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Figure 1. Illustration neuro-radiologique d’un AVC se manifestant par un trouble de la vigilance et un syndrome de Parinaud. Coupes axiales T2 montrant un
hypersignal bilatéral de la jonction diencéphalo-mésencéphalique témoignant d’un AVC ischémique bilatéral.
La Lettre du Neurologue • Vol. XIV - n° 1 - janvier 2010 | I
fiche
technique
Sous la responsabilité de ses auteurs
n° 92
C. Tilikete*, A. Vighetto*
Une grande diversité de troubles oculomoteurs centraux peut
révéler un accident vasculaire cérébral (AVC)
[1] . Certains de
ces syndromes oculomoteurs centraux sont très évocateurs
d’une pathologie vasculaire et doivent être bien connus des neuro-
logues. Nous avons répertorié cinq tableaux principaux d’accident
ischémique ou hémorragique du tronc cérébral se présentant clinique-
ment par une paralysie oculomotrice centrale, isolée ou prédominante.
▶ Une paralysie de la verticalité du regard (syndrome de Pari-
naud) associée à des troubles de la vigilance, une somnolence ou un
syndrome confusionnel suggère un infarctus mésencéphalique, le plus
souvent bilatéral (2) [figure 1] . La paralysie du regard peut affecter
l’ensemble des mouvements de verticalité, uniquement les mouvements
vers le haut, ou, plus rarement, uniquement les mouvements vers le
bas. L’atteinte de la verticalité du regard peut être supranucléaire et
n’affecter que les saccades ou atteindre tous les mouvements oculaires.
▶ Le syndrome nucléaire ou fasciculaire du IIIe nerf crânien,
associé à un trouble moteur controlatéral (hémiataxie ou hémiparésie)
Quand évoquer une origine vasculaire
devant un trouble oculomoteur central?
*Université Claude-Bernard, Lyon-I, Inserm U864, et unité de neuro-ophtalmologie,
hospices civils de Lyon.
est une autre présentation d’AVC mésencéphalique (3) . La forme la plus
fréquente de paralysie nucléaire du IIIe nerf crânien est une paralysie
unilatérale de l’adduction, de l’élévation et de l’abaissement associée à
un ptosis bilatéral ou à une paralysie de l’élévation de l’œil controlatéral.
▶ Une ophtalmoplégie internucléaire (OIN) ou un syndrome un
et demi de Fisher surviennent dans le cadre d’un AVC dans 50 %
des cas. L’OIN est due à une atteinte du faisceau longitudinal médian
protubérantiel ou mésencéphalique ; elle peut être isolée, ou être
associée à une skew deviation ou à une réaction d’inclinaison oculaire
(RIO) [voir la description ci-dessous] ou à une atteinte des voies longues
motrices ou sensitives (4) [figure 2] . Le syndrome un et demi de Fisher
se caractérise par une paralysie horizontale conjuguée ipsilatérale
du regard et une OIN ipsilatérale. Il est fréquemment associé à une
paralysie faciale périphérique ipsilatérale (5) .

FICHE À DÉTACHER
Figure 2. Imagerie neuro-radiologique d’AVC se manifestant par une skew deviation et une ophtalmoplégie internucléaire. Coupes axiales T2 montrant un
hypersignal au niveau mésencéphalique (A) et protubérantiel (B), évocateur d’un AVC ischémique.
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en page 35
II | La Lettre du Neurologue • Vol. XIV - n° 1 - janvier 2010
fiche technique n° 92
Références bibliographiques
1. Moncayo J, Bogousslavsky J. Oculomotor disorders in verte-
brobasilar stroke. Expert Rev Ophthalmol 2009;4(3):258-381.
2.
Kumral E et al. Mesencephalic and associated posterior circu-
lation infarcts. Stroke 2002;33(9):2224-31.
3. Kim JS, Kim J. Pure midbrain infarction: clinical, radiologic,
and pathophysiologic findings. Neurology 2005;64(7):1227-32.
4. Tilikete C, Vighetto A. Internuclear ophthalmoplegia with
skew deviation. Two cases with an isolated circumscribed lesion
of the medial longitudinal fasciculus. Eur Neurol 2000;44(4):258-9.
5. Eggenberger E. Eight and a half syndrome: one and a half
syndrome plus cranial nerve VII palsy. J Neuroophthalmol
1998;18(2):114-6.
6. Kumral E, Bayulkem G, Evyapan D. Clinical spectrum of pontine
infarction. Clinical-MRI correlations. J Neurol 2002;249(12):1659-
70.
7.
Baier B, Dieterich M. Ocular tilt reaction: a clinical sign of
cerebellar infarctions? Neurology 2009;72(6):572-3.
▶ Une paralysie conjuguée du regard horizontal unilalérale est
évocatrice d’un accident vasculaire protubérantiel (6) . Elle reflète une
atteinte unilatérale des centres de la motricité oculaire horizontale, à
savoir la formation réticulée pontine paramédiane (FRPP) ou le noyau
du VI
e
nerf crânien (abducens). Dans le cas d’une atteinte nucléaire du
VIe nerf crânien, la paralysie oculomotrice implique tous les types de
mouvements oculaires, alors qu’une atteinte de la FRPP se manifeste par
une paralysie uniquement des saccades. Dans les deux cas, l’adduction
est normale en convergence. Ces deux types de paralysie horizontale du
regard sont fréquemment associés à une paralysie faciale périphérique
ipsilatérale et à un déficit sensitif ou moteur controlatéral.
▶ La skew deviation , isolée ou associée au syndrome de RIO, est
un syndrome vestibulaire qui peut être périphérique ou plus souvent
central, observé dans différentes topographies d’AVC, sur toute la
hauteur du tronc cérébral et au niveau cérébelleux (4, 7) . La skew
deviation est une divergence verticale supranucléaire des axes oculaires,
se manifestant par une tropie verticale. La RIO est une tétrade associant
skew deviation , inclinaison de la tête, torsion oculaire (vue au fond
d’œil) et inclinaison de la verticale subjective. ◾