Bactéries Hautement Résistantes émergentes en EHPAD

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Bactéries Hautement Résistantes
émergentes (BHRe) en EHPAD
5ème Journée d’Hygiène et d’Infectiologie en
EHPAD
18 Octobre 2016
Terra Botanica- Angers
PERRON Stéphanie – PH Hygiéniste
CH SAUMUR et SLAE du Saumurois.
De quoi parle-t-on?
BMR et BHRe, quelle différence?
 BMR=Bactérie Multi Résistante
 Accumulation de mécanismes de résistance à plusieurs
antibiotiques majeurs
 Difficultés thérapeutiques
 Implantées (SARM, EBLSE)
 BHRe: Bactérie Hautement Résistante émergente
 Etape supplémentaire dans la résistance
 Risque d’impasse thérapeutique
 Non encore implantées en France: donc émergentes
BHRe: De quoi parle-t-on?
 Bactérie Hautement résistante aux antibiotiques
émergentes (BHRe)
 Bactérie commensale du Tube Digestif, avec un fort
pouvoir de diffusion
 Réservoir: tube digestif, urines
 Résistante à de nombreux antibiotiques
 Avec des mécanismes de résistance transférables entre
bactéries
 Emergente en France car n’a diffusée que sous un mode
sporadique ou épidémique limité. Situation plus
préoccupante dans d’autres pays (Europe du Sud)
Les BHRe retenues au jour
d’aujourd’hui….
 Les entérobactéries (Klebsiella,
escherichia coli, etc) résistantes
aux carbapénèmes (imipénème,
ertapénème), par production de
carbapénémase
 =EPC (Entérobactéries
Productrices de
Carbapénémases)
 3 principales EPC:
 Klebsiella pneumoniae,
Escherichia coli, Enterobacter
cloacae.
 Plusieurs classes de
carbapénémases (KPC, OXA
48,VIM, NDM, IMP).
 Enterococcus faecium
résistants aux glycopeptides
=ERG
D’où viennent-elles?...quelques
données épidémiologiques…
Les ERG

Proportion d’ERG a augmenté significativement
en Europe depuis 2002 (7.9% en 2014)
 Augmentation marquée en Allemagne (9.4%
souches R en 2014), Royaume-Uni,
Danemark, Irlande, Italie

Bactéries émergentes en France depuis 2004

Proportion d’ERG stable et <2% en France
depuis 2007 (0.5% en 2014)

Données nationales 2001-2015 de Santé
publique France (signalement des infections
nosocomiales)
 ERG responsables de colonisation dans 84%
des cas
 Régions les plus impactées: Ile de France
(30% des signalements), Lorraine , Nord pas
de Calais, avec épidémies importantes
 Cas groupés dans 1/3 des cas
 Début 2015, augmentation des signalements
d’ERG en Pays de la Loire, notamment
Les EPC en Europe
Les EPC en France
 Augmentation importante des EBLSE dans les ETS (Données réseau BMR
RAISIN 2013)
 0.7% des souches cliniques d’entérobactéries sont R aux carbapénèmes

Phénomène encore émergent en France mais nette augmentation des cas
notifiés depuis plusieurs mois….et années maintenant.
Juillet 2010
Evolution des Signalements externes d’EPC dans
l’interrégion Ouest, (2009-2015)
Par Origine
Par Région
Pourquoi posent –elles problème?
Selon les recommandations du HCSP 2013
« La diffusion des Bactéries Hautement Résistantes aux
antibiotiques en France constitue une urgence sanitaire à
l’aube de l’ère post-antibiotique. En effet, ces bactéries ont
largement diffusé au niveau mondial. Le risque est, à court
terme, de NE PLUS POUVOIR TRAITER EFFICACEMENT LES
PATIENTS INFECTES PAR CES AGENTS INFECTIEUX »
Quel risque????
Et comment le maîtriser?
 Risque d’impasse thérapeutique
 Transmission par les mains, matériel, environnement
(transmission facilitée par diarrhée, incontinence fécale)
 Maitrise de la diffusion grâce à une double stratégie:
 Réduction de la prescription des antibiotiques (notamment
carbapénèmes) et donc bon usage des antibiotiques
 Prévention de la diffusion à partir des patients porteurs, à
l’aide de mesures spécifiques et adaptées selon le secteur de
prise en charge.
Les termes utilisés….
Quelques termes employés….
Patient BHRe?
 Patient chez lequel une BHRe a
été identifiée lors d’un
prélèvement à visée
diagnostique ou non (infection
ou colonisation)
Patient contact?
 Patient pris en charge par la
même équipe soignante qu’un
cas (quels que soient les
postes de travail considérés jour ou nuit), dès lors que des
contacts physiques ont pu être
générés lors de cette prise en
charge
Patient suspect de BHRe?
 En 2010, seuls les rapatriés sanitaires de certains pays étaient
considérés comme suspects BHRe
MAIS MAINTENANT, SONT CONSIDERES COMME SUSPECTS, LES
PATIENTS
 ayant eu dans les 12 derniers mois, à l’étranger (qqsoit le pays)
 une hospitalisation de plus de 24 h quel que soit le secteur
 ou une prise en charge dans une filière de soins spécifique
(dialyse)
 ou les patients transférés d’un établissement sanitaire français et
ayant été en contact avec un patient porteur de BHRe
 ou patients ré-hospitalisés ou admis dans une structure type EHPAD:
– ayant été antérieurement connus porteurs de BHRe
– ou ayant été au contact d’un cas porteur d’une BHRe,
Conduite à tenir en cas de
BHRe……
Tout est dit dans…..
En EHPAD:
renforcement des
mesures d’hygiène
de base
En sanitaire:
Organisation
spécifique à mettre
en place!
Précautions variables selon le
secteur de prise en charge
Plusieurs situations

Plusieurs situations et fiches de CAT pour la prise en charge d’un porteur selon
 Le secteur de PEC (MCO/SSR/EHPAD…)
 Le type de mesures mises en places à l’admission
 Le délai entre admission et mise en place des mesures requises
 Le recours à une équipe dédiée ou non
Ex: patient BHRe (MCO/SSR) mis en
PCC d’emblée:
•Précautions spécifiques BHRe
•Dépistage hebdomadaire des
patients contacts tant que le
patient est là, si absence
d’équipe dédiée
•Transferts possibles des
contacts mais info+++ et
dépistage post-exposition
Ex: découverte BHRe (MCO/SSR) en cours
d’hospitalisation
•Identification de tous les contacts (y compris ceux
transférés) qui seront mis en PCC jusqu’aux
résultats des dépistages
•Selon le nombre de contacts encore hospitalisés
•nécessité de renfort de personnel,
arrêt de transferts et admissions (le
temps d’évaluer risque avec résultats
1ers dépistages), sectorisation…
•Cellule de crise++++ et avis
ARLIN/CCLIN
Prise en charge d’un patient
BHRe…… en EHPAD
Eviter la diffusion à partir des
porteurs

Vie en collectivité
Le patient:
 N’utilisera que ses sanitaires
 Sera éduqué à la désinfection des mains
 avant de sortir de sa chambre, activités collectives, repas, après toilettes
 Devra être informé de son statut de « porteur »

Pour tout le personnel et intervenants extérieurs, respect à 100% des précautions
standard lors de soins auprès du résident en insistant particulièrement sur :
 Hygiène des mains en privilégiant SHA++++
 entre 2 gestes, après contact patient, environnement, avant et après port de
gant, après sortie de la chambre)
 intervenants extérieurs;
 Pour les patients (avant repas, activités collectives, etc)
 Mise à disposition des SHA au plus près des soins
 Port de gants et Tablier plastique à UU
 En cas d’exposition aux liquides biologiques, aux muqueuses, en cas de peau
lésée chez le professionnel
 1paire de gants = 1 soin
 Hygiène des mains au retrait
 Lors de soins mouillants, souillants (toilette, change)
 Vigilance sur la protection du personnel lors de tout risque de contact avec les
excréta (selles, urines)
 Protection systématique par le port de gants et tabliers plastiques à usage unique
lors des soins mouillants/souillants, gestion des excréta, changes, toilette.
 Hygiène des mains après avoir ôté EPI
 Utilisation des lave bassins ou à défaut des protecteurs de bassins à usage unique
puis désinfection du bassin avec détergent-désinfectant
 Proscrire l’utilisation des douchettes pour rincer les bassins
 Installer SHA dans les locaux dédiés à la gestion des excréta.
Evaluation de la contamination environnementale lors de l’utilisation des
douchettes de WC pour le rinçage des bassins

Avant rinçage du bassin

Après rinçage du bassin avec la
douchette WC

Gestion de l’environnement:
 Environnement du résident:
 Bio nettoyage quotidien des chambres et sanitaires avec procédure et produits
habituels, en insistant sur adaptable, barrières de lits, poignées de porte, etc.
 Privilégier matériel à usage unique ou dédié au résident
 Dispositifs réutilisables utilisés au cours des soins
 Si contact avec peau saine: désinfection habituelle par immersion de préférence
ou essuyage humide avec détergent désinfectant (et non uniquement
désinfectant!)
 Pas de mesures spécifiques pour linge, déchets, vaisselle

+ Informations à transmettre sur la notion « BHRe »
 Noter cette notion dans le dossier du résident , planning de soins dès son admission
 Rappeler les précautions standard à tout le personnel y compris intervenants
extérieurs
 le médecin coordonnateur et médecin traitant (vigilance vis-à-vis antibiotiques)
 Avant tout transfert vers une autre structure .
Bon usage (et moindre usage) des
antibiotiques
 Antibiothérapie d’un patient porteur ou ancien porteur, patient contact
 La traitement des colonisations à BHRe est fortement contre-indiqué.
 Importance de pouvoir contacter un référent antibiotique ( voir convention avec ETS)
 Limiter au strict nécessaire l’utilisation des antibiotiques
 Définir en cas d’infection l’antibiotique le plus adapté
 Dépistage dans les 72h suivant le début d’une antibiothérapie
 PROPIAS 2016-2018 pour le secteur médicosocial
 Comment prévenir et maîtriser l’antibiorésistance?
 Mettre à disposition des prescripteurs des recommandations et guides de bonnes
pratiques de traitement antibiotique
 Déterminer le modalités de la réévaluation systématique de la prescription
antibiotique entre la 48ème et 72ème heure
 Améliorer le diagnostic par la mise à disposition de tests rapides d’orientation (ex:
TROD Grippe)
 Réaliser un prélèvement seulement sur prescription médicale
 Sensibiliser le personnel mais aussi des résidents/usagers et leurs proches au bon
usage des antibiotiques
Kit pédagogique national à l’usage des
EHPAD (2013)
Conduite à tenir en cas de
BHRe…… en sanitaire
Que fait-on (de plus) en secteur
sanitaire?

Application des précautions BHRe « spécifiques »:
 Précautions complémentaires contact avec une très bonne observance+++ par
TOUS les professionnels
 Précautions standard
 + Chambre individuelle
 + signalisation du portage (chambre, dossier médical)
 + port de tablier plastique à UU pour tous les contacts directs avec le patient
 + soins regroupés
 + Vigilance sur la protection du personnel (gants, tablier) lors de tout risque de
contact avec les excréta (selles, urines)
 + Organisation spécifique des soins
 personnel dédié , renforcement de personnel…si possible!
 ou à défaut, marche en avant (porteurs BHRe pris en charge en dernier)
 + Dépistage des contacts (écouvillonnage rectal)
 Et toujours:
 Importance de la transmission de l’information « BHRe » entre services, ETS,
etc.
 Le référent antibiotique doit être sollicité en cas de traitement antibiotique pour
le patient
La communication, un élément
capital…
« La bonne information de tous doit permettre
d’éviter toute crainte inconsidérée des BMR et
BHRe qui pourrait conduire soit à un refus
injustifié d’une demande d’admission dans un
établissement, ou à la stigmatisation d’un
résident/usager porteur »
PROPIAS 2016-2018 EMS
Modalités de transfert des patients

Si un patient porteur BHRe ou contact BHRe
doit être transféré en EHPAD
 Doivent être informés au préalable, par
le service d’amont: Le médecin
coordonnateur, le référent paramédical
et l’EOH de rattachement de l’EHPAD
 Que doit-on savoir? Statut du résident
(BHRe?, contact?)+ Conduite à tenir
 Chambre individuelle recommandée
pour les porteurs
 Dépistage non recommandé en EHPAD
•Si un patient porteur BHRe ou contact BHRe doit
être transféré de l’EHPAD vers une structure
sanitaire
•Doivent être informés au préalable, par le
service d’amont: L’équipe médicale et
paramédicale en charge du service d’accueil,
l’EOH de l’établissement
•Que doit-on transmettre? Statut du
résident (BHRe?, contact?), dates
d’exposition si connues, courriers.
•Chambre individuelle
• Dépistages à programmer
A noter: Informer l’ARLIN des transferts de patients BHRe
Des plaquettes d’information
Etat des lieux de la gestion des excréta
dans quelques EHPAD du 49…
Pour quelle indication?
•BMR/BHRe: 7/11
•Clostridium difficile:
7/11
•Tous les résidents:4/11
Audit de ressources et pratiques déclarées
Fin 2015 (SLAE Choletais et du Saumurois)
27 EHPAD
I. Quelles ressources à disposition?
 Procédure « gestion des excréta »: 11% (n=3)
 Equipements permettant la gestion des excréta: (plusieurs réponses possibles)
22% (n=6)
0
 Type de lave-bassin?:
52% (n=14)
41% (n=11)
+




1
3
Existence d’un contrat de maintenance préventive: 3/11
Traçabilité des maintenances: 5/11
Formation des professionnels à l’utilisation du LB: 3/11
Existence d’une procédure dégradée en cas de panne: 0
1

II. Audit de pratiques déclarées: (473 professionnels)
 Pour les professionnels ayant recours au lave bassin: (n= 58)
 19% formés à l’utilisation de ce matériel
 Pour les professionnels n’ayant ni dispositif à UU ni lave bassin (n= 441)
Tout ce que peut vous apporter
l’adhésion à une SLAE
(Structure Locale d’ Appui et d’Expertise en hygiène….)

Accompagnement pour préparer l’accueil d’un patient BHRe, contact BHRe.
 Conseil téléphonique, déplacement sur site, information auprès des équipes
médicales et paramédicales.
 Lien/intermédiaire entre structure d’amont et structure d’aval, en cas de transfert
de patient
 Aide à la gestion de dysfonctionnements relatifs à la prise en charge des patients
(transferts ou examens reportés…)
 Mise à disposition d’outils d’alerte, de communication
 Fiche alerte patient BHRe à mettre dans le dossier du patient= système d’alerte en
cas de transfert vers MCO, SSR.
 Formation du personnel aux précautions standard et gestion des excréta
 Exigence du PROPIAS 2016-2018 à destination des EHPAD
 État des lieux de la gestion des excréta…et des précautions standard (audit de
ressources, connaissances, pratiques)
•
Proposition d’outils relatifs à la bonne gestion des excréta
Procédure …
Affiches…
En conclusion….
PROPIAS 2016-2018 pour le
médico-social

Instruction du 15.06.2016

Quels enjeux?
 Poursuivre la mobilisation des établissements médico-sociaux (EMS) sur la prévention et la
maîtrise du risque infectieux
 Pour une meilleure sécurité des résidents/usagers
 Pour limiter l’émergence et la diffusion de BMR et BHRe
 Pour participer à la lutte contre l’antibiorésistance

Actions à réaliser au niveau de chaque établissement:
 Avant fin 2018 : mettre en place la démarche d’analyse du risque infectieux ET la formaliser
dans le DARI.
 Le programme d’actions prioritaires doit être attentif à différents points dont:
 Connaissance et application rigoureuse par l’ensemble des professionnels au contact des
résidents/usagers, des précautions standard
 Information du personnel relative à l’antibiorésistance , BMR et BHRe
 Au plus tard fin 2017: L’ensemble du personnel en contact avec les résidents/usagers sera
sensibilisé à la prévention de la transmission croisée (Précautions standard et gestion des
excréta)
 En cas d’absence d’expertise interne en hygiène, coopération, mutualisation, à travailler ..
Je vous remercie de votre
attention.
Une petite
question?
BHR
e
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