La vascularisation artérielle du processus coracoïde
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2009-2010 UNIVERSITE DE NANTES La vascularisation artérielle du processus coracoïde Par Malinge Mathilde LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2009-2010 UNIVERSITE DE NANTES La vascularisation artérielle du processus coracoïde Par Malinge Mathilde LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique Page | 2 REMERCIEMENTS A Monsieur le Docteur Antoine Hamel Pour ses conseils Pour la qualité de son enseignement A Monsieur le Docteur Olivier Hamel Pour m’avoir proposé ce sujet original et intéressant A Monsieur le Docteur Cappelli Pour son aide et son attention A Monsieur le Docteur Philippeau Pour m’avoir permis d’assister à une de ses opérations A Monsieur le Professeur Dupas Pour son aimable accueil et sa disponibilité Monsieur le Docteur Vincent Pour le temps qu’il m’a consacré Au personnel du service de radiologie Pour leur amabilité et leur disponibilité A Messieurs nos Professeurs d’Anatomie Pour nous avoir fait découvrir cette matière et pour nous l’enseigner avec passion A Messieurs Stéphane Lagier et Yvan Blin Pour leur patience, leurs conseils et leur bonne humeur A mes collègues de master, et en particulier Marine, Pour toutes ces heures au labo, que ne nous n’avons pas vu passer Page | 3 SOMMAIRE 1. INTRODUCTION 5 2. RAPPELS 2.1. Anatomie descriptive 2.1.1. Ostéologie 2.1.2. Les muscles de l’épaule 2.1.2.1. Le muscle coraco-brachial 2.1.2.2. La courte portion du muscle biceps brachial 2.1.2.3. Le muscle petit pectoral 2.1.3. Les ligaments de l’épaule 2.1.4. Vascularisation 2.2. Rapports anatomiques 2.2.1. Rapports osseux 2.2.2. Rapports vasculo-nerveux 2.2.3. Rapports musculaires 2.3. Embryologie 2.3.1. Développement de la scapula 2.3.2. Mise en place de la circulation artérielle 6 3. MATERIEL ET METHODES 3.1. Dissections 3.1.1. Matériel 3.1.1.1. Sujets 3.1.1.2. Instruments 3.1.2. Méthodes 3.1.2.1. Dissection 3.1.2.2. Injection au latex 13 3.2. Diaphanisation 3.2.1. Matériel 3.2.1.1. Sujets 3.2.1.2. Instruments 3.2.2. Méthodes 3.2.2.1. Injection à l’encre de chine 3.2.2.2. Etapes de la diaphanisation 4. RESULTATS 4.1. Vascularisation extra-osseuse 4.1.1. Etude de l’artère axillaire dans la fosse axillaire 4.1.2. Etude de la branche acromiale de l’artère thoraco-acromiale 4.1.3. Etude de l’artère supra-scapulaire 4.2. Vascularisation intra-osseuse : diaphanisation 4.2.1. Vascularisation intra-osseuse du segment horizontal 4.2.2. Vascularisation intra-osseuse du segment vertical 4.3. Imagerie 16 5. DISCUSSION 5.1. L’instabilité antérieure chronique de l’épaule 5.2. La butée coracoïdienne 5.2.1. Les principales étapes 5.2.2. Les complications 30 6. CONCLUSION 32 7. BIBLIOGRAPHIE 33 Page | 4 1. INTRODUCTION Le processus coracoïde est un relief osseux, attaché par une large base à la partie supérieure du col de la scapula. Il donne insertion à plusieurs muscles et ligaments, ce qui en fait un élément important de stabilisation du complexe articulaire de l'épaule. De par sa situation anatomique, il est en contact étroit avec les éléments vasculaires et nerveux destinés au membre supérieur. La vascularisation artérielle de la scapula a été abondamment décrite. Elle est assurée par le cercle artériel péri-scapulaire, dont les branches sont issues des artères sub-clavière et axillaire. Cependant la vascularisation artérielle propre du processus coracoïde est peu connue. Celle-ci peut jouer un rôle dans les complications d’opération de butée coracoïdienne, se traduisant notamment par une lyse voire une nécrose du greffon, parfois considérée comme étant un facteur d’échec (récidive d’instabilité de l’épaule). La vascularisation du processus coracoïde sera étudiée selon deux procédés : premièrement, la vascularisation extra-osseuse sera mise en évidence par les dissections, et deuxièmement la technique de diaphanisation permettra d’explorer la vascularisation intraosseuse. Page | 5 2. RAPPELS 2.1. Anatomie Descriptive 2.1.1 Ostéologie L'apophyse coracoïde est située sur la face supérieure du col de la scapula. Cette petite saillie osseuse doit son nom à sa forme en bec de corbeau (ou doigt semi-fléchi). Elle présente deux segments: un vertical et un horizontal, qui ont chacun deux faces et deux bords. Le segment vertical s'implante sur le col de scapula par une large base; il est court et se dirige en haut et en avant. Ses faces antérieure et postérieure sont lisses. Son bord latéral donne insertion au ligament coraco-huméral. Son bord médial permet l'insertion du ligament transverse supérieur de la scapula. Le segment horizontal se dirige un peu en bas, en avant et en dehors. Sur sa face supérieure s'insère le muscle petit pectoral et les ligaments trapezoïde et conoïde. Sa face inférieure ne présente pas d’insertion, elle surplombe l’articulation gléno-humérale. Sur son bord médial s'attachent le muscle petit pectoral dans sa partie moyenne, et les ligaments coraco-claviculaires en arrière. Au niveau du bord latéral se poursuit l'insertion du ligament coraco-huméral, et on trouve l'insertion du ligament coraco-acromial au-dessus. A la partie antérieure du segment horizontal, on trouve un sommet (ou apex) où s'insère par un tendon commun le muscle coraco-brachial et la courte portion du muscle biceps brachial. Ligament trapézoïde Ligaments acromiocoracoïdien et coracohuméral Ligament conoïde Ligament transverse supérieur de la scapula Courte portion du muscle biceps brachial et muscle coraco-brachial Muscle petit pectoral Haut ut Haut Médial Médial MM Fig 5 : zones d’insertion musculo-ligamentaire 2.1.2 Les muscles de l’épaule L'apophyse coracoïde est le lieu d'insertion de trois muscles: - le muscle coraco-brachial - la courte portion du muscle biceps brachial - le muscle petit pectoral Page | 6 2.1.2.1. Le muscle coraco-brachial Il s'agit du plus petit des trois muscles attachés à l'apophyse coracoïde. Il fait partie des muscles de la couche profonde du bras. Ce petit muscle allongé et aplati, a son insertion proximale au niveau du versant médial du sommet de l'apophyse coracoïde. Elle se fait par un court tendon, commun à la courte portion du muscle biceps brachial. Situé sous le muscle pectoralis major, le muscle coraco-brachial se dirige ensuite vers le bas et le dehors en avant du muscle sub-scapulaire, du muscle grand rond et du muscle grand dorsal, puis sous le muscle biceps brachial, pour se terminer sur la face antéro-médiale de l'humérus, à sa jonction tiers supérieur/deux tiers inférieurs par un court tendon, juste au dessus de l'insertion du muscle brachialis. C'est un muscle mono-articulaire, fléchisseur et adducteur de la gléno-humérale. Sa vascularisation est assurée par des branches de l'artère brachiale. 2.1.2.2. La courte portion du muscle biceps brachial Il s'agit du seul muscle de la couche superficielle du bras : il est situé en avant des muscles coraco-brachial et brachialis. Ce muscle polyarticulaire est épais, fusiforme, et, est constitué de deux portions: les chefs long et court du biceps brachial. Le chef court a son insertion proximale au niveau de l'apex de l'apophyse coracoïde. Elle se fait par un court tendon commun au muscle coraco-brachial. Les deux faisceaux se réunissent au niveau de la partie moyenne du bras pour former le corps musculaire charnu du muscle biceps brachial. Le muscle biceps brachial s'insère distalement sur la tubérosité bicipitale du radius. C'est un fléchisseur du coude et le meilleur supinateur du coude. C'est également un élément de stabilité de l'articulation gléno-humérale. Il est vascularisé par des branches de l'artère brachiale qui se situe à son bord médial. 2.1.2.3. Le muscle petit pectoral (pectoralis minor) Le muscle petit pectoral est un muscle de la paroi thoracique situé sous le muscle grand pectoral. Il envoie 3 digitations tendineuses au niveau des arcs antérieurs des troisième, quatrième et cinquième côtes près des cartilages sterno-costaux. Puis ses fibres se dirigent vers le haut et le dehors, et un peu en arrière pour former un corps musculaire aplati, mince et triangulaire, qui se poursuit par un tendon aplati s'insérant sur la portion horizontale de l'apophyse coracoïde, sur sa face supérieure et son bord médial. Le muscle petit pectoral est un inspirateur profond accessoire, un antépulseur, un adducteur et un rotateur médial de la scapula. Sa vascularisation provient d’une branche de l'artère thoraco-acromiale. Processus coracoïde Muscle deltoïde récliné Muscle petit pectoral Muscle coraco-brachial Haut ut Haut Médial Courte portion du muscle biceps brachial Médial MM Fig 6 : Appareil musculaire Page | 7 2.1.3. Les ligaments de l’épaule Le processus coracoïde est le point d’attache de nombreux ligaments. - - - Les ligaments coraco-claviculaires sont au nombre de quatre: Le ligament trapézoïde Il s’insère sur la moitié du bord médial du segment horizontal du processus coracoïde et sur sa face supérieure. Il se dirige obliquement vers le haut et le dedans. Son bord postérieur est en contact avec le ligament conoïde. Le ligament conoïde Situé dans un plan frontal, il s’insère sur le bord médial et sur la face supérieure du processus coracoïde en arrière du ligament trapézoïde. Le ligament coraco-claviculaire médial et le ligament coraco-claviculaire latéral qui apparaissent comme étant de simples épaississements du fascia clavi-pectoral. Les ligaments coraco-claviculaires jouent un rôle de coaptation de la clavicule sur l’acromion. Un ligament relie le processus coracoïde à l’humérus : - Le ligament coraco-huméral Il s’insère au niveau du bord latéral du processus coracoïde, et se termine par deux faisceaux sur le tubercule majeur et le tubercule mineur de l’humérus. Il joue un rôle de suspenseur de la tête humérale. Quatre ligaments sont propres à la scapula : - Le ligament coraco-acromial Cette lame fibreuse triangulaire s’étend du bord latéral du processus coracoïde jusqu’à la face antéro-inférieure de l’acromion. Sa face inférieure passe en pont au dessus de l’articulation gléno-humérale et des muscles péri-articulaires, dont elle est séparée par la bourse subdeltoïdienne. - Le ligament transverse supérieur de la scapula (ou ligament coracoïdien) Il forme le toit de l’incisure scapulaire, au bord médial du processus coracoïde, dans laquelle passe le nerf supra-scapulaire. - Le ligament coraco-glénoïdien - Le ligament spino-glénoïdien Ligament trapézoïde Ligament conoïde Ligament coraco-acromial Ligament transverse supérieur de la scapula Ligament coraco-huméral Haut ut Haut Médial MM Médial Fig 7 : Appareil ligamentaire Page | 8 2. 1.4. Vascularisation Artère axillaire 11: Première portion 22: Deuxième portion 33: Troisième portion Artère supra-scapulaire Artère sub-clavière Artère thoracique supérieure Artères circonflexes antérieure et postérieure Artère thoraco-acromiale Artère subscapulaire Artère thoracique latérale MM Haut Haut Médial ut Médial Fig 8 : Artères sub-clavière et axillaire, et leurs branches Le processus coracoïde est en rapport intime avec les éléments vasculo-nerveux destinés au membre supérieur. L’artère sub-clavière naît du tronc artériel brachiocéphalique à droite, et directement de la crosse aortique à gauche. Elle donne 4 collatérales : l’artère vertébrale, l’artère thoracique interne, le tronc thyro-bicervico-scapulaire qui donne les artères cervicales ascendante et transverse, l’artère thyroïdienne inférieure et l’artère supra-scapulaire ; et l’artère dorsale de la scapula. L’artère axillaire, qui prolonge l’artère sub-clavière, naît à la face inférieure de la clavicule. Oblique vers le bas et le dehors, elle devient artère brachiale en passant à la face inférieure du muscle grand pectoral. Elle est communément séparée en 3 portions : une première portion située au-dessus du bord supérieur du petit pectoral; une deuxième portion placée derrière ce muscle; une troisième portion sous-jacente au bord inférieur du muscle. De la première portion de l’artère axillaire naît l’artère thoracique supérieure. De la deuxième portion naît l’artère thoraco-acromiale et l’artère thoracique latérale. L’artère thoraco-acromiale donne une branche thoracique médiale destinée aux muscles pectoraux, et une branche acromiale latérale qui passe au-dessus du processus coracoïde et qui vascularise l’articulation acromio-claviculaire et le muscle deltoïde. De la troisième portion naît l’artère subscapulaire qui se divisera en artère circonflexe de la scapula et en artère thoraco-dorsale, ainsi que les artères circonflexes antérieure et postérieure de l’humérus. Des artères petites thoraciques (artères thoraciques postérieures de Sappey), généralement au nombre de deux à cinq, sont parfois décrites, notamment par BONNEL2 et PATURET11. Elles naissent au niveau de la deuxième portion de l’artère axillaire, et, descendent sur le plan du muscle dentelé antérieur. Elles vascularisent la face postérieure des muscles pectoraux et les muscles intercostaux. L’artère supra-scapulaire, naissant du tronc thyro-bicervico-scapulaire, l’artère dorsale de la scapula naissant de l’artère sub-clavière, et l’artère circonflexe de la scapula provenant de la division de l’artère subscapulaire vont s’anastomoser pour former le cercle artériel périscapulaire, suppléance en cas de thrombose axillaire. Page | 9 2.2. Rapports anatomiques 2.2.1. Rapports osseux Clavicule sectionnée Acromion Incisure scapulaire Tête humérale Processus coracoïde Fosse subscapulaire Glène Haut ut Col de la scapula Haut Médial Médial MM Fig 1 : Vue antérieure du complexe articulaire de l’épaule Le processus coracoïde est en rapport avec les différents éléments osseux du complexe articulaire de l’épaule : - Crânialement : la clavicule Latéralement : la tête humérale En arrière : l’acromion et l’épine de la scapula Incisure scapulaire Acromion Fosse supraépineuse Epine Fosse infraépineuse Haut ut Haut Médial MM Latéral Fig 2 : Vue postérieure de la scapula Page | 10 2.2.2. Rapports vasculo-nerveux Médialement, le processus coracoïde est en rapport étroit avec les éléments trophiques destinés au membre supérieur. Notamment avec les éléments du plexus brachial : le faisceau latéral, le nerf musculo-cutané, ainsi qu’avec les vaisseaux axillaires, et leurs branches. Processus coracoïde Veine axillaire Veine céphalique Faisceau latéral du plexus brachial Nerf musculocutané Artère axillaire Haut ut Haut Médial MM Médial Fig 3 : Vue générale de la fosse axillaire Au bord médial du processus coracoïde sont retrouvés les vaisseaux et nerf supra-scapulaires. L’artère supra-scapulaire passe au dessus du ligament supérieur transverse de la scapula, puis se dirige vers le muscle supra-épineux qu’elle vascularise. Muscle supra-épineux Nerf et artère supra-scapulaires Incisure scapulaire Muscle subscapulaire Haut ut Haut Médial Médial MM Fig 4 : Rapports musculaires et incisure scapulaire 2.2.3. Rapports musculaires Le processus coracoïde a pour rapport inférieur: le muscle sub-scapulaire, qui s’insère dans la fosse subscapulaire, puis qui se dirige vers le dehors pour s’insérer au niveau du tubercule mineur de l’humérus. Son tendon constitue un rapport latéral du processus coracoïde, tout comme le tendon de la longue portion du muscle biceps brachial, qui a pour insertion proximale le tubercule supra-glénoïdien. Le muscle supra-épineux, qui s’insère dans la fosse supra-épineuse et qui se termine au niveau du tubercule majeur de l’humérus, constitue un rapport postérieur. Page | 11 2.3. Embryologie 2 .3.1. Développement de la scapula Initialement : il y apparition d’un premier point d’ossification vers le milieu du deuxième mois, dans la fosse infra-épineuse qui forme la majeure partie de l’os. Secondairement vont apparaître huit à dix points complémentaires, deux pour la glène, deux pour l’acromion, trois pour le processus coracoïde, un pour le bord médial, un pour l’angle inférieur et un pour le bord postérieur de l’épine. Le processus coracoïde se soude au corps de la scapula entre 17 et 18 ans, l’acromion de 17 à 20 ans, la glène de 19 à 20 ans, enfin l’angle inférieur, le bord spinal et le bord postérieur de l’épine s’unissent au corps de l’os entre 20 et 28 ans. 2.3.2. Mise en place de la circulation artérielle D’origine mésodermique, le système circulatoire participe activement à l’organogenèse des membres. Celle-ci débute au cours de la 4ème semaine de développement, et, est suivie à la 5ème semaine de la constitution des vaisseaux après fusion des aortes dorsales primitives au-delà du 6ème arc aortique et formation des artères inter segmentaires. L’axe artériel du membre supérieur : l’artère axiale, est issue de la branche latérale de la 7ème artère segmentaire cervicale. L’artère axiale est notamment à l’origine des artères subclavière, axillaire et brachiale. C7 Haut ut Haut Médial Avant MM Fig 9 : Portion céphalique d’un embryon Page | 12 3. MATERIEL ET METHODES 3.1. Dissections 3.1.1. Matériel 3.1.1.1. Sujets - Frais n°1 – femme de 79 ans – épaule droite Frais n°2 – homme de 78 ans – épaule droite 3.1.1.2. Instruments - manche de bistouri n°4 et lame 23 pinces à disséquer pince-gouge ciseaux matériel pour injection : cathéter, seringue, latex (60cc) 3.1.2. Méthodes 3.1.2.1. Dissection Sujet n°1 : Il est placé en décubitus dorsal. Nous réalisons une incision cutanée longeant le sternum puis la clavicule depuis l’articulation sterno-claviculaire, jusqu’à l’articulaire acromio-claviculaire. La peau est ensuite réclinée et la dissection est réalisée plan par plan. 3.1.2.2. Injection au latex Chez le sujet n°2 : mise en évidence de la vascularisation artérielle par injection de latex dans l’artère brachiale. Le sujet est placé en décubitus dorsal. Une incision suivant le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien est réalisée, le paquet jugulo-carotidien est visible en profondeur au niveau de son bord médial. L’artère carotide commune droite est longée jusqu’à sa naissance au niveau du tronc artériel brachiocéphalique droit d’où provient également l’artère subclavière droite, qui est alors ligaturée à son origine. Nous réalisons une incision au niveau de la face antéro-interne de la partie supérieure du bras. Au bord médial du muscle biceps brachial se trouve l’artère brachiale dans laquelle est fixé un cathéter. L’artère brachiale est ligaturée dans sa portion moyenne et, est injectée avec le mélange. Sur ces pièces, nous recherchons d’éventuelles contributions dans la vascularisation du processus coracoïde : de l’artère axillaire, de la branche acromiale de l’artère thoracoacromiale, ainsi que de l’artère supra-scapulaire. Page | 13 3.2. Diaphanisation 3.2.1. Matériel 3.2.1.1. Sujets - Frais n°2 – homme de 78 ans – épaule gauche 3.2.1.2. Instruments - manche de bistouri n°4 et lame 23 pinces à disséquer ciseaux cathéter encre de chine, gélatine et eau acide chlorhydrique à 10% eau oxygénée à 30 volumes alcool à 40°, 50°, 70°, 95° toluène minium 3.2.2. Méthodes 3.2.2.1. Injection à l’encre de chine L’artère brachiale est injectée selon le même procédé que l’injection au latex avec une solution d’eau, d’encre de chine, de gélatine et de minium. On porte à ébullition le mélange que l’on laisse refroidir à température ambiante. La solution est ensuite injectée dans le cathéter fixé dans l’artère brachiale. L’injection doit être douce et progressive pour de ne pas faire éclater les vaisseaux intra-osseux. La pièce prend alors une coloration noirâtre. Elle est ensuite conservée au froid. Le minium est un pigment radio-opaque, utilisé ici pour permettre des radiographies, mettant en évidence la trame vasculaire. Une fois les radiographies réalisées, une partie de la scapula, comportant le processus coracoïde et la glène, est prélevée, et la première étape de la diaphanisation peut débuter. Page | 14 3.2.2.2. Etapes de la diaphanisation La fixation La pièce est fixée dans une solution de formol à 10% pendant 4 jours. La décalcification Nous plaçons la pièce dans une solution d’acide chlorhydrique à 10%. La surveillance de la décalcification s’effectue en piquant délicatement l’os avec une fine aiguille. La durée des bains varie d’une pièce à l’autre. Dans notre cas, l’aiguille a traversé la pièce de part en part au bout de 8 jours. Le rinçage La pièce est rincée à l’eau pendant 5 minutes pour éliminer l’acide résiduel. Le blanchiment La pièce est placée dans un bain d’eau oxygénée (peroxyde d’hydrogène) à 30 volumes pendant 10 jours, renouvelé tous les deux jours. Le second rinçage Un second rinçage d’une durée de 48h est réalisée pour éliminée l’eau oxygénée. La déshydratation La pièce est placée dans des bains d’alcool successifs de concentration progressivement croissante : 50°, 60°, 80°, 95°. Un bain dure 48h en moyenne. La déshydratation de la pièce est jugée complète si le degré d’alcool du dernier bain reste fixé à ~95°. Le dégraissage La pièce est dégraissée dans un bain de toluène pendant environ 8 jours, jusqu’à obtenir une bonne visualisation par transparence des vaisseaux intra-osseux injectés à l’encre de chine. Le bain n’est pas renouvelé au cours des 8 jours durant lesquels la pièce durcit de façon notable. Elimination des bulles d’air Les bulles d’air résiduelles sont éliminées par aspiration à l’aide d’une aiguille fine. Page | 15 4. RESULTATS 4.1 Vascularisation extra-osseuse 4.1.1 Etude de l’artère axillaire dans la fosse axillaire Haut ut Haut Médial Médial Fig 10 : Deuxième portion de l’artère axillaire dans la fosse axillaire (pièce injectée) Processus coracoïde Muscle grand pectoral recliné Muscle petit pectoral sectionné Artère axillaire Tendon commun des muscles coraco-brachial et de la courte portion du biceps brachial Artère thoraco-acromiale Artère petite thoracique Artère subscapulaire L’artère thoraco-acromiale naît à la partie crâniale du muscle petit pectoral. Elle se divise en deux branches : une branche thoracique médiale se distribuant aux muscles pectoraux ; et une branche acromiale latérale qui se dirige vers la région deltoïdienne en passant au dessus du processus coracoïde. Une artère petite thoracique naît du bord médial de l’artère axillaire et se termine à la face inférieure du muscle petit pectoral. L’artère subscapulaire naît de la deuxième portion de l’artère axillaire (ROUVIERE14 situe sa naissance au niveau de la troisième portion), à sa face inférieure, au même niveau que l’artère thoraco-acromiale. Elle se dirige vers le bas et se divise en artère circonflexe scapulaire et en artère thoraco-dorsale. Page | 16 Haut ut Haut Médial Médial Fig 11 : Mise en évidence d’une artère se terminant dans le processus coracoïde (pièce injectée) Processus coracoïde Artère axillaire Muscle deltoïde Branche de l’artère axillaire Muscle subscapulaire Le muscle petit pectoral a été sectionné au niveau de son insertion coracoïdienne. Le tendon commun du muscle coraco-brachial et de la courte portion du muscle biceps brachial a également été sectionné à ce niveau. Au niveau de la seconde portion de l’artère axillaire, sous le faisceau latéral du plexus brachial, peu après l’émergence de l’artère thoraco-acromiale, naît une artère se dirigeant vers le haut et le dehors. Elle longe la face supérieure du muscle subscapulaire, et, se termine au niveau du segment horizontal du processus coracoïde, à son bord médial. Elle ne donne pas de branche sur son trajet. Page | 17 Haut ut Haut Médial Médial Fig 12 : Mise en évidence d’une artère se terminant dans le processus coracoïde (pièce non injectée) Muscle petit pectoral sectionné et récliné Processus coracoïde Artère thoraco-acromiale Branche de l’artère axillaire Branches pour le muscle subscapulaire Artère axillaire Muscle subscapulaire Une artère similaire est retrouvée sur la pièce non injectée : elle naît peu après la naissance de l’artère thoraco-acromiale, à la face postéro-latérale de l’artère axillaire. Elle se dirige vers le haut et le dehors sur le muscle subscapulaire, auquel elle donne deux branches avant de se terminer au niveau du segment horizontal du processus coracoïde, à son bord médial. Sur cette pièce, une veine satellite, naissant directement de la veine axillaire a été retrouvée, mais reséquée pour mettre en valeur le trajet de l’artère homologue. Page | 18 4.1.2. Etude de la branche acromiale de l’artère thoraco-acromiale Haut ut Haut Médial Médial Fix 13 : Branche acromiale de l’artère thoraco-acromiale (pièce non injectée) Passage de l’artère dans le ligament Ligament coraco-acromial Processus coracoïde Branche acromiale de la veine thoracoacromiale Branche acromiale Artère thoracoacromiale Branche pour le muscle petit pectoral L’artère thoraco-acromiale naît à la partie crâniale du muscle petit pectoral. Elle se divise en une branche thoracique médiale et une branche acromiale qui se dirige vers le haut et le dehors. La branche acromiale donne une branche pour la partie proximale du muscle petit pectoral, puis passe au dessus du processus coracoïde sans lui donner de branche, elle envoie une collatérale qui pénètre dans le ligament coraco-acromial au niveau de son insertion coracoïdienne, et, elle se termine au niveau de l’articulation acromio-claviculaire. La branche acromiale issue de la veine thoraco-acromiale est satellite de l’artère. Page | 19 Arrière Médial Fig 14 : Passage de la collatérale de la branche acromiale dans le ligament coraco-acromial (pièce injectée) Ligament coraco-acromial Muscle deltoïde Tête humérale Passage de l’artère dans le ligament Branche acromiale de l’artère thoraco-acromiale Processus coracoïde Tendon commun La branche acromiale de l’artère thoraco-acromiale suit le même trajet sur cette pièce : elle passe au dessus du processus coracoïde sans lui donner de branche ; elle envoie une collatérale qui pénètre dans le ligament coraco-acromial au niveau de son insertion coracoïdienne. La branche acromiale se poursuit jusqu’à l’articulation acromio-claviculaire en donnant des branches au muscle deltoïde. Page | 20 Haut ut Haut Médial Médial Fig 15 : Portion terminale de la collatérale de la branche acromiale située sous le ligament coraco-acromial (pièce injectée) Clavicule sectionnée Portion terminale de la collatérale de la branche acromiale Processus coracoïde La résection du ligament coraco-acromial met en évidence la partie terminale de la collatérale, issue de la branche acromiale de l’artère thoraco-acromiale, qui le traverse donc de part et d’autre, avant de se diriger en dedans vers le segment horizontal du processus coracoïde, au niveau de son bord latéral. Branche acromiale Ligament coraco-acromial Artère thoraco-acromiale Processus coracoïde Haut ut Haut Médial MM Médial Fig 16 : Passage de la collatérale de la branche acromiale dans le ligament coraco-acromial Page | 21 4.1.3. Etude de l’artère supra-scapulaire Haut u t Haut Médial Médial Fig 17 : Naissance et trajet de l’artère supra-scapulaire (pièce injectée) Artère cervicale transverse Artère carotide commune Nerf suprascapulaire Muscle supra-épineux Processus coracoïde Tronc thyrobicervico-scapulaire Artère sub-clavière Artère thoracique interne Artère suprascapulaire La clavicule a été sectionnée et le muscle omo-hyoïdien réséqué. Le tronc thyro-bicervico-scapulaire émerge de l’artère sub-clavière au niveau de la partie crâniale du tendon du muscle scalène antérieur. Il donne naissance à l’artère suprascapulaire, à l’artère cervicale transverse et aux artères cervicale antérieure et thyroïdienne inférieure. L’artère supra-scapulaire se dirige en suite vers le dehors, passe en arrière du ventre inférieur du muscle omo-hyoïdien, passe au dessus du ligament transverse supérieur de la scapula, contourne la face postérieure du segment vertical du processus coracoïde et se divise à ce niveau. Page | 22 Haut Médial Fig 18 : Vue supérieure du processus coracoïde et artère supra-scapulaire Acromion Branche pour le muscle supra-épineux Artère suprascapulaire Processus coracoïde Nerf suprascapulaire L’artère supra-scapulaire se divise au dessus du ligament transverse supérieur de la scapula, en une branche sus-jacente au muscle supra-épineux, qui se distribue à ce muscle ; et une branche qui s’accole à la face postérieure de la portion verticale du processus coracoïde. Page | 23 Haut Latéral Fig 19 : Echancrure scapulaire Processus coracoïde Acromion Artère supra-scapulaire Nerf supra-scapulaire Ligament transverse supérieur de la scapula Fosse supra-épineuse Epine Muscles infraépineux et petit rond La branche sous-jacente au muscle supra-épineux longe la face postérieure du processus coracoïde sans lui donner de branche. Elle se termine au niveau de la face postérieure du col de la scapula. La branche sus-jacente se poursuit jusque dans la fosse infraépineuse où elle s’anastomose avec une branche de l’artère circonflexe de la scapula. Processus coracoïde Foramens nourriciers Haut Latéral Fig 20 : Foramens nourriciers Des foramens nourriciers (permettant le passage d’éléments trophiques) sont mis en évidence dans la fosse supra-épineuse, dont un à proximité de la base du processus coracoïde. Page | 24 4.2. Vascularisation intra-osseuse : diaphanisation La pièce diaphanisée est issue d’une scapula gauche : Elle comprend le processus coracoïde et la glène de la scapula. Processus coracoïde Incisure scapulaire Glène Haut Latéral Fig 21 : Vue antérieure de l’ensemble de la pièce diaphanisée Page | 25 4.2.1. Vascularisation intra-osseuse du segment horizontal Rameaux au niveau du bord latéral Rameaux au niveau de la face supérieure et du bord médial Rameaux apicaux Haut Latéral Fig 22 : Vascularisation intra-osseuse du segment horizontal On observe un réseau vasculaire développé au niveau de la deuxième moitié du segment horizontal du processus coracoïde : - Notamment et surtout, au niveau de sa face supérieure et de son bord médial. Ce réseau peut avoir deux origines : il peut s’agir de la vascularisation apportée par le muscle petit pectoral qui s’insère à ce niveau, ou alors de la vascularisation issue d’une branche provenant directement de l’artère axillaire, comme celle retrouvée précédemment dans nos dissections. Il est possible que ce soit une association des deux. - Des vaisseaux injectés sont également visibles au niveau de l’apex, lieu d’insertion du tendon commun de la courte portion du muscle biceps brachial et du muscle coracobrachial. La vascularisation du sommet du processus coracoïde est donc probablement apportée par ces deux muscles. - Quelques rameaux intra-osseux sont visibles au niveau du bord latéral. En tenant compte des dissections : ils peuvent provenir d’une artériole issue de la branche acromiale de l’artère thoraco-acromiale (après avoir traversé le ligament coraco-acromial qui s’insère à ce niveau). Peu de rameaux intra osseux sont visibles dans la première moitié du segment horizontal. Page | 26 4.2.2. Vascularisation intra-osseuse du segment vertical Nous avons remarqué sur nos dissections la présence de foramens nourriciers, notamment au niveau de la base du processus coracoïde. ABRASSART1 décrit le passage de rameaux issus de l’artère supra-scapulaire dans ces foramens qui sont constants. - La base de la portion verticale reçoit de nombreux rameaux, dont l’origine est l’artère supra-scapulaire (après le passage dans le foramen nourricier). Processus coracoïde Base du processus coracoïde Rameau issu de l’artère suprascapulaire glène Foramen nourricier Tranche de section de l’épine Haut Médial Fig 23 : Vue postérieure de la pièce diaphanisée Page | 27 Haut Latéral Fig 24 : Vascularisation intra-osseuse du segment vertical Rameaux issus de l’artère supra-scapulaire La vascularisation de la base du processus coracoïde semble donc être assurée par des rameaux issus de l’artère supra-scapulaire après leur passage dans les foramens nourriciers, situés dans la fosse supra-épineuse. Page | 28 4.3. Imagerie Haut Latéral Fig 25 : Radiographie d’une épaule injectée au minium L’injection à l’encre de chine du sujet n°2 a été couplée à l’injection de minium, produit radio-opaque, qui permet la visualisation de la trame vasculaire à la radio. Artère suprascapulaire Artère axillaire Haut Latéral Fig 26 : Trame Vasculaire au niveau du processus coracoïde Cette radiographie met en évidence la richesse vasculaire de la région coracoïdienne, sans pour autant mettre en valeur la vascularisation propre du processus coracoïde. Page | 29 5. DISCUSSION 5.1. L’instabilité antérieure chronique de l’épaule L’instabilité antérieure chronique de l’épaule, conséquence d’une hyperlaxité, est une pathologie rencontrée de plus en plus fréquemment du fait de l’augmentation de la pratique sportive. Le diagnostic est aisément posé en cas de luxations récidivantes. Il s’agit d’une lésion le plus souvent chirurgicale, surtout lorsqu’elle entraine une gêne fonctionnelle. Deux techniques sont alors proposées : la réparation arthroscopique et la butée coracoïdienne. Plusieurs techniques de butée coracoïdienne sont répertoriées et pratiquées, la plus célèbre étant la technique de Latarjet-Patte, qui connait de nombreuses variantes. 5.2. La Butée coracoïdienne : 5.2.1. Les principales étapes La voie d’abord deltopectorale est la voie habituelle de la chirurgie à ciel ouvert de l’instabilité antérieure de l’épaule. La branche horizontale du processus coracoïde est exposée et, l’hémostase de la branche acromiale de l’artère thoraco-acromiale est réalisée. La branche horizontale est libérée en dedans de l’insertion du muscle petit pectoral; selon BURKHART3 la forme de la surface médiale convient habituellement le mieux à la forme du rebord antéro-inférieur de la glène où le greffon sera placé. En dehors, le ligament coracoacromial est sectionné, de sorte que 1 centimètre de ligament reste inséré à la butée. L’ostéotomie est effectuée à la scie, permettant d’emporter en biseau toute la portion horizontale et une partie de la corticale antérieure de la portion verticale. Ensuite, le muscle subscapulaire est dissocié : en zone charnue, à la jonction des deux tiers supérieurs et du tiers inférieur. Après repérage du rebord antérieur de la glène, on incise verticalement la capsule en regard. La butée est insérée dans l’espace dissocié. Une vis malléolaire à prise corticale postérieure permet sa fixation. On suture, par trois points séparés de fil résorbable, le reliquat de ligament coraco-acromial au lambeau capsulaire externe. Section du ligament coraco-acromial en son milieu. Le muscle petit pectoral est sectionné à son origine. Prélèvement de la butée à la jonction des deux segments du processus coracoïde. Butée positionnée au Fixation de la niveau du rebord antérobutée par deux inférieur de la glène. vis. Le reliquat du ligament coraco-acromial est suturé à la capsule. MM Fig 27 : Principales étapes de la réalisation d’une butée coracoïdienne 5.2.2. Les complications Les échecs de la stabilisation chirurgicale de l’épaule, se traduisant par des récidives de luxation, sont peu fréquents. Des complications peuvent néanmoins survenir comme une fracture, une pseudarthrose, une lyse voire une nécrose du greffon. Il est possible que des phénomènes vasculaires ischémiques soient impliqués. Page | 30 Selon MEHERZI9, la nécrose de la butée est favorisée par une ischémie du greffon, qui peut être secondaire à plusieurs facteurs comme un conflit avec le matériel d’ostéosynthèse, une sollicitation importante de la butée avec un conflit avec la tête humérale, ou encore à l’arthrose: une tête humérale dégénérative exerce un effet d’abrasion sur la butée et sur le tendon du coracobiceps qui joue un rôle dans la vascularisation de la butée. La nécrose commence au niveau de la partie proximale du greffon, c’est-à-dire du côté du tendon commun du coraco-biceps, puis tout autour de la vis et enfin au niveau de la moitié distale dont la vascularisation est assurée, à ce niveau, par la fusion avec la glène. L’apparition de la nécrose est tardive (délai d’environ un an) qui peut être expliqué par la faible sollicitation du transplant au cours de la première année. Après ce délai, la rotation externe exerce un effet de compression sur la butée et un effet d’étirement sur sa vascularisation (tendon commun du coraco-biceps). Processus coracoïde Tendon du coracobiceps Haut ut Haut Médial Médial Fig 28 : Photos réalisées lors d’une opération de butée coracoïdienne (Dr Philippeau) - Le muscle petit pectoral a été libéré de son insertion coracoïdienne. L’hémostase de la branche acromiale de l’artère thoraco-acromiale a été réalisée. Des vaisseaux se trouvant sous le muscle petit pectoral, et se terminant au niveau du segment horizontal du processus coracoïde sont mis en évidence (fig 28). Ils seront sacrifiés au cours de l’opération. De par leur situation, ces vaisseaux rappellent ceux identifiés sur les dissections, comme étant des branches directement issues des vaisseaux axillaires et se terminant au niveau du bord médial du segment horizontal du processus coracoïde. Ces trois actes auront des conséquences délétères sur la vascularisation du greffon. Aussi, le tendon du coraco-biceps, reste la source principale de vascularisation du greffon. L’intérêt clinique de l’étude de la vascularisation artérielle du processus coracoïde est important pour une meilleure compréhension des phénomènes de nécrose et de lyse de la butée. Les conséquences fonctionnelles qui en découlent sont rares, mais leur présence conduit souvent à une reprise chirurgicale. Page | 31 6. CONCLUSION La vascularisation du processus coracoïde semble donc avoir plusieurs sources : - Une branche issue de la face latérale de la seconde portion de l’artère axillaire, qui se termine au niveau du bord médial du segment horizontal du processus coracoïde, et qui, dans une de nos dissections envoie des branches au muscle subscapulaire sousjacent. Cette branche peut correspondre à une artère petite thoracique (artère thoracique postérieure de Sappey). On peut également faire un rapprochement avec les travaux de HUELKE6, qui décrit : l’existence de petites artères innommées, qui vascularisent notamment le muscle subscapulaire et le tendon commun du muscle coraco-brachial et de la courte portion du muscle biceps brachial près de son insertion coracoïdienne; ainsi que l’existence d’une artère qu’il retrouve fréquemment dans ses travaux (86%) et qu’il nomme « artère sub-scapulaire supérieure » qui prend en charge le muscle sub-scapulaire. - La branche acromiale de l’artère thoraco-acromiale qui, après avoir croisé la face supérieure du processus coracoïde sans lui donner de branche, envoie une collatérale qui traverse le ligament coraco-acromial avant de pénétrer dans le processus coracoïde au niveau du bord latéral du segment horizontal. L’existence d’artérioles traversant le ligament coraco-acromial a été, précédemment rapportée par YEPES18. Cependant, dans ses travaux, les artérioles se terminent au niveau de la bourse sub-deltoïdienne, de la membrane synoviale et sur le bord antérieur de l’acromion. - Une partie de la vascularisation du segment horizontal du processus coracoïde semble être, d’après la diaphanisation, issue des muscles qui s’insèrent dessus : Le petit pectoral médialement et à sa face supérieure, et le tendon commun de la courte portion du muscle biceps brachial et du muscle coraco-brachial à son sommet. - La diaphanisation met en évidence le trajet intra-osseux de branches issues de l’artère supra-scapulaire. Ces branches se dirigent vers la base du processus coracoïde, et se divisent en multiples rameaux pour le segment vertical du processus coracoïde. La vascularisation du processus coracoïde a donc plusieurs origines. Lors d’une opération de butée coracoïdienne, il y a de nombreux sacrifices vasculaires et seuls les muscles coracobrachial et biceps brachial (courte portion) sont susceptibles de contribuer à la vascularisation du greffon. La rééducation post-opératoire doit être douce et progressive, sans rotation externe dans un premier temps, pour ne pas exercer un effet d’étirement sur la vascularisation du greffon et ainsi entraîner des complications (nécrose de la butée). Page | 32 7. BIBLIOGRAPHIE 1- ABRASSART S., STERN R., HOFFMEYER P., Arterial supply of the glenoid: An anatomic study, Journal of shoulder and elbow surgery, 2006, vol. 15, no2, pp. 232-238 2- BONNEL F., CHEVREL J.P., OUTREQUIN G., Anatomie clinique, Volume 1, 1991 3- BURKHART S.S., DE BEER J.F., BARTH J.R., CRESSWELL T., ROBERTS C., RICHARDS D.P., Results of modified Latarjet reconstruction in patients with anteroinferior instability and significant bone loss. 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