Douleurs «non traumatiques» du pied en pratique clinique
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D l Douleurs «non traumatiques» i du d pied i d pratique q clinique q en p Dr Thierry Fulpius Consultation du pied Le pied : sujet complexe … ! ? Anatomie ... Biomécanique ... Chaussure ... Service de rhumatologie / HUG 27 août 2014 Biomécanique de la marche Métatarsalgies g Métatarsalgies Métatarsalgies de transfert Insuffisance « fonctionnelle » du premier rayon Index minus Surcharge de l ’avant-pied Verticalisation des métatarsiens Pied creux Talons Hallux valgus Surcharge de l ’avant-pied Durillon plantaire • Vignette clinique: Métatarsalgies Mme M , 52 ans, périménaupose, prise de poids. • Douleurs mécaniques plantaires, diffuses, sous les têtes métatarsiennes,, caractère de « brûlure »,, aussi vespérale. Métatarsalgies : orthèses plantaires But : diminuer la pression sur les têtes métatarsiennes surchargées par un appui rétrocapital ( médian ou barre) Chaussage g adapté p : large g à l ’avant-pied, p , semelle amortissante moins de talon Examen: Durillon plantaire Douleurs palpation inférieure des têtes métatarsiennes Peu de douleurs dorsales des MTP Métatarsalgies de surcharge Métatarsalgies Orthèses plantaires : Vignette clinique: Correction du déséquilibre de l ’appui des têtes métatarsiennes Mme M M M, n ’a ’ pas porté té ses orthèses thè plantaires l t i durant d t l ’été. Brusquement, augmentation douleurs et t éf ti dos tuméfaction d de d la l 2ème 2è MTP ett métatarsien. ét t i Syndrome de surcharge du 2ème rayon Douleurs 2ème MTP, mécaniques, rapidement progressives (Pathogénie: surcharge aiguë 2ème MTP) Examen: tuméfaction locale (dorsale) d ill plantaire durillon l t i ème douleur 2 MTP (dorsale et plantaire) instabilité douloureuse signe de Lachmann de l ’orteil Syndrome de surcharge du 2ème rayon Stade I: Phase douloureuse « simple » Lachmann orteil très douloureux instabilité minime Absence de lésion irréversible de l’appareil capsuloligamentaire et de la plaque plantaire Stade II: Aggravation réaction « inflammatoire » MTP 2 Lésions plaque plantaire Laxité et sub-luxation dorsale 1ère phalange Syndrome du 2ème rayon Réaction « inflammatoire » é épanchement h t intra-articulaire i t ti l i œdème intra-osseux œdème tissus tiss s mo mouss Syndrome de surcharge du 2ème rayon Stade III: rupture de la plaque plantaire luxation dorsale fixée 1ère phalange griffe d ’orteil orteil / cor dorsal Syndrome du 2ème rayon Traitement: Hallux valgus g 30o « Repos / décharge » + AINS Orthèse avec décharge/amortissement 2ème tête Pas d’ infiltrations de corticoïdes ! C i Chirurgie i Problèmes cliniques q : Hallux valgus g Hallux valgus Patient : gène esthétique, difficultés de chaussage Douleurs : conflit de l ’exostose avec la chaussure > bursite > irritation nerf digital Biomécanique : surcharge 2ème MTP Chaussures adaptées : larges larges, talons « modérés » Orthèses plantaires (2ème MTP) AINS / infiltrations (bursite médiale) Chirurgie Syndrome y de Morton Syndrome de Morton Compression du nerf interdigital dans le canal fibreux inter-métatarsien (3ème espace) Clinique : Epaississement fusiforme du nerf interdigital (névrome) Douleurs métatarsiennes souvent aiguës, aiguës paroxystiques paroxystiques, irradiation digitale à caractère de brûlure. Douleurs déclenchées par la marche dans chaussures serrées et/ou à talon, sur la pointe des pieds. Douleurs à la pression de l ’espace inter-métatarsien à l ’étreinte des MTP, flexion dorsale des orteils. Syndrome de Morton Imagerie : Syndrome de Morton Chaussures larges, talons « modérés ». US Echographie : Orthèses plantaires (cintrage voûte plantaire antérieure Masse ovoïde hypoéchohypoécho -gène, peu compressible, luxation plantaire à l ’étreinte. par un appui rétrocapital) IRM : IRM Traitement : Masse homogène,ovoïde, homogène ovoïde hyposignal T1 (avec prise modérée de contraste) contraste). Infiltrations (voie dorsale) Ablation chirurgicale du névrome Hallux rigidus g Arthrite Arthrose de la MTP 1 Hallux rigidus g Ankylose - importance de l ’extension extension de la MTP1 en phase de propulsion du pas. Douleurs mécaniques Hallux rigidus g Traitements: Chaussures: semelles C ll rigides, i id barre b de d déroulement dé ou e e t externe e te e Orthèses: fibre de carbone, supination AINS, infiltrations (viscosuplémentation) Chirurgie Fracture de fatigue g ( métatarsiens)) Douleurs mécaniques appui et marche progressive Fracture de fatigue g ( métatarsiens)) Radiologie g : + 6/8 sem. cal osseux fusiforme Œdè Œdème f face d dorsale l d du métatarsien ét t i Douleur à la p palpation p sélective d ’un métatarsien ( 2ème ou 3ème ) - Pas de douleurs MTP Fractures diaphysaires, diaphysaires plus rarement du col métatarsien ou de la base Traitement : repos, év. semelle de décharge + 7 sem. Fracture de fatigue g ( métatarsiens)) IRM SCINTIGRAPHIE T it Traitement: t Décharge (3-6 semaines) Talalgies Talalgies inférieures Vignette clinique: M. T , 56 ans, surcharge pondérale, diabète de type II. Qu ’est-ce qui fait mal sous le talon ? Conseils : augmenter activités physiques marcher h régulièrement. é liè t Après 3 semaines semaines, progressivement, progressivement douleurs sous le talon droit, surtout lors des premiers pas. Talalgies Douleur du pied : structure anatomique? Sciatalgie atypique (suspendue) Canal lombaire étroit Polyneuropathies Anatomie : - calcanéum - panicule adipeux - tendon calcanéen po év ose p plantairee - aponévrose Insuffisance vasculaire Talalgies T l l i postérieures té i g inférieures Talalgies Talalgies g inférieures Qu ’est-ce qui fait mal sous le talon ? aponévrosite plantaire (fasciite plantaire) fracture de fatigue du calcaneum sciatalgie i l i S1 atypique i Aponévrosite plantaire S Symptômes tô cliniques li i : Douleurs D l sous-talonnières t l iè mécaniques, é i d ’apparition ’ iti progressive, pouvant irradier le long de l ’arche interne. Décrites Dé it souventt comme un clou l dans d lle talon. t l Très T è fortes f t à l’initiation l’i iti ti de d la l marche h (premiers ( i pas le matin;; boiterie). p ) Aponévrosite p p plantaire Examen clinique: D l Douleur sous-talonnière t l iè à l’insertion l’i ti de d l ’aponévrose ’ é plantaire face inféro-médiale du talon. D l Douleur aponévrose é plantaire l t i majorée j é à sa mise i sous tension. Aponévrosite plantaire Etiologie: Pathologie microtraumatique de l ’insertion de l ’aponévrose aponévrose plantaire g collagénique, g q , microdéchirures,, dégénérescence inflammation avec hyperplasie angioblastique, s’étendant souvent aux muscles sous-jacents. Aponévrosite plantaire Facteurs favorisants : Aponévrosite plantaire – chaîne musculaire postérieure té i de d la l jambe j b « courte t » Raco rsissement des gastrocnémiens Racoursissement Chaîne musculaire postérieure de la jambe courte (OR 23) Test de Silverskiold Surcharge pondérale /obésité (OR 6) Surmenage g mécanique q / sports p Station debout prolongée (OR 4) Age : capacité amortissante panicule adipeux probable « vieillissement » aponévrose plantaire Troubles statiques : pied creux Riddle DL, J Bone Joint Surg Am, 85-A:872, 2003 Aponévrosite p p plantaire Abbassian A , Foot & Ankle Int, 33:14, 2012, Aponévrosite plantaire Echographie : Radiographie : Epaisseur de l ’insertion calcanéenne de l’aponévrose p plantaire normale 2.5 – 4 mm L ’éperon calcanéen n ’est pas responsable de la d l douleur, mais i le l signe i indirect i di t de d tractions t ti chroniques à l ’insertion des structures myoaponévrotiques. é ti Epaississement de l ’aponévrose à son insertion : > 4 - 4,5 mm zones hypoéchogènes avec perte de l ’échostructure fibrillaire Aponévrosite plantaire : IRM Aponévrosite plantaire Traitement : activité, « décharge partielle » Talonnettes amortissantes AINS Aponévrosite plantaire Traitement : Stretching chaîne musculaire postérieure aponévrose plantaire Aponévrosite p p plantaire → études infiltration stéroïdes Etude randomisée, contrôlée, placebo, 65 patients VAS initiale Epaisseur p aponévrose p 62 6.1 Ball MA, An Rheum Dis, on line , 2012 65 6.2 56 5.8 Aponévrosite plantaire : traitement Diagnostic Repos Talonnettes amortissantes Stretching Infiltrations Plâtre? Orthèse nocturne? Autres thérapies ? Diagnostic correct? Patience/stretching Ondes de choc 12 mois Chirurgie Talalgies • Vignette clinique: Mlle C , 19 ans, étudiante, prépare des examens, déb t d débute du jjogging. i Après 10 jours jours, progressivement progressivement, douleurs diffuses du talon gauche après quelques minutes de course, puis à la marche dès des p premiers p pas,, s’aggravant. gg Fracture de fatigue g du calcanéum Fracture de fatigue du calcanéum Douleurs mécaniques progressives, diffuses, appui au soll très algique l i ( (test monopodal, d l chute h sur le l talon) . Radiologie Douleurs à la palpation (et percussion) des bords latéraux du calcanéum. Absence de douleurs inférieures. T1 + 6 sem. Spondylarthropathies Aponévrosite plantaire (talalgies) : mode possible de présentation isolée d ’une spondylarthropathie. p p y p Douleurs souvent bilatérales (10-25 % en cas de talalgies q ) inférieures mécaniques). Association avec des talalgies postérieures. Anamnèse spondylarthropathies p y p Réponse + favorable aux AINS. T2 T i Traitement: dé h décharge
