29/09/14 FERON Caroline L3 CR : AUDOUARD Justine

APPAREIL LOCOMOTEUR – Membre inférieur, Arthrologie et Biomécanique
29/09/14
FERON Caroline L3
CR : AUDOUARD Justine
Appareil Locomoteur
Le CORROLLER
18 pages
Membre inférieur, Arthrologie et Biomécanique
Plan
A. Introduction – Généralités
B. L'articulation coxo – fémorale : la hanche
I. Les surfaces articulaires
II. Les éléments de stabilité
III. Coupe frontale de l'articulation
IV. Biomécanique
C. Le genou
I. Les surfaces osseuses
II. Les moyens d'union de l'articulation
III. Les bourses synoviales
VI. Biomécanique
D. Anatomie topographique
I. Le trigone fémoral
II. La fosse poplitée
A. Introduction – Généralités
Le membre inférieur doit supporter tout le poids du corps et pour ce faire il faut qu'il soit à la fois robuste,
stable et adaptable pour maintenir l’équilibre, la station debout, la marche etc …
Ce membre est souvent atteint par des pathologies surtout traumatiques mais aussi des pathologies
dégénératives liées aux contraintes qui lui sont imposées en particulier le poids du corps.
La limite entre l'abdomen et le membre inférieur est le sillon inguinal qui correspond au relief du ligament
inguinal, aussi appelé la ligne de Malgaigne. Cette ligne est tendue depuis l'épine iliaque antéro-supérieure
EIAS jusqu’au pubis.
Le membre inférieur aussi nommé membre pelvien est rattaché au tronc par la ceinture pelvienne.
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B. L'articulation coxo – fémorale (ACF) : la hanche
C'est une articulation sphéroïde et synoviale (elle contient du liquide synovial).
I. Les surfaces articulaires
a. La surface acétabulaire
Les surfaces articulaires mises en jeu sont d'une part la surface acétabulaire (ou acétabulum) de l'os coxal,
placée sur la face externe, au dessus du trou obturateur de l'os coxal.
L'acétabulum est constitué de deux parties :
– une qui est périphérique et recouverte de cartilage hyalin, la surface semi – lunaire ; tout autour de
cette surface cartilagineuse il existe un relief osseux qu'on appelle le limbe de l'acétabulum c'est une
petite crête qui va limiter tout le pourtour de cette surface semi – lunaire.
– D'autre part, au centre de l'acétabulum, il existe une zone non recouverte de cartilage : la fosse
acétabulaire, elle est fermée en bas par un ligament qui unit les deux cornes antérieure et postérieure de
la surface semi – lunaire, c'est le ligament transverse de l'acétabulum.
Sur le limbe de l'acétabulum se place une structure fibro-conjonctive : le labrum , il fait le tour de l'acétabulum
pour augmenter la surface du limbe et ainsi la congruence de l'articulation coxo-fémorale. Le labrum augmente
le relief du limbe de l'acétabulum. Il est triangulaire à la coupe et a une hauteur de 5 mm en antérieur, et de 15
mm en postérieur (il est donc plus haut en arrière qu'en avant).
Dans la fosse acétabulaire on trouve deux éléments principaux :
– Le ligament de la tête fémorale (union passive) il s'insère au fond de l'acétabulum, sur le ligament
transverse et sur les cornes de la surface semi-lunaire jusque la fovéa capitis de la tête fémorale.
– Le corps adipeux de l'acétabulum, c'est de la graisse qui occupe la fosse acétabulaire.
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b. La surface fémorale
La surface fémorale est représentée par la tête du fémur. La tête fémorale constitue 2/3 d'une sphère soutenue
par le col fémoral qui réalise avec la diaphyse une angle de 135°.
Le grand trochanter est une saillie supéro-latérale, tandis que le petit trochanter est une saillie inférieure et
postéro-médiale.
La tête fémorale est recouverte de cartilage qui est plus épais à la partie supérieure de la tête qu'à sa partie
inférieure. Seule une toute petite partie de la tête n'est pas recouverte de cartilage, c'est la fovéa capitis qui se
situe dans le quadrant postéro-inférieur de la tête et qui sert d'insertion au ligament de la tête fémorale.
(important à savoir).
Vue antérieur de la tête fémorale
Vue médiale de la tête fémorale
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II. Les éléments de stabilité
a. Les éléments osseux
Toute perturbation des éléments osseux de l'articulation, que ce soit sur le versant coxal ou fémoral, va entraîner
des pathologies dégénératives telles que la coxarthrose (arthrose de l'articulation coxo-fémorale).
Plusieurs éléments de morphologie sont à connaître concernant les éléments osseux :
– Le cintre cervico-obturateur
C'est la ligne arciforme sur laquelle on peut placer le bord inférieur du col du fémur et le bord supérieur du
foramen obturateur. C'est un élément à repérer sur les radiographies de face du col du fémur car la rupture de ce
cintre va être un signe de fracture du col.
Section en coupe frontale de l'ACF :
α : angle cervico-diaphysaire
β : angle acétabulaire
γ : angle de recouvrement de la tête
– L'angle cervico-diaphysaire ( α )
Il est de 125°. Lors d'anomalies congénitales on parle de coxa valga quand cet angle est supérieur à 135°, et de
coxa vara lorsqu'il est inférieur à 120°. Lors de ces anomalies, les points d'appuis changent et cela risque
d'entraîner la création d'arthrose.
– L'angle acétabulaire ( β )
C'est l'angle qui est situé entre l'horizontale, qui passe par le bord inférieur de la surface semi-lunaire et la
tangente au limbe de l'acétabulum. Il est de 10°. Chez le bébé qui ne marche pas encore, cet angle est de 25°.
S'il est supérieur à 25° chez le nouveau né on parle de luxation congénitale de hanche (il est à rechercher de
façon systématique chez le nouveau né).
– L'angle de couverture/recouvrement de la tête ( γ )
C'est l'angle formé par la verticale qui passe par le centre de la tête et la ligne qui passe par le limbe de
l'acétabulum et le centre de la tête. Cet angle est de 30°. S'il est inférieur à 30° il y a un risque de coxarthrose du
fait d'une mauvaise congruence de l'articulation.
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b. Les moyens d'union passifs
– La capsule articulaire
Elle s'insère au niveau de la tête fémorale, sur la base du col, sur la ligne inter-trochantérique et au dessus du
petit trochanter. Au niveau de l'acétabulum, la capsule s'insère sur le pourtour du labrum.
Cette capsule est épaisse et constituée de plusieurs types de fibres : longitudinales, circulaires (zone orbiculaire
de la capsule) et récurrentes (frein capsulaire au mouvement de la hanche).
– Le ligament ilio-fémoral
Il est triangulaire et très résitant. Il est situé à la face antérieure de l'articulation. Il prend son sommet sous
l'épine iliaque antéro-inférieure EIAI, il s'insère sur la face médiale du grand trochanter et sur la base du petit
trochanter.
– Le ligament pubo-fémoral
Il est situé en avant et en bas, il est tendu depuis le pubis jusqu'à la ligne inférieure de la ligne intertrochantérique. Il renforce la partie inféro-antérieure de l'articulation.
– Le ligament ischio-fémoral
Il est postéro-supérieur. Il s'insère sur le limbe acétabulaire et sur l'ischion jusque la face médiale du grand
trochanter.
– Le ligament de la tête fémorale
Outre le fait d’être un moyen d'union, il a la particularité de porter une partie de la vascularisation de la tête
fémorale. Il est tendu entre la fosse acétabulaire et la fovéa capitis.
Vue antérieure de l'ACF :
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c. Les moyens d'union actifs
– Le muscle ilio-psoas
Il s'insère sur le petit trochanter après avoir passé l'arcade inguinale. Il maintien le fémur vers le haut.
– Le muscle moyen fessier
Il s'insère sur le versant latéral du grand trochanter.
– Le muscle piriforme
Il s'insère sur le versant médial du grand trochanter.
– Le faisceau réfléchi du muscle droit fémoral
Il s'insère en dessous de l'EIAI et passe dans le dédoublement du ligament ilio-fémoral.
III. Coupe frontale de l'articulation
Le fémur est un os spongieux donc formé de travées osseuses qui permettent une résistance au poids du corps :
– Travées trochanteriennes,
– Travées trochantéro-diaphysaires
– Travées cervico-céphaliques
– Travées céphalo-diaphysaires.
L'ensemble de ces travées montre qu'il existe à la base du col fémoral une zone de fragilité qui est le lieu
privilégié des fractures du col du fémur (fractures fréquentes chez le sujet âgé).
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La vascularisation de la tête fémorale est apportée par 3 pédicules principaux dont l'artère obturatrice qui va
donner l'artère de la tête fémorale qui va longer le ligament de la tête fémorale et vasculariser celle-ci. Elle ne
représente que 10% à 1/3 de l'apport vasculaire.
La vascularisation principale se fait par deux autres faisceaux : l'arcade circonflexe médiale et arcade
circonflexe latérale. Lors de fracture cervicale il va y avoir interruption de cet apport vasculaire, le plus
important et donc risque d'ostéonécrose aseptique de la tête (la tête réalise un infarctus, elle n'est plus
vascularisée et meurt par nécrose).
Le labrum s'insère en haut sur le limbe de l'acétabulum et en bas sur le ligament transverse, avec une hauteur
plus importante en haut pour résister au fémur.
La membrane synoviale recouvre la face interne de la capsule articulaire sauf les parties recouvertes de
cartilage.
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Ligament ilio-fémoral
Faisceau réfléchi du muscle droit fémoral
Labrum
Aracade circonflexe latérale
Ligament de la tête fémorale
6. Ligament transverse
7. Artère obturatrice
8. Membrane fibreuse de la capsule
9. Membrane synoviale de la capsule
10. Arcade circonflexe médiale
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IV. Biomécanique
L'articulation de la hanche est capable de réaliser une flexion de 90° lorsque la jambe est tendue, et de 120°
lorsque le genou est plié. L’extension quant à elle n'est que de 15°.
On est capable au niveau de la hanche de réaliser des mouvements d'abduction (s'éloigner de l'axe du corps) :
45° ; et des mouvements d'adduction (se rapprocher de l'axe du corps) : 30°.
On est aussi capable de réaliser, uniquement avec le mouvement des hanches, une rotation externe du bassin
de 45° et une rotation interne du bassin de 30°.
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C. Le genou
Cette articulation réuni deux articulations :
– L'articulation fémoro-tibiale, qui est une articulation ellipsoïde bicondylienne (car il y a 2 surfaces
ellipsoïdes)
– L'articulation fémoro-patellaire, qui est une articulation de type ginglyme ou trochléaire.
Le genou possède un valgus physiologique de 175° du à l'obliquité du fémur en bas et en dedans.
I. Les surfaces osseuses
a. La surface fémorale
La section de la diaphyse fémorale est triangulaire à base antérieure convexe, une face postéro-latérale et une
face postéro-médiale réunies par la ligne âpre (ligne bifide).
À la partie distale du fémur, l'épiphyse prend une forme quadrangulaire avec un épicondyle médial plus
développée que l'épicondyle latéral (cela permet le valgus physiologique). La face inférieure et postérieure des
condyles se réunissent en avant pour former la trochlée fémorale.
La trochée et les condyles, qui sont en continuité, sont recouverts de cartilage.
Les condyles fémoraux vont répondre aux condyles tibiaux.
b. Le surface tibiale
Les condyles tibiaux sont portés par le plateau tibial.
Le tibia est aussi un os triangulaire, avec une épiphyse proximale quadrangulaire.
Les condyles tibiaux ne sont pas aussi concaves que les condyles fémoraux ne sont convexes. Tout le jeu du
genou va être d'assurer une stabilité malgré une faible congruence de l'articulation.
Attention : la tête fibulaire ne rentre pas du tout dans l'articulation du genou !!! elle s'articule exclusivement
avec le tibia.
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Pour pallier au manque de congruence des surfaces articulaires tibiale et fémorale, viennent se placer au niveau
du plateau tibial des ménisques (structures fibro-conjonctives). Les ménisques vont augmenter la congruence
de l'articulation fémoro-tibiale.
En vue supérieure le tibia a une forme grossièrement rectangulaire. La surface articulaire médiale est allongée
d'avant en arrière tandis que la surface latérale est plutôt arrondie. Ces surfaces articulaires déterminent les
aires inter-condylaires antérieure et postérieure. Les ménisques se placent sur le pourtour des surfaces
articulaires. Le ménisque médial est en forme de C et le ménisque latéral est en forme de O. Ce sont des cercles
incomplets qui vont, tout comme le labrum, avoir une section triangulaire. Ces ménisques sont réunis entre eux
par le ligament transverse du genou.
c. La surface patellaire
La patella a une forme triangulaire à base supérieure. Sa surface articulaire est entièrement postérieure. Elle est
constituée de deux zones articulaires concaves : latérale et médiale séparées par une crête qui répond à la gorge
de la trochlée fémorale.
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II. Les moyens d'union de l'articulation
a. Les moyens d'union passifs
– La capsule articulaire
Elle est constituée d'une membrane fibreuse ainsi que d'une membrane synoviale. Elle s'insère sur le fémur à
proximité du cartilage ; et en avant à 15 mm au dessus de la trochlée. Elle s'insère sous le plateau tibial à 5 mm
des surfaces articulaires tibiales. Sur la patella est s'insère sur tout le pourtour de la surface articulaire, en haut à
la base elle s'insère à 1mm de la surface articulaire.
Les deux articulations du genou (fémoro-tibiale et fémoro-patellaire) sont unies au sein d'une même capsule
La capsule est fine en avant et épaisse en arrière ce qui constitue les coques condyliennes. Ces coques
empèchent le genou de se positionner en récurvatum.
La capsule articulaire réalise un cul de sac antérieur ce qui permet la mobilité de la patella.
Au niveau du plateau tibial, la membrane fibreuse entoure les deux condyles alors que la membrane synoviale
tapisse en dedans la membrane fibreuse en avant et médialement mais elle se sépare d'elle en postérieur pour
laisser en situation extra synoviale la partie centrale du plateau tibial ou viendront s’insérer les ligaments
croisés. (Les ligamentaires croisées sont donc en intra-capsulaire mais extra-synoviale)
– Les ligaments collatéraux (extra-articulaires)
Le ligament collatéral tibial s'insère sur l'épicondyle médial fémoral et sur le plateau tibial. Le ligament
collatéral fibulaire s'insère sur l'épicondyle latéral fémoral et sur la tête fibulaire.
Ces deux ligaments stabilisent le genou dans le sens frontal. Ils sont sollicités dans les mouvements
d'adduction et d'abduction.
– Le ligament patellaire (extra-articulaire)
Il s'insère sur la patella et sur la tubérosité tibiale. Il va se confondre très rapidement avec le tendon distal du
muscle quadriceps (volumineux muscle de la loge antérieure de la cuisse). L'ensemble de ces deux structures va
donner les rétinaculum patellaires aussi nommés les ailerons rotuliens. Ce sont des expansions tendineuses et
ligamentaires qui s’organisent en faisceaux : vertical (qui rejoint le plateau tibial), oblique (qui rejoint la
capsule), et horizontal (qui rejoint l'épicondyle fémoral) ; et ce de chaque coté (latéral et médial).
Ces rétinaculum ont une importance en chirurgie endoarticulaire.
– Les ligaments croisés (intra-articulaires)
Le ligament croisé antérieur s'insère sur l'aire inter-condylaire antérieure et sur la partie postérieure et médiale
du condyle latéral du fémur.
Le ligament croisé postérieur est quasiment vertical, il s'insère sur l'aire inter-condylienne postérieure et sur le
versant latéral du condyle médial du fémur.
Ces ligaments vont être sollicités dans les mouvements de rotation du genou. Le ligament croisé antérieur est le
plus fréquemment touché notamment chez le skieur, le footballeur ...
Lors d'une rupture du ligament croisé antérieur, le traitement par la chirurgie se fait par la pose d’agrafes, soit
par le renforcement des autres structures en particulier les moyens d'union actifs (renforcement musculaire).
Ces ligaments ont la particularité d’être en situation intra-articulaire mais extra-synoviale.
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b. Les moyens d'union actifs
– Le muscle quadriceps
Son tendon distal se confond avec le ligament patellaire et donne les rétinaculum patellaires.
– Le biceps fémoral
Il s'insère sur la tête fibulaire. C'est un des muscles ischio-jambier, il est postérieur.
III. Les bourses synoviales
Ce sont des poches de membrane synoviale et contiennent du liquide synovial comme les articulations. Ce sont
des espaces de glissement.
Ces bourses peuvent être le siège d'inflammations en se remplissant de plus de liquide et donc gonfler, on parles
alors d'hydroma du genou ou bursite.
Il faut savoir différencier un hydroma du genou d'un vrai épanchement intra-articulaire. Lors d'un épanchement
intra-articulaire cela peut être soit une infection de l'articulation (arthrite septique), soit une inflammation de
l'articulation ou encore une poussée d'arthrose.
Dans tous les cas d'épanchement intra-articulaire il y a un risque d'abîmer le cartilage et donc un risque de perte
fonctionnelle au niveau du genou. Tandis que si c'est une atteinte des bourses synoviales, le cartilage est à
distance, c'est beaucoup moins grave.
Les bourses synoviales (au nombre de 6) sont :
– La bourse pré-patellaire sub-tendineuse
Elle passe sous une partie du tendon du quadriceps.
– La bourse profonde infra-patellaire
Elle se place sous la patella.
– La bourse de la tubérosité tibiale
Elle se positionne en avant de la tubérosité tibiale.
– Les bourses sub-fasciales
Une est pré-patellaire tandis que l'autre est sous-patellaire. Elles ont situées juste en dessous du fascia crural.
– La bourse sous cutanée pré-patellaire
Elle est extrêmement superficielle, juste sous la peau.
Juste sous la patella se trouve de la graisse : c'est le corps adipeux infra-patellaire.
Lorsque n'importe laquelle des bourses va être le siège d'une inflammation, le genou va gonfler. À la palpation
on sens « du mou » puis on palpe l'os de la patella.
En revanche s'il s'agit d'une inflammation de l'articulation (arthrite), le genou va aussi être gonflé et l'excès de
liquide va repousser la patella vers l’extérieur. À la palpation, on sens directement la patella et on peut sentir le
choc de la patella contre le fémur « un peu comme un glaçon au fond d'un verre d'eau ». C'est le choc rotulien
ou choc patellaire qui signe l’existence d'un épanchement intra-articulaire potentiellement plus grave qu'un
hydroma.
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Coupe parasagittale des genoux passant par les condyles
IV. Biomécanique
Ce sont principalement des mouvements de flexion qui sont réalisés avec cette articulation bi-condylienne.
Lorsque la hanche est en extension, on peut réaliser une flexion du genou de 120°.
Lorsque la hanche est en flexion, on peut réaliser une flexion du genou de 140°.
Il n'y a pas d'extension physiologique.
Lorsque le genou est fléchi et seulement s'il est fléchi, on peut réaliser une rotation externe du genou de 40°, et
une rotation interne de 30°.
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D. Anatomie Topographique
I. Le trigone fémoral
Aussi appelé le triangle de Scarpa.
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a. Les limites du trigone
C'est un triangle formé à la face antérieure de la racine de la cuisse par trois limites :
– Le ligament inguinal : c'est la limite supéro-médiale
– Le muscle sartorius : c'est la limite latérale. Il s'insère sur l'EIAS est sur la face médiale de l'extrémité
proximale du tibia : la patte d'oie.
– Le muscle long adducteur : c'est la limite médiale
Le plan profond du triangle de Scarpa est constitué latéralement par le muscle ilio-psoas et médialement par le
muscle pectiné.
b. Les éléments vasculo-nerveux
Ce triangle est important car il va livrer passage à l'essentiel des éléments vasculo-nerveux de la cuisse :
– L'artère fémorale
L'artère iliaque externe, après avoir traversé le ligament inguinal, devient artère fémorale. C'est à cet endroit
qu'on palpe le pouls fémoral, qu'on ponctionne l'artère pour, par exemple, une artériographie.
– La veine fémorale
Elle se situe en dedans de l'artère. Elle sert aux abords veineux notamment pour des perfusions efficaces.
– Le nerf fémoral
Il passe sous l'arcade du ligament inguinal est qui se divise rapidement en ses rameaux nerveux terminaux.
c. Les autres muscles de la cuisse
Les autres muscles de la cuisse, en dehors du triangle de Scarpa, sont :
– Le muscle tenseur du fascia latta
C'est le muscle le plus latéral de la cuisse. Il s'insère sur la crête iliaque et se termine par le fascia latta ou
tractus ilio-tibial sur la patella et sur la face latérale du tibia.
– Le muscle quadriceps
Il est formé du muscle droit fémoral, du muscle vaste latéral, le muscle vaste médial et le muscle vaste
intermédiaire (non visible sur le schéma car sous le muscle droit fémoral).
– Le muscle gracile
C'est le muscle le plus médial, il est adducteur. Il s'insère sur l'épine du pubis et sur la face médiale de
l'extrémité proximale du tibia : la patte d'oie.
La patte d'oie est la face proximale médiale du tibia ou fusionnent les muscles sartorius, gracile et semitendineux (muscle postérieur de la cuisse).
– Le muscle grand adducteur
Il se situe en dedans du muscle long adducteur.
II. La fosse poplitée (ou creux poplité)
C'est la partie postérieure du genou. Cette fosse à une forme de losange.
a. Les limites musculaires de la fosse
Les limites musculaires de la fosse sont :
– Le muscle biceps fémoral
Constitué d'un chef long et d'un chef court. Il constitue la limite supéro-latérale de la fosse poplitée.
– Le muscle semi-membraneux, le muscle semi-tendineux et le muscle gracile
Ils constituent la limite supéro-médiale de la fosse.
– Le triceps sural
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Il est formé par le muscle gastrocnémien qui possède un chef latéral et un chef médial.
Le muscle gastrocnémien constitue les limites inféro-latérale et inféro-médiale de la fosse. Il réalise aussi
l'essentiel du relief du mollet.
Le triceps est aussi formé par le muscle soléaire, il est en profondeur du muscle gastrocnémien.
b. Les muscles accessoires
Il existe des muscles accessoires dans la fosse poplitée qui sont :
– Le muscle poplité
Il tapisse la partie la plus profonde de la fosse. Il s'insère sur l'épicondyle latéral fémoral et sur le versant
postérieur du condyle médial du tibia.
– Le muscle plantaire grêle
Il s'insère également sur l'épicondyle latéral fémoral et se termine sur la face postérieure du calcanéus.
c. Les éléments vasculo-nerveux
Ils sont importants à connaître, il s'agit de :
– L'artère poplitée
Elle est responsable du pouls poplité et sa disparition signe l’existence d'un athérome au niveau sus-jacent ( au
niveau de l'artère fémorale). L'artère poplitée se divise en ses branches terminales au niveau de sa sortie du
creux poplité .
– La veine poplitée
Elle va devenir la veine fémorale. Elle chemine dans le creux poplité en dehors de l'artère et reçoit à ce niveau
la veine petite saphène qui est une des veines du réseau veineux superficiel de la jambe.
– Le nerf sciatique
C'est le grand nerf postérieur du membre inférieur. Il bifurque en entrant dans la région poplitée en un nerf
fibulaire commun et un nerf tibial qui sont ses branches terminales.
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Voilà c'est fini !!
Encore merci à Camille pour son dictaphone et ses schémas (promis je te les rends cette
fois-ci)^^. Merci au soutien moral de Sibylle, Antonin, Charlène, Jessica et les autres.
Tristan : le cours est complet tu vas pouvoir TOUT comprendre ;)
Le WEI approche à grands pas hâte de faire la fête 7/7, 24/24 !! Des bisous !!!!
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