Anatomie fonctionnelle du plancher pelvien

4 Journal Médical Libanais 2013 • Volume 61 (1)
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ANATOMIE FONCTIONNELLE DU PLANCHER PELVIEN
http://www.lebanesemedicaljournal.org/articles/61-1/review1.pdf
René YIOU1, Vincent DELMAS2
INTRODUCTION
Le plancher pelvien est défini comme l’ensemble des
structures anatomiques, fascias et muscles, qui ferment
vers le bas le petit bassin ou pelvis. C’est la partie la plus
profonde du périnée. Fuites urinaires, prolapsus sont la
conséquence d’une pathologie de la statique et/ou de la
dynamique pelvienne. Celles-ci reposent sur des struc-
tures anatomiques que nous décrirons successivement :
le cadre osseux, les muscles du plancher pelvien et du
périnée de la femme, les fascias du pelvis puis nous envi-
sagerons leur rôle fonctionnel dans la statique pelvienne
et l’orientation des viscères pelviens.
LE CADRE OSSEUX
Le cadre osseux (os du bassin, courbures vertébrales
lombo-sacrées) sur lequel prennent insertion ces struc-
tures pourrait jouer un rôle dans les processus patholo-
giques de troubles de la statique pelvienne, même si celui-
ci est encore discuté. Le bassin osseux a la forme d’un
anneau composé des deux os iliaques avec leur cadre
obturateur en avant et du sacrum en arrière.
Le bassin osseux ne doit plus être considéré seulement
Yiou R, Delmas V. Anatomie fonctionnelle du plancher pel-
vien. J Med Liban 2013 ; 61 (1) : 4-12. Yiou R, Delmas V. Functional anatomy of the pelvic floor.
J Med Liban 2013 ; 61 (1) : 4-12.
1.Anatomie, Université Val de Marne Paris 12 &Service d’uro-
logie, AP-HP, CHU Henri Mondor, Créteil, France.
2
.
URDIA EA4465, Anatomie, Université Paris Descartes &
Service d’urologie, AP-HP, Hôpital Bichat, Paris.
Correspondance : Pr Vincent Delmas.
e-mail: [email protected]
RÉSUMÉ : Les structures de soutien des viscères
pelviens comprennent le plancher pelvien proprement
dit avec le muscle élévateur de l’anus (LA) et ses deux
faisceaux pubo- et ilio-coccygiens et le muscle coccy-
gien solidaire du ligament sacro-épineux. Le muscle
LA est composé essentiellement de fibres de type I
(muscles de posture). Le métabolisme aérobique de
ces fibres les rend plus fragiles à une contraction de
type excentrique et à un dysfonctionnement mitochon-
drial.
L’innervation du plancher pelvien provient des
branches antérieures des racines sacrées S2/S3/S4 ;
toute dénervation aura un retentissement sur la sta-
tique pelvienne. Le périnée inclut les structures mus-
culo-aponévrotiques sous-jacentes au muscle éléva-
teur de l’anus : antérieur avec le sphincter strié de
l’urèthre et les muscles ischio- et bulbo-caverneux,
postérieur avec les fosses ischio-anales. Les fascias
pelviens doublent ces muscles : fascia pelvien et ses
renforcements par les ligaments utérosacrés et cardi-
naux d’une part, les arcs tendineux du fascia pelvien
(ATFP) et du muscle élévateur de l’anus (ATLA).
La statique pelvienne repose sur l’action conjuguée
de toutes ces structures qui assurent un support an-
térieur (le « hamac » périnéal), moyen (les ligaments
cardinaux et utérosacrés) et postérieur (fascia recto-
vaginal et centre tendineux du périnée). L’orientation
des viscères pelviens contribue à la statique pelvienne
avec les angulations des réservoirs pelviens urinaire,
génital, digestif avec leur conduit d’évacuation. Lors
de la dynamique pelvienne, la modification de ces
angles sous l’action des structures musculo-aponévro-
tiques est la traduction de l’adaptation pelvienne.
ABSTRACT : The pelvic floor is the support of the
pelvic viscera. The levator ani muscle (LA) with its
two bundles (pubo- and iliococcygeus) is the major
component of this pelvic floor. LA is formed essential-
ly by type I fibers (slow twitch, with high oxidative
capability and presence of slow myosin) as in postural
muscles. The aerobic metabolism makes LA fragile
to excentric contraction and to mitochondrial dys-
function.
The innervation of the pelvic floor comes from the
2nd, 3rd, 4thanterior sacral roots; denervation affects
pelvic dynamism. Perineum includes the musculo-
fascial structures under the LA : ventrally the striated
sphincter of urethra and the ischiocavernosus and
bulbospongiosus, caudally the fatty tissue filling the
ischioanal fossa. Pelvic fascia covers the muscles ; it
presents reinforcements : the uterosacral and cardinal
ligaments, the arcus tendineus fascia pelvis (ATFP)
and the arcus tendineus levator ani (ATLA).
The pelvis statics is supported by the combined
action of all this anatomical structures anteriorly
forming the perineal “hammock,” medially the utero-
sacral and cardinal ligaments, posteriorly the recto-
vaginal fascia and the perineal body. The angles
formed by the pelvic viscera with their evacuation
ducts participate to the pelvic statics. During the
pelvic dynamics the modification of these angles
expresses the action of the musculofascial structures.

R. YIOU, V. DELMAS – Anatomie fonctionnelle du plancher pelvien Journal Médical Libanais 2013 • Volume 61 (1) 5
comme la structure obstétricale exclusive (Farabeuf) du
XIXesiècle, mais comme une structure statique et dyna-
mique au XXIesiècle qui peut être lésée lors de l’accou-
chement.
Les axes du bassin osseux sont perpendiculaires au
détroit supérieur et au détroit inférieur, parallèles à la con-
cavité sacrée. Il y a une relation entre la forme du pelvis
et le risque de prolapsus comme l’ont montré plusieurs
auteurs (Sze 1999, Handa 2003, Stay 2007).
LE PLANCHER PELVIEN
Description anatomique des faisceaux musculaires du
plancher pelvien
Le plancher pelvien est principalement constitué de
deux muscles pairs : le muscle élévateur de l’anus (leva-
tor ani) et le muscle coccygien (coccygeus). Ces muscles
s’insèrent sur la face médiale du pelvis et forment un
diaphragme musculaire sur lequel reposent les organes
pelviens.
Le muscle élévateur de l’anus est le muscle principal
du plancher pelvien. Il lui est décrit deux parties : le fais-
ceau pubo-coccygien, antéromédial, et le faisceau ilio-
coccygien, postérolatéral. Le faisceau pubo-coccygien est
épais, arrondi ; il a une insertion osseuse à la face posté-
rieure du corps du pubis. Ses fibres se dirigent en arrière
formant une sangle contournant l’angle ano-rectal et se
poursuivent avec les fibres du muscle controlatéral. Ce
faisceau pubo-coccygien délimite ainsi le hiatus lévato-
rien ou urogénital qui livre passage à l’urèthre, au vagin et
à la jonction ano-rectale (Figure 1).
Les fibres musculaires du pubo-coccygien sont globa-
lement orientées vers le haut et l’avant en direction du
pubis [1]. La description des différents composants de ce
faisceau a créé une grande confusion dans la nomencla-
ture. Des faisceaux de fibres se détacheraient de sa partie
médiale pour se terminer sur l’urèthre, le vagin, l’anus et
le rectum formant respectivement les faisceaux pubo-
urétral, pubo-vaginal, pubo-anal et pubo-rectal, identi-
fiables en IRM [2]. On peut simplifier la description en
considérant une partie pubo-viscérale du pubo-coccygien
qui se termine sur le centre tendineux du périnée, une
partie pubo-anale qui se termine en s’épanouissant dans
le sphincter strié de l’anus et le faisceau pubo-rectal qui
circonscrit la jonction ou angle ano-rectal en arrière et se
poursuit avec les fibres controlatérales en formant une
sangle. La contraction du faisceau pubo-rectal élève le
rectum, mais aussi le vagin et l’urèthre en accentuant les
angulations (ou caps) ano-rectales, urétro-vésicales et
vaginales.
Le muscle ilio-coccygien est la partie latérale, aplatie,
fine du muscle élévateur de l’anus. Il s’insère latéralement
sur l’arc tendineux de l’élévateur de l’anus et l’épine is-
chiatique, et en arrière sur le coccyx. Les fibres se termi-
nent sur un raphé médian ou ligament ano-coccygien con-
stituant le plateau lévatorien sur lequel les organes pel-
viens s’appuient lors des efforts de poussées. Le plateau
lévatorien est normalement horizontal et supporte le rec-
tum et les deux tiers supérieurs du vagin. L’affaiblisse-
ment du muscle élévateur de l’anus entraîne une verticali-
sation du plateau lévatorien, élargit la fente urogénitale ce
qui favorise l’apparition d’un prolapsus pelvien [3].
Indépendant du muscle élévateur de l’anus, le muscle
coccygien s’insère médialement sur les dernières pièces
sacrales et sur le coccyx et se termine latéralement sur
l’épine ischiatique. Il recouvre le ligament sacro-épineux
Il prolonge en arrière le muscle élévateur de l’anus et
complète le diaphragme pelvien.
FIGURE 1. Le muscle élévateur de l’anus et les mécanismes
de la continence urinaire chez la femme.
ALes muscles élévateurs de l’anus (ea) et le sphincter strié urétral
(ssu) sont responsables de la continence urinaire à l’effort.
Le sphincter strié urétral est innervé par le nerf pudendal (np).
La continence urinaire nécessite une vessie (ve) compliante.
Celle-ci reçoit son innervation du système végétatif sympathique
et parasympathique provenant des plexus hypogastriques (ph)
inférieurs et supérieurs. Il existe des connections nerveuses
entre le muscle vésical et l’urèthre à un niveau central et périphé-
rique qui permettent de coordonner leurs actions.
BLe vagin (va), le muscle élévateur de l’anus (ea) et l’aponévrose
pelvienne (ap) qui le recouvre participent à la constitution du
plancher urétral. L’arcus tendineus du fascia pelvien (atfp) est un
épaississement de l’aponévrose pelvienne qui amarre le vagin et
l’urèthre au muscle élévateur de l’anus.
C, D Reconstruction 3D (vue endopelvienne) du muscle élévateur de
l’anus (ea) à partir de séquences d’IRM réalisées chez une
patiente continente (C) et incontinente par hypermobilité vésico-
urétrale (D) [ images obtenues sur le site splweb.bwh.harvard.edu]. En
cas d’incontinence, on note un décrochage (flèche à gauche) de
l’insertion latérale du muscle élévateur de l’anus sur le muscle
obturateur interne (oi) à l’origine de l’hypermobilité vésico-urétrale.
D’après Margulies RU et al. Appearance of the levator ani
muscle subdivisions in magnetic resonance images.
Obstet
Gynecol
2006 May; 107 (5): 1064-9. (Used with permission.)
AB
CD

6 Journal Médical Libanais 2013 • Volume 61 (1) R. YIOU, V. DELMAS – Anatomie fonctionnelle du plancher pelvien
Aspects métaboliques et fonctionnels du plancher
pelvien
D’un point de vue fonctionnel, il est important de noter
que le muscle élévateur de l’anus est essentiellement com-
posé de fibres de type I comme la plupart des muscles pos-
turaux [4]. Les fibres de type I sont des fibres à contraction
lente et fonctionnent sur un mode oxydatif. Leur principale
caractéristique est de pouvoir développer des contractions
toniques prolongées. Ceci les oppose aux fibres de type II
fonctionnant essentiellement sur un mode anaérobique et
dont les contractions sont rapides et fatigables.
La forte proportion en fibres de type I est une carac-
téristique du muscle élévateur de l’anus de l’homme qui
s’explique probablement par la station érigée entraînant
une pression constante à son niveau exercée par le poids
des organes pelviens. En effet, chez l’animal quadrupède
comme la souris ou le rat, le muscle ilio-coccygien est
essentiellement composé de fibres de type II et ses fibres
sont orientées dans un sens cranio-caudal si bien que leur
rôle dans le support des organes pelviens semble mineur
[5]. Par ailleurs, le muscle élévateur de l’anus proprement
dit du rat présente des différences fondamentales avec le
muscle humain car il n’est présent que chez le rat mâle en
raison d’une androgéno-dépendance [6].
La proportion de fibres de type I varie en fonction des
différents faisceaux du muscle élévateur de l’anus. Ainsi,
les faisceaux pubo-coccygiens antérieurs (faisceau pubo-
viscéral) ont été appréciés avec une proportion de 66% à
82% de fibres de type I. Les fibres des faisceaux pubo-
coccygiens postérieurs (faisceau pubo-rectal) seraient à
90% de type I. Enfin, les fibres des faisceaux ilio-coccy-
giens seraient de type I à 68-69% [4-8]. Il y aurait donc
une augmentation de la proportion de fibres de type II
dans les régions périurétrales et périanales. Ceci suggère
que le muscle élévateur de l’anus a pour fonction d’exer-
cer un tonus permanent en position érigée pour supporter
le poids des organes pelviens ; la contraction volontaire
du faisceau pubo-viscéral augmente ce tonus pour faire face
à une augmentation soudaine de la pression abdominale.
Le métabolisme aérobique des muscles du plancher
pelvien doit être pris en compte dans la physiopathologie
des troubles de la statique pelvienne. D’une part tout étire-
ment excessif du muscle élévateur de l’anus va se pro-
duire sur des fibres musculaires qui sont contractées en
permanence du fait de leur activité tonique. D’un point de
vue physiopathologique, ce type d’étirement est considéré
comme une contraction de type excentrique (i.e. étirement
d’un muscle contracté) bien connue pour causer des dom-
mages musculaires importants [9]. Du fait de son activité
tonique, le muscle élévateur de l’anus pourrait donc être
plus sensible à des lésions d’étirements chroniques.
D’autre part, il n’est pas improbable qu’une altération
du métabolisme oxydatif soit impliquée dans la survenue
d’un trouble de la statique pelvienne. En effet, le fonction-
nement des fibres de type I repose essentiellement sur la
production d’ATP par les mitochondries ; or il est main-
tenant clairement établi qu’un dysfonctionnement mito-
chondrial participe au processus de vieillissement de l’or-
ganisme [10-12]. L’ADN mitochondrial code pour les
protéines de la chaîne respiratoire et des mutations suc-
cessives de cet ADN ont pour conséquence une altération
de la production énergétique des cellules concernées.
L’accumulation de radicaux libres de l’oxygène pourrait
jouer un rôle majeur dans l’apparition de ces mutations à
l’origine du processus de vieillissement. Les mitochon-
dries sont ubiquitaires mais les tissus les plus consomma-
teurs d’énergie mitochondriale comme le muscle et le sys-
tème nerveux sont habituellement les plus marqués par
le déficit. L’atteinte musculaire se manifeste habituelle-
ment par une intolérance à l’effort et peut être localisée ou
généralisée. Les muscles du plancher pelvien sont essen-
tiellement composés de fibres de type I sont donc plus
susceptibles d’être affectés par une altération de la chaîne
respiratoire mitochondriale.
Il a été récemment mis en évidence dans le muscle élé-
vateur de l’anus de patientes présentant un prolapsus pel-
vien des anomalies morphologiques typiques d’un dys-
fonctionnement mitochondrial (présence de Ragged Red
Myofibers) et d’une altération de la production d’ATP
(fibres COX-) [13]. Ces anomalies n’étaient pas présentes
dans les muscles deltoïdiens des mêmes patientes. Cette
étude préliminaire suggère qu’un dysfonctionnement mi-
tochondrial pourrait être impliqué dans le développement
des prolapsus pelviens.
Ainsi, du fait de son métabolisme essentiellement oxy-
datif, le muscle élévateur de l’anus est probablement plus
sensible à l’étirement et aux effets du vieillissement.
Innervation du plancher pelvien
L’innervation du plancher pelvien provient des racines
ventrales ou antérieures des 2e, 3eet 4eracines sacrées,
directement ou par l’intermédiaire du nerf pudendal. C’est
ainsi que le muscle élévateur de l’anus reçoit directement
sur sa face supérieure des fibres issues essentiellement
des racines antérieures du 3enerf sacré. Le nerf pudendal
donne le nerf rectal inférieur, qui innerve le sphincter ex-
terne de l’anus, et des branches périnéales pour l’ensem-
ble des muscles striés urogénitaux superficiels. Il semble
que le faisceau pubo-rectal du muscle élévateur de l’anus
ait anatomiquement la même innervation que le sphincter
externe de l’anus, par le nerf pudendal et sur sa face péri-
néale. Ce fait est en contradiction avec l’électromyogra-
phie in vivo qui suggère que le muscle pubo-rectal serait
innervé directement par les racines S2-S3, sur la face
supérieure de ce muscle [14].
L’étude de l’innervation des muscles pelvi-périnéaux
est importante car la plupart des études électrophysio-
logiques ont mis en évidence des signes de dénervation
chronique dans les muscles périnéaux de femmes atteintes
de troubles de la statique pelvienne.
Classiquement, l’accouchement entraîne une neuro-
pathie d’étirement avec une dénervation partielle des mus-
cles du périnée [15-16]. Des lésions histologiques de dé-
nervation ont été notées dans le sphincter anal de patientes
présentant une incontinence fécale [17]. Ces résultats ont
cependant été remis en question par des études plus

récentes qui ont analysé des biopsies périnéales prélevées
chez des femmes incontinentes [18] ou ayant eu plusieurs
grossesses [19]. Dans ces études, aucun signe histologique
de dénervation n’a pu être clairement mis en évidence.
En revanche, certains auteurs ont constaté l’existence de
signes histopathologiques évocateurs d’une atteinte pri-
maire des fibres musculaires telle qu’une fibrose [18], une
centronucléation ou la majoration des phénomènes apo-
ptotiques [20]. Cependant, ces lésions ne sont pas spéci-
fiques d’une étiologie précise.
LE PÉRINÉE
Le périnée est l’ensemble des parties molles fermant
caudalement l’excavation pelvienne. Il s’agit donc d’un
ensemble musculo-aponévrotique situé en dessous des
muscles élévateurs de l’anus. Il comprend classiquement
un périnée superficiel et profond séparés en un triangle
antérieur (urogénital) et un triangle postérieur (anal) par la
ligne allant d’une tubérosité ischiatique à l’autre et passant
par le centre tendineux du périnée. Le périnée superficiel
est constitué par la peau, du tissu adipeux et les muscles
sphincter externe de l’anus, transverse superficiel, ischio-
caverneux, et bulbo-caverneux recouverts par le fascia
périnéal superficiel. L’espace profond du périnée contient
chez l’homme et la femme le muscle sphincter strié de
l’urèthre et les muscles transverses profonds du périnée
recouverts par la membrane périnéale (ou aponévrose
moyenne du périnée). La terminaison du muscle transverse
profond reste controversée. Classiquement, ses fibres s’in-
sèrent sur la face médiale des branches ischio-pubiennes,
cependant, les descriptions plus récentes (voir paragraphe
suivant) assimilent plutôt le muscle transverse profond au
muscle compresseur de l’urèthre qui est le prolongement
caudal du sphincter strié urétral et dont les insertions se font
sur le faiseau pubo-rectal du muscle élévateur de l’anus [1].
Le périnée postérieur est constitué dans les deux sexes
par les fosses ischio-anales, loges graisseuses qui entou-
rent le canal anal.
Anatomie et physiologie du sphincter strié urétral
chez la femme
Chez la femme, le sphincter strié urétral à une forme
en oméga laissant libre la face postérieure de l’urèthre. Il
s’étend plus ou moins haut vers le col vésical et présente
son épaisseur maximale à hauteur du 1/3 moyen de
l’urèthre. Caudalement, ses fibres musculaires se conti-
nuent avec celles des muscles urétro-vaginal et compres-
seur de l’urèthre (Figure 2).
Il existe une controverse concernant le compresseur
de l’urèthre dont la zone d’insertion a initialement été dé-
crite sur la face médiale des branches ischio-pubiennes.
Cependant, ces attaches osseuses n’ont pas été retrouvées
dans d’autres études [21] qui ont plutôt décrit une lame de
tissu conjonctif entre les fibres du muscle compresseur de
l’urèthre et le muscle élévateur de l’anus.
Une étude récente a confirmé l’existence d’une vérita-
ble attache tendineuse de la partie inférieure du sphincter
strié urétral (muscle compresseur de l’urèthre) sur le fais-
ceau pubo-rectal du muscle élévateur de l’anus [1]. Les
fibres du faisceau pubo-coccygien sont orientées vers
le haut et l’avant en direction de leur attache pubienne
et croisent le 1/3 moyen de l’urèthre. Ainsi, le sphincter
strié urétral et le faisceau pubo-rectal pourraient exer-
cer une action de clôture urétrale synergique : la contrac-
tion de la partie inférieure du sphincter strié (muscle com-
presseur de l’urèthre) entraîne un force de pression sur la
lumière urétrale dirigée dans une direction postéro-infé-
rieure. La contraction du muscle élévateur de l’anus dé-
place le complexe recto-vaginal ventralement et caudale-
ment vers l’urèthre dans un plan parallèle mais décalé
crânialement par rapport au plan du sphincter strié urétral.
Ainsi, les contractions simultanées du muscle élévateur de
l’anus et du sphincter strié urétral se font dans des directions
opposées entraînant ainsi une flexion antérieure de l’urèthre
moyen. L’insertion du sphincter strié urétral sur le muscle
élévateur de l’anus n’a été mise en évidence que chez la
femme. Ainsi, du fait de son insertion sur le muscle éléva-
teur de l’anus, l’action du sphincter strié urétral pourrait être
dépendante de l’intégrité du muscle élévateur de l’anus.
Classiquement, les fibres musculaires sphinctériennes
ont été décrites comme étant de type I.
Cependant, il est clair que ces fibres musculaires
présentent des caractéristiques morphologiques et fonc-
tionnelles très différentes de celles des muscles striés
squelettiques. En particulier, elles ne présentent pas d’in-
sertion tendineuses – en dehors de la portion inférieure du
sphincter sur le muscle élévateur de l’anus – ni d’attaches
directes sur une structure osseuse.
Par ailleurs, l’innervation du sphincter strié est encore
FIGURE 2
Reconstruction 3D du muscle élévateur
de l’anus et du sphincter strié urétral chez
le fœtus
Le segment inférieur du sphincter strié urétral
( ) présente une insertion tendineuse ( )
sur le muscle élévateur de l’anus ( ).
Les reconstructions montrent l’orientation
des fibres musculaires (figures A et B).
La figure C montre la direction des forces
de pressions exercées par le sphincter strié
urétral et le muscle élévateur de l’anus sur
la lumière urétrale (U).
D’après Wallner et al. Europ Urol 2009 Apr; 55 (4): 932-43. (Used with permission.)
SUPÉRIEUR
INFÉRIEUR
POSTÉRIEUR
ANTÉRIEUR

8 Journal Médical Libanais 2013 • Volume 61 (1) R. YIOU, V. DELMAS – Anatomie fonctionnelle du plancher pelvien
sujette à débat aussi bien d’un point de vue anatomique
que neurophysiologique.
Le sphincter strié urétral est classiquement innervé par
le nerf pudendal qui donne ses branches sphinctériennes
après son trajet infra-lévatorien. Cependant, un contingent
de fibres nerveuses somatiques sus-lévatorien destinées
au sphincter strié urétral a été décrit; il pourrait constituer
une voie nerveuse motrice accessoire [22]. La nature des
fibres nerveuses impliquées dans la commande du sphinc-
ter strié urétral est encore controversée. Pour certains
auteurs, le système végétatif pourrait moduler les con-
tractions du sphincter strié urétral [23] : chez le chat, la sti-
mulation des nerfs hypogastriques (système nerveux au-
tonome) déclenche des potentiels myogéniques dans le
sphincter strié urétral qui persistent après blocage α-adré-
nergique. Ceci indique qu’il s’agit probablement de poten-
tiels issus des fibres musculaires striées et non de cellules
musculaires lisses présentes dans le sphincter strié. Les
particularités embryologiques du sphincter strié urétral
[24] et les étroites relations anatomiques et fonctionnelles
avec le muscle lisse urétral sont probablement à l’origine
de cette innervation complexe et inhabituelle pour un
muscle strié.
Les muscles ischio-caverneux et bulbo-caverneux
Les muscles ischio-caverneux et bulbo-caverneux de la
femme sont étroitement liés à la face ventrale de l’urèthre
[25]. Ils ferment le hiatus urogénital caudalement et jouent
un rôle mineur dans la continence en exerçant une légère
action de clôture sur l’urèthre et par leur rôle de soutien de
l’urèthre distal.
Le centre tendineux du périnée
Le centre tendineux du périnée est un noyau fibreux
robuste sur lequel s’insèrent les muscles élévateurs de
l’anus et ceux du périnée superficiel et profond. Il s’agit
d’une structure médiane à la limite entre le périnée uro-
génital et le périnée anal. Chez l’homme, il est en avant de
la ligne joignant les deux ischions ; chez la femme il se
trouve au milieu de cette ligne.
Le centre tendineux du périnée est une zone d’insertion
du rectum, des faisceaux du muscle pubo-coccygien et des
muscles du périnée. Il est composé de fibres d’élastine, de
cellules musculaires lisses et de tissu conjonctif dense.
Il joue un rôle important dans la statique pelvienne car il
représente un point de support pour le vagin et l’utérus.
La détérioration du centre tendineux, notamment après un
accouchement, prédispose au développement d’un pro-
lapsus et pas uniquement d’une rectocèle ou d’une enté-
rocèle.
LES FASCIAS DU PELVIS
Les supports conjonctifs du bassin incluent les con-
densations organisées de collagène dense, classiquement
appelées ligaments ou tendons, par analogie aux struc-
tures conjonctives squelettiques. S’il s’agit de structures
bien particulières, comportant des fibres collagènes, des
muscles lisses, de l’élastine et des gaines vasculaires,
on les nomme fascia pelvien. C’est dire que le terme de
« fascia » n’est pas bien déterminé, conduisant à des con-
fusions et à des contresens tant dans la terminologie, mal-
gré les efforts de la Nomenclature anatomique interna-
tionale, que dans le rôle fonctionnel que l’on peut leur
faire jouer.
Le fascia pelvien ou aponévrose pelvienne (Figure 3)
Les tissus décrits comme « fascia pelvien » ou « apo-
névrose pelvienne » ou « fascia endopelvien » constituent
une lame de tissu conjonctif qui recouvre latéralement les
muscles pariétaux, élévateurs de l’anus et obturateur in-
terne, et se poursuit médialement avec la gaine fibreuse
des viscères pelviens.
Ce tissu conjonctif, qui fournit le support des viscères
pelviens, est unique ; il est moins bien organisé que le
tissu conjonctif des tendons et des ligaments du système
squelettique.
Ainsi le soutien conjonctif de la vessie, de l’urèthre et
du vagin est fourni par le fascia pelvien, qui se présente
sous la forme d’un feutrage variable de collagène, d’élas-
tine et de fibroblastes, ainsi que de cellules musculaires
lisses et de la gaine des pédicules vasculo-nerveux.
Lorsque ce fascia s’attache sur les bords latéraux de
l’utérus, il est appelé « paramètre », au-dessous duquel
il s’attache au vagin, il s’appelle alors « paravagin ou
paracolpos ».
Deux replis plus saillants du paramètre et du paracol-
pos ont été isolés en fonction de leur direction :
– longitudinalement vers le sacrum, les ligaments utéro-
FIGURE 3.Le retinaculum du fascia pelvien et les ligaments
pelviens chez la femme.
1. ligament pubo-vésical 2. artère vésicale inférieure 3. pédicule obtu-
rateur 4. artère utérine 5. artère iliaque interne 6. ligament utérosacré
7. ligament cardinal 8. gaine de l’artère ombilicale 9. ligament utéro-
vésical. 10. fascia du muscle obturateur interne
D’après Kamina P
.
Anatomie gynécologique ,
Paris, Maloine ed.