Précautions complémentaires LR

PREVENTION
DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
ET PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES
Généralités
Laurence ROL
Cadre de santé
Maladies infectieuses et tropicales / Dermatologie - CHU de Nancy
Janvier 2012
SUJET
CONTACT
HÔTE
RÉCEPTIF
Définitions
Incubation : temps qui s'écoule entre la
contamination et l'apparition des symptômes d'une
maladie.
Ex : grippe = 2 à 3 jours
Infection : le patient présente des signes cliniques
tels que élévation de la température corporelle,
douleur, rougeur, chaleur…
Colonisation : le patient est porteur de germes
mais ne présente pas de signes cliniques
Transmission croisée directe
SUJET
CONTACT
HÔTE
RÉCEPTIF
Vecteur : Mains, matériel, eau, produit, surfaces, sol, poussières
Transmission croisée indirecte
MALADE
L’ENVIRONNEMENT
LE TRAITEMENT
Contamination
Bactéries
Virus
Champignons
ATNC
Antiobiotiques
Immunodépresseurs
Investigations
Réhospitalisation
Air
Eau
Alimentation
Personnel soignant
Soins
Matériel
A – Précautions standard
Flore endogène du malade
TERRAIN
TERRAIN
Etats immunitaire
physiologique
nutritionnel
ENVIRONNEMENT
ET/OU TRAITEMENT
INFECTION
1
Réduction des risques
La réduction du risque de transmission d’agents
infectieux à l’hôpital est le principal objectif de lutte
contre les IN
Il faut éviter la diffusion de maladies transmissibles
(transmissions croisées).
Pour cela, il convient de respecter et d’appliquer les
précautions « standard » et les précautions
complémentaires (appelées aussi précautions
renforcées)
Les précautions standard
La tenue vestimentaire
L’hygiène des main
Le port de gants
Les tabliers UU
Les masque, les lunettes
La prévention des AES
La désinfection du matériel contaminé
L’évacuation déchets et matériel contaminé
L’hygiène des mains
Lavage des mains ou friction avec une
solution hydroalcoolique (SHA)
OBJECTIF
FREQUENCE
D’après la circulaire DGS/DH
n°98/249 du 20 avril 1998
Désinfection des mains
Entre 2 patients, entre 2 soins chez le même
patient, avant et après un soin
Avant et après le port de gants
A l’entrée et à la sortie d’une chambre en
précautions complémentaires (PC)
Les précautions générales d'hygiène ou
précautions "standard" doivent être
appliquées pour tous les patients, dans
tous les services dès lors qu'il existe un
risque de contact ou de projection avec
du sang, des liquides biologiques, des
sécrétions ou excrétions et pour tout
contact avec une peau lésée ou une
muqueuse.
La tenue vestimentaire
Propre, changée à chaque poste de travail
Avant bras nu, absence de bijoux aux mains
Ongles courts, sans vernis ni french
manucure
Cheveux attachés sans mèche flottante
Technique lavage des mains
avec SHA
AVANTAGES
Efficace
Rapide
Pas besoin de point
d’eau
CONTREINDICATION
Mains lésées,
souillées ou
mouillées
2
PHA : La friction 30 sec
Les poignets
Le port de gants
Les paumes
et tranches
Le dos
A usage unique est obligatoire :
au cours des actes de soins à risque de
contact avec un liquide biologique
des mains
Les espaces
Les pouces
inter-digitaux
Intubation
Prélèvement sanguin (gaz du sang, bilan
sanguin…)
Avec tout récipient contenant des liquides
biologiques
Pose de cathlon
Soins de nursing (change), toilette intime
Les ongles
Port de gants
Pendant l’entretien d’une chambre
au quotidien pour le petit ménage
à la sortie du patient
à la levée des PC
But : protéger la tenue professionnelle
Lors de la manipulation de produits
corrosifs
renouvellement du bac de désinfection
Prévention de la contamination des
muqueuses par projection
Le port de ces tabliers est recommandé
au cours des procédures susceptibles
d’entraîner des projections et de
contaminer la tenue professionnelle
(dilution des produits d’entretien, soins de
nursing, ablation de drain…)
si les mains du professionnel sont porteuses
de lésions cutanées
Le port obligatoire de
masque, lunettes
Les tabliers
intubation
désinfection du matériel
patient qui tousse
dilution des différents produits
La prévention des AES
Obligation d’utiliser du matériel sécurisé : des
conteneurs à déchets spécifiques sont à utiliser pour
éliminer les DASRI (déchets d’activités de soins à
risque infectieux)
collecteur placé à proximité immédiate du lieu d’utilisation
collecteur inviolable,imperforable et incinérable
Les prélèvements biologiques, les déchets, le linge
souillé seront transportés dans des emballages
étanches, fermés (poubelle)
Interdiction de recapuchonner des aiguilles ou de
les désolidariser de la seringue
3
Risque infectieux de type viral
VIH : 0,3 %
VHC : 3 %
VHB : 30 % (professionnels de santé
sont vaccinés)
Accident d’exposition
La victime / Premiers soins
Effraction cutanée - Piqûre – Coupure
Nettoyer la plaie à l’eau et au savon
Désinfecter pendant 5 minutes : Dakin ou
Bétadine ou Biseptine ou Alcool à 70°
Rincer abondamment à l’eau ou au sérum
physiologique pendant 5 minutes (rincer
les lentilles de contact)
La victime
Le patient source
Projection sur muqueuses ou dans l’œil
Le médecin évalue le risque de contamination
en fonction de la nature des lésions et des
résultats sérologiques du patient source
Premier état sérologique de la victime (VIHVHC-VHB)
Le médecin informe la victime si
nécessité de traitement
Une prophylaxie anti-rétrovirale peut être
proposée au mieux dans les 4 heures qui
suivent l’AES en fonction du résultat de
l’évaluation du risque de contamination
Lors d’un AES la sérologie du patient
source est l’élément déterminant
Un accident exposant au sang
= une victime + un patient source
Le risque encouru dépend de l’état
infectieux du patient source
A-t-il une infection connue
(Hépatite B / C / HIV) ?
Le prélever immédiatement avec son accord
pour connaître son état sérologique
La victime se rend auprès d’un référent ou
d’un urgentiste dans l’heure qui suit l’accident
Déclarer l’AES
Dans les 48 heures, il faut déclarer
l’AES à la Direction des Ressources
Humaines de l’établissement de soins et
contacter la médecine du travail pour le
suivi ultérieur
4
La désinfection du
matériel souillé
Le matériel contaminé, souillé doit être
désinfecté selon des procédures
spécifiques
détergent -désinfectant (dD)de surface
(Aniosurf) temps de contact 15 mn
10 ml pour 4 litres d’eau froide
détergent- désinfectant pour instruments
(Ampholysine : temps de contact 30 mn)
5 ml pour 1 litre d’eau froide
Avant toute utilisation de matériel
réutilisable, vérifier que la procédure
d’entretien appropriée a été respectée
(désinfection / stérilisation)
L’évacuation des déchets /
matériel contaminé
DAOM : déchets d’activités liées aux
ordures ménagères (sac poubelle noir)
DASRI : déchets d’activités de soins à
risques infectieux (sac poubelle jaune).
Le linge et tous matériaux souillés par du
sang ou autres fluides biologiques
doivent être placés et transportés dans
des sachets, sacs ou containers
étanches
Objectifs
B - Précautions complémentaires
(renforcées / particulières)
Contact
Gouttelettes
Air
Probabiliste
Éviter la dissémination d’agents
infectieux
Protéger le personnel, les autres
patients
C’est une prescription médicale qui doit
être écrite, datée, signée dans le
dossier du patient
5
A) Les précautions complémentaires
(isolement septique)
Type contact
Type gouttelettes
Type air
Destinées à protéger les professionnels,
les autres patients, l’environnement, les
visiteurs des germes pathogènes
véhiculés par le patient infecté.
Déposez vos affaires
au niveau de la salle
d’attente (en face de
l’ascenseur)
Vestiaires
visiteurs
Précautions complémentaires
de type contact
CONTACT
Clostridium difficile
A la sortie
OU
+
Friction des mains
(SHA)
Surblouse blanche
Surblouse bleue
pour professionnels
de santé
pour visiteurs
AVANT
de sortir
de la chambre
Bac muni d’un couvercle contenant un détergent désinfectant chloré
pour faire tremper la vaisselle (couverts,verres, bol) puis rinçage à
l’eau claire et ensuite entretien normal (lave vaisselle ou avec du
produit vaisselle)
Clostridium difficile
Entretien de l’environnement du patient avec un détergent désinfectant
chloré
Port d’une blouse UU
Lavage des mains savon doux + séchage soigneux
+ SHA à la sortie de la chambre
Élimination des selles selon protocole institutionnel
(DASRI)
Les visites sont limitées pour raison médicale
Veuillez vous adresser à l’infirmière
Clostridium difficile
Ex : souvent chez la personne âgée, qui a eu
un traitement antibiotique et qui présente de
la diarrhée
Particularités :
GANTS
Latex ou Vinyle
Ex : érésipèle, gale, SAMR urines,
infections urinaires, zona, pédiculose (+
calot), plaies…
Cas particulier : infection digestive à
E O H / C. RABAUD / L. ROL
Pôle SM1 – Maladies Infectieuses et
Tropicales
Février 2009
(ancienne appellation : isolement cutané,
isolement entérique)
Précautions complémentaires de type
Avant d’entrer dans la chambre
Prévention des maladies transmissibles
par CONTACT avec la peau, les urines
et les selles
Au quotidien : dD chloré à 2 % ( Chlorax : 20 ml pour 1 litre d’eau froide)
A la sortie : dD chloré à 10 % ( Chlorax : 100 ml pour 1 litre d’eau froide)
Le Clostridium difficile (CD) est un germe très
résistant dans l’environnement et on le
retrouve sous forme de spores longtemps
après la sortie du patient si le ménage n’est
pas fait correctement.
Temps de contact 60 mn suivi d’un rinçage soigneux à l’eau claire
Les lavettes, microfibres utilisées sont à usage unique
Le chlore agit sur les spores et permet
l’action du détergent désinfectant.
6
Déposez vos affaires
au niveau de la salle
d’attente (en face de
l’ascenseur)
Précautions complémentaires de type
CONTACT*
Vestiaires
visiteurs
Précautions complémentaires
de type gouttelettes
A la sortie
Avant d’entrer dans la chambre
+
GANTS
Latex ou Vinyle
Lavage des mains
à l’eau et savon
Puis
doux.
Friction des mains
Séchage
(SHA)
AVANT
rigoureux
SURBLOUSE
Usage Unique
de sortir
de la chambre
E O H / C. RABAUD - L. ROL
Pôle SM1 – Maladies Infectieuses et
Tropicales
Mai 2009
Déposez vos affaires
au niveau de la salle
d’attente (en face de
l’ascenseur)
Prévention des maladies transmissibles par
voie aérienne sur une courte distance par
l’intermédiaire des gouttelettes de Pflügge
(postillons, secrétions provenant des voies
aériennes supérieures, éternuements,
parole…)
Ex : grippe saisonnière, infections
pulmonaires (pneumopathie), SAMR
respiratoire, méningite
Les visites sont limitées pour raison médicale
Veuillez vous adresser à l’infirmière
Précautions complémentaires de type
Vestiaires
visiteurs
A la sortie
Précautions complémentaires
de type air
Avant d’entrer dans la chambre
+
OU
Surblouse bleue
pour visiteurs
Friction des mains
(SHA)
AVANT
de sortir
de la chambre
Les visites sont limitées pour raison médicale
Veuillez vous adresser à l’infirmière
Enlever le masque
en dehors
de la chambre
Surblouse blanche
pour
professionnels
de santé
MASQUE pour tous
E O H / C. RABAUD - L. ROL
Pôle SM1 – Maladies Infectieuses et Tropicales
Mai 2009
Déposez vos affaires
au niveau de la salle
d’attente (en face de
l’ascenseur)
Précautions complémentaires de type
AIR
Vestiaires
visiteurs
Avant d’entrer dans la chambre
Précautions complémentaires
probabilistes
A la sortie
+
MASQUE
FFP2
OBLIGATOIRE
Pour tous
SURBLOUSE
Usage Unique
Les visites sont limitées pour raison médicale
Veuillez vous adresser à l’infirmière
E O H / C. RABAUD - L. ROL
Pôle SM1 – Maladies Infectieuses et Tropicales
Mai 2009
Prévention des maladies transmissibles
par dissémination dans l’air de microorganisme
Aérosolisation de fines particules d’un
diamètre inférieur à 0,5 micron pouvant
rester longtemps dans l’air
Ex : le bacille de Koch (BK) :
tuberculose pulmonaire
Friction des mains
(SHA)
AVANT
de sortir
de la chambre
Enlever le masque
en dehors
de la chambre
Situation temporaire : mise en place après les
prélèvements dans l’attente des résultats
bactériologiques
En l’absence de preuves immédiates, dès lors
qu’un patient est suspect d’être infecté, il est
placé en PC probabilistes (ex : patient qui
présente de la diarrhée)
On met alors en place les mêmes procédures
de soins que pour des PC avérées (grande
rigueur professionnelle dans l’application des
consignes)
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Déposez vos affaires
au niveau de la salle
d’attente (en face de
l’ascenseur)
Précautions complémentaires de type
PROBABILISTE ERG
Vestiaires
visiteurs
Déposez vos affaires
au niveau de la salle
d’attente (en face de
l’ascenseur)
Précautions complémentaires de type
PROBABILISTE CONTACT*
Vestiaires
visiteurs
A la sortie
Avant d’entrer dans la chambre
Avant d’entrer dans la chambre
A la sortie
+
+
GANTS
Latex ou Vinyle
Friction des mains
(SHA)
AVANT
de sortir
E O H / C. RABAUD - L. ROL
Les visites sont limitées pour raison médicale de la chambre
Pôle SM1 – Maladies Infectieuses et Tropicales
Veuillez vous adresser à l’infirmière
Mai 2009
SURBLOUSE
Usage Unique
B) Précautions complémentaires
de type protecteur
GANTS
Latex ou Vinyle
SURBLOUSE
Usage Unique
E O H / C. RABAUD - L. ROL
Pôle SM1 – Maladies Infectieuses et
Tropicales
Mai 2009
Déposez vos affaires
au niveau de la salle
d’attente (en face de
l’ascenseur)
Lavage des mains
à l’eau et savon
Puis
doux.
Friction des mains
Séchage
(SHA)
AVANT
rigoureux
de sortir
de la chambre
Les visites sont limitées pour raison médicale
Veuillez vous adresser à l’infirmière
Précautions complémentaires de type
PROTECTEUR
Vestiaires
visiteurs
Avant d’entrer dans la chambre
Destinées à protéger le patient des
professionnels, des visites… lorsqu’ils
sont immunodéprimés :
+
+
traitement par chimiothérapie,
transplantés d’organes,
atteint du Sida, de leucémie…
+
GANTS
Latex ou Vinyle
E O H / C. RABAUD - L. ROL
Pôle SM1 – Maladies Infectieuses et
Tropicales
Mai 2009
Objectifs :
Eviter la dissémination d’agents infectieux
pathogènes au sein d’une structure de
soins
Protéger le personnel, les autres patients,
les visiteurs
Eviter une contamination croisée directe ou
indirecte
OU
CALOT
MASQUE
pour tous
C) Critères de mise en place de
précautions complémentaires
A la
sortie
Surblouse blanche Surblouse bleue Friction des mains
pour professionnels pour visiteurs
(SHA)
de santé
AVANT
de sortir
de la chambre
Les visites sont limitées pour raison médicale
Veuillez vous adresser à l’infirmière
Enlever le masque
en dehors
de la chambre
1. Modalités
Toujours sur prescription médicale
écrite,datée, signée (la mise en place
comme la levée)
Préparez la chambre avec le matériel de
soins correspondant aux risques donc
au type de précautions
complémentaires prescrites
8
2. Comportement professionnel
Signaler les PC à l’entrée de la chambre (pancarte
par exemple)
Limiter les allées et venues (grouper les soins)
Ne pas entrer dans la chambre le dossier du patient
Adopter l’habillage préconisé même pour une action
de soins de courte durée
Limiter à 2 personnes le nombre de visiteurs, ne pas
autoriser les visites des enfants en bas âge
Recommandations
Expliquer les modalités des PC aux familles
Demander au patient de ne pas sortir de sa
chambre, de ne pas porter de linge personnel,
de se frictionner les mains au SHA
Demander aux visiteurs de ne pas s’asseoir sur
le lit, de ne pas utiliser les sanitaires du
patient
Se laver les mains à la sortie de la chambre
(professionnels comme visiteurs)
Rassembler le matériel nécessaire
dans le sas pour
L’habillage des personnes entrant dans
la chambre : blouses en tissu (changées
tous les jours) ou UU, masque, gants,
charlotte… en fonction des PC prescrites
Le lavage des mains : SHA et/ou savon
doux (si Clostridium difficile, gale),
essuie mains
Il est conseillé :
d’utiliser du matériel UU (mouchoirs, savon liquide
unidose, haricots…)
d’utiliser du linge de toilette fourni par l’institution et
changé quotidiennement
de se frictionner les mains au SHA fréquemment
de laisser les portes de la chambre fermées +
ventilation fonctionnelle
d’éviter les stocks de matériels dans la chambre qui
seront jetés à la sortie du patient.
3. Le SAS
Le sas d’isolement est une zone
intermédiaire entre le secteur de soins
et la chambre du patient
Les portes sont toujours fermées
La ventilation est fonctionnelle
L’absence de sas ne doit pas empêcher
d’équiper un espace tenant lieu de sas
d’isolement
Élimination des déchets
Sac jaune DASRI : changé au minimum
une fois par poste de travail
Eviter les stocks de matériel dans la
chambre qui seront jetés à la sortie du
patient
9
4. Entretien quotidien
De la chambre :
Entretien quotidien
Pour ce travail, le personnel doit respecter
les recommandations d’habillage
correspondant au protocole de précautions
complémentaires jusqu’alors appliqué au
patient présent dans la chambre.
De la vaisselle :
Entretien quotidien
Du matériel de soins
De plus en plus de matériel utilisé pour les
patients en PC est à usage unique (sigle 2
barré) donc jeté après utilisation.
Le matériel de soins réutilisable (garrot,
haricot, plateau…) est trempé dans une
solution de dD pour instruments pendant
30 mn
A la sortie du patient
Effectuer un balayage humide du sol avec des gaz UU
Déterger désinfecter les murs, les placards, les portes/les
fenêtres (sans oublier les poignées) et les interrupteurs
Entretenir le cabinet de toilette, les WC
Déterger désinfecter les sols / rinçage
Rentrer le mobilier
Décontaminer le matériel de ménage
Assurer une traçabilité
Le produit utilisé sera le dD de surface
Lavettes et 3D à UU
Bac muni d’un couvercle contenant un détergent
désinfectant pour faire tremper la vaisselle
(couverts,verres, bol) ; rinçage à l’eau claire et
ensuite entretien normal (lave vaisselle ou avec du
produit vaisselle)
Au CHU, passage en liaison froide donc repas servi
en barquette et plus de vaisselle UU
5. Entretien d’une chambre à la levée
des précautions complémentaires
A la sortie du patient
Évacuer les déchets
Déterger désinfecter l’ensemble du petit
matériel (transport dans un bac fermé) :
désinfection / nettoyage / rinçage / séchage
Déterger désinfecter le mobilier : désinfection
de surface / séchage
Sortir le mobilier mobile de la chambre
Rappel
Pour ce travail, le personnel doit
respecter les recommandations
d’habillage correspondant au
protocole de précautions
complémentaires jusqu’alors appliqué
au patient ayant quitté la chambre.
10
Les BMR / BHR
C. Cas particuliers
BMR / BHR
ERG / ERV
Clostridium difficile
Bacille de Koch
Entérocoque résistant aux
glycopeptides (ERG ou ERV)
Au quotidien : détersion désinfection avec un dD
de surface à simple concentration. Temps de
contact 5 mn.
A la sortie du patient :
Si patient ERG + : double détersion désinfection à
1 heure d’intervalle avec un dD de surface à simple
concentration.
Si patient contact : 1 bionettoyage avec un dD de
surface simple concentration.
Utilisation de lavettes/microfibres à UU dans tous
les cas
Bacille de Koch
(tuberculose bacillifère)
Au quotidien :
Détersion désinfection avec un détergent désinfectant de
surface à 1 % (temps de contact 15 mn)
A la sortie du patient :
Double détersion désinfection (2 passages à 3 heures
d’intervalle) avec un détergent désinfectant de surface à
1 % (temps de contact 15 mn)
Aérer la chambre (DVA si germe résistant)
Le ménage doit être réalisé avec un masque FFP2 (bec de
canard) à cause de la taille du BK qui reste en suspension
dans l’air et des blouses UU
Utilisation de lavettes à UU
Bactéries multirésistantes aux antibiotiques
(SAMR,ERG)
Bactéries hautement résistantes aux ATB
Dans ces cas là, il faut utiliser du matériel à
UU pour l’entretien des locaux : lavettes,
tissus 3 D…et décontaminer la balai en fin de
tâche (matériel dédié si possible)
Clostridium difficile
Détersion désinfection avec un
détergent désinfectant chloré :
Au quotidien : Chlorax à 2 %
Sortie du patient : Chlorax à 10 %
Temps de contact 60 mn puis rinçage à
l’eau froide. Utilisation de lavettes à UU
Conclusion
La maitrise du risque infectieux doit
être une priorité pour tous les
professionnels de santé (infirmières,
aides-soignantes, ASH, médecins,
kinésithérapeutes, brancardiers…)
11
Règle n° 1
HYGIENE DES MAINS
80 % des infections nosocomiales (IN)
sont manuportées
Le respect des précautions « standard »
et des précautions complémentaires par
TOUS permet de limiter les IN
Importance de l’hygiène des mains, du
respect des procédures de soins, de
désinfection, de bionettoyage
= nécessité d’
UNE GRANDE RIGUEUR
PROFESSIONNELLE
12