L`efficacité d`un apport énergétique

L'efficacité d'un apport énergétique-protéique accru par voie entérale chez les patients
gravement malades: le protocole PEP uP
FEUILLE DE RENSEIGNEMENTS
Raison d'être du protocole
La quantité de calories et de protéines administrées dans les heures suivant l'admission à l'USI a
des répercussions sur le risque de mortalité du patient. Une analyse documentaire des pratiques
d'alimentation entérale actuelles montre que la véritable quantité de calories et de protéines
fournies par les protocoles d'alimentation standards est nettement inférieure à ce qui est prescrit.
Le but de ce nouveau protocole d'alimentation révisé (protocole PEPuP) consiste à accroître
l'apport protéique et énergétique chez les patients gravement malades, particulièrement au cours
de la première phase de la maladie grave. Nous entamons donc officiellement la mise en place de
ce protocole dans notre USI.
L'étude PEPuP
En 2010 et 2011, 18 centres aux États-Unis et au Canada ont participé à un essai contrôlé à répartition
aléatoire par grappes dans le but d'évaluer le protocole PEPuP et la trousse éducative destinée au
personnel infirmier. Dans le groupe d'intervention, le recours au protocole PEPuP a permis un apport
total en protéines (47,0 vs 33,5 %, p < 0,0001) et en calories (42,7 vs 31,9 %,p < 0,0001)
significativement supérieur au cours de la phase de suivi par rapport au début de l'étude. L'apport total
en protéines et en calories s'est également révélé significativement supérieur dans le groupe
d'intervention par rapport au groupe témoin pendant la phase de suivi (47,0 vs 33,5 %, p = 0,003 pour
l'apport en protéines; 42,7 vs 33,4 %, p = 0,006 pour l'apport en calories). Aucune différence n'a été
observée quant aux taux de complications, et le personnel infirmier a jugé que le protocole était sûr et
facile à utiliser.
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Centres d'intervention
Centres témoins
Valeur p < 0,85
% de calories reçues/prescrites
% de calories reçues/prescrites
Valeur p < 0,0001
Au départ
Suivi
Au départ
Suivi
Renseignements supplémentaires au sujet du protocole PEPuP
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Il doit être utilisé auprès de tous les patients adultes sous ventilation mécanique chez qui on
instaurerait normalement une alimentation entérale.

L'objectif est d'amorcer l'alimentation dans les 24 heures suivant l'admission à l'USI.

Il comprend trois options d'alimentation:
1. Alimentation basée sur le volume: Le jour 1, l'alimentation commence à un débit de
25 ml/h. Au jour 2, on prescrit un volume cible sur 24 heures. L'infirmière soignante peut
déterminer le débit horaire en fonction du volume d'alimentation qui doit être administré au
cours de la période de 24 heures. Ainsi, si on doit interrompre l'alimentation en raison
d'une intervention ou d'une chirurgie imminente, par exemple, l'infirmière peut augmenter
le débit au cours des heures suivantes pour compenser les heures où aucune
alimentation n'a été administrée.
2. Alimentation trophique: L'alimentation entérale est administrée à un débit lent (10 ml/h), et
on n'augmente pas ce débit.
3. NPO: On choisit cette option en cas de contre-indication à l'alimentation entérale.
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

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

Tous les patients reçoivent Peptamen® 1.5 au départ.
Tous les patients reçoivent un supplément de protéine (Beneprotein®) au départ (sauf dans les
cas NPO).
On prescrit du métoclopramide à tous les patients au départ (sauf dans les cas NPO).
On réévalue quotidiennement la pertinence des options d'alimentation, de la préparation
entérale, du supplément protéique et des prokinétiques.
On demandera à la diététiste de réévaluer le patient dès que possible. La nouvelle ordonnance
devrait comprendre le volume de solution à administrer par voie entérale pour le reste de la
journée, de même que le volume à administrer pour la période de 24 heures suivante.
L'ordonnance devrait être rédigée comme suit:
«Amorcer (indiquer le nom de la préparation) conformément au protocole fondé sur le volume.
Volume cible jusqu'à 7 h = (indiquer le volume cible)
Volume cible sur 24 heures à partir de 7 h demain = _____ ml/jour»
Lignes directrices pour la mise en œuvre

Il existe plusieurs outils de chevet pour faciliter la mise en œuvre du protocole PEPuP.
Ordonnances d’initiation de l'alimentation entérale: Il est possible qu'on vous demande d'aider le médecin à
remplir les ordonnances de mise en route. Ce formulaire indique l'option d'alimentation choisie pour le patient
et, dans le cas où une alimentation basée sur le volume a été sélectionnée, il précise également le volume
cible devant être utilisé jusqu'à ce que la diététiste évalue le patient.
Organigramme pour l'alimentation gastrique: Ce document est utilisé pour surveiller le volume résiduel
gastrique. Le seuil du volume résiduel gastrique est de 300 ml.
Horaire d'alimentation basée sur le volume: Il s'agit d'un guide permettant de déterminer le débit horaire de
l'alimentation entérale en fonction du volume devant être administré et du nombre d'heures restant au cours
d'une même période de 24 heures. Le débit de la perfusion ne doit jamais excéder 150 ml/h.
Lignes directrices des soins infirmiers pour la gestion de la diarrhée: Cette feuille de référence donne des
lignes directrices sur les causes possibles de la diarrhée et les facteurs à prendre en considération dans la
prise en charge.
Outil de vérification quotidienne: Cet outil doit être utilisé quotidiennement par la diététiste ou l'infirmière pour
suivre l'évolution de l'alimentation entérale au chevet du patient. Ce programme en ligne crée des graphiques
afin de faciliter le suivi visuel de l’apport adéquat de l'alimentation fournie, calcule le score à l'échelle NUTRIC
afin de repérer les patients présentant un risque élevé et propose des stratégies pour améliorer l'administration
de l'alimentation entérale.
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À la fin de chaque quart de travail, l'infirmière doit revérifier les calculs afin de s'assurer que le
patient recevra le volume cible d'alimentation sur 24 heures et remettre le plan à l'infirmière
qui commence son quart.

Ces outils de chevet sont des guides et ne doivent en aucun cas remplacer le bon jugement
clinique. En cas de doute sur tout aspect lié aux suggestions présentées, discutez-en avec la
diététiste, le médecin traitant ou un membre du personnel de l'USI.

Si ce n'est pas déjà le cas, vous serez invitée à participer à une formation en milieu de
travail afin d'en apprendre davantage sur la mise en oeuvre du protocole PEPuP.
Nous vous remercions de votre soutien. N'hésitez pas à communiquer avec nous si vous avez
des questions.
Personne-ressource de l'équipe de mise en oeuvre du protocole PEPuP:
(insérer le nom de la personne-ressource locale)
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