Prise en charge des AVC au SAU

Prise en charge des AVC au SAU
1- Buts
Prise en charge des AVC a l’accueil hors fibrinolyse
Uniformisation des pratiques au sein de l’établissement
2- Rappels
L’AVC est une urgence diagnostique et thérapeutique à plus forte raison pour les AIT qui constituent le
syndrome de menace de l’infarctus cérébral
Troubles neurologiques focaux ou des troubles de la vigilance d’installation soudaine
Il faut distinguer :
- les AVC ischémiques ou infarctus cérébraux (85%)
- les AVC hémorragiques (15%) subdivisés en hémorragies cérébrales (10%)et méningées (5%)
L’accident ischémique cérébral : regroupe les infarctus cérébraux et les AIT
3- Conduite pratique
Les malades feront l'objet d'une pré alerte systématique du Centre 15 par le bip 185, selon la procédure en
vigueur et seront orientés soit en secteur médical d’accueil , soit au SIU en fonction de leur état clinique ou des
mesures thérapeutiques a envisager.
a- Mesures générales
Installation du patient en décubitus dorsal avec inclinaison de la tête a 30° ; déshabillage
permettant d’apprécier des troubles moteurs , éventuellement des troubles sensitifs ou des
mouvements anormaux
Monitorage des paramètres vitaux : Pr Art, Freq card , saturation , Freq respi ; température ;
score de Glasgow
Investigations et examens ( sur prescription médicale ) :
Glycémie capillaire
Mise en place d’une VVP au membre supérieur sain : Sérum salé isotonique ( NaCl
0.9 % )
Bilan biologique : Ionogramme, NFS , coagulation
ECG
Chez le patient vigilant, en attendant l’examen médical, laisser le patient à
jeun, au repos strict et en décubitus quelque soit l’importance de la lésion
L’examen médical, outre la description des signes cliniques neurologiques ( cf registre des
AVC) , devra préciser l’heure de début des symptômes , la présence de troubles de la
déglutition ou un encombrement bronchique et le score NIHSS ( annexe 1 )
Intérêt du score NIHSS :
Appréciation de la gravité
Permet un suivi fiable et reproductible de l’évolution
Surveillance régulière des paramètres vitaux durant toute la durée de la prise en charge (
rythme à déterminer par prescription médicale ) ( grille de surveillance : annexe 2 )
b- Examens complémentaires
1- AVC constitué :
Avec début des signes inférieurs a 6 heures ( horaire connu ) :
TDM sans injection. Délai : 1 heure
Avec début des signes supérieurs à 6 heures ou inconnu , sans trouble de
conscience :
TDM sans injection. Délai : 24 heures
2- AIT : après avoir éliminer les symptômes suivant ( tableau 1 )
isolé :
TDM cérébrale sans injection. Délai: 12 heures
Echo doppler carotidien. Délai : dans les 12 heures
répétitif ( plus de 2 épisodes en 15 jours ) ou déficit fluctuant:
TDM sans injection . Délai : 1 heure
Echo doppler carotidien. Délai : 1 heure
Si diagnostic incertain : avis neurologique
Indication de TDM cérébrale après avis cardiologique ( BIP 138 ) si ECG pathologique ( ACFA ) ou forte
suspicion de pathologie cardiaque emboligène ( du fait de la nécessité d’une décoagulation )
Tout examen indispensable dans les 24 premières heures doit être demandé dès le passage au SAU ( avec
demande écrite transmise au service réalisant l’examen ) et doit faire l’objet d’une séniorisation
c- Prise en charge et traitement des complications
Les complications sont à prévenir et à traiter dès leur apparition
1- Complications générales
a) Pression artérielle :
Vérifier la persistance de cette HTA ( 2 mesures à 15 mn d’intervalle )
Vérifier l’absence de cause exogène responsable de chiffres tensionnels élevés ( douleur, globe vésical, … )
L’hypertension artérielle contemporaine de la phase aigue est à respecter sauf :
- en cas d’AVC ischémique :
ƒ PA persistante à 220/120 mmHg
ƒ Complication de l’HTA menaçante à court terme (dissection aortique,
décompensation cardiaque, encéphalopathie hypertensive…)
-
en cas d’AVC hémorragique :
PA tolérée jusqu’à 185/100 mmHg
Objectif : Abaisser progressivement les chiffres tensionnels et les maintenir en dessous de 220 / 120
mmHg si AVC ischémique et 185/100 mmHg si AVC hémorragique
Moyens :
Utiliser la voie IV.( Voies IM et sublinguale à proscrire.)
Ne pas faire de dose de charge
Adapter le dosage toujours en commençant par la plus faible dose et en adaptant la posologie
toutes les ½ heure si nécessaire
Nicardipine Loxen® ampoule de 10 mg pour 10 ml
2 ampoules de 10 mg et compléter jusqu’à 40 ml
soit 20 mg pour 40 ml
Débuter à une dose de 2 mg/heure soit 4 ml/h
Dose maximale 4 mg/heure
Dose
2 mg/heure
2,5 mg/heure
3 mg/heure
3,5 mg/heure
4 mg/heure
vitesse
4
5
6
7
8
Stopper le traitement en cas d’aggravation du déficit lors de la baisse tensionnelle
b) Troubles respiratoires :
L’oxygénothérapie systématique n’est pas recommandée
Objectif : maintenir une ventilation et une oxygénation satisfaisante ( SpO2 > 90%)
Moyens :
Oxygénothérapie ( QSP SpO2 > 90% ) avec gaz du sang prélevés
Aspiration bronchique si encombrement
Inclinaison de la tête a 30°
Patient à jeun si trouble de la vigilance ou de la déglutition
c) Hyperthermie :
Il est recommandé de traiter une hyperthermie au dessus de 37°5 C
Les infections doivent être recherchées ( pulmonaire , urinaire , escarres , …. ) et les
prélèvements bactériologiques effectués avant traitement ( crachats, urines, hémocultures, … )
Moyens :
Paracétamol : Perfalgan : 1g toutes les 6 heures
Antibiothérapie adaptée au foyer infectieux retrouvé
d) Troubles de la déglutition :
Ils doivent être recherchés systématiquement avant la première alimentation
Objectif : Eviter les pneumopathies d’inhalation
Moyens :
Arrêt de toute alimentation
Sonde naso gastrique : après les 48 premières heures si persistance des troubles de
déglutition
e) Troubles hydro-electrolytiques :
Objectif : correction des troubles hydro électrolytiques
Moyens :
Hydratation per os sauf si troubles de déglutition
Si perfusion nécessaire : Utilisation de sérum salé isotonique
Débit de base : 1500 ml par 24 heures à adapter selon les comorbidités et l’état d’hydratation
du patient
f) Troubles de la glycémie :
Objectif : correction de l’ hyperglycémie
Moyens :
Perfusion par du sérum salé isotonique
Mise en place d’une insulinothérapie en continu pour des chiffres de glycémies ≥ à 10
mmol/l
Surveillance régulière des glycémies capillaires ( selon prescription médicale )
g) Prévention des complications thromboemboliques veineuses :
Objectif : Prévenir les TVP chez les patients alités et /ou avec un déficit
Moyens :
Lever précoce dès que possible
Contention élastique
HBPM doses préventives en sous cutané:
AVC ischémique : dès les 24 premières heures
AVC hémorragique : Pas d’indication dans les 72 premières heures ,
puis à discuter avec le neurologue
h) Prévention de l’hémorragie digestive : pas d’indication
i) Prévention des complications cutanées :
Objectif : Eviter l’apparition d’escarres
Moyens :
matelas adapté
nursing et massages réguliers
2- Complications neurologiques
a) Oedème cérébral :
Objectif: Eviter l’hyperhydratation
Moyens :
Apports liquidiens de 1000 ml / jour au minimum
Eviter les situations génératrices d’œdème ( hypoxie ; hypercapnie ; hyperthermie ;
hyperglycémie)
Mannitol 10 ou 20%:
Durée : 5 jours maximum
Posologie : 100 ml en perfusion rapide sur 20 mn toutes les 6 heures
Indications :
• signes d’HIC
• signe d’œdème à l’imagerie précoce
• détérioration de la clinique avec signes d’engagement cérébral
surveillance : hydratation et diurèse, ionogramme sanguin
LES CORTICOIDES NE DOIVENT PAS ETRE UTILISES EN CAS D’OEDEME
CEREBRAL
b) Epilepsie :
Objectif: Traitement des crises à la phase aigue
PAS DE TRAITEMENT AU LONG COURS
PAS DE TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE
Moyens:
Position latérale de sécurité
Oxygénothérapie fort débit durant la crise et jusqu’à récupération
Traitement anti épileptique : à discuter avec le neurologue
4- Traitement
Aucun traitement n’est à mettre en place hormis les traitements symptomatiques en
l’absence d’un scanner cérébral au minimum
Aspirine 160 mg PO ou 250 mg IV : dès la confirmation de la nature ischémique de
l’AVC constitué ou AIT isolé sans association avec une héparinothérapie à dose curative
OU
Héparine à dose curative: ( HBPM ou non fractionnée )
AVC ischémique : non recommandées à la phase aigue sauf en cas de
cardiopathies à haut risque emboligène (Prothèses valvulaires mécaniques, AC/FA associé à un
RM, IDM antérieur récent, Cardiomyopathies dilatées, Thrombus de l’OG ou du VG) ;
sténoses artérielles significatives ( > 70%) ; dissection carotidienne extracranienne.
Thrombose veineuse cérébrale : dès la confirmation diagnostique, y
compris en cas d’aspect hémorragique
AIT répétitif
Buts : obtenir un TCA à 1,5 – 2 fois/témoin ( si cardiopathies emboligène : TCA
entre 2 à 3 fois/témoin )
5- Indications du traitement neurochirurgical
Elles reposent sur des critères cliniques ( niveau de vigilance évalué par le score de Glasgow)
et neuro radiologiques
Un transfert d’images vers une unité de neurochirurgie après contact téléphonique est
préconisé en ayant rassemblé auparavant les éléments de discussion suivant :
Critères cliniques :
Age du patient
Traitement en cours particulier (anticoagulant , … )
Niveau de vigilance (score de Glasgow)
Taille pupillaire
Evolutivité
Critères neuroradiologiques :
Taille et siège de l’hématome
Hémorragie sous arachnoïdienne associée
Effet de masse
Taille des ventricules
Indications spécifiques :
Hématome du cervelet avec hydrocéphalie ; hématome > 3 cm ; coma ou compression
évolutive du tronc cérébral
Hémorragie cérébrale lobaire avec aggravation clinique en l’absence de contre indication liée à
l’état général
Hématome centro hémisphérique
du sujet jeune ( < 45 ans )
hématomes profonds avec inondation ventriculaire
Infarctus cérébelleux avec hydrocéphalie
Infarctus sylvien malin du sujet jeune (évolution clinique péjorative du fait d’un œdème
cérébral important) >> discussion de craniectomie de décompression
GRENOBLE : [email protected]
Dans le même temps, il est nécessaire d'appeler le neurochirurgien de garde pour le prévenir que vous envoyer
des images :
- en jours ouvrables du lundi au vendredi de 8 h à 18 h : chirurgien : 04 76 76 89 32 -BIP 139 (interne BIP 140)
- nuit, fin de semaine et jours feriés : chirurgien : 04 76 76 89 32 - BIP 139 (interne BIP 140).
6- Orientation
Réanimation si :
Nécessité de traitement des co-morbidités curables chez un patient ayant un bon pronostic
neurologique
HIC avec geste chirurgical envisageable
Situations neurologiques réversibles telles que les thromboses veineuses cérébrales avec
troubles de la conscience
L’indication de ventilation mécanique basée uniquement sur la gravité de
l’accident cérébral est une mauvaise indication.
UHCD : Si dégradation de l’état clinique en cours d’évaluation afin d’obtenir une stabilité des fonctions vitales
Services médicaux : patient évalué stable
7- Appel au neurologue
BIP à partir de Janvier 2005
Indication d’admission en réanimation
Indication de traitement chirurgical
AVC du sujet jeune
AIT répétitif
8- Fibrinolyse : Filière et procédure à définir ( RENAU
9- Références
)
Registre des AVC CHRA 2003
Procédure de prévention de la MVTE CHRA
Score NIHSS
ANAES – Prise en charge initiale des patients adultes atteints d’AVC - Aspects médicaux Septembre 2002
Prise en charge des AVC par le SAMU et le SAU – Urgences 2003
Attitude pratique en cas d’AVC : diagnostic - Bulletin des médecins suisses - 2000
Thérapie de l’AVC en phase aigue - Bulletin des médecins suisses - 2000
Indication des examens radiologiques dans les principales situations cliniques urgentes de
l’adulte – APHP 2003
Prise en charge diagnostique et traitement immédiat de l’accident ischémique transitoire de
l’adulte – ANAES – Mai 2004
Rédaction : 20/01/2004
Dr E Saligari
Dr JM Jacquier
Validation : 30/11/2004
Dr JB Driencourt – Dr JH Ruel –
Dr P Giraud – Dr E Vialle – Dr T
Gindre Barrucand – Dr JP Perfus