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UE5 – Anatomie cardiaque Le Bail Date : 27/09/2016 Promo : 2016-2017 Plage horaire : 16h15-18h15 Enseignant : LE BAIL Ronéiste : Antoine DE CAUMIA BAILLENX Anatomo-pathologie cardiovasculaire 2 I. Congestion active et passive II. Hémorragie III. Etat de choc IV. Athérome et athéromatose V. VI. VII. VIII. IX. Vues au 1er cours. Thrombose Emboles Ischémie et infarctus - Infarcissement hémorragique Vascularites - Artérites, maladie de Horton Illustrations pratiques : lames virtuelles 1 VI. Embolie Définition : migration d’un corps étranger dans le courant circulatoire et arrêt dans un vaisseau de calibre trop étroit pour lui laisser passage, avec donc une sténose du vaisseau dont l’origine est plus en amont du flux et non local. Corps étranger endogène : produit par l’organisme = maladie thrombo-embolique (thrombus créé par un défaut de coagulation à distance de la sténose) Corps étranger exogène produit à l’extérieur de l’organisme (plus rare !) 1) Emboles endogènes 1 – Embolie fibrino-cruorique (mélange de fibrine, plaquette, polynucléaire…) Embole = thrombus (entier ou fragmenté) coincé après migration Embolie pulmonaire liée à une thrombose de la grande circulation (veines des MI, plexus pelviens) Embolie artérielle systémique sur thrombose de l'OG, du VG, de l'aorte et de ses divisions. AVC ++ 2 – Embolie de cholestérol = embolie athéromateuse Matériel athéromateux libéré par ulcération de plaque d’athérome, ce qui libère le contenu de la plaque. Ici c’est un rein qui est touché. 3 – Embolie cellulaire Migration de cellules cancéreuses à partir de la tumeur primitive. Ici on a un amas de cellule épithéliales. Mécanisme de formation des métastases 2 4 – Embolie graisseuse Par fracture osseuse (fémur ++) Migration de moelle hématopoïétique Blocage dans les capillaires pulmonaires, le rein, la peau, le SNC. En clair : des adipocytes, et autour des érythroblastes, des myélocytes… Signe clinique : on peut voire des petites lésions rouge au niveau des paupières qui sont des embolies graisseuses des petits capillaires. 5 – Embolie amniotique (concerne la mère, et non le bébé) Complication rare et grave des accouchements. = Passage dans les veines utérines de liquide amniotique avec squames (débris de peau),lanugo. Oblitération des capillaires pulmonaires 6 – Embolie gazeuse Accident de décompression en plongée, bulles d’air dans la circulation, qui vont grossir lorsque la pression va diminuer et oblitérer le vaisseau. => Libération par les tissus de bulles de gaz sur lesquelles les plaquettes s'agrègent. Traitement : caisson hyperbare. 2) Emboles exogènes Embolie bactérienne / fungique : Diffusion de l’infection Bactériémie / fongémie Forme grave d’embolie !! Embolie aérique : Après blessure accidentelle d’une grosse veine centrale : Bulles d’air (notamment lors d'injections IV). 3 On retiendra que les emboles fibrino-cruorique et de cholestérol sont les plus fréquents /!\ Ces schémas ne sont pas très importants, ils apportent des précisions. Une embolie peut être directe : c'est-à-dire que l'embole suit le sens de la circulation sanguine. Parfois les embolies peuvent être paradoxales, dans des territoires qui normalement ne devraient pas être atteints. A ce moment là, il faut rechercher des anomalies notamment au niveau du cœur (communication IC). Exemple de trajet : Pour une emboles fibrino-cruorique classique (embolies direct), elle vient la plupart du temps des Membres Inférieurs, puis passe par : - la veine cave inférieure, - l'oreillette droite, - le ventricule droit, - l'artère pulmonaire où elle se bloque. Ce type d’embolie fait partie des plus fréquentes et est favorisée par la stase, l’alitement, la déshydratation, les lésions de l’endothélium des varices. Si on a une communication dans le cœur (perforation…), on peut avoir une embolie Paradoxale car son trajet est paradoxale comme le schéma ci-contre. → Conséquences des emboles Conséquences locales : – Embolie artérielle : nécrose ischémique → infarctus en aval (sauf si réseau vasculaire anastomotique ou de suppléance) Conséquences générales – Embolie pulmonaire massive : mort subite ou insuffisance cardiaque droite aiguë grave 4 VII. Infarctus (Infarctus blanc/rouge) Définition : foyer circonscrit (bien limité) de nécrose ischémique dans un viscère, en rapport avec l’interruption complète et brutale de la circulation artérielle. La nécrose est due à un problème vasculaire, c’est-à-dire l’interruption complète et brutale de la circulation artérielle (qui induit la l’arrêt de l’apport en O2 = ischémie). La cellule est dépendante de l’O2, elle va donc se nécroser. Cette nécrose va être circonscrite et systématisée puisqu’elle va toucher le territoire, qui est irrigué par l’artère qui est bouchée. Si l’apport en O2 ne s’arrête pas brutalement, l’organe va s’adapter (ex : en créant des réseaux de suppléance), les cellules s’atrophieront mais vont persistés. Au sein de l’infarctus, de par leur aspect morphologique et leur constitution, on distingue 2 types : Myocarde, cerveau, rein, rate Poumon, intestin Circulation artérielle terminale Double circulation artérielle ou circulation artérielle anastomotique Infarctus blanc : on peut voir sur l’image la surface rénale, la médullaire, la corticale et une zone circonscrite blanche. C’est un infarctus blanc ayant la caractéristique d’avoir une forme triangulaire, qui correspond à la partie de l’organe qui était irriguée par l’artère bouché, avec une base au niveau de la capsule et une pointe tournée vers l’artère. L’infarctus résulte de l’oblitération d’une petite artériole rénale qui va cheminer dans le parenchyme et qui a dû se boucher. Tout le territoire que vous voyez en blanc, c’est le territoire où normalement l’artère déverse son sang oxygéné donc tout ce territoire est nécrosé. On peut aussi remarquer sur cette image (phase relativement précoce des infarctus) une petite couronne (petit liseré rougeâtre) qui correspond à une hyperhémie, une congestion réactionnelle. Cette image est typique pour nous les anatomo-pathologistes mais également pour les radiologues. Ce type d’infarctus, on le voit typiquement au niveau du rein, cœur, cerveau, et la rate. C’est blanc car toute circulation sanguine va s’interrompre dans ce territoire. L’artère est de type terminale, il n’y a pas de collatéralités, aucun autre système vasculaire qui peut irriguer. Les infarctus rouges ou hémorragiques (poumons, intestins). Ici aussi on observe une circulation artérielle qui va s’interrompre, il va donc y avoir une nécrose ischémique des tissus en aval. Mais dans ces organes en particulier, il y a souvent une double vascularisation, si bien que la 2eme voie de vascularisation, qui n’est pas thrombosée, va déverser son volume sanguin dans les tissus nécrosés et va conduire à cette couleur rouge. Dans les poumons, c’est souvent le réseau bronchique qui va irriguer le poumon. Dans les artères intestinales, vous savez qu’il y a différentes arcades vasculaires, si l’une est bouchée, l’autre va continuer à déverser du sang, on aura cet aspect rougeâtre => donc de la nécrose et de l’hémorragie. 5 INFARCTUS BLANC INFARCTUS ROUGE Défaut de perfusion artérielle et Apport sanguin unique et Pas de reperfusion Défaut de drainage veineux ou Double apport sanguin ou Reperfusion NB : 3ème mécanisme, mais là on parlera plutôt d’infarcissement hémorragique. Par exemple lors d’une torsion d’un pédicule vasculaire (ex : torsion de testicule), non seulement l’apport en sang artériel ne se fait plus, mais le sang veineux ne peut plus sortir non plus, on va avoir une stase sanguine qui va s’ajouter a la nécrose tissulaire. Nous avons vu pour l’instant les grandes différences des infarctus sur le plan macroscopique. Alors qu’est qu’il se passe à l’échelle microscopique ? Les lésions mettent du temps à avoir un aspect au microscope optique conventionnel. Ce qui apparaît très vite, ce sont des petites lésions qu’on ne verra qu’au microscope électronique, observation très pointue qu’on n’utilise pas du tout en routine. Infarctus : chronologie des lésions microscopiques d’ischémie < 6 heures : stade des lésions ultra structurales (altérations des mitochondries, dilatation du réticulum) Pas visible en microscopie optique conventionnel, il faudra regarder en microscopie électronique. Sur une autopsie menée 6 h après une mort subite, si l’on ne voit pas de signe d’ischémie en microscopie optique conventionnel, ça n’exclue pas un diagnostic d’infarctus du myocarde. Dans les 6h, la cellule n’aura plus d’O2, elle va avoir des mitochondries qui souffrent, qui se dilatent qui perdent leurs crêtes. Puis on va avoir d’autres organites qui vont souffrir comme le réticulum endoplasmique. 6 heures-8 jours : stade de la nécrose de coagulation (marqueur typique de l’ischémie)= effacement des structures cellulaires, pycnose, homogénéisation acidophile, aspect fantomatique Les 1eres lésions que l’on voit classiquement à l’examen microscopique conventionnel, apparaissent après 6 à 12h. Elles vont être de plus en plus nettes dans les jours qui suivent l’installation de la nécrose. - Qu’est-ce que l’on verra ? Une lésion de l’épithélium, des cellules qui constituent le tissu => la nécrose de coagulation. - Comment ça se présente ? On va avoir un aspect d’effacement des cellules qui vont, sur coloration habituelle, devenir beaucoup plus pâles avec un aspect fantomatique, les limites vont moins bien se voir. On aura des noyaux qui vont se rétracter devenir pycnotiques, de plus en plus foncés et petits, et qui vont finir par se fragmenter. Le cytoplasme va devenir de plus en plus rouge et ratatiné. Au fil du temps, la teinte va diminuer, la cellule va perdre finalement sa coloration normale tant au niveau du noyau qu’au niveau du cytoplasme, elle va prendre un aspect très pâle, fantomatique. 8 - 15ème jours : stade de détersion : polynucléaires et macrophages Au-delà d’1 semaine, cette nécrose va susciter une réaction inflammatoire à des polynucléaires avec des macrophages qui vont déterger les foyers, nettoyer tous les débris (propriété de phagocytose). But : limiter la nécrose. 6 >15 jours : réparation/ cicatrisation fibreuse. Au-delà de 2 semaines, c’est l’évolution normale d’une lésion inflammatoire. Cette nécrose qui aura été nettoyée, détergée, va tenter de se réparer. Il va y avoir des processus de cicatrisation fibreuse, avec l’activation des myofibroblastes, synthèse de matrices collagéniques et tentatives de réparation des cellules. Mais vous savez que dans certains organes, une fois que les cellules sont mortes, elles ne se régénèrent pas : c’est le cas d’organes comme le cerveau et le cœur, il y aura une cicatrice fibreuse non fonctionnelle à la place du tissu noble de l’organe. Les images observées permettent de dater l’ischémie. Lésions de souffrance et mort cellulaire Alors pour montrer plus en détails comment on voit ces lésions de souffrances cellulaires par ischémie on peut étudier ce schéma -là. Une cellule normale est agressée (manque d’O2). Si l’agression est massive, elle va mourir de façon immédiate, par nécrose et en se coagulant. Au départ, si l'agression est modérée, les 1ères lésions sont réversibles, ce sont les organites qu’on voit en microscopie électronique. Lésions de souffrance réversibles • Agression modérée • Lésions subléthales et réversibles • Organites et protéines altérés éliminés par autophagie (lysosomes) et remplacés • Lésions initiales : – < 24 heures – Gonflement du réticulum endoplasmique et des mitochondries (microscope électronique) • Lésions ultérieures : microscopie optique – > 24-48 heures – Gonflement, clarification et vacuolisation cytoplasmique = dégénérescence hydropique – Variante : dégénérescence graisseuse pour cellules impliquées dans le métabolisme des acides gras : stéatose hépatique 7 Voici ce qu’on peut voir par exemple sur une cytologie : des cellules qui sont entrain de souffrir, elles ne sont pas encore mortes. Ici en microscopie optique, au bout de quelques heures, on voit des cytoplasmes, qui au lieu d’être bleus, deviennent clairs et vacuolaires. La nécrose Mort cellulaire par nécrose • Destruction des organites par activation des lysosomes • Eosinophilie cytoplasmique : Coagulation des protéines, destruction des ARN. Aspect rose du cytoplasme. • Altérations nucléaires successives – Pycnose nucléaire : rétraction, hyperchromasie nucléaire – Caryorexie = fragmentation – Caryolyse =destruction du noyau • Touche des plages de cellules; s’accompagne d’une réaction inflammatoire Puis voilà le stade de nécrose où il y a un effacement de cellules, on ne voit que des débris nucléaires, des noyaux qui sont pycnotiques. Les cytoplasmes sont fragmentés, éosinophiles, et forment de petits débris granuleux. On a donc ici un phénomène de nécrose. Causes des nécroses • Ischémie – Diminution d’apport d’oxygène (occlusion artérielle, choc,…) • Autres – Agents physiques : Radiations, températures extrêmes – Toxiques : Chimiques, Bactériens, Virus lytiques 8 Mort cellulaire par nécrose : 4 formes possibles, 2 liées à l’ischémie Il y a plusieurs types de nécroses. Mais en cas d’infarctus de cause ischémique, il y a 2 types de nécroses qu’on va voir : - nécrose de coagulation - nécrose de liquéfaction. Nécrose de coagulation Ici ce sont des tubes rénaux. Quand le rein est mal irrigué (athérome ou un embole de cholestérol), l’ischémie en aval va toucher préférentiellement les cellules des tubes rénaux, qui sont très sensibles et fragiles à l’ischémie. Vous voyez qu’au lieu d’avoir des cellules cubiques, au bout de quelques jours, on a un aspect fantomatique des tubes. On ne voit plus les limites cellulaires, on ne voit que du cytoplasme qui devient très rose, coagulé. Ce sont les protéines du cytoplasme qui vont se coaguler. On ne voit plus les noyaux qui ont été fragmentés, ce sont donc des fantômes de cellules nécrosées. On retrouvera ce genre d’image chez un patient en état de choc hypovolémique. NB : le rein peut se régénérer, ce qui prend une 15ène de jour. En attendant : dialyse ! On peut retrouver cette nécrose de coagulation dans le rein et le cœur. 9 Nécrose de liquéfaction Au niveau du cerveau, c’est un peu différent, on va parler de nécrose de liquéfaction. Dans le cerveau, il existe beaucoup d’enzymes. Quand les cellules vont mourir, elles vont libérer des enzymes qui sont hydrolytiques et qui vont auto-digérer le cerveau. Donc en cas d’infarctus, le cerveau va devenir liquide comme de la purée molle, on parlera de nécrose de liquéfaction. Certaines infections bactériennes peuvent aussi donner ce type de nécrose. 10 Exemples d'infarctus Exemple : Infarctus du myocarde Alors voilà par exemple des images d’infarctus du myocarde, où on aura une nécrose de coagulation. 6 heures- 8 jours Nécrose de coagulation 8ème -15ème jour Nécrose de coagulation Inflammation >15ème jour Cicatrisation fibreuse Voilà les 1eres images d’anomalies microscopiques, au bout de quelques heures, de quelques jours. Cet aspect fantomatique, très pâle des fibres musculaires striées myocardiques, qui sont normalement très rouges, fibrillaires avec des petits noyaux périphériques. L’aspect du cytoplasme est coagulé, très rouge. Il aura tendance à pâlir au fil du temps. Les limites cellulaires sont assez imprécises. Au bout de quelques jours, il y aura une réaction inflammatoire qui va se mettre en place, on va avoir de l’œdème (des zones plus claires). On peut voir des cellules anormales, éosinophiles, sans noyaux. Des macrophages, des cellules mononuclées, polynucléaires vont essayer de débarrasser le foyer d’infarctus de tous ces débris cellulaires. Puis si on attend un peu, tout ça va se nettoyer et la perte de substance, va être l’objet de fibrose de collagène qui va faire une cicatrice. Cette cicatrice va occuper toute la zone d’infarctus, le muscle ne va pas se régénérer. Il y aura une plaque fibreuse à la place du muscle, ce qui explique les problèmes de contractions cardiaques. On est donc capable, à partir de ces images, de dire à quel délais on se trouve par rapport à l’occlusion de l’artère coronaire qui induit cet infarctus. Infarctus du myocarde : lésions précoces Raccourcissement des cellules Apparition de bandes de contraction Bandes de contractions Agrégats de protéines sarcomériques Dilatation, rupture des mitochondries 11 Infarctus du myocarde Sténose athéromateuse Thrombose Spasme Ci-dessus, est représenté un infarctus du myocarde, de type blanc par atteinte des artères coronaires. Quand une des artères coronaires se bouche (souvent par athérome mais peut être aussi par spasme, contraction complète de l’artère), le territoire normalement irrigué va être l’objet de souffrance, voire de nécrose (si l’obstacle est complet). Le plus souvent, c’est l’artère IV antérieur qui se bouche avec des dépôts d’athéromes. A. IVA : I. antérieurs et antéro-septaux 43% A. C Droite : I. postérieurs 36% A Circonflexe : I. latéraux 21% On peut voir sur l’image ci-dessus, le cœur d’un patient qui est décédé d’un infarctus du myocarde itératif. Des lésions relativement anciennes sont visibles. On remarque également une zone blanchâtre : le foyer d’infarctus du myocarde. Complications • Troubles du rythme cardiaque • Insuffisance cardiaque gauche aiguë • Rupture du myocarde (septum, paroi, pilier de la valve mitrale) • Thrombose pariétale et embolies systémiques • Anévrysme ventriculaire et insuffisance cardiaque aiguë Vous voyez que l’infarctus peut être à l’origine de plusieurs complications. Toutes ces pathologies sont liées. L’athérome cardiaque entraîne un infarctus, l’infarctus lui-même peut entraîner des thromboses et des embolies voire des anévrismes. 12 Infarctus rénal Infarctus blanc Nécrose systématisée, triangulaire à base sous capsulaire Nécrose de coagulation des tubes et des glomérules Illustration ci-dessus d’un infarctus blanc au niveau du rein. On voit un rein avec à sa surface la zone terminale irriguée par l’artériole. Cette zone triangulaire blanchâtre correspond à un infarctus blanc systématisé triangulaire à base sous capsulaire. Au microscope (ci-dessus à droite), on observe une nécrose qui a touchée toutes les structures du rein. On voit un aspect très rouge, coagulé, les noyaux ont disparus, ce qui correspond à une nécrose de coagulation Les tubes sont les 1ers à souffrir, et ensuite les glomérules (grosses boules rouges). On a une nécrose de coagulation des tubes et glomérules. Infarctus cérébral On a vu qu'au niveau du cerveau, c’était un infarctus blanc avec de la nécrose de liquéfaction avec un aspect de bouillie cérébrale qui devient liquidien. Au microscope (ci-dessus), on peut voir l’aspect de ce tissu cérébral complétement nécrosé. A terme, cette nécrose va être détergée, on aura un trou dans le parenchyme cérébral. C’est un infarctus blanc causé par accident vasculaire ischémique, une nécrose des neurones va se mettre en place assez rapidement, puis l’inflammation quelques heures plus tard avec beaucoup de polynucléaires et de macrophages. Dans le cerveau, les neurones ne se régénèrent pas et il n’y a pas non plus de myofibroblastes, seulement de la glie qui va proliférer, mais qui n’est pas capable de restructurer le tissu et de le solidifier, on aura donc un ramollissement cérébral. La cause principale est l’athérome, qui provoque des sténoses artérielles ou des embolies de cholestérol sur les athéromes des carotides. Cet athérome peut aussi toucher l’artère cérébrale moyenne (sylvienne), ce qui se traduira par une hémiplégie, une aphasie. La nécrose de liquéfaction résulte du processus de détersion, de kystisation 13 Infarctus intestinal (mésentérique) Cause principale : athérome (sténose ou emboles de cholestérol) Infarctus rouge (réseau artériel anastomotique) Touche d’abord la muqueuse >> hémorragie, nécrose ischémique Gravité : perforation intestinale, péritonite Ce sont les artères qui sont dans le mésentère, qui vont se boucher, le mésentère va se nécroser. Cet infarctus a bien un aspect rouge comme vous le voyez sur la pièce opératoire. Vous voyez ici cet aspect de boudin noir, c’est un infarctus mésentérique. C’est une lésion qui est segmentaire et qui dépend de l’artère qui est bouchée. Le secteur d’irrigation de l’artère obturé va être nécrosé. Non seulement il y a le phénomène de nécrose, mais il continue d’avoir un apport de sang qui va se déverser dans la nécrose, ce qui donne cet aspect rouge. On peut voir ci-dessus que lorsqu’on ouvre ces anses intestinales, elles sont très sanguinolentes. Au début elles sont épaissies car elles sont gorgées de sang. Mais si on attend un peu, elles vont devenir très friables et s’amincir. Au microscope qu’est- ce qu’on voit ? Au début, on voit des signes de souffrances de l’épithélium. Les tissus qui souffrent en premier sont les tissus les plus loin de l’artère, car l’O2 va manquer d’abord à ce niveau- là. La muqueuse va se nécroser et se gorger de sang en même temps. Il y a à la fois une nécrose de coagulation de l’épithélium et une inondation hémorragique dans le chorion de la muqueuse. Question d’élève : Pourquoi il manque de l’O2 alors que le chorion est gorgé de sang ? Réponse : Car l’O2 n’arrive pas par des vaisseaux normaux, c’est du sang qui va stagner et se désaturer en O2 avant même de le donner aux tissus. C’est donc de la stase. Si on attend, on aboutit à cette image là (à faible grossissement) Petit à petit la muqueuse va souffrir, la musculeuse va se nécroser (nécrose de coagulation) et être inondée de sang veineux pauvre en O2. C’est une situation d’urgence car l’infarctus du mésentère peut causer la mort du patient. La muqueuse va se mettre à saigner, il peut y avoir du méléna (sang dans les selles) et le patient aura des douleurs intestinales. Les sujets âgés sont surtout touchés car ils ont de l’athérome, des problèmes cardiaques. Donc il faut se méfier de l’apparition de sang mésentérique. La gravité de la pathologie vient du fait que la paroi peut se perforer et donner par la suite une péritonite, un choc hémorragique. Il faut donc les opérer rapidement et enlever la zone d’infarctus. Cette maladie touche surtout les sujets âgés, les sujets qui ont de l’athérome ou encore des problèmes cardiaques. 14 Infarctus pulmonaire C’est un infarctus rouge. Cause principale : embolie de l’artère pulmonaire, fibrinocruorique, à partir d’une thrombose veineuse profonde (exemple : varices MI, phlébite). Au niveau du poumon, on aura également un infarctus rouge du fait d’une inondation par le réseau vasculaire bronchique. On peut voir sur l’image ci-dessus, l’image d’un poumon sur une autopsie. L’infarctus est très bien limité (territoire précis qui était irrigué par une artériole et qui a été oblitéré). Généralement il est provoqué par un thrombus qui va se boucher dans les petites artères du poumon. La zone pulmonaire qui en dépend va se nécroser et se gorger de sang. C’est une complication qu’on craint chez les patients qui sont opérés, qui ont des varices, qui restent immobiles. Au microscope, dans ce territoire-là, il y aura une nécrose de coagulation et du sang dans les alvéoles. Si l’ischémie et l’infarctus sont focaux, il n’y aura pas de traduction clinique. Mais très souvent, les emboles vont se bloquer à plusieurs endroits, donc les infarctus sont multiples et massifs (si l’embole bouche une grosse artère). Infarcissement hémorragique Définition : foyer d’infiltration hémorragique tissulaire, avec ou sans nécrose, en rapport avec l’obstruction de la veine de drainage. Pas de systématisation des lésions (≠ infarctus rouge). Intestin (exemple : volvulus), testicule (torsion), poumon, rein, surrénale, cerveau Contrairement à l’infarctus, le problème ne vient pas de l’artère mais de la veine de drainage. Mais le résultat est assez similaire : le sang va stagner et une nécrose est possible. Par rapport à l’infarctus, il y aura beaucoup plus de sang qui va s’accumuler, du fait de l’obstruction de la veine. L’infarcissement se rapproche de l’infarctus rouge. Les lésions seront moins bien systématisées que les infarctus rouges, elles seront un peu plus diffuses. La veine de drainage peut se boucher pour des raisons mécaniques : par exemple l’intestin peut se tordre (on appelle ça un volvulus), c’est-à-dire qu’il va se tordre autour de son axe du mésentère, la boucle créée va bloquer les veines dans le mésentère, le sang va rester et les veines vont être obstruées. De la même façon, dans un testicule qui se tord au niveau du pédicule, la veine et l’artère peuvent se tordre et entraîner ce genre de lésions. On peut avoir également des obstructions par des tumeurs, par des processus inflammatoires. La lésion principale se fait au niveau de la veine. 15 Sur l’image ci-dessus, on peut voir une pièce d’orchidectomie : c’est un testicule qui a été enlevé avec son pédicule. On observe le même aspect que l’infarctus rouge, c’est organe qui est gorgé de sang et qui est nécrosé de façon très diffuse non systématisé. Quand on regarde au niveau d’un rein au microscope (ci-contre), on observe un aspect de souffrance ischémique plus ou moins marqué des cellules. Les premières lésions à apparaître correspondent à de la congestion, de l’inondation par des globules rouges. Secondairement, si on n’intervient pas rapidement, de l’ischémie apparaîtra. VIII. Vascularites (sujet ECN) Définition • Maladies caractérisées par une atteinte inflammatoire des parois vasculaires, de cause mal connue. • Nombreuses classifications selon : - étiologie/ pathogénie - type des vaisseaux atteints (artère, veine, capillaire) - diamètre des vaisseaux atteints - organes touchés • Pathologies souvent chroniques, volontiers systémiques, et de présentation clinique trompeuse signe peu typique. • Atteinte possible des poumons, reins, peau, SNC, cœur, muscle.... • Patients suivis en Médecine interne, dermatologie, néphrologie • Traitement par immunosuppresseurs pour traiter les mécanismes inflammatoire et immunologique. Certaines vascularites toucheront plutôt des artères, ce sont des artérites. D’autres toucheront plutôt les veines : ce sont des phlébites. Puis il y aura des pathologies qui toucheront les capillaires : les capillarites. Non seulement les vaisseaux peuvent se boucher, peuvent se sténoser, peuvent avoir des dépôts etc… mais ils peuvent aussi avoir une maladie d’origine inflammatoire, qui vont toucher spécifiquement les parois des vaisseaux : ce qu’on appelle vascularite. C’est un groupe de maladies très complexe, car il y a pleins de vascularites différentes. Des tentatives de classifications ont eu lieu. Vous aurez l’occasion de voir ces malades surtout dans les services de médecine interne. 16 Les vascularites : sont relativement rares mais sont sévères. ont un aspect très variable car les mécanismes d’inflammations sont également très variables. C’est souvent un mécanisme auto-immun. ont plusieurs étiologies : infectieuse, néoplasique. peuvent toucher tous les éléments du système circulatoire. peuvent toucher uniquement un seul type de vaisseau en fonction du diamètre : au sein même des artérites, certaines ne toucheront que les grosses artères comme l’aorte. D’autres toucheront au contraire les petites artérioles. peuvent touchent plusieurs organes. On a des vaisseaux dans tous les organes donc théoriquement on peut trouver des vascularites dans tous les organes. Suivant la présentation, elles peuvent être trompeuses, à attirer l’attention sur un organe plus qu’un autre. prennent du temps à diagnostiquer. Cependant les organes les plus souvent atteints, sont le poumon, le rein, la peau et parfois le SNC, le cœur et les muscles Dans certains cas il y aura un mélange de ces différentes pathologies. Il faut comprendre que la vascularite est une pathologie très variable. Les patients atteints ont des maladies ischémiques chroniques et on les rencontre souvent en médecine, dans le service de dermatologie ou de néphrologie. La dermatologie est un mode d’accès à la maladie assez évident, car les lésions se verront facilement au niveau cutané. Au niveau des autres organes il y aura plutôt des défaillances, c’est donc dans le bilan d’une insuffisance rénale ou de problèmes pulmonaires, qu’on pourra être amené à trouver ce diagnostic. De façon générale, le traitement consiste à administrer des anti-inflammatoires et des immuno-suppresseurs. Classification des vascularites Voici des exemples de classifications de ces maladies. On ne verra pas toutes les maladies, on va en illustrer quelques-unes pour comprendre le principe de classement. Classification selon la taille et nature des vaisseaux On se rend compte que certaines vascularites touchent préférentiellement les grosses artères (maladie de Takayasu et Horton). Il existe d’autres maladies comme : - la péri artérite Noueuse qui est très grave et parmi les plus fréquentes au niveau des vaisseaux moyens. - Celles touchant les petits vaisseaux, mais qui ne touchent pas les grosses artères. 17 Classification de Chapell Hill Il y a plusieurs classifications. La plus utilisé a été faite par des spécialistes dans une ville qui s’appelle Chapell Hill. Elle a été réactualisée en 2015, on affine les diagnostiques régulièrement. Le principe est le même. On classe ces maladies à médiation immune, en fonction des vaisseaux, de leurs tailles. Certaines maladies sont strictement limitées à une certaine taille. Ce sont des maladies très complexes. Diagnostic des vascularites Les moyens de diagnostic Comment fait-on le diagnostic des vascularites? - La présentation clinique est très importante. Lorsqu'il y a suspicion de vascularites, faire un bilan complet de tous ces organes cibles: reins, la peau, le poumon. - L'imagerie radiologique. Le bilan vasculaire chez le radiologue spécialisé est également très important. Des techniques d'imagerie de plus en plus performantes permettent de bien visualiser les vaisseaux et de voir s'ils ont un aspect anormal. - Comme ces maladies ont une part immunologique, il y aura un bilan sanguin à faire notamment rechercher des Auto-Anticorps comme les Anticorps de type ANCA, anti-neutrophile, anti-polynucléaire, et puis l'exploration du système du complémen;t qui participe à la formation de dépôts immuns. - Il y aura la biologie des différents organes (insuffisance rénale, etc.) - L'anatomo-pathologie est particulièrement intéressante dans le cas des biopsies à visée de la peau (facilement biopsiable) et du rein (un peu plus compliqué). Il est rare de découvrir une vascularite de façon fortuite en examinant une pièce opératoire obtenue après une intervention. Par exemple, lors d'une ischémie digestive: au lieu d'avoir un aspect d'athérome classique (cause de 95% des infarctus mésentérique), on peut tomber sur une atteinte inflammatoire des vaisseaux du mésentère. Cela peut également arriver sur des pièces opératoires d'ORL, sur des lésions nécrosantes au niveau du nez, etc. 18 Le diagnostic anatomo-pathologique Sémiologie Le diagnostic anatomo-pathologique des vascularites repose sur 2 types de signes: - le type et la taille des vaisseaux qui sont atteints (artère, artériole ou capillaire) - la nature de l'infiltrat inflammatoire : -> Infiltrat granulomateux qui correspond à l'accumulation de cellules immunitaires, et plus précisément, de macrophages modifiés (cellules épithélioïde ou des cellules géantes multinuclées) que l'on voit dans les tuberculoses ou sarcoïdoses. -> Présence ou non de nécrose fibrinoide -> Présence ou non de dépôts immuns (immunoglobuline, complément) -> L’inflammation touche les vaisseaux uniquement ou également les tissus extra-vasculaires? Toute cette sémiologie aide à préciser le diagnostic d'une vascularite. Techniques utiles 2 techniques : - La biopsie conventionnelle consiste à fixer le prélèvement au formol puis à l'inclure en paraffine avec les colorations habituelles (HES, PAS, orcéine...) : type de vaisseaux atteint +mesures de leurs taille, quel type de cellules infiltre la paroi (piste diagnostic), vaisseaux nécrosés ? (nécrose fibrinoïde mise en évidence sous PAS) - Tissu frais (ou liquide Michel) puis congelé pour réaliser la technique d'immunofluorescences à la recherche de dépôts immuns : Ig, C (technique utilisé si vascularite déjà suspectée) On va détecter sur nos vaisseaux à l'aide d'un anticorps anti-immunoglobuline ou un anticorps anti-complément qu'on aura pris soin de colorer avec un fluorochrome. Au laboratoire, en examinant nos lames au microscope à lumière fluorescente, si on voit de la fluorescence, cela veut dire qu'il y a bien des dépôts immuns. 19 On retrouve sur les images suivantes ces éléments sémiologiques anatomo-pathologiques : Cette structure ronde est une artériole dont la tunique musculaire (la média) a été nécrosée et remplacée un magma tissulaire rose (qui ressemble à de la fibrine): c'est de la nécrose fibrinoide. C'est donc une vascularite nécrosante: une artérite nécrosante. Coupes paraffine, colorations (HES, PAS…) Vous avez ici, au niveau de la peau, le revêtement malpighien, le derme et de petits capillaires qui ont le même type de lésion, ces dépôts rouges. C'est de la nécrose fibrinoide dans des capillaires (capillarite nécrosante). Et ce qu'on voit autour, c'est de l'inflammation. Dans les infiltrats inflammatoires, on observe quelques polynucléaires neutrophiles avec des noyaux segmentés et quelques lymphocytes. Certains polynucléaires sont nécrosés, c'est une vascularite leucocytoplasique, les leucocytes sont en train de mourir avec nécrose fibrinoide. Infiltrat : cellules géantes C'est une artérite avec des cellules géantes et multinuclées. C'est la maladie de Horton. Tissu frais puis congelé et technique d’immunofluorescence : dépôts immuns Microscopie à fluorescence sur une coupe congelée de peau. Au niveau de l'épiderme, pas de dépôts entre les cellules épithéliales. Dans le derme et autour des vaisseaux, les petits points verts lumineux représentent des dépôts d'IG qu'on a mis en évidence et dans ce cas précis, il s'agissait de d'IGA. Le fait de trouver des IGA dans la peau signe le diagnostic de la maladie de purpura d'Enoch. 20 Conséquences des artérites Dans toutes ces variantes, que ce soit des artères, des veines ou des capillaires, l'inflammation vascularite va avoir plusieurs conséquences qui vont être plus ou moins identiques: Dans un premier temps, l'inflammation provoque l'épaississement de la paroi = Sténose (palpable en clinique si ce sont des vaisseaux cutanée). Cet épaississement inflammatoire de la paroi va diminuer le flux sanguin. Si la pathologie est sévère et se poursuit, cette épaississement peut thromboser l'artère, entraîner une occlusion complète de la lumière provoquant l'arrêt du flux sanguin. Si c'est une artère qui est touchée alors on aura une ischémie avec possibilité d'infarctus. Un infarctus peut donc être aussi dû à une vascularite (une atteinte inflammation des vaisseaux). L'inflammation des vaisseaux peut également entraîner la formation d'un anévrisme. Pour rappel, un anévrisme est une déformation des vaisseaux dont les bords ne sont plus parallèles et deviennent boursouflés. A l'intérieur de la lumière, le flux sanguin va tourbillonner et la circulation va d'une part mal se faire (mauvaise irrigation), mais il y aura aussi un risque de thrombose dans ces cavités d'anévrisme. La paroi risque de s'amincir et peut parfois même se perforer. 21 Pathologies 1) Maladie de Horton (à connaître) Cliniquement, la maladie de Horton concerne la personne âgée (70-80 ans), provoque asthénie et céphalés. C'est une maladie des grosses artères. Sera touché préférentiellement l'aorte et ses principales branches de divisions, en particulier les grosses artères à visée céphalique comme l'artère temporale. Principale signe = céphalés. Sur le plan sémiologique-anatomopathologique, c'est une atteinte de toute la paroi, de toute l'épaisseur, on parlera de Pan- artérite. Et c'est une maladie qui est oblitérante à terme (attention risque d’infarctus) et segmentaire (discontinue sur la longueur de l’artère). Elle a la particularité d'avoir un infiltrat varié, mais dans lequel on va avoir des cellules géantes. Une artérite à cellules géantes évoque la maladie de Horton. On en fait le diagnostic finalement assez facilement grâce à cette atteinte de l'artère temporale qui est quasisystématique Cliniquement, l'artère temporale est visible sous la peau. Elle est inflammatoire, rouge, indurée à la palpation, douloureuse quand on la touche. Diagnostic: on suspecte une maladie de Horton chez les patients qui ont des céphalées, un syndrome inflammatoire. C'est une biopsie de cette artère temporale qui donnera le diagnostic final. On observe une artère qui est inflammatoire, c'est une artérite. HES : sténose, inflammation panpariétale, inflammation avec cellules géantes, fibrose C'est un grossissement sur cette atteinte de l'artère, on voit que l'intima, la média et l'adventice sont inflammatoires, c'est une Pan-artérite(touche toutes les couches du vaisseaux). 22 Coloration orcéine: rupture de la LEI Si on fait des colorations spéciales qui nous permettent de bien voir les tissus élastiques de l'artère, on va voir que l'inflammation vient détruire la limitante élastiques. Ça aussi c'est un signe des artérites de Horton évoluése, il y a une rupture de la limitante élastique interne. Cellules géantes de Langhans Ce qui caractérise la maladie de Horton, ce sont ces fameuses cellules géantes multinuclées, appelées cellules de Langhans qui sont mêlées à un infiltrat avec cet aspect de granulome spécifique. On retrouve ici, une artérite gigantocellulaire qui a tendance à oblitérer l'artère dont la lumière se rétrécit. Si on a une oblitération des artères céphaliques, cela peut aboutir à des infarctus cérébraux. Lorsque cette maladie touche les artères de la rétine, on peut craindre chez les personnes âgées, une cécité, c'està-dire la perte de vision d'un œil. La rétine va s'ischémier. Traitement par corticoïdes urgent. C'est une urgence thérapeutique quand on suspecte cette maladie chez les personnes âgées (mal de tête, un syndrome inflammatoire, grosse artère temporale d'aspect inflammatoire). On biopsie et même sans attendre les résultats de la biopsie, on a intérêt à mettre des corticoïdes pour diminuer l'inflammation et préserver les artères et éviter les cécités. Comme vous le voyez, la maladie est segmentaire, c'est-à-dire qu'il y a des intervalles d'artères qui sont sains et puis d'autres zones qui sont atteintes. Par exemple, si la biopsie porte seulement la zone non atteinte, on peut avoir une biopsie faussement négative. Il faut prélever les zones les plus suspectes. Ne pas hésiter à débiter l'artère, à regarder sur plusieurs millimètre s'il n'y a pas des signes de lésions focales ou segmentaires car on peut passer à côté du diagnostic. 23 C'est une maladie relativement fréquente qu'il faut connaître dans sa clinique et dans son aspect anatomopathologique. On ne connait pas l’étiologie de cette inflammation, c’est une maladie idiopathique. Questions d'élève : Comment fait-on pour biopsier une artère? (On fait une anastomose ou on enlève juste un petit bout?) Réponse : On ligature les deux côtés, les deux bouts. Il y a des suppléances qui vont se faire et il n'y aura donc pas d'ischémies en aval. 24 LE RESTE EST A TITRE DE CULTURE GENERAL, PAS DE QUESTIONS là-dessus ! :) 2) Maladie de Wegener C'est une maladie plus rare mais très trompeuse et très grave également. C'est une vascularite qui va toucher à la fois les artères, mais aussi les veines et ce sera les vaisseaux du moyen et petit calibre. Cette maladie peut toucher plein d'organes et des organes vitaux. Elle a une distribution assez diffuse mais c'est souvent des manifestations au niveau des poumons et du niveau des sinus des fosses nasales. Il n'est pas rare d'avoir aussi une atteinte des reins. Les patients peuvent mourir de l'atteinte de leur poumon et même mourir d'hémorragie au niveau de leurs vaisseaux au niveau ORL. C'est une vascularite qui va être granulomateuse (comme la maladie de Horton), mais qui va aussi être très nécrosante (contrairement au Horton) avec présence d’auto-anticorps marqueurs de la maladie. Elle va être à la fois nécrosante au niveau de la paroi vasculaire mais aussi entraîner une nécrose des tissus adjacents (les tissus péri vasculaires). Les foyers inflammatoires tissulaires et vasculaires sont très nécrosants, granulomateux (présence de cellules géantes) et ont la particularité d'avoir des polynucléaire éosinophiles dans ses lésions. Polynucléaires éosinophiles + cellules géantes + nécrose + atteinte vasculaire = penser à la maladie de Wegener. 25 En haut à gauche L'atteinte pulmonaire peut être très grave. Sur cette image de scanner, on a carrément des foyers de destruction du parenchyme pulmonaire avec des cavités. C'est à la fois l'atteinte vasculaire et l'atteinte directe du parenchyme. En bas à gauche Vous voyez ici dans le poumon, ces cavités où le poumon est nécrosé. On a une inflammation polymorphe qui touche aussi les vaisseaux et dans laquelle on retrouve ces fameuses cellules géantes multicellulaires. En bas à droite Ici, c'est un rein pour rappeler que dans le Wegener, on peut aussi avoir une atteinte du rein. Et là, comme les artères étaient touchées, on a un infarctus du rein avec une nécrose des glomérules et une nécrose des tubules Ce sont des patients qui peuvent avoir une insuffisance rénale grave, une insuffisance respiratoire grave donc il faut traiter par des traitements agressifs anti-inflammatoires et immunosuppresseurs. Granulomes : cellules géantes et épithélioïdes Voilà, à fort grandissement, des lésions de la maladie de Wegener, des cellules inflammatoires dans les tissus d'aspect varié, plusieurs types de cellules et ces fameuses cellules géantes multi nucléés Nécrose fibrinoïde de la paroi artérielle et inflammation Ici, la vascularite touche une petite artère, à peine reconnaissable. La lumière est sténosée, toute la paroi est détruite. Il y a de la nécrose fibrinoide et on a un infiltrat inflammatoire très polymorphe (ici on ne voit pas de cellule géantes) mais il s'agit aussi de la maladie de Wegener. Le diagnostic est parfois difficile parce que les lésions typiques ne sont pas toujours présentes sur une seule biopsie. Ces patients ont souvent des signes multiples avant qu'on ne porte le diagnostic. Des signes biologiques ainsi que la topographie des lésions orientent le diagnostic qui est malheureusement grave avec des évolutions parfois très défavorables. 26 3) Maladie de Takayashu C'est une maladie qui touche les jeunes et peut être grave mais qu'on peut soigner. C'est une artérite, elle aussi, à cellules géantes et a une topographie préférentielle sur l'aorte et sur la crosse de l'aorte. (C’est une "maladie du cardiologue") Pas d'atteinte du rein, ni de l'artère céphalique. Cela va donner une atteinte inflammatoire granulomateuse, segmentaire et multifocale de la crosse de l'aorte, du tronc brachio-céphalique. Cette atteinte peut donner des syncopes (par envoi d’embole qui peuvent provoqués des ischémies transitoires au niveau du SNC) et même des troubles visuels. Jeune + syncope + trouble visuel = méfiez-vous de la maladie de Takayashu Lorsqu'elle touche l'aorte et ses principales branches de division, la paroi va s'épaissir, et puis on pourra observer tout ce que l'on a vu précédemment: des anévrismes, des occlusions, des sténoses... Sténose, sclérose pariétale et adventitielle Macroscopiquement, ce sont des lésions quand même très sévères. Les artères sont extrêmement épaissies, c'est toute la paroi qui va devenir inflammatoire puis fibreuse (avec même l'adventice qui va être très inflammatoire). Au microscope, voit la lumière d'artère qui se rétrécit et l'inflammation qui s'élargit (intima, média puis adventice) Fibrose, inflammation mononuclée et à cellules géantes Quand on zoome sur ces lésions inflammatoires, on observe un mélange de cellules inflammatoires variées (lymphocytes, polynucléaires...) et ces fameuse cellules géantes multi nucléés. Les traitements médicamenteux ne sont toujours pas suffisants. On peut avoir recours à une intervention chirurgicale pour réséquer ces aortes complètement anormales. 27 4) Périartérite Noueuse (PAN) Maladie relativement fréquente, qui touche tout le monde quel que soit l'âge, quel que soit le sexe. Présentation trompeuse avec souvent une altération très sévère de l'état général: - la fièvre, - un fort amaigrissement, - une HTA, (car touche artères des reins) - des troubles systémiques et multi viscéraux: des arthralgies, des névrites, des éosinophilies (sang), des troubles rénaux, respiratoires et cutanés. Les organes les plus souvent touchés sont le rein (en premier), le muscle strié, le foie, le tube digestif, la peau Atteinte rénale avec les artères rénales touchées et épaississement anormal des vaisseaux d'origine inflammatoire. Vous voyez ici, les lésions du vascularite au niveau de la peau qui donne un aspect de purpura ou de livedo, quel que soit d'ailleurs la vascularité en cause. Au niveau des mains, on voit des lésions de purpura qui ont un aspect particulier, un coté noueux: les vaisseaux atteints vont s'indurer et se gonfler de façon segmentaire donnant des brûlures, des petits nodules le longs des vaisseaux qui sont atteints. Si on palpe, il y a des nodules inflammatoires ici au niveau de ces périartérites noueuses des doigts. 28 PAN au niveau de la peau Atteinte artérielle uniquement, de moyen ou petit calibre. Atteinte discontinue, segmentaire Formation de nodules de qq mm le long des vaisseaux Evolution : fibrose et thromboses vasculaires Atteinte Pan-pariétal, c'est-à-dire aussi bien de l'intima, la média et l'adventice mais également autour de l'artère. On dit "périartérite" parce que ça ne touche pas que les parois, ça diffuse autour de l'artère. Les endothélium sont très abîmés et peuvent proliférer. On a cette nécrose fibrinoide dans la tunique musculaire qui va finir par disparaître et puis on aura une inflammation On n’a pas de cellules géantes mais un mélange de différents types de cellules inflammatoires moins spécifiques avec pas mal de polynucléaires neutrophiles, lymphocytes et macrophages. C'est une maladie segmentaire comme beaucoup de vascularites avec un risque de pieds d'échantillonnage si on ne biopsie pas au bon endroit (on ne peut pas voir les lésions). On note ce côté noueux le long des vaisseaux dans les zones les plus atteintes. Ces inflammations vont former des nodules dans la paroi vasculaire. Au fur et à mesure, la maladie va devenir de plus en plus fibreuse et va se cicatriser. On aura des risques de thrombose et comme toutes thrombose bien sûr, des ischémies puisque le sang artériel ne passera plus dans les organes (avec des atteintes graves du bras, du SNC, des viscères). Question d'élève : C'est quoi l'étiologie de ces maladies (Horton, Wegener, PAN) ? Réponse : Malheureusement, ils font partie des maladies qu'on dit "idiopathiques" dont on n'a pas d'acteurs favorisants. Il y a des terrains génétiques, on a des hypothèses (infections virales ou bactériennes qui stimulent l'immunité). Nous savons que c'est un emballement du système immunitaire (chez les sujets à risque) mais pour le moment, elles n'ont pas vraiment de causes bien précises A ce jour, il n'y a aucun traitement étiologique, on traite les symptômes (anti-inflammatoires, immunosuppresseurs). 29
