IVème JOURNEE ESSONNIENNE DE PERINEOLOGIE 23 sept 2006
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IVème JOURNEE ESSONNIENNE DE PERINEOLOGIE 23 sept 2006 Sylvie BILLECOCQ Kinésithérapeute Paris Prise en charge abdomino-thoraco-pelvienne des prolapsus génitaux le prolapsus genital est une pathologie fréquente et sous influence multifactorielle comme le confirme toutes les études épidémiologiques. Le but de cette communication est de mettre à jour un cheminement logique dans notre attitude thérapeutique. Pour prendre en charge un prolapsus, il faut connaitre son mécanisme d'installation donc je ferai un rappel anatomique Elucider les causes car chaque cause donnera un axe de prise en charge avec un choix de techniques appropriées .Cela au vue d'un bilan rigoureux.Il n'est pas possible de prendre en charge un prolapsus que l'on n'aura pas objectivé soi-même. Comment- Pourquoi et par conséquent : Que faire ? Définition:c'est une protrusion dans le canal vaginal d'un organe avoisinant. On retrouve: A l'étage antérieur : les colpocèles antérieures:déroulement de la paroi antérieure du vagin cyctocèle: cervico-cystoptose urétrocystoptose cystocèle:saillie anormale de la portion inférieure de la vessie dans la paroi vaginale antérieure cervico-cystoptose: descente du col vésical au dessous de la ligne pubo-coccygienne urétrocystoptose :hypermobilité cervico-urétrale qui se traduit par une bascule de toute la paroi antérieure du vagin jusqu'au méat urinaire qui change alors d'orientation et vient regarder au ciel A l'étage postérieur:les colpocèles postérieures:déroulement de la paroi postérieure du vagin rectocèle élytrocèle entérocèle rectocèle: hernie de la paroi antérieure du rectum dans la vagin élytrocèle: hernie du péritoine et plus exactement du cul de sac de Douglas dans la cloison rectovaginale, refoulant la paroi vaginale postérieure en avant vers la vulve entérocèle:hernie du cul de sac de douglas contenant une anse du grêle A l'étage moyen:hysteroptose hystérocèle rectocèle hystéroptose:descente de l'ensemble de l'utérus hystérocèle: descente du col utérin à la vulve avec retournement en doigt de gant du vagin Mécanisme d'apparition C'est une rupture de l'équilibre statique du pelvis, c'est à dire du système de soutènement des viscères pelviens .Les éléments anatomiques de support responsables du maintien de ces viscères sont complexes mais leur compréhension est capitale pour interpréter les prolapsus des organes pelviens Cet ensemble est constitué du tissus conjonctif:le fascia pelvien, d'un système ligamentaire antéro-postérieur, du muscle périnée Le tissus conjonctif: Le fascia pelvien est l'ensemble des lames fibreuses d'origine mésenchymateuse recouvrant les parois du petit bassin et engainant les viscères qu'il contient. Cette solidarité des viscères et du fascia pelvien est l'un des points essentiels à la compréhension du déplacement simultané des viscères dans les prolapsus . On distingue deux parties : le fascia pelvien pariétal et le fascia pelvien viscéral Le fascia pelvien pariétal Il est bien fixé à la paroi ostéo-musculaire et constitue un solide hamac de soutien pour le fascia pelvien viscéral,prolongement de son bord médial. Il renforce: en avant:les ligaments pubo-vésicaux en arrière le ligament ano-coccygien dans sa partie moyenne le centre tendineux du pelvis. Il présente des épaississements qui renforcent sa résistance. ces renforcements tendineux ont la forme d'une étoile -étoile de Roggie- dont le centre est l'épine ischiatique:-la bandelette ischiatique,zone de transition entre le fascia du muscle piriforme et celui du diaphragme pelvien -le ligament sacro-spinal qui suit le bord du muscle coccygien -l'arcade tendineuse du fascia pelvien, ATFP, qui descend obliquement a la surface du muscle élévateur vers le pubis où elle rejoint le ligament pubo vésical correspondant. Elle donne insertion à la paroi antérieure du vagin et indirectement par elle à l'urèthre -l'arcade tendineuse du muscle élévateur de l'anus,ATLA,,jonction entre les fascia du muscle élévateur et celui de l'obturateur interne donne l'ancrage actif pour le muscle élévateur de l'anus,le muscle ilio-coccygien et le faisceau pubococcygien Le fascia pelvien viscéral (où endo-pelvien selon Halban) Il se confond avec l'adventice des viscères qu'il engaine et cloisonne. Il se comporte sous la forme d'un feutrage variable de collagène,d'élastine,et de fibro blastes ainsi que de cellules musculaires lisses .Lorsque ce fascia s'attache à l'utérus il est appelé paramètre ; au vagin, paravagin. Il solidarise les viscères entre eux. A la ménopause il s'amincit par modification du tissus conjonctif ,son élasticité et sa résistance s'en trouve amoindrit .Cette modification structurelle constitue en elle même un facteur de risque d'apparition d'un prolapsus. Le tube vaginal joue un rôle comme élément passif dans la statique pelvienne. La paroi vaginale comprend un épithélium,une musculeuse,une adventice. la résistance de la paroi vaginale provient de la combinaison des fibres musculaires lisses et de l'arrangement du tissus conjonctif adventitiel issus des arcs tendineux (collagène et élastine).Une lésion du tissus cellulaire médian supporté par les ailerons paravaginaux explique l'hypermobilité de l'urèthre et du col vésical C'est le hamac cellulo-fibreux décrit par De Lancey Le système ligamentaire antéro-postérieur D'avant en arrière:-le ligament pubo-vésical,les ligaments pubo-urétraux -les ligaments vésico-utérin -les ligaments utéro-sacrés :2 replis plus saillant du paramètre Les muscles élévateurs de l'anus Leur richesse en faisceaux neuro-musculaires d'innervation proprioceptive permet une contraction inconsciente,d'adaptation aux pressions abdominales. La contraction tonique du puborectal ferme le hiatus urogénital, son faisceau pubo-coccygien est responsable de de la création de l'angle ano-rectal. Lors de sa contraction l'angle est alors de 80° avec une horizontalisation de la plaque lévatorienne. Quand le muscle puborectal devient hypotonique le hiatus uro-génital s'ouvre l'angle ano-rectal devient moins obtus et la plaque lévatorienne s'affaisse. Ces structures sont confortées pour lutter contre les pressions abdominales par une disposition anatomique des viscères eux-mêmes. Cette orientation des viscères joue un rôle dans la statique pelvienne. L'angle ano-rectal dont on vient de parler L'isthme utérin représente l'angle entre le corps et le col utérin, il est de 90°c'est l'angle d'antéversion. Le vagin a une situation proche de l'horizontale avec un angle de 50° à 60° avec l'horizontale. Il est perpendiculaire à la direction générale des forces d'expulsion .Son orientation en biseau dans l'épaisseur du plancher pelvien fait que toute hyperpression abdomino-pelvienne à tendance à accoler ses parois .Le col de l'utérus, situé dans l'axe de la poussée abdominale est donc perpendiculaire au vagin et va du fait de sa position postérieure prendre appui au cours de l'effort sur le périnée postérieur.Ceci ferme également le cul de sac de Douglas.une disparition de l'angle d'antéversion par" rétroversion" de l'utérus ou la verticalisation du vagin sont des facteurs de prolapsus Mécanisme de la cystocèle Le fascia vésico-vaginal de Halban s'appuie latéralement sur le bord des releveurs et se perd en haut dans les deux piliers vésico- cervicaux.Il assure le soutien principal de la base vésicale Son élongation et sa distention conduisent à une forme centrale ,hernie médiane.Une désinsertion du fascia vésico-vaginal de son attache sur l'arc tendineux du fascia pelvien (c'est le classique défect paravaginal) donne des formes latérales.Les deux sont souvent associées Les désinsertions du para vagin sont fréquentes dans les formes grade 3et4 Mécanisme de l'urétrocystoptose le soutènement de l'urètre est assuré par l'aponévrose pelvienne sur laquelle il repose et son maintien par les ligts pubo-urétro.La solidarité de ce soutènement est renforcée par son attache latérale à l'arc tendineux du fascia pelvien et à l'élévateur de l'anus qui assure la stabilité.Une élongation,rupture d'une de ces structure favorise l'apparition de ce prolapsus qui favorise la survenue d'une IUE par defaut de la théorie du hamac Mécanisme de la rectocèle La paroi vaginale postérieure présente différents niveaux Un niveau haut qui correspond au cul de sac vaginal postérieur Le vagin et le rectum sont en contact +ou- séparés par le cul de sac de Douglas entre les 2 utéro-sacrés qui vérouillent la partie haute de la cloison recto-vaginale.Les colpocèles post à ce niveau sont des rectocèles ou des élytrocèles directement liées à l'état des utéro-sacrés et donc à l'existence d'une hystéroptose. Le niveau moyen correspond à la cloison recto-vaginale au-dessus du plan des releveurs.Les rectocèles à ce niveau sont liées àune dégradation ou une destruction du conjonctif qui compose cette paroi . Le niveau inférieur correspond à la partie au niveau des releveurs donc en contact avec le corps fibreux du périnée.Cette portion est la +fragile lors des extractions instrumentales,manoeuvres au cours desquelles le faisceau interne des élévateurs de l'anus, peuvent être désinséré du corps fibreux du périnée Mécanisme des hystéroptose ou des hystérocèle Par distension ligamentaire des utéro sacrés et du fascia endo-pelvien.Les modifications anatomiques de l'angle d'antéversion dans les positions rétroversées de l'utérus favorise son invagination . Causes Elles sont multifactorielles,mais globalement le rôle de l'hyperpression intra-abdominale dans la génèse des prolapsus est reconnu de tous.Ce sont toutes les situations qui augmentent de façon élevée la pression abdominale:tabagisme,bronchite chronique,allergie respiratoire,constipation,asynchronisme abdomino-périnéal,effort physiques répétés sportifs ou professionnels. on retrouve aussi une corrélation entre surcharge pondérale et pression intra-abdominale. La question du traumatisme obstétrical est identifiée comme principale cause surtout dans les accouchements par voie vaginale avec extraction instrumentale. Les modifications du tissus conjonctif au cours du vieillissement ou pathologiques sont aussi des facteurs de risque Ces causes bien que classiques sont importantes à mettre à jour lors de l'anamnèse car chacune nécessitera une prise en charge adaptée. Jusqu'ici,nous avons beaucoup parlé des viscères pelviens et de leur soutènement par le tissus musculo-conjonctif,mais il ne faut pas oublié que cet ensemble est contenu dans une enceinte osseuse et que toute modification de la structure osseuse a des répercutions sur la statique des organes eux-mêmes. Lind a révélé que le risque de prolapsus est 1,35 fois + élevé pour chaque degré de cyphose thoracique supplémentaire. Lazarevski a défini un paramètre Distance X: bord inf du pubis à la verticale qui passe par l'angle antéro sup de S1.Ce paramètre représente la zone où la pression intra-abdominale exerce une force à action verticale vers le bas directement sur les tissus conjonctivo-musculaire du pelvis.Cette distance est augmentée en cas de prolapsus comme dans le vieillissement Les contraintes liées a la poussée sont alors multipliées par 3,66.Le detroit inf est élargi ce qui diminue la flêche de la coupole du diaphragme pelvien par 3 Cela nous donnera un axe de travail par une prise en charge des malpositions rachidiennes et pelviennes. Examen Clinique Il est réalisé en décubitus dorsal sur une table gynécologique mais une simple table d'examen suffit.Il est d' abord statique puis en poussée ;c'est la bascule lors de la poussée qui est cotée par rapport à la ligne hyménéale au niveau de la vulve. L'inspection vulvo-vaginale Elle recherche: une atrophie vulvo-vaginale et évalue la trophicité oestogéno-dépendante une beance vulvaire une cicatrice périnéale la distance ano-vulvaire La recherche des prolapsus L'examen au speculum demontable,les jetables le sont aussi,permet d'analyser les différents prolapsus. Le spéculum monté permet d' évaluer l'hysteroptose. Puis spéculum démonté ,on pratique la manoeuvre des valves. manoeuvre de la valve postérieure :la valve est appliquée sur la paroi postérieure,la déprime légèrement.A la poussée on observe le déroulé de la paroi antérieure et on l'identifie:cystocèle ou déroulé complet ,uréthro-cystoptose.Dans ce cas il est important de noter la bascule du meat,son éventuelle ouverture et la presence de fuite s'il ya lieu .En cas de cystocèle,il est conseillé de vérifier la présence éventuelle d'un effet pelote en soutenant ,le col vesical sans comprimer l'urèthre et d'observer la fuite éventuelle. La manoeuvre de la valve antérieure Idem,on déprime la paroi antérieure à la poussée on observe la colpocèle postérieure.Dans les rectocèles basses qui correspondent à une destruction totale ou partielle du noyau fibreux central il existe souvent une béance vulvaire associée et une éversion du tiers inférieur de la paroi vaginale.+per desc On quantifie les prolapsus par 2 types de cotations. On termine l'examen clinique par: un testing musculaire pour évaluer la contraction des releveurs de l'anus ;On notera un éventuel diastasis des 2 releveurs en le quantifiant en cm.On apprécie la contraction du périnée ant par 2dgts de part et d'autre du méat en demandant à la patiente d'aspirer nos dgts,l'état des constricteurs de la vulve un toucher rectal pour apprécier la consistance du NFCP ,la tonicité du sphinctère externe de l'anus , et on réalise un testing anal. Cotation des prolapsus Il existe 2 systèmes de cotation La cotation classique en stade/grade0,1,2,3,4 Elles détermine par rapprt à l'orifice vulvaire 0:abscence 1:déroulé intra-vaginal 2:affleure à la vulve 3:dépassant l'orifice vulvaire 4:extériorisé Le POP-Q:pelvic organ prolaps quantification qui est la cotation internationale et qui est surtout beaucoup plus précise ICS 1999 Les prolapsus sont notés comme déroulement de la paroi ant ou post du vagin et non par rapport aux organes qui sont "derriere",sauf si l'examinateur peut le justifier( activité péristaltique) .Cela par rapport a la ligne hymenéale Laparoi ant est divisée en 2 portions Aa-3cm de la ligne hymenéale Ba -6 Laparoi post Ap-3 Bp-6 Diapo Traitement Les axes de travail sont donnés par le résultat du bilan clinique et de l'anamnèse. Suppression des hyperpressions abdominales Il faut encourager nos patientes à modifier leur comportement par : suppression des poussées pour uriner:comment bien uriner feuille conseil en cas de dysurie on peur conseiller à la patiente de refouler son prolapsus par 2doigts intravaginaux suppression des efforts défécatoires: Respecter le besoin pour la mise en place du réflexe d'expulsion rectal(contraction du rectum,relaxation du SE de l'anus. Le rectum est un organe d'expulsion pas un réservoir.Il est tapissé de neuro-recepteurs sensibles à la distension.Ne pas respecter ces informations revient à émousser la sensibilté rectale.Pour rééduquer un rectum,il faut le vider à heure fixe quotidiennement avec un suppo d 'eductyl si besoin suppo à dégagement gazeux qui reproduit par distention de la paroi la stimulation de l'arrivée d'une selle dans le rectum.Il faut conseiller un lavement par eau tiède salée ou au normacolau delà de 3 jours sans selle pour éviter la formation de fécalome et une distention trop importante de la paroi rectale. La posture défécatoire Elles visent à faciliter la défécation en orientant correctement les forces mécaniques de la poussée.La position physiologique est celle des toilettes à la turque.Il faut recréer cette position en mettant un petit banc sous les pieds de façon à ce que l'angle cuisse sur bassin soit inférieur à 90° ,se pencher vers l'avant sans se tasser comme pour lire. L'apprentissage de la poussée Il s'agit de vider le contenu sans projeter le contenant vers le bas ,se mettre dans la situation d'un tube de dentifrice que l'on presse.pour cela il faut utiliser sa sangle abdominale dans le bon sens en contractant le transverse sur une expiration freinée pour augmenter la pression en limitant la remontée du diaphragme. Dans les rectocèles, les manifestations digestives sont des selles difficiles à émettre avec une sensation de mauvaise vidange.Les patientes peuvent s'aider en refoulant le prolapsus au doigt,en soutenant le périnée ou par des manoeuvres d'appui . L'éducation d'une défécation correcte vise à éviter de rentrer dans le cercle viscieux de poussées d+en+ forte ,agravation du prolapsus,difficultes exonératrices +imp.... Les patientes en surpoids seront inviter àprendre les choses en main, consultation d'un médecin nutritionniste, pour démarrer un régime Cela fait aussi partie de leur implication dans le TTT avec suivi et encouragement de notre part.Cela permet de changer les habitudes alimentaires,d'enrichir l'alimentation en fibres et en prise de liquide(1,5L/j) Cela est à mettre en place dès la 1ère consultation pour enrayer les mécanismes d'agravation des prolapsus Mise en place du vérouillage périnéal définition :Donner à la patiente les moyens de gérer les hyperpressions abdominales pour qu'elles ne soient pas délétères en associant une situation hypopressive maintenue par une contraction du transverse à une contraction périnéale ;cela en situation de correction rachidienne. On a alors satisfait à tous nos critères énoncés plus haut. Apprentissage de l'hypopression renforcement du transverse renforcement périnéal correction rachidienne Ces 4 points sont à mener de front en panachant au cours des premières séances,en insistant tantôt sur l'un tantôt sur l'autre.L'idée de ne pas faire d'abdominaux avant la fin de la rééducation périnéale est obsolète. Mise en place du vérouillage mise en situation à l'éffort Avant tout travail on s'installe correctement dos à plat bassin bien positionné en effaçant la lordose ,on étire son rachis placement de la nuque et des épaules Important comme discipline pour le travail à la maison Apprentissage de l'hypopression On demande à la patiente une inspiration diaphragmatique suivie d'une expiration complète en"rentrant " le ventre,action du transverse comme expirateur ,je rappelle que tous les abdominaux sont des muscles expirateurs dès qu'il s'agit d'une expiration contre résistance sinon l'expiration est passive c'est un retour à la position zéro du muscle diaphragmatique .Pour aider la patiente à mettre son transverse en tension on peut lui proposer de souffler lèvres pincées.Une fois le vide réalisé,on lui demande de réaliser une fausse inspiration thoracique donc SANS prendre d'air .Par élévation de la cage thoracique,Il se produit une dépression qui provoque la remontée du diaphragme et une aspiration de tous les viscères vers le haut;pour plus de facilité,on peut proposer à la patiente de boucher son nez.les organes sont alors remontés et ne pèsent plus contre la paroi vaginale,le périnée lui aussi remonte et se trouve dans une position plus favorable à sa contraction,il n'a plus rien à refouler.(intéret dans la constipation cela efface les angles hépatique et splénique du colon ,dans les hémmoroides cela favorise la circulation du système porte veine porte qui ramène le sang au foie et réalise un véritable drainage).Il est interessant de recommander aux patientes ces exercices ,le soir, une fois couchées pour dormir en position la plus corrigée possible. Renforcement du transverse La position initiale est une situation hypopressive,j'inspire je gonfle mon ventre je souffle je rentre mon ventre en apnée je le hisse,le creuse.... le baratage idem mais je relache la cage thoracique je l'élève ainsi de suite couché 4pattes assis debout prière arabe... Quand la contraction du transverse est difficile à trouver je fais chanter mes patientes en demandant un son bien droit qui ne fléchit pas en intensité le plus longtemps possible la contraction est inévitable tout cela est fort bien mais pas très musclant! Pour réaliser un travail contre résistance un muscle contre un autre,nous allons faire travailler le transverse contre les grands droits c'est à dire une conservation de la position initiale,notre correction de base,lors de la mise en action des grands droits. Le travail des droits n'est qu'une contrainte pour le transverse on ne va pas au delà de ce qu'il supporte,dans le cas contraire on se retrouverait en travail abdominal classique hyperpressif Renforcement périnéal C'est le travail classique que vous connaissez tous .Il est analytique,plan par plan. plan profond Il se mène manuellement à visée proprioceptive pour repérer les contractions du plan profond ascensiondu nfcp mais aussi des faisceau dt et gch du muscle pubo-rectal dans leur mouvement de fermeture du hiatus uro génital .Il faudra repérer les éventuelles différences de contraction droite/gauche et les rééquilibrer .Le mouvement de fermeture est fondamental pour rééeduquer les diastasis des releveurs .Le travail manuel est aussi à visée de renforcement musculaire par un travail contre résistance .Elle sera modulée en progression dans son intensité et dans sa durée .Ce travail s'effectue couché mais aussi debout.Il peut être anal si le testing du bilan l'indique. plan superficiel il est important de travailler les constricteurs de la vulve pour rééduquer les béances vulvaires mais surtout les bulbo-caverneux dans leur rôle de soutien de la paroi antérieure du vagin et leur participation au soutien de l'urèthre.L'index et le majeur de part et d'autre de l'urèthre ,faire réalise un mouvement d'aspiration. Si le bilan l'exige ,faire travailler manuellement le sphinctère externe de l'anus. Les techniques de bio-feed back ont tout à fait leur place,couché debout en revanche il faudra se méfier de l'electrostimulation en présence d'un périnée descendant qui peut présenter une élongation voir une dénervation du nerf pudendal.Il faudra alors choisir un courant adapté. Correction rachidienne En fonction des résultats du bilan,il faudra corriger les défaults de statique rachidienne pour diminuer les contraintes sur le plancher pelvien.Donc rééduquer une antépulsion ,anteversion.du bassin,une hyperlordose lombaire et cyphose dorsale compensatrice C'est un travail classique,devant le miroir pour prise de conscience de la position actuelle,mise en correction par le thérapeuthe.Lors du relachement de la correction faire sentir à la patiente qu'elle se remet en appui sur le plancher pelvien,qu'elle retrouve ses sensations de pesanteur, qu'elle se tasse et encastre litteralement son buste dans son bassin.L'image de la balance est simple pour comprendre l'equilibre si le bassin est en avant la cage thoracique se retrouve déjetée vers l'arrière.Le travail avec le plateau de friedman est intéressant pour localiser les déplacements du centre de gravité et retrouver un nouvel équilibre. Le but est d'autonomiser la patiente pour une auto-correction .Il est très important qu'elle comprenne l'enjeu de ce travail pour y adhérer.C'est un travail quotidien ,une remise en question dans la gestuelle .Cette rééducation est une rééducation fonctionnelle qui doit avoir un prolongement en dehors de nos cabinets. Avec des exercices hypopressifs maitrisés,une bonne contraction du transverse et du périnée,une statique convenable,l'apprentissage du vérouillage périnéal à l'effort devient possible. L'apprentissage du vérouillage périnéal à l'effort. Il s'agit d'associer la contraction périnéale à une situation hypopressive fortement maintenue par une contraction du transverse .Les pressions abdominales générées par la toux sont alors encaissées au niveau abdominales sans transmission ou presque au niveau d'un plancher pelvien contracté.Il n'y a donc plus de bascule.Ceci permet d'enrayer l'aggravation des prolapsus et dans le temps de voir une amélioration de ceux-ci dans les grades 1et2 surtout en post partum .Chez la femme ménauposée,il s'agit essentiellement de limiter l'aggravation pour ne pas voir apparaitre de symptomes urinaires ou anaux. exercice. on demande à la patiente de réaliser une inspiration diaphragmatique de volume normal,de contracter son périnée . 2possibilités s'offre à nous et l'on choisira celle que la patiente réalise avec le plus de facilité en statique:inspiration diaphragmatiquecontraction perinéale+contraction du transverse simultannées effort d'expiration contre résistance:en progression lèvres pincées,gonfler un ballon de baudruche de mois en moins assoupli,effort de toux couchée puis debout en dynamique:inspiration diaphragmatique contraction périnéale effortd'expiration contre résistance en utilisant le transverse comme expirateur selon le même schéma de progression En conclusion Il existe une prise en charge kinésithérapique des prolapsus. Le but n'est pas curatif,il est important que la patiente en soit consciente .C'est essentiellement une éducation gestuelle pour ne pas exploiter la souplesse acquise du tissus musculo-conjonctif et de ce fait ne pas l'agraver. Dans les prolapsus de stade 1et 2 on peut voir une nette amélioration avec regression voir une disparition surtout si le prolapsus est d'apparition récente essentiellement dans le post-partum. Cette rééducation présente un véritable intéret en pré-opératoire pour éviter les recidives post chirurgicale
