Bactéries Hautement Résistantes émergentes en EHPAD
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Bactéries Hautement Résistantes émergentes (BHRe) en EHPAD 5ème Journée d’Hygiène et d’Infectiologie en EHPAD 18 Octobre 2016 Terra Botanica- Angers PERRON Stéphanie – PH Hygiéniste CH SAUMUR et SLAE du Saumurois. De quoi parle-t-on? BMR et BHRe, quelle différence? BMR=Bactérie Multi Résistante Accumulation de mécanismes de résistance à plusieurs antibiotiques majeurs Difficultés thérapeutiques Implantées (SARM, EBLSE) BHRe: Bactérie Hautement Résistante émergente Etape supplémentaire dans la résistance Risque d’impasse thérapeutique Non encore implantées en France: donc émergentes BHRe: De quoi parle-t-on? Bactérie Hautement résistante aux antibiotiques émergentes (BHRe) Bactérie commensale du Tube Digestif, avec un fort pouvoir de diffusion Réservoir: tube digestif, urines Résistante à de nombreux antibiotiques Avec des mécanismes de résistance transférables entre bactéries Emergente en France car n’a diffusée que sous un mode sporadique ou épidémique limité. Situation plus préoccupante dans d’autres pays (Europe du Sud) Les BHRe retenues au jour d’aujourd’hui…. Les entérobactéries (Klebsiella, escherichia coli, etc) résistantes aux carbapénèmes (imipénème, ertapénème), par production de carbapénémase =EPC (Entérobactéries Productrices de Carbapénémases) 3 principales EPC: Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter cloacae. Plusieurs classes de carbapénémases (KPC, OXA 48,VIM, NDM, IMP). Enterococcus faecium résistants aux glycopeptides =ERG D’où viennent-elles?...quelques données épidémiologiques… Les ERG Proportion d’ERG a augmenté significativement en Europe depuis 2002 (7.9% en 2014) Augmentation marquée en Allemagne (9.4% souches R en 2014), Royaume-Uni, Danemark, Irlande, Italie Bactéries émergentes en France depuis 2004 Proportion d’ERG stable et <2% en France depuis 2007 (0.5% en 2014) Données nationales 2001-2015 de Santé publique France (signalement des infections nosocomiales) ERG responsables de colonisation dans 84% des cas Régions les plus impactées: Ile de France (30% des signalements), Lorraine , Nord pas de Calais, avec épidémies importantes Cas groupés dans 1/3 des cas Début 2015, augmentation des signalements d’ERG en Pays de la Loire, notamment Les EPC en Europe Les EPC en France Augmentation importante des EBLSE dans les ETS (Données réseau BMR RAISIN 2013) 0.7% des souches cliniques d’entérobactéries sont R aux carbapénèmes Phénomène encore émergent en France mais nette augmentation des cas notifiés depuis plusieurs mois….et années maintenant. Juillet 2010 Evolution des Signalements externes d’EPC dans l’interrégion Ouest, (2009-2015) Par Origine Par Région Pourquoi posent –elles problème? Selon les recommandations du HCSP 2013 « La diffusion des Bactéries Hautement Résistantes aux antibiotiques en France constitue une urgence sanitaire à l’aube de l’ère post-antibiotique. En effet, ces bactéries ont largement diffusé au niveau mondial. Le risque est, à court terme, de NE PLUS POUVOIR TRAITER EFFICACEMENT LES PATIENTS INFECTES PAR CES AGENTS INFECTIEUX » Quel risque???? Et comment le maîtriser? Risque d’impasse thérapeutique Transmission par les mains, matériel, environnement (transmission facilitée par diarrhée, incontinence fécale) Maitrise de la diffusion grâce à une double stratégie: Réduction de la prescription des antibiotiques (notamment carbapénèmes) et donc bon usage des antibiotiques Prévention de la diffusion à partir des patients porteurs, à l’aide de mesures spécifiques et adaptées selon le secteur de prise en charge. Les termes utilisés…. Quelques termes employés…. Patient BHRe? Patient chez lequel une BHRe a été identifiée lors d’un prélèvement à visée diagnostique ou non (infection ou colonisation) Patient contact? Patient pris en charge par la même équipe soignante qu’un cas (quels que soient les postes de travail considérés jour ou nuit), dès lors que des contacts physiques ont pu être générés lors de cette prise en charge Patient suspect de BHRe? En 2010, seuls les rapatriés sanitaires de certains pays étaient considérés comme suspects BHRe MAIS MAINTENANT, SONT CONSIDERES COMME SUSPECTS, LES PATIENTS ayant eu dans les 12 derniers mois, à l’étranger (qqsoit le pays) une hospitalisation de plus de 24 h quel que soit le secteur ou une prise en charge dans une filière de soins spécifique (dialyse) ou les patients transférés d’un établissement sanitaire français et ayant été en contact avec un patient porteur de BHRe ou patients ré-hospitalisés ou admis dans une structure type EHPAD: – ayant été antérieurement connus porteurs de BHRe – ou ayant été au contact d’un cas porteur d’une BHRe, Conduite à tenir en cas de BHRe…… Tout est dit dans….. En EHPAD: renforcement des mesures d’hygiène de base En sanitaire: Organisation spécifique à mettre en place! Précautions variables selon le secteur de prise en charge Plusieurs situations Plusieurs situations et fiches de CAT pour la prise en charge d’un porteur selon Le secteur de PEC (MCO/SSR/EHPAD…) Le type de mesures mises en places à l’admission Le délai entre admission et mise en place des mesures requises Le recours à une équipe dédiée ou non Ex: patient BHRe (MCO/SSR) mis en PCC d’emblée: •Précautions spécifiques BHRe •Dépistage hebdomadaire des patients contacts tant que le patient est là, si absence d’équipe dédiée •Transferts possibles des contacts mais info+++ et dépistage post-exposition Ex: découverte BHRe (MCO/SSR) en cours d’hospitalisation •Identification de tous les contacts (y compris ceux transférés) qui seront mis en PCC jusqu’aux résultats des dépistages •Selon le nombre de contacts encore hospitalisés •nécessité de renfort de personnel, arrêt de transferts et admissions (le temps d’évaluer risque avec résultats 1ers dépistages), sectorisation… •Cellule de crise++++ et avis ARLIN/CCLIN Prise en charge d’un patient BHRe…… en EHPAD Eviter la diffusion à partir des porteurs Vie en collectivité Le patient: N’utilisera que ses sanitaires Sera éduqué à la désinfection des mains avant de sortir de sa chambre, activités collectives, repas, après toilettes Devra être informé de son statut de « porteur » Pour tout le personnel et intervenants extérieurs, respect à 100% des précautions standard lors de soins auprès du résident en insistant particulièrement sur : Hygiène des mains en privilégiant SHA++++ entre 2 gestes, après contact patient, environnement, avant et après port de gant, après sortie de la chambre) intervenants extérieurs; Pour les patients (avant repas, activités collectives, etc) Mise à disposition des SHA au plus près des soins Port de gants et Tablier plastique à UU En cas d’exposition aux liquides biologiques, aux muqueuses, en cas de peau lésée chez le professionnel 1paire de gants = 1 soin Hygiène des mains au retrait Lors de soins mouillants, souillants (toilette, change) Vigilance sur la protection du personnel lors de tout risque de contact avec les excréta (selles, urines) Protection systématique par le port de gants et tabliers plastiques à usage unique lors des soins mouillants/souillants, gestion des excréta, changes, toilette. Hygiène des mains après avoir ôté EPI Utilisation des lave bassins ou à défaut des protecteurs de bassins à usage unique puis désinfection du bassin avec détergent-désinfectant Proscrire l’utilisation des douchettes pour rincer les bassins Installer SHA dans les locaux dédiés à la gestion des excréta. Evaluation de la contamination environnementale lors de l’utilisation des douchettes de WC pour le rinçage des bassins Avant rinçage du bassin Après rinçage du bassin avec la douchette WC Gestion de l’environnement: Environnement du résident: Bio nettoyage quotidien des chambres et sanitaires avec procédure et produits habituels, en insistant sur adaptable, barrières de lits, poignées de porte, etc. Privilégier matériel à usage unique ou dédié au résident Dispositifs réutilisables utilisés au cours des soins Si contact avec peau saine: désinfection habituelle par immersion de préférence ou essuyage humide avec détergent désinfectant (et non uniquement désinfectant!) Pas de mesures spécifiques pour linge, déchets, vaisselle + Informations à transmettre sur la notion « BHRe » Noter cette notion dans le dossier du résident , planning de soins dès son admission Rappeler les précautions standard à tout le personnel y compris intervenants extérieurs le médecin coordonnateur et médecin traitant (vigilance vis-à-vis antibiotiques) Avant tout transfert vers une autre structure . Bon usage (et moindre usage) des antibiotiques Antibiothérapie d’un patient porteur ou ancien porteur, patient contact La traitement des colonisations à BHRe est fortement contre-indiqué. Importance de pouvoir contacter un référent antibiotique ( voir convention avec ETS) Limiter au strict nécessaire l’utilisation des antibiotiques Définir en cas d’infection l’antibiotique le plus adapté Dépistage dans les 72h suivant le début d’une antibiothérapie PROPIAS 2016-2018 pour le secteur médicosocial Comment prévenir et maîtriser l’antibiorésistance? Mettre à disposition des prescripteurs des recommandations et guides de bonnes pratiques de traitement antibiotique Déterminer le modalités de la réévaluation systématique de la prescription antibiotique entre la 48ème et 72ème heure Améliorer le diagnostic par la mise à disposition de tests rapides d’orientation (ex: TROD Grippe) Réaliser un prélèvement seulement sur prescription médicale Sensibiliser le personnel mais aussi des résidents/usagers et leurs proches au bon usage des antibiotiques Kit pédagogique national à l’usage des EHPAD (2013) Conduite à tenir en cas de BHRe…… en sanitaire Que fait-on (de plus) en secteur sanitaire? Application des précautions BHRe « spécifiques »: Précautions complémentaires contact avec une très bonne observance+++ par TOUS les professionnels Précautions standard + Chambre individuelle + signalisation du portage (chambre, dossier médical) + port de tablier plastique à UU pour tous les contacts directs avec le patient + soins regroupés + Vigilance sur la protection du personnel (gants, tablier) lors de tout risque de contact avec les excréta (selles, urines) + Organisation spécifique des soins personnel dédié , renforcement de personnel…si possible! ou à défaut, marche en avant (porteurs BHRe pris en charge en dernier) + Dépistage des contacts (écouvillonnage rectal) Et toujours: Importance de la transmission de l’information « BHRe » entre services, ETS, etc. Le référent antibiotique doit être sollicité en cas de traitement antibiotique pour le patient La communication, un élément capital… « La bonne information de tous doit permettre d’éviter toute crainte inconsidérée des BMR et BHRe qui pourrait conduire soit à un refus injustifié d’une demande d’admission dans un établissement, ou à la stigmatisation d’un résident/usager porteur » PROPIAS 2016-2018 EMS Modalités de transfert des patients Si un patient porteur BHRe ou contact BHRe doit être transféré en EHPAD Doivent être informés au préalable, par le service d’amont: Le médecin coordonnateur, le référent paramédical et l’EOH de rattachement de l’EHPAD Que doit-on savoir? Statut du résident (BHRe?, contact?)+ Conduite à tenir Chambre individuelle recommandée pour les porteurs Dépistage non recommandé en EHPAD •Si un patient porteur BHRe ou contact BHRe doit être transféré de l’EHPAD vers une structure sanitaire •Doivent être informés au préalable, par le service d’amont: L’équipe médicale et paramédicale en charge du service d’accueil, l’EOH de l’établissement •Que doit-on transmettre? Statut du résident (BHRe?, contact?), dates d’exposition si connues, courriers. •Chambre individuelle • Dépistages à programmer A noter: Informer l’ARLIN des transferts de patients BHRe Des plaquettes d’information Etat des lieux de la gestion des excréta dans quelques EHPAD du 49… Pour quelle indication? •BMR/BHRe: 7/11 •Clostridium difficile: 7/11 •Tous les résidents:4/11 Audit de ressources et pratiques déclarées Fin 2015 (SLAE Choletais et du Saumurois) 27 EHPAD I. Quelles ressources à disposition? Procédure « gestion des excréta »: 11% (n=3) Equipements permettant la gestion des excréta: (plusieurs réponses possibles) 22% (n=6) 0 Type de lave-bassin?: 52% (n=14) 41% (n=11) + 1 3 Existence d’un contrat de maintenance préventive: 3/11 Traçabilité des maintenances: 5/11 Formation des professionnels à l’utilisation du LB: 3/11 Existence d’une procédure dégradée en cas de panne: 0 1 II. Audit de pratiques déclarées: (473 professionnels) Pour les professionnels ayant recours au lave bassin: (n= 58) 19% formés à l’utilisation de ce matériel Pour les professionnels n’ayant ni dispositif à UU ni lave bassin (n= 441) Tout ce que peut vous apporter l’adhésion à une SLAE (Structure Locale d’ Appui et d’Expertise en hygiène….) Accompagnement pour préparer l’accueil d’un patient BHRe, contact BHRe. Conseil téléphonique, déplacement sur site, information auprès des équipes médicales et paramédicales. Lien/intermédiaire entre structure d’amont et structure d’aval, en cas de transfert de patient Aide à la gestion de dysfonctionnements relatifs à la prise en charge des patients (transferts ou examens reportés…) Mise à disposition d’outils d’alerte, de communication Fiche alerte patient BHRe à mettre dans le dossier du patient= système d’alerte en cas de transfert vers MCO, SSR. Formation du personnel aux précautions standard et gestion des excréta Exigence du PROPIAS 2016-2018 à destination des EHPAD État des lieux de la gestion des excréta…et des précautions standard (audit de ressources, connaissances, pratiques) • Proposition d’outils relatifs à la bonne gestion des excréta Procédure … Affiches… En conclusion…. PROPIAS 2016-2018 pour le médico-social Instruction du 15.06.2016 Quels enjeux? Poursuivre la mobilisation des établissements médico-sociaux (EMS) sur la prévention et la maîtrise du risque infectieux Pour une meilleure sécurité des résidents/usagers Pour limiter l’émergence et la diffusion de BMR et BHRe Pour participer à la lutte contre l’antibiorésistance Actions à réaliser au niveau de chaque établissement: Avant fin 2018 : mettre en place la démarche d’analyse du risque infectieux ET la formaliser dans le DARI. Le programme d’actions prioritaires doit être attentif à différents points dont: Connaissance et application rigoureuse par l’ensemble des professionnels au contact des résidents/usagers, des précautions standard Information du personnel relative à l’antibiorésistance , BMR et BHRe Au plus tard fin 2017: L’ensemble du personnel en contact avec les résidents/usagers sera sensibilisé à la prévention de la transmission croisée (Précautions standard et gestion des excréta) En cas d’absence d’expertise interne en hygiène, coopération, mutualisation, à travailler .. Je vous remercie de votre attention. Une petite question? BHR e
