N 1703 ASSEMBLÉE NATIONALE RAPPORT

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N°1703
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ASSEMBLÉE NATIONALE
CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958
DOUZIÈME LÉGISLATURE
Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 24 juin 2004.
RAPPORT
FAIT
AU NOM DE LA COMMISSION SPÉCIALE CHARGÉE D’EXAMINER LE PROJET DE
LOI (n° 1675) relatif à l’assurance maladie,
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Président,
M. YVES BUR,
Rapporteur,
M. JEAN-MICHEL DUBERNARD,
Députés.
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Document
mis en distribution
le 28 juin 2004

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SOMMAIRE
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Pages
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INTRODUCTION ................................................................................................................ 11
I.- LE PROJET DE LOI VISE D’ABORD A PROMOUVOIR LA QUALITE DES SOINS ET
ARESPONSABILISER LES ACTEURS DU SYSTEME DE SANTE.............................. 15
A. L’AUGMENTATION DE LA QUALITE ET UNE MEILLEURE ORGANISATION DES
SOINS SONT LES OBJECTIF PREMIERS DU PROJET DE LOI........................... 15
1. La qualité accrue des soins passe par une coordination et une continuité
renforcées ...............................................................................................15
a) Une meilleure coordination des soins doit être assurée.................................. 16
b) La continuité des soins doit être garantie ....................................................... 17
2. Promouvoir la qualité impose d’impliquer davantage les professionnels de
santé .......................................................................................................17
a) L’évaluation des pratiques .............................................................................. 18
b) Le respect de référentiels et de protocoles ...................................................... 18
c) Le travail en filières et en réseaux................................................................... 18
3. Les établissements de santé seront incités à améliorer la qualité de leurs
soins........................................................................................................19
B. LES PATIENTS DEVRONT CHANGER LEURS COMPORTEMENTS ................... 19
1. Le partage de l’information médicale est favorisé....................................19
2. L’encadrement des soins apportés aux patients atteints d’affections de longue
durée est renforcé ...................................................................................20
3. Le médecin traitant est au cœur de la coordination des soins .................20
4. L’information des assurés sur l’offre de soins est améliorée....................21
C. LA RESPONSABILISATION DE L’ENSEMBLE DES ACTEURS DOIT PERMETTRE
DE MIEUX LUTTER CONTRE LES DÉPENSES INUTILES................................... 21
1. Les sanctions des comportements abusifs ou frauduleux doivent être
renforcées ...............................................................................................21
a) La sécurisation de la carte Vitale.................................................................... 21
b) La mise en place d’un dispositif gradué de sanction des professionnels de santé
et des usagers.................................................................................................. 22
c) L’institution d’une procédure de récupération des prestations indues .. 23
2. Des leviers efficaces sont mis en place pour améliorer la gestion des
indemnités journalières ...........................................................................23

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a) Une action ciblée sur les plus gros prescripteurs d’arrêts de travail ............. 24
b) Un contrôle plus efficace des assurés.............................................................. 24
3. Le bon usage des médicaments est vigoureusement encouragé ............24
a) La poursuite du développement des génériques.............................................. 24
b) La mise en place de conditionnements mieux adaptés .................................... 25
c) L’amélioration de la qualité des pratiques et de l’information des praticiens 25
II.– UNE NOUVELLE GOUVERNANCE AU SERVICE D’UN SYSTEME DE SANTE PLUS
EFFICIENT ......................................................................................................................... 27
A. UN MEILLEUR PILOTAGE DE L’ASSURANCE MALADIE ..................................... 27
1. L’indispensable clarification des responsabilités des différents acteurs...27
a) Des interactions préjudiciables....................................................................... 27
b) La réaffirmation des compétences de l’Etat.................................................... 28
c) Une modification de l’équilibre entre les institutions de l’assurance maladie
tendant à confier un rôle essentiel aux partenaires sociaux
......................... 29
2. Un renforcement de la structuration des exécutifs de l’assurance maladie30
3. Une meilleure coordination des régimes de base ....................................30
4. Un pilotage financier plus crédible ...........................................................31
B. L’ATTRIBUTION À L’ASSURANCE MALADIE DE RESPONSABILITES ACCRUES
DANS SON CHAMP D’ACTION TRADITIONNEL ................................................... 32
1. La Haute autorité de santé : une expertise scientifique indispensable à la
prise de décision .....................................................................................32
a) L’évaluation médicale de l’ensemble des actes, des produits et des prestations
de santé ........................................................................................................... 32
b) La promotion des bonnes pratiques et l’amélioration de l’information des
professionnels de santé et des assurés ............................................................ 33
c) L’appui de l’Institut des données de santé....................................................... 33
2. Des pouvoirs de l’assurance maladie étendus en matière de
remboursement des dépenses................................................................34
3. Une compétence confortée dans le champ conventionnel.......................35
a) Une nécessaire modernisation du cadre conventionnel.................................. 35
b) Une responsabilisation renforcée des acteurs du champ conventionnel......... 36
C. UNE ORGANISATION ET UNE GESTION PLUS COHERENTES DE L’ENSEMBLE
DU SYSTEME DE SOINS ........................................................................................ 37
III.– QUALITE ET GOUVERNANCE, RENFORCEES PAR DES MESURES
FINANCIERES, PERMETTRONT D’ASSAINIR LES COMPTES DE L’ASSURANCE
MALADIE............................................................................................................................ 43
A. L’AMELIORATION DE L’ORGANISATION ET DU FONCTIONNEMENT DU
SYSTEME DE SOINS PERMETTRONT DES ECONOMIES CONSIDERABLES.. 43
1. Des économies liées à une dépense de soins plus efficiente ..................43
a) Le choix d’une maîtrise médicalisée des dépenses de soins............................ 43

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b) La réforme du mode de financement des établissements de santé devrait
graduellement porter ses effets ....................................................................... 44
c) Des gisements d’économies importants du côté des produits de santé ........... 44
2. Des économies résultant d’un meilleur contrôle et d’une gestion plus
efficace....................................................................................................45
a) Un contrôle renforcé ....................................................................................... 45
b) Des économies sur les frais financiers ............................................................ 45
B. UN EFFORT FINANCIER EQUITABLEMENT REPARTI......................................... 46
1. Une nécessaire participation de l’usager pour favoriser un juste recours aux
soins........................................................................................................46
a) La création d’une contribution forfaitaire pour chaque consultation et chaque
acte médical .................................................................................................... 46
b) L’augmentation du forfait hospitalier ............................................................. 49
2) Des recettes nouvelles servant le redressement financier.......................49
TRAVAUX DE LA COMMISSION........................................................................53
I.- AUDITION DES MINISTRES......................................................................................... 53
II.- DISCUSSION GÉNÉRALE ........................................................................................... 77
III.- EXAMEN DES ARTICLES........................................................................................... 87
Avant l’article 1er ........................................................................................................... 87
Article 1er (article L. 111-2-1 du code de la sécurité sociale) Principes
fondateurs de l’assurance maladie................................................................. 89
Après l’article 1er ........................................................................................................... 96
TITRE IER DISPOSITIONS RELATIVES A L’ORGANISATION DE L’OFFRE DE
SOINS ET A LA MAITRISE MEDICALISEE DES DEPENSES DE SANTE..............101
Section 1 Coordination des soins...................................................................101
Article 2 (articles L. 161-31, L. 161-45 à L. 161-47, L. 162-1-1 à L. 162-1-6 du
code de la sécurité sociale) Dossier médical personnel........................... 101
La nécessité du dossier médical personnel ne fait pas de doute mais n’est pas
dépourvue d’ambiguïtés............................................................................103
L’entreprise sera difficile et de nombreuses conditions doivent être remplies......105
Le nécessaire respect de la protection des données personnelles de santé...........106
Article L. 161-45 du code de la sécurité sociale................................................... 107
Article L. 161-46 du code de la sécurité sociale................................................... 109
Article L. 161-47 du code de la sécurité sociale................................................... 111
Après l’article 2 ........................................................................................................... 121
Article 3 (articles L. 322-3 et L. 324-1 du code de la sécurité sociale) Prise en
charge des patients atteints d’une pathologie chronique ou sévère .. 122
Avant l’article 4 ........................................................................................................... 130
Article 4 (article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale) Médecin traitant131