Hallux valgus Métatarsalgies g P th l i
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Pathologies P th l i non traumatiques t ti du d pied i d: g talagies g métatarsalgies, Biomécanique de la marche Dr Thierry Fulpius Consultation du pied Service de rhumatologie / HUG 13 avril 2016 Métatarsalgies g Hallux valgus Hallux valgus g Problèmes cliniques : Patient : Hallux valgus - 1er orteil long («pied égyptiens) - Tendance varus 1er métatarsien (instabilité ( cunéo-métatarsienne I, obliquité ) yp - Hyperlaxité - Chaussures,, avant-pied p étroit,, talon - Ménopause (modification tissu conjonctif – poids) - Rares formes congénitales gène esthétique, difficultés de chaussage Douleurs: conflit de l ’exostose avec la chaussure > bursite ( év. irritation nerf digital ) 30o Facteurs favorisants: Hallux valgus Hallux valgus Hallux valgus g Métatarsalgies Chaussures Cha ss res adaptées : larges, larges talons « modérés » AINS, glace (bursite médiale) Pas d’orthèses plantaires pour hallux valgus « isolé » Orthoplasties Chirurgie Métatarsalgies de transfert Surcharge de l ’avant-pied Insuffisance « fonctionnelle » du premier rayon Verticalisation des métatarsiens Hallux valgus Pied creux Talons Index minus Surcharge de l ’avant-pied Durillon plantaire Métatarsalgies • Vignette clinique: Mme M , 52 ans, périménaupose, prise de poids. • Douleurs mécaniques plantaires, diffuses, sous les têtes métatarsiennes,, caractère de « brûlure »,, aussi vespérale. Examen: Hallux valgus g Durillon plantaire Douleurs palpation inférieure des d têtes ê métatarsiennes é i Peu de douleurs dorsales des MTP Métatarsalgies : orthèses plantaires But : diminuer la pression sur les têtes métatarsiennes surchargées par un appui rétrocapital ( médian ou barre) Métatarsalgies Vignette clinique: Mme M, n ’a pas porté ses orthèses plantaires durant l ’été été. Brusquement, Brusquement augmentation douleurs et tuméfaction dos de la 2ème MTP et métatarsien. Chaussage adapté : large à l ’avant-pied, semelle amortissante. moins de talon Syndrome de surcharge du 2ème rayon Douleurs 2ème MTP, mécaniques, rapidement progressives (Pathogénie: surcharge aiguë de la plaque plantaire 2ème MTP) Examen: tuméfaction locale (dorsale) durillon plantaire douleur 2ème MTP (dorsale et plantaire) instabilité douloureuse signe de Lachmann de l ’orteil Syndrome de surcharge du 2ème rayon Stade I : Phase douloureuse « simple » Lachmann de l’orteil très douloureux, ppas d’instabilité Absence de lésion irréversible de l’appareil capsuloligamentaire g et de la pplaque q pplantaire Stade II : Lésions pplaque q plantaire p Aggravation phénomènes « inflammatoires » MTP 2 Laxité et sub-luxation dorsale 1ère phalange p g Syndrome de surcharge du 2ème rayon Stade III: rupture de la plaque plantaire luxation dorsale fixée 1ère phalange griffe d ’orteil / cor dorsal Syndrome du 2ème rayon Réaction « inflammatoire » é épanchement h t intra-articulaire i t ti l i œdème intra-osseux œdème tissus tiss s mo mouss Syndrome du 2ème rayon Traitement: « Repos / décharge » + AINS Griffes d ’orteil Chaussage adapté O thè plantaires Orthèses l t i Pédicure O th l ti Orthoplastie Chirurgie Orthèse avec décharge/amortissement 2ème tête Pas d’ infiltrations de corticoïdes ! C i Chirurgie i (ostéotomie) ( é i ) Fracture de fatigue g ( métatarsiens)) Douleurs mécaniques appui et marche progressive Fracture de fatigue g ( métatarsiens)) Radiologie g : + 6/8 sem. cal osseux fusiforme Œdè Œdème f face d dorsale l d du métatarsien ét t i Douleur à la p palpation p sélective d ’un métatarsien ( 2ème ou 3ème ) - Pas de douleurs MTP Fractures diaphysaires, diaphysaires plus rarement du col métatarsien ou de la base Traitement : repos, év. semelle de décharge + 7 sem. Fracture de fatigue g ( métatarsiens)) IRM Syndrome y de Morton SCINTIGRAPHIE Clinique : Douleurs métatarsiennes souvent aiguës, aiguës paroxystiques paroxystiques, irradiation digitale à caractère de brûlure. Douleurs déclenchées par la marche dans chaussures serrées et/ou à talon, sur la pointe des pieds. T it Traitement: t Douleurs à la pression de l ’espace inter-métatarsien à l ’étreinte des MTP, flexion dorsale des orteils. Décharge (3-6 semaines) Syndrome de Morton Compression du nerf interdigital dans le canal fibreux inter-métatarsien (3ème espace) Syndrome de Morton Imagerie : Echographie : Epaississement fusiforme du nerf interdigital (névrome) US Masse ovoïde hypoéchohypoécho -gène, peu compressible, luxation plantaire à l ’étreinte. IRM : IRM Masse homogène,ovoïde, homogène ovoïde hyposignal T1 (avec prise modérée de contraste) contraste). Traitement : Syndrome de Morton Arthrite Chaussures larges, talons « modérés ». Orthèses plantaires (cintrage voûte plantaire antérieure par un appui rétrocapital) Infiltrations (voie dorsale) Ablation chirurgicale du névrome Section du ligament intermétatarsien Hallux rigidus g Arthrose de la MTP 1 Hallux rigidus g Ankylose - importance de l ’extension extension de la MTP1 en phase de propulsion du pas. Douleurs mécaniques Hallux rigidus g Traitements: Chaussures: semelles C ll rigides, i id barre b de d déroulement dé ou e e t externe e te e (év. type MBT)) Orthèses: fibre de carbone, supination AINS, infiltrations (viscosuplémentation) Chirurgie Talalgies Talalgies inférieures Vignette clinique: M. T , 56 ans, surcharge pondérale, diabète de type II. Conseils : augmenter activités physiques marcher h régulièrement. é liè t Après 3 semaines semaines, progressivement, progressivement douleurs sous le talon droit, surtout lors des premiers pas. Qu ’est-ce qui fait mal sous le talon ? Talalgies Anatomie : - calcanéum - panicule adipeux - tendon calcanéen po év ose p plantairee - aponévrose Talalgies g inférieures Qu ’est-ce qui fait mal sous le talon ? aponévrosite plantaire (fasciite plantaire) fracture de fatigue du calcaneum sciatalgie i l i S1 atypique i Talalgies T l l i postérieures té i Talalgies g inférieures Aponévrosite plantaire S Symptômes tô cliniques li i : Douleurs D l sous-talonnières t l iè mécaniques, é i d ’apparition ’ iti progressive, pouvant irradier le long de l ’arche interne. Décrites Dé it souventt comme un clou l dans d lle talon. t l Très T è fortes f t à l’initiation l’i iti ti de d la l marche h (premiers ( i pas le matin;; boiterie). p ) Aponévrosite p p plantaire Examen clinique: D l Douleur sous-talonnière t l iè à l’insertion l’i ti de d l ’aponévrose ’ é plantaire face inféro-médiale du talon. D l Douleur aponévrose é plantaire l t i majorée j é à sa mise i sous tension. Aponévrosite plantaire Aponévrosite plantaire Facteurs favorisants : Etiologie: Chaîne musculaire postérieure de la jambe courte (OR 23) Pathologie microtraumatique de l ’insertion de l ’aponévrose aponévrose plantaire g collagénique, g q , microdéchirures,, dégénérescence inflammation avec hyperplasie angioblastique, s’étendant souvent aux muscles sous-jacents. Surcharge pondérale /obésité (OR 6) Surmenage g mécanique q / sports p Station debout prolongée (OR 4) Age : capacité amortissante panicule adipeux probable « vieillissement » aponévrose plantaire Troubles statiques : pied creux Riddle DL, J Bone Joint Surg Am, 85-A:872, 2003 Aponévrosite plantaire – chaîne musculaire postérieure té i de d la l jambe j b « courte t » Raco rsissement des gastrocnémiens Racoursissement Test de Silverskiold Talalgies Vignette clinique: M. T , 56 ans, surcharge pondérale, diabète de type II. Examen clinique : douleurs insertion de l’aponévrose plantaire droite sous le bord inféro-interne du p calcaneum ► probable aponévrosite plantaire Examens complémentaires ?? Abbassian A , Foot & Ankle Int, 33:14, 2012, Aponévrosite plantaire Aponévrosite p p plantaire Echographie : Radiographie : Epaisseur de l ’insertion calcanéenne de l’aponévrose p plantaire normale 2.5 – 4 mm L ’éperon calcanéen n ’est pas responsable de la d l douleur, mais i le l signe i indirect i di t de d tractions t ti chroniques à l ’insertion des structures myoaponévrotiques. é ti Aponévrosite plantaire : IRM Epaississement de l ’aponévrose à son insertion : > 4 - 4,5 mm zones hypoéchogènes avec perte de l ’échostructure fibrillaire Aponévrosite p p plantaire Traitement : activité, « décharge partielle » Talonnettes amortissantes AINS E l ti le Evolution l plus l souventt lente, l t mais favorable – « réassurance » Aponévrosite plantaire Traitement : Stretching chaîne musculaire postérieure aponévrose plantaire Aponévrosite p p plantaire → études infiltration stéroïdes Etude randomisée, contrôlée, placebo, 65 patients VAS initiale p aponévrose p Epaisseur 62 6.1 65 6.2 56 5.8 Ball MA, An Rheum Dis, on line , 2012 Aponévrosite plantaire Ondes de choc extracorporelles •Mode d’action « peu clair » : structural? antinociceptif? Aponévrosite plantaire : traitement Diagnostic Repos Talonnettes amortissantes Stretching •Différents types d’ondes de choc +/- anesthésie, scéances •Qualité : peu d’études randomisées avec groupe placebo placebo, blinding patients •Etudes résultats très hétérogènes hétérogènes, méta-analyses méta analyses > tendance résultats favorable Infiltrations Plâtre? Orthèse nocturne? Autres thérapies ? Diagnostic correct? Patience/stretching Ondes de choc 12 mois Chirurgie ?
