéro-postérieur
D'avant en arrière:-le ligament pubo-vésical,les ligaments pubo-urétraux
-les ligaments vésico-utérin
-les ligaments utéro-sacrés :2 replis plus saillant du paramètre
Les muscles élévateurs de l'anus
Leur richesse en faisceaux neuro-musculaires d'innervation proprioceptive permet une
contraction inconsciente,d'adaptation aux pressions abdominales. La contraction tonique du
puborectal ferme le hiatus urogénital, son faisceau pubo-coccygien est responsable de de la
création de l'angle ano-rectal. Lors de sa contraction l'angle est alors de 80° avec une
horizontalisation de la plaque lévatorienne. Quand le muscle puborectal devient hypotonique le
hiatus uro-génital s'ouvre l'angle ano-rectal devient moins obtus et la plaque lévatorienne
s'affaisse.
Ces structures sont confortées pour lutter contre les pressions abdominales par une disposition
anatomique des viscères eux-mêmes. Cette orientation des viscères joue un rôle dans la statique
pelvienne.
L'angle ano-rectal dont on vient de parler
L'isthme utérin représente l'angle entre le corps et le col utérin, il est de 90°c'est l'angle
d'antéversion.
Le vagin a une situation proche de l'horizontale avec un angle de 50° à 60° avec l'horizontale. Il
est perpendiculaire à la direction générale des forces d'expulsion .Son orientation en biseau dans
l'épaisseur du plancher pelvien fait que toute hyperpression abdomino-pelvienne à tendance à
accoler ses parois .Le col de l'utérus, situé dans l'axe de la poussée abdominale est donc
perpendiculaire au vagin et va du fait de sa position postérieure prendre appui au cours de l'effort
sur le périnée postérieur.Ceci ferme également le cul de sac de Douglas.une disparition de l'angle
d'antéversion par" rétroversion" de l'utérus ou la verticalisation du vagin sont des facteurs de
prolapsus
Mécanisme de la cystocèle
Le fascia vésico-vaginal de Halban s'appuie latéralement sur le bord des releveurs et se perd en
haut dans les deux piliers vésico- cervicaux.Il assure le soutien principal de la base vésicale Son
élongation et sa distention conduisent à une forme centrale ,hernie médiane.Une désinsertion du
fascia vésico-vaginal de son attache sur l'arc tendineux du fascia pelvien (c'est le classique défect
paravaginal) donne des formes latérales.Les deux sont souvent associées Les désinsertions du
para vagin sont fréquentes dans les formes grade 3et4
Mécanisme de l'urétrocystoptose
le soutènement de l'urètre est assuré par l'aponévrose pelvienne sur laquelle il repose et son

maintien par les ligts pubo-urétro.La solidarité de ce soutènement est renforcée par son attache
latérale à l'arc tendineux du fascia pelvien et à l'élévateur de l'anus qui assure la stabilité.Une
élongation,rupture d'une de ces structure favorise l'apparition de ce prolapsus qui favorise la
survenue d'une IUE par defaut de la théorie du hamac
Mécanisme de la rectocèle
La paroi vaginale postérieure présente différents niveaux
Un niveau haut qui correspond au cul de sac vaginal postérieur Le vagin et le rectum sont en
contact +ou- séparés par le cul de sac de Douglas entre les 2 utéro-sacrés qui vérouillent la partie
haute de la cloison recto-vaginale.Les colpocèles post à ce niveau sont des rectocèles ou des
élytrocèles directement liées à l'état des utéro-sacrés et donc à l'existence d'une hystéroptose.
Le niveau moyen correspond à la cloison recto-vaginale au-dessus du plan des releveurs.Les
rectocèles à ce niveau sont liées àune dégradation ou une destruction du conjonctif qui compose
cette paroi .
Le niveau inférieur correspond à la partie au niveau des releveurs donc en contact avec le corps
fibreux du périnée.Cette portion est
la +fragile lors des extractions instrumentales,manoeuvres au cours desquelles le faisceau interne
des élévateurs de l'anus, peuvent être désinséré du corps fibreux du périnée
Mécanisme des hystéroptose ou des hystérocèle
Par distension ligamentaire des utéro sacrés et du fascia endo-pelvien.Les modifications
anatomiques de l'angle d'antéversion dans les positions rétroversées de l'utérus favorise son
invagination .
Causes
Elles sont multifactorielles,mais globalement le rôle de l'hyperpression intra-abdominale dans la
génèse des prolapsus est reconnu de tous.Ce sont toutes les situations qui augmentent de façon
élevée la pression abdominale:tabagisme,bronchite chronique,allergie
respiratoire,constipation,asynchronisme abdomino-périnéal,effort physiques répétés sportifs ou
professionnels.
on retrouve aussi une corrélation entre surcharge pondérale et pression intra-abdominale.
La question du traumatisme obstétrical est identifiée comme principale cause surtout dans les
accouchements par voie vaginale avec extraction instrumentale.
Les modifications du tissus conjonctif au cours du vieillissement ou pathologiques sont aussi des
facteurs de risque
Ces causes bien que classiques sont importantes à mettre à jour lors de l'anamnèse car chacune
nécessitera une prise en charge adaptée.
Jusqu'ici,nous avons beaucoup parlé des viscères pelviens et de leur soutènement par le tissus
musculo-conjonctif,mais il ne faut pas oublié que cet ensemble est contenu dans une enceinte
osseuse et que toute modification de la structure osseuse a des répercutions sur la statique des
organes eux-mêmes.
Lind a révélé que le risque de prolapsus est 1,35 fois + élevé pour chaque degré de cyphose
thoracique supplémentaire.
Lazarevski a défini un paramètre Distance X: bord inf du pubis à la verticale qui passe par l'angle
antéro sup de S1.Ce paramètre représente la zone où la pression intra-abdominale exerce une
force à action verticale vers le bas directement sur les tissus conjonctivo-musculaire du

pelvis.Cette distance est augmentée en cas de prolapsus comme dans le vieillissement Les
contraintes liées a la poussée sont alors multipliées par 3,66.Le detroit inf est élargi ce qui
diminue la flêche de la coupole du diaphragme pelvien par 3
Cela nous donnera un axe de travail par une prise en charge des malpositions rachidiennes et
pelviennes.
Examen Clinique
Il est réalisé en décubitus dorsal sur une table gynécologique mais une simple table d'examen
suffit.Il est d' abord statique puis en poussée ;c'est la bascule lors de la poussée qui est cotée par
rapport à la ligne hyménéale au niveau de la vulve.
L'inspection vulvo-vaginale
Elle recherche: une atrophie vulvo-vaginale et évalue la trophicité oestogéno-dépendante
une beance vulvaire
une cicatrice périnéale
la distance ano-vulvaire
La recherche des prolapsus
L'examen au speculum demontable,les jetables le sont aussi,permet d'analyser les différents
prolapsus.
Le spéculum monté permet d' évaluer l'hysteroptose.
Puis spéculum démonté ,on pratique la manoeuvre des valves.
manoeuvre de la valve postérieure :la valve est appliquée sur la paroi postérieure,la déprime
légèrement.A la poussée on observe le déroulé de la paroi antérieure et on l'identifie:cystocèle ou
déroulé complet ,uréthro-cystoptose.Dans ce cas il est important de noter la bascule du meat,son
éventuelle ouverture et la presence de fuite s'il ya lieu .En cas de cystocèle,il est conseillé de
vérifier la présence éventuelle d'un effet pelote en soutenant ,le col vesical sans comprimer
l'urèthre et d'observer la fuite éventuelle.
La manoeuvre de la valve antérieure
Idem,on déprime la paroi antérieure à la poussée on observe la colpocèle postérieure.Dans les
rectocèles basses qui correspondent à une destruction totale ou partielle du noyau fibreux central
il existe souvent une béance vulvaire associée et une éversion du tiers inférieur de la paroi
vaginale.+per desc
On quantifie les prolapsus par 2 types de cotations.
On termine l'examen clinique par: un testing musculaire pour évaluer la contraction des releveurs
de l'anus ;On notera un éventuel diastasis des 2 releveurs en le quantifiant en cm.On apprécie la
contraction du périnée ant par 2dgts de part et d'autre du méat en demandant à la patiente
d'aspirer nos dgts,l'état des constricteurs de la vulve
un toucher rectal pour apprécier la consistance du NFCP ,la
tonicité du sphinctère externe de l'anus , et on réalise un testing anal.
Cotation des prolapsus
Il existe 2 systèmes de cotation
La cotation classique en stade/grade0,1,2,3,4 Elles détermine par rapprt à l'orifice vulvaire
0:abscence
1:déroulé intra-vaginal
2:affleure à la vulve
3:dépassant l'orifice vulvaire
4:extériorisé