Prise en charge des AVC au SAU

Prise en charge des AVC au SAU
1- Buts
Prise en charge des AVC a l’accueil hors fibrinolyse
Uniformisation des pratiques au sein de l’établissement
2- Rappels
L’AVC est une urgence diagnostique et thérapeutique à plus forte raison pour les AIT qui constituent le
syndrome de menace de l’infarctus cérébral
Troubles neurologiques focaux ou des troubles de la vigilance d’installation soudaine
Il faut distinguer :
- les AVC ischémiques ou infarctus cérébraux (85%)
- les AVC hémorragiques (15%) subdivisés en hémorragies cérébrales (10%)et méningées (5%)
L’accident ischémique cérébral : regroupe les infarctus cérébraux et les AIT
3- Conduite pratique
Les malades feront l'objet d'une pré alerte systématique du Centre 15 par le bip 185, selon la procédure en
vigueur et seront orientés soit en secteur médical d’accueil , soit au SIU en fonction de leur état clinique ou des
mesures thérapeutiques a envisager.
a- Mesures générales
Installation du patient en décubitus dorsal avec inclinaison de la tête a 30° ; déshabillage
permettant d’apprécier des troubles moteurs , éventuellement des troubles sensitifs ou des
mouvements anormaux
Monitorage des paramètres vitaux : Pr Art, Freq card , saturation , Freq respi ; température ;
score de Glasgow
Investigations et examens ( sur prescription médicale ) :
Glycémie capillaire
Mise en place d’une VVP au membre supérieur sain : Sérum salé isotonique ( NaCl
0.9 % ) Bilan biologique : Ionogramme, NFS , coagulation
ECG
Chez le patient vigilant, en attendant l’examen médical, laisser le patient à
jeun, au repos strict et en décubitus quelque soit l’importance de la lésion
L’examen médical, outre la description des signes cliniques neurologiques ( cf registre des
AVC) , devra préciser l’heure de début des symptômes , la présence de troubles de la
déglutition ou un encombrement bronchique et le score NIHSS ( annexe 1 )
Intérêt du score NIHSS :
Appréciation de la gravité
Permet un suivi fiable et reproductible de l’évolution
Surveillance régulière des paramètres vitaux durant toute la durée de la prise en charge (
rythme à déterminer par prescription médicale ) ( grille de surveillance : annexe 2 )

b- Examens complémentaires
1- AVC constitué :
Avec début des signes inférieurs a 6 heures ( horaire connu ) :
TDM sans injection. Délai : 1 heure
Avec début des signes supérieurs à 6 heures ou inconnu , sans trouble de
conscience : TDM sans injection. Délai : 24 heures
2- AIT : après avoir éliminer les symptômes suivant ( tableau 1 )
isolé : TDM cérébrale sans injection. Délai: 12 heures
Echo doppler carotidien. Délai : dans les 12 heures
répétitif ( plus de 2 épisodes en 15 jours ) ou déficit fluctuant:
TDM sans injection . Délai : 1 heure
Echo doppler carotidien. Délai : 1 heure
Si diagnostic incertain : avis neurologique
Indication de TDM cérébrale après avis cardiologique ( BIP 138 ) si ECG pathologique ( ACFA ) ou forte
suspicion de pathologie cardiaque emboligène ( du fait de la nécessité d’une décoagulation )
Tout examen indispensable dans les 24 premières heures doit être demandé dès le passage au SAU ( avec
demande écrite transmise au service réalisant l’examen ) et doit faire l’objet d’une séniorisation

c- Prise en charge et traitement des complications
Les complications sont à prévenir et à traiter dès leur apparition
1- Complications générales
a) Pression artérielle :
Vérifier la persistance de cette HTA ( 2 mesures à 15 mn d’intervalle )
Vérifier l’absence de cause exogène responsable de chiffres tensionnels élevés ( douleur, globe vésical, … )
L’hypertension artérielle contemporaine de la phase aigue est à respecter sauf :
- en cas d’AVC ischémique :
 PA persistante à 220/120 mmHg
 Complication de l’HTA menaçante à court terme (dissection aortique,
décompensation cardiaque, encéphalopathie hypertensive…)
- en cas d’AVC hémorragique :
PA tolérée jusqu’à 185/100 mmHg
Objectif : Abaisser progressivement les chiffres tensionnels et les maintenir en dessous de 220 / 120
mmHg si AVC ischémique et 185/100 mmHg si AVC hémorragique
Moyens :
Utiliser la voie IV.( Voies IM et sublinguale à proscrire.)
Ne pas faire de dose de charge
Adapter le dosage toujours en commençant par la plus faible dose et en adaptant la posologie
toutes les ½ heure si nécessaire
Nicardipine Loxen® ampoule de 10 mg pour 10 ml
2 ampoules de 10 mg et compléter jusqu’à 40 ml
soit 20 mg pour 40 ml
Débuter à une dose de 2 mg/heure soit 4 ml/h
Dose maximale 4 mg/heure
Dose vitesse
2 mg/heure 4
2,5 mg/heure 5
3 mg/heure 6
3,5 mg/heure 7
4 mg/heure 8
Stopper le traitement en cas d’aggravation du déficit lors de la baisse tensionnelle

b) Troubles respiratoires :
L’oxygénothérapie systématique n’est pas recommandée
Objectif : maintenir une ventilation et une oxygénation satisfaisante ( SpO2 > 90%)
Moyens :
Oxygénothérapie ( QSP SpO2 > 90% ) avec gaz du sang prélevés
Aspiration bronchique si encombrement
Inclinaison de la tête a 30°
Patient à jeun si trouble de la vigilance ou de la déglutition
c) Hyperthermie :
Il est recommandé de traiter une hyperthermie au dessus de 37°5 C
Les infections doivent être recherchées ( pulmonaire , urinaire , escarres , …. ) et les
prélèvements bactériologiques effectués avant traitement ( crachats, urines, hémocultures, … )
Moyens :
Paracétamol : Perfalgan : 1g toutes les 6 heures
Antibiothérapie adaptée au foyer infectieux retrouvé
d) Troubles de la déglutition :
Ils doivent être recherchés systématiquement avant la première alimentation
Objectif : Eviter les pneumopathies d’inhalation
Moyens :
Arrêt de toute alimentation
Sonde naso gastrique : après les 48 premières heures si persistance des troubles de
déglutition
e) Troubles hydro-electrolytiques :
Objectif : correction des troubles hydro électrolytiques
Moyens :
Hydratation per os sauf si troubles de déglutition
Si perfusion nécessaire : Utilisation de sérum salé isotonique
Débit de base : 1500 ml par 24 heures à adapter selon les comorbidités et l’état d’hydratation
du patient
f) Troubles de la glycémie :
Objectif : correction de l’ hyperglycémie
Moyens :
Perfusion par du sérum salé isotonique
Mise en place d’une insulinothérapie en continu pour des chiffres de glycémies ≥ à 10
mmol/l Surveillance régulière des glycémies capillaires ( selon prescription médicale )

g) Prévention des complications thromboemboliques veineuses :
Objectif : Prévenir les TVP chez les patients alités et /ou avec un déficit
Moyens :
Lever précoce dès que possible
Contention élastique
HBPM doses préventives en sous cutané:
AVC ischémique : dès les 24 premières heures
AVC hémorragique : Pas d’indication dans les 72 premières heures ,
puis à discuter avec le neurologue
h) Prévention de l’hémorragie digestive : pas d’indication
i) Prévention des complications cutanées :
Objectif : Eviter l’apparition d’escarres
Moyens :
matelas adapté
nursing et massages réguliers
2- Complications neurologiques
a) Oedème cérébral :
Objectif: Eviter l’hyperhydratation
Moyens :
Apports liquidiens de 1000 ml / jour au minimum
Eviter les situations génératrices d’œdème ( hypoxie ; hypercapnie ; hyperthermie ;
hyperglycémie)
Mannitol 10 ou 20%:
Durée : 5 jours maximum
Posologie : 100 ml en perfusion rapide sur 20 mn toutes les 6 heures
Indications :
• signes d’HIC
• signe d’œdème à l’imagerie précoce
• détérioration de la clinique avec signes d’engagement cérébral
surveillance : hydratation et diurèse, ionogramme sanguin
LES CORTICOIDES NE DOIVENT PAS ETRE UTILISES EN CAS D’OEDEME
CEREBRAL
b) Epilepsie :
Objectif: Traitement des crises à la phase aigue
PAS DE TRAITEMENT AU LONG COURS
PAS DE TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE
Moyens:Position latérale de sécurité
Oxygénothérapie fort débit durant la crise et jusqu’à récupération
Traitement anti épileptique : à discuter avec le neurologue