Particularités épidémiologiques des Cancers chez l`Enfant (144a)

Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 1/8
Particularités épidémiologiques des Cancers chez
l'Enfant (144a)
Professeur Dominique Plantaz
Décembre 2003 (Mise à jour mai 2005)
Pré-Requis :
• Notions d’épidémiologie, de cancérogenèse et de développement tumoral (item
138 de l’ENC)
Résumé :
Les cancers de l’enfant sont des maladies rares, qui ne représentent que 1% de
l'ensemble des cancers humains.
D’une grande diversité, certains types sont rencontrés quasi-exclusivement chez l’enfant,
voire dès la période néo-natale : il s’agit en particulier des tumeurs dites embryonnaires
(tumeurs de blastème embryonnaire).
La précocité de leur survenue les fait considérer comme des maladies du développement
d’autant que les facteurs environnementaux ne sont pas reconnus comme responsables
ou impliqués de manière importante ou habituelle dans leur genèse.
Par contre, leur origine génétique possible a été beaucoup étudiée et certaines tumeurs
ont constitué des modèles pour la compréhension de mécanismes de la carcinogenèse :
le rétinoblastome, qui a permis la découverte des gènes suppresseurs de tumeurs (chef
de file, gène Rb sur le chromosome 11) en est un exemple démonstratif. Les syndromes
de prédisposition sont ainsi très variés que rares. Moins de 5% des enfants présentant un
cancer relève d'un mécanisme génétique transmis.
Néanmoins dans la plupart des cas, les anomalies génétiques qui sous-tendent
l’apparition de ces tumeurs ne sont présentes que dans les cellules tumorales, en
l’absence d’anomalies constitutionnelles prédisposantes.
Certaines tumeurs sont liées à des virus, le plus souvent dans un contexte de déficit
immunitaire associé. Le rôle du virus EBV est à souligner.
Mots-clés :
cancers de l’enfant, leucémie, lymphome, tumeur cérébrale, neuroblastome,
néphroblastome, sarcome, tumeur germinale, rétinoblastome, tumeur embryonnaire,
épidémiologie, facteurs de prédisposition, carcinogenèse.
Références :
• Site du National Cancer Institute :
http://seer.cancer.gov/csr/1975_2000/results_merged/sect_28_childhood_cancer
_iccc.pdf
Liens :
• Site du National Cancer Institute :
http://seer.cancer.gov/csr/1975_2000/results_merged/sect_28_childhood_cancer
_iccc.pdf
Exercices :
1. Epidémiologie descriptive : elle étudie l’incidence et les types
de cancers

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1.1. Incidence des cancers de l’enfant
Méthodes d’études :
La mortalité a pu être étudiée par les certificats de décès, montrant que le cancer représente
deuxième cause de mortalité après l’âge de 1 an, derrière les décès par accidents chez l'enfant.
L’incidence est surtout précisée grâce aux Registres, permettant le recueil de données
administratives, cliniques et anatomo-pathologiques :
En Europe, le registre de Manchester a été ouvert en 1954 ; en France, la création d’un
registre national des leucémies n’a été possible qu’en 1995, suivie de celle d’un registre
national des tumeurs solides en 1999 ; auparavant, seuls des registres régionaux pédiatriques
ou des registres départementaux du cancer (indépendamment de l’âge) pouvaient fournir des
données d’incidence très précise et leur évolution. Environ 2000 nouveaux cas surviennent en
France chaque année.
Résultats :
Tableau : résultats
(D. Plantaz)
1.2. Types de cancer
40 à 45% des cancers de l’enfant sont des leucémies (environ 30%) et des lymphomes
(environ 10%).
Les tumeurs cérébrales représentent le deuxième groupe de tumeurs avec une proportion de
20 % des cas.
Les neuroblastomes représente une entité très importante avec une fréquence d’environ 9%
des cas. Il s’agit d’une tumeur très particulière d’un très grand polymorphisme clinique et
évolutif.
Les néphroblastomes et autres tumeurs rénales représentent 8% des cancers de l’enfance,
suivis
des tumeurs des tissus mous (7%), des tumeurs osseuses (5%), des tumeurs germinales
malignes (4%), des rétinoblastomes (4 %), des tumeurs hépatiques (2%), des carcinomes (2%)
et de diverses entités rares.
Par rapport aux cancers rencontrés chez l’adulte, il est frappant de constater la grande rareté
des tumeurs épithéliales et de leurs localisations bien connues (peau, tube digestif, voies
respiratoires tractus génital). A l’inverse, la grande fréquence relative des hémopathies
malignes est à souligner.
1.3. Influence de l’âge, du sexe et particularités ethno-
géographiques

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Près de 50% des cancers surviennent avant l’âge de 5 ans et sont représentés majoritairement
par des tumeurs de type embryonnaire, des leucémies et des tumeurs cérébrales.
Après l’âge de 10 ans, se rencontrent de manière plus prédominante les tumeurs des tissus de
soutien (os et parties molles), les lymphomes et les tumeurs cérébrales.
Les carcinomes, exceptionnels chez l’enfant peuvent se rencontrer (surtout après 10 ans) au
niveau de la thyroïde, du cavum ou d’autres types encore plus rares.
En fonction du sexe, il existe une prédominance masculine avec un rapport M/F de 1.2/1, qui
monte même à 6/1 pour les Lymphomes.
Certaines particularités ethniques et/ou géographiques ont été mises en évidence, avec
(malgré une relative stabilité dans le temps et dans l’espace) une incidence globale des
cancers qui est la plus élevée au Nigeria (170/1M), et la plus faible en Inde (50/M).
En fonction du type de cancer, on a pu noter des particularités importantes avec :
• une incidence élevée des rétinoblastomes en Inde et au Nigeria et des tumeurs
• pinéales au Japon,
• une incidence plus importante des neuroblastomes et néphroblastomes en Europe de
l'Ouest et aux USA,
• une incidence très élevée des lymphomes de Burkitt en Afrique de l’est (qui représente
plus de 80 % des tumeurs solides au Nigeria).
2. Epidémiologie analytique : les facteurs étiologiques des
cancers de l’enfant
2.1. Les facteurs génétiques sont de 3 types
• géniques, la maladie dérivant d'une mutation portant sur un seul gène
• chromosomiques avec déséquilibre génétique par défaut ou excès de matériel
chromosomique
• polygéniques ou multifactoriels.
2.1.1. Cancers héréditaires transmis sur un mode dominant
Le cancer est la manifestation essentielle du gène mutant.
2.1.1.1. Le rétinoblastome
Le rétinoblastome est familial dans 10 % des cas, et dans ce cas le plus souvent bilatéral et
multifocal, de révélation précoce (50 % avant l'âge d'un an) avec une pénétrance élevée
(>90%). La maladie se comporte donc dans ce cas comme une maladie autosomique
dominante. Toutes les formes bilatérales de rétinoblastome sont héréditaires (20 à 40% des
cas), (mais pas forcément familiales à ce stade si le cas index est le premier sujet atteint). A
l’inverse les rétinoblastomes non héréditaires sont unilatéraux et plus tardifs. Les formes
sporadiques sont donc le plus souvent non héréditaires.

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La théorie de Knudson des 2 mutations successives d’un gène récessif a permis d’expliquer
les différentes formes du rétinoblastome et a ouvert le chapitre des Gènes Suppresseurs de
Tumeur (encore appelés anti-oncogènes), essentiel aussi bien en physiologie cellulaire que
dans la compréhension de la carcinogenèse, aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant.
Une première mutation prédispose la cellule au cancer ; une deuxième mutation déclenche la
prolifération tumorale : dans les tumeurs héréditaires, la première mutation prézygotique et
transmise à toutes les cellules germinales et somatiques du sujet. La deuxième mutation, post-
zygotique affecte une cellule rétinienne. La présence de la première mutation entraîne de
manière quasi-obligatoire la survenue de la deuxième dans des cellules cibles (perte
d’hétérozygotie), en particulier la rétine, mais éventuellement dans d’autres tissus, expliquant
une autre caractéristique phénotypique des formes héréditaires, le risque accru (x 10) de
l'apparition d’un second cancer, soit radio-induit de survenue précoce, en cas de traitement
par radiothérapie, soit primitif à type d’ostéosarcome et mélanome dans n’importe quel
territoire de l’organisme.
Dans les formes non héréditaires, les deux mutations sont somatiques, post-zygotiques.
Le gène RB1 (13q14) est le chef de file des gènes suppresseurs : la protéine Rb exerce un
effet de régulation négative sur le cycle cellulaire. Les formes familiales et les formes
bilatérales doivent bénéficier d’un conseil génétique et d’un dépistage néonatal des tumeurs
dans la descendance, ainsi que d’un suivi adapté pour le risque de second cancer.
2.1.1.2. Le syndrome de Li-Fraumeni
Il a pour caractérisation phénotypique une agrégation familiale de sarcomes dans l'enfance, de
cancers du sein, de tumeurs cérébrales et de leucémies. Le modèle de Knudson est applicable
pour le gène de la protéine P53, (17p).
2.1.1.3. Les autres tumeurs embryonnaires
Des formes familiales de néphroblastomes et neuroblastomes ont été rapportées de manière
exceptionnelle, la plupart de ces tumeurs étant sporadiques.
Les gènes impliqués dans la carcinogenèse du néphroblastome (WT) ont été localisés sur le
chromosome 11p13 surtout à partir de l’association à des anomalies congénitales (aniridie,
hémi-hypertrophie corporelle et syndrome de Wiedman-Beckwitt) avec aberration
chromosomique portant sur ces régions du chromosome 11 (cf infra).
2.1.1.4. Les cancers digestifs héréditaires, polypose familiale
(APC) et cancer héréditaire du colon (HNPCC) s’expriment
essentiellement à l’âge adulte
2.1.1.5. Les Néoplasies Endocriniennes Multiples (NEM) sont
transmises sur un mode autosomique dominant
Les NEM de type 2A et 2B ont en commun la survenue d’un carcinome médullaire de la
thyroïde (dans100 % des cas) et d’un phéochromocytome souvent bilatéral et malin (50 %
des cas). Le gène responsable de NEM 2A est le gène RET (10q11). La thyroïdectomie
totale prophylactique précoce est indispensable.

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2.1.2. Syndrome pré-néoplasiques héréditaires
Ils prédisposent inconstamment à une tumeur bénigne ou maligne, unique ou multiple.
2.1.2.1. Les Phacomatoses sont transmises selon le mode
autosomique dominant
• La Neurofibromatose de type I (maladie de Recklinghausen) est la plus importante,
affectant 1 sujet sur 2500 ; 20 % des patients présentent des tumeurs bénignes ou
moins souvent malignes. Il s’agit de tumeurs des nerfs crâniens et périphériques,
(neurofibromes), du cerveau et de ses enveloppes, (gliome des voies optiques,
méningiome...), de paragangliomes, de neuroblastomes, de rhabdomyosarcome, …Le
Gène NF1 (17q11.2), code pour la neurofibronine (activateur de GTPase) dont le rôle
précis est incomplètement connu. L'incidence de NF1 est multipliée par 6 à 8 dans la
population d'enfants atteints de cancer.
• La sclérose tubéreuse de Bourneville et 3) la maladie de Von Hippel-Lindau associent
des dysplasies et des tumeurs, surtout bénignes.
2.1.2.2. Les génodermatoses sont transmises selon le mode
autosomique récessif
Le Xeroderma pigmentosum est le modèle des syndromes de défaut de réparation de l'ADN
responsable de 15 % des cancers infantiles en Afrique du Nord. Les lésions cutanées sont
déclenchées par l'exposition aux rayons UV évoluant en plusieurs phases : érythème,
anomalies de pigmentation, atrophie, sclérose puis apparition d'épithéliomas spino et baso-
cellulaires (>8 ans), de mélanomes, et parfois de sarcomes. Des cancers extra-cutanés sont
possibles. L’hétérogénéité géno et phénotypique est expliquée par la diversité des défauts
enzymatiques entravant la réparation du DNA altéré par les rayons ultra-violets, avec au
moins 7 gènes différents.
2.1.2.3. Les syndromes d'instabilité chromosomique sont
transmis selon le mode autosomique récessif
Ce sont principalement l'Ataxie-Télangiectasie et la maladie de Fanconi, caractérisées par un
taux anormal de fractures chromosomiques spontanées et une sensibilité exagérée aux
radiations et aux alkylants. Les cancers résulteraient des mutations favorisées par les
anomalies de réparation de l’ADN.
• L'Ataxie-Télangiectasie (Gène ATM - 11q22-23)associe une ataxie cérébelleuse
précoce, des télangiectasies cutanéo-oculaires et un risque de cancer de 10 à 15 % :
leucémies et lymphomes, mais aussi tumeurs digestives et histiocytoses, liés aux
troubles de la différenciation cellulaire, à l'instabilité chromosomique et aux déficits
immunitaires, avec susceptibilité au virus d'Epstein-Barr.
• La maladie de Fanconi associe des anomalies cutanées, osseuses, et viscérales
diverses, une aplasie médullaire progressive et des leucémies aiguës, généralement
myéloblastiques (15 %).