UE 5 – Anatomie Cardiaque Braunberger
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UE 5 – Anatomie Cardiaque Braunberger Date : 21/09/2016 Promo : 2016 – 2017 Ronéistes : Valérie Leckao / Sara BRUN Plage horaire : 8h30-10H30 Artères et veines (1) I. Veines du cœur II. Lymphatiques du cœur III. Le péricarde 1. Le péricarde fibreux 2. Le péricarde séreux 3. Les lignes de réflexion des lames péricardiques 4. Le sinus transverse du péricarde 5. La vascularisation du péricarde 6. Pathologie du péricarde IV. Les gros vaisseaux V. Les artères 1. L’aorte 2. Les artères encéphaliques 3. L’aorte thoracique descendante 4. L’aorte abdominale 5. Les artères pelviennes 6. Les artères du membre supérieur 7. Les artères du membre inférieur VI. Sites de palpation du pouls 1 I. Veines du coeur Il y a 2 systèmes veineux cardiaques principaux : Les veines profondes, assez grêles, qui vont se jeter directement dans les cavités : - soit dans l'atrium droit, on les appelle veines cardiaques antérieures - soit directement dans la cavité ventriculaire, on les appelle les veines de Thébésius Les veines superficielles qui vont se jeter dans un collecteur unique de l'ensemble des veines du cœur qui s'appelle le sinus veineux coronaire. La grande veine antérieure rejoint l’équivalent dans le sillon circonflexe et ensuite va se drainer dans le sinus veineux coronaire. L’abouchement du sinus veineux coronaire est au pied de la VCI. La valvule d’Eustachi est la valvule incontinente de la VCI. Ce sinus veineux coronaire (le prof l'aime beaucoup) a une longueur de 30 mm, une largeur de 15 mm, chemine sur la face diaphragmatique du cœur dans le sillon coronaire gauche. Il est en rapport avec l’artère circonflexe, et s'ouvre dans l'atrium droit au pied de la VCI juste à côté de la valvule d'Eustachi (valvule incontinente de la VCI). Il est en arrière de la tricuspide, en avant de la valvule d'Eustachi et au pied de la VCI. On s’en sert en chirurgie cardiaque pour injecter de la cardioplégie, c’est-à-dire du liquide qui permet d’arrêter le cœur de manière rétrograde. Cela permet de vasculariser l’ensemble du système artériel et veineux de façon rétrograde. ! Nous allons maintenant voir certaines veines superficielles (qui se jettent donc dans le sinus coronaire) : → la grande veine du cœur : naît de l’apex ; chemine dans sillon IVA, elle est symétrique de l’artère, décrit un angle pour rejoindre le sillon CG, draine les veines ventriculaires antérieures D et G, les veines du septum inter-ventriculaire, de l’atrium et de l’auricule (équivalent de l'IVA). → les veines obliques de l'atrium gauche → la veine moyenne du cœur (équivalent de la veine inter-ventriculaire postérieure) : nait près de l’apex sur la face diaphragmatique et parcourt le sillon IVP. Elle draine les faces diaphragmatiques des ventricules et le septum inter-ventriculaire postérieur (équivalent de l’IVP). 2 → la petite veine du cœur : nait dans le sillon coronaire droit (CD), draine l’atrium droit et le ventricule droit (VD) (équivalent de la coronaire droite) → la veine postérieure du VG qui parcoure la face diaphragmatique du VG. Les veines sont drainées à 90% par ce système et à peu près 10% par des réinjections directes dans les cavités via les veines de Thébésius. ! probablement pas de questions sur les veines du cœur, ni sur les lymphatiques ! ! ! II. Lymphatiques du coeur (Il faut vraiment que le prof soit de très mauvaise humeur pour poser des questions là-dessus, « mais ce n’est pas totalement impossible »...) ! certainement pas de questions 3 Il faut savoir que dans toute vascularisation il y a 3 réseaux : les artères, les veines et les lymphatiques. Ce dernier a lui aussi 3 réseaux d'origine : o sous endocardique o myocardique o sous épicardique. Il existe des collecteurs satellites des veines : - à droite : parcourent le sillon CD, passent contre la face ventrale de l’aorte et se drainent dans les nœuds médiastinaux antérieurs gauches. - à gauche : parcourent la face latérale G du tronc pulmonaire et se jettent dans les nœuds lymphatiques trachéo-bronchiques inférieurs. En pratique, le seul intérêt est que lorsque l’on lèse les lymphatiques, lors d’un pontage coronaire par exemple, et qu’on ne les clip pas, on peut avoir des lymphorrhées importantes. Celles-ci peuvent nécessiter des drainages, et c’est un peu embêtant. Néanmoins, cela se voit assez peu, ce sont des tout petits vaisseaux qui mesurent moins d’1 mm de diamètre. Question d’un élève Les artères coronaires peuvent ne pas du tout être terminales chez un sujet malade ? Il y a ici une ambiguïté, c’est-à-dire que sur un sujet jeune et sain (comme nous par exemple), les artères coronaires sont terminales. Ce qu’il se passe quand il y a un rétrécissement coronaire est que les connexions (collatérales) entre les artères, qui sont très fines chez le jeune vont s’ouvrir petit à petit et se développer. Chez les sujets pathologiques, on observe donc très souvent une circulation collatérale. On voit très bien dans les infarctus du sujet jeune, que les conséquences sont souvent dramatiques parce qu’il n’y a pas de circulation collatérale. Par exemple, un infarctus de 2 h revascularisé à la 2ème heure chez un sujet très jeune a souvent des conséquences très importantes en terme de dégât myocardique. Tandis que chez les patients coronariens connus qui font des infarctus, on a en général plus de temps car il y a une circulation collatérale, et les dégâts myocardiques sont moins importants. Il existe donc des collatérales chez le sujet pathologique ; mais chez le sujet sain, les collatérales sont très peu fonctionnelles. Voici un petit résumé que le prof a donné l'année dernière mais qui est certainement encore d'actualité : Il y aura des questions sur l'IVA. Parmi les collatérales qu'il est impossible de ne pas savoir : - IVA donne les artères diagonales et les artères septales - les artères septales vascularisent les 2/3 antérieurs du septum inter-ventriculaire - l'artère circonflexe va donner les artères marginales gauches (appelées aussi latérales) et les rétroventriculaires parfois - la coronaire droite va donner l'IVP qui donnera les branches septales du tiers inférieur du septum interventriculaire et les latérales du bord droit. 4 III. Le Péricarde Le péricarde c’est la séreuse qui entoure le cœur. Il protège et engaine le cœur et a comme avantage de limiter la dilatation du cœur (notamment lors de cardiopathie où le cœur a tendance à se dilater). Lors de l’insuffisance cardiaque, les processus adaptatifs du cœur sont essentiellement la dilatation. Elle permet d’augmenter la taille de la cavité ventriculaire pour que le volume d’éjection soit de plus en plus important même quand la fraction d’éjection est basse. Le ventricule se comporte comme un ballon de baudruche et va se dilater petit à petit. Elle intervient au moment où la fraction d’éjection va s’effondrer, afin de maintenir le débit cardiaque. Ce qui est indispensable, puisque le débit cardiaque représente la quantité de sang dont l’organisme a besoin pour survivre. C’est un objectif prioritaire et il y a 2 moyens pour y arriver : - le premier c’est celui qu’on utilise quand on court derrière notre bus, c’est-à-dire la fréquence cardiaque Le débit cardiaque se décrit comme : DC = VES x FC. Le volume d’éjection systolique représente le volume que va éjecter le ventricule gauche. Quels sont les moyens adaptatifs de ce VG concernant le VES ? Se dilater. ! Par exemple avec un volume de 30 et 80 mL : • Si on a une fraction d’éjection de 70% ! 70% de 30 mL, on va éjecter 21 mL • Si on a une dysfonction ventriculaire de 25% d’éjection (dysfonction VG majeure), avec une dilatation de 80 mL on va éjecter 20 mL Même si sa fonction contractile globale diminue, le volume du ventricule augmente et va arriver au même volume systolique physiologique. Le débit cardiaque est conservé et cela est dû au fait que le cœur se dilate. C’est le principe de la loi de Starling, c’est-à-dire que plus les fibres vont se dilater et plus vous allez avoir une efficacité importante. Cela est vrai chez le sujet sain. En continuant à se dilater, vous allez certes n’évacuer que 25% mais vous arriverez toujours à maintenir une éjection en terme de débit suffisante, en tout cas au repos. Cependant, avec le temps et la dilatation, cette loi va finir par ne plus fonctionner. En effet, le cœur va se dilater, dilater, dilater mais malgré cela, le volume d’éjection s’effondre également. À terme, le volume sera de moins de 20 mL et là on sera en bas débit. Le péricarde est donc une gaine qui va limiter la dilatation. Il y a un effet bénéfique à la dilatation au début, mais ensuite on va dépasser la loi de Starling et les fibres vont perdre en efficacité avec la surdilatation. L’avantage du péricarde est qu’il diminue cette sur-dilatation. 5 L’un des traitements proposés dans les cardiomyopathies très dilatées, est de mettre en place des filets pour faire office de péricarde. Cependant, cela ne fonctionne qu’au delà d’une certaine dilatation, car au début c’est un mécanisme adaptatif. L’autre fonction du péricarde est de favoriser le glissement des 2 feuillets, puisque le cœur bat et bouge (rappelez vous : mouvement de torsion et de contraction) et ce mouvement est permanent. Il ne faut pas qu’il y ait d’adhérence (frottement) entre le cœur et les structures du voisinage. C’est le rôle du péricarde, qui va maintenir un film (comme toutes les séreuses), ce qui permet d’avoir un mouvement continu sans frottements. Le péricarde c’est un double sac entourant le cœur. Il est composé de 2 parties : - Péricarde fibreux superficiel (partie externe du péricarde, que l’on visualise lorsque l’on ouvre le péricarde chirurgicalement visible en per-opérateur). On le nomme aussi péricarde pariétal. - Double couche de séreuse (avec des cellules de part et d’autre) : double couche de cellules qui vont sécréter un liquide qui va permettre de les faire glisser les unes sur les autres. - Couche pariétale recouvrant la face interne du péricarde fibreux - Couche viscérale recouvrant la surface du cœur (invisible a l’œil nu, c’est une fine couche séreuse qui recouvre la partie visible du cœur qui a un aspect jaune à cause de la graisse) Ces deux séreuses vont sécréter le liquide péricardique qui sépare donc les deux séreuses (20aine de cc chez individu normal) et qui permet d’avoir ce mouvement harmonieux lisse, sans frottement, dans la cavité péricardique. ! ! ! 6 Nous avons ici une vue chirurgicale du péricarde. Nous avons ouvert le sternum (os en face du péricarde), et nous sommes en train d’ouvrir le péricarde. Ce que vous voyez là, c’est le péricarde pariétal = fibreux et non pas le viscéral que l’on ne voit pas. En effet, le péricarde viscéral représente une unique couche de cellule, donc non visible à l’oeil nu, collée contre le coeur. C’est l’épicarde cardiaque. Le péricarde pariétal, que l’on voit, mesure 1 mm d’épaisseur. ! Il existe des maladies du péricarde, ce qu’on appelle la péricardite chronique constrictive, qui est une maladie où le péricarde va se rétracter et progressivement écraser le coeur. À ce moment, le traitement possible est la péricardectomie, c’est-à-dire l’ablation du péricarde. ! Le péricarde est une enveloppe fibro-séreuse qui entoure le cœur et l’origine des gros vaisseaux. C’est en fait un sac. Pour comprendre les lignes de réflexion du péricarde, il faut s’imaginer un ballon de baudruche. Vous le gonflez et mettez un peu d’eau dedans et vous allez mettre votre main à l’intérieur. La main sera le cœur, le ballon, qui matérialise le péricarde, va s’arrêter au niveau de votre poignet. Et au niveau de votre poignet il y aura les lignes de réflexion du péricarde. Vous aurez à ce moment les 2 couches du ballon : - le ballon qui est collé sur vos doigts, c’est le péricarde viscéral - la couche externe qui est la partie visible du ballon, c’est le péricarde pariétal et le liquide à l’intérieur (ici l’eau qu’on a mis dedans) que l’on peut toucher avec nos doigts c’est le liquide péricardique. La ligne de réflexion correspond à l’endroit où le péricarde se replie, s’invagine. Le péricarde lui-même forme un cône creux dont la pointe est l’apex du cœur. Il est situé dans la partie caudale du médiastin moyen entre les poumons, au-dessus du diaphragme, et se projette de T4 à T9. 1. Le Péricarde Fibreux (périphérique) C’est celui que l’on voit quand on ouvre le péricarde. Il correspond à : - Tassement du tissu fibreux médiastinal - Forme un sac fibreux et résistant qui protège le cœur (on peut s’en servir pour faire des réparations valvulaires) - Solidaire de la lame pariétale du péricarde séreux, car c’est ce qui est au niveau de sa face interne. Quand on s’imagine avec la main dans le ballon, au niveau du poignet, une même couche de cellules fait un tour complet. C’est la ligne de séparation entre le péricarde viscéral et le péricarde pariétal. 7 - - Se poursuit par l’adventice des gros vaisseaux qui en sortent. Ces vaisseaux correspondent à notre poignet. (il est en continuité avec la paroi externe des gros vaisseaux tel que l’aorte et l’artère pulmonaire, dans l’analogie avec le ballon je vous rappelle que votre poignet correspond à l’aorte et à votre artère pulmonaire). Recouvert de franges graisseuses Sur la vidéo : La ligne de réflexion du péricarde se trouve au pied du tronc brachio céphalique Le péricarde se réfléchit à peu près au niveau de la bifurcation de l’artère pulmonaire. Mais aussi au niveau de la terminaison de l’aorte ascendante, au pied du tronc brachiocéphalique (TABC). LES RAPPORTS DU PÉRICARDE FIBREUX • En bas : centre tendineux du diaphragme • Faces latérales : plèvre médiastinale • En avant : bords ventraux des poumons, culs de sac pleuraux antérieurs, thymus sur sa partie haute, côtes et sternum • En arrière : médiastin post avec trachée et partie thoracique de l’œsophage (n’oubliez pas que l’œsophage passe derrière l’oreillette gauche) rapport qu’il aime beaucoup /!\ • Sommet : Vaisseaux de la base du cœur puisqu’ils s’interrompent au niveau de la ligne de réflexion, sur la terminaison des gros vaisseaux. Question : je ne comprends pas pourquoi en avant c’est le bord ventral des poumons ? Réponse : parce que les poumons entourent le cœur, et vous avez, sur la face antérieure, les culs de sacs pleuraux antérieurs qui sont en contact avec le cœur. • Il est fixé par des renforcements : des ligaments – Ligaments sterno-péricardiques supérieurs (relient face ventrale du péricarde au manubrium sternal et à la face dorsale des 2 premiers cartilages costaux) – Ligaments trachéo-péricardiques & oeso-péricardiques (relient son sommet aux viscères : bifurcation trachéale, œsophage) ! sur la face post du péricarde – Ligaments phréno-péricardiques antérieurs D et G, relient sa base au diaphragme – Ligaments sterno-péricardiques inférieurs relient sa face ventrale au processus xyphoïde 8 2. Le Péricarde Séreux (profond) - Sac membraneux transparent qui enveloppe le cœur - Formé de 2 lames viscérale et pariétale qui limitent la cavité péricardique comblée par un film liquidien qui facilite les mouvements cardiaques : – Lame viscérale ou épicarde (au contact du cœur) – Lame pariétale se réfléchit sur la lame viscérale autour de chacun des gros vaisseaux et tapisse la face profonde du péricarde séreux 9 3. Les lignes de réflexion des lames péricardiques (à connaître) Les lignes de réflexion des lames péricardiques sont les lignes correspondant à notre poignet, sauf que ce n’est pas un poignet, car il y a énormément de choses qui en sortent : les 4 veines pulmonaires, la VCI, la VCS, la bifurcation de l’artère pulmonaire et l’aorte ascendante. Tous ces éléments qui arrivent ou sortent du coeur, sont entourés et ont donc une ligne de réflexion du péricarde. Il y a plusieurs lames de réflexion du péricarde, et à tous les niveaux où il existe des éléments entrant et sortant du cœur : • Entourant le pédicule artériel : – En avant : débute en avant sur la face latérale G du tronc de l’artère pulmonaire, sous origine de la branche G, passe devant la bifurcation pulmonaire, s’enfonce entre le tronc pulmonaire et l’aorte, atteint l’origine du TABC. – En arrière : recouvre l’AP D en arrière de l’aorte, longe le bord caudal de l’AP D, croise la partie caudale de la bifurcation pulmonaire, contourne l’AP G et rejoint son point ventral. • Entourant le pédicule veineux : – Débute au bord G de la VCS, contourne la VPSD puis la VPID, rejoint la VCI, passe à la face dorsale du cœur, entoure la moitié dorsale de la VPID et VPSD ; se porte transversalement à jusqu‘à la VPSG, circonscrit la moitié dorsale de la VPIG formant le sinus oblique du péricarde. Contourne la VPIG et VPSG atteint le toit de l’atrium G, atteint face dorsale de la VCS monte sur bord G et atteint son point de départ. ! On observe donc 2 sinus qui sont en fait des passages délimités par les différentes lignes de réflexion. C’est comme si on mettait dans notre ballon 2 doigts et qu’on les enfonce jusqu’au bout (oh oui), il y aura un passage entre les deux doigts : c’est le sinus. • Le premier passage est le sinus transverse du péricarde ou sinus de Theile, dont on se sert au bloc opératoire pour passer une compresse, qui permet ensuite d’exposer le cœur. • Le second est le sinus oblique du péricarde. 10 4. Le sinus transverse du péricarde = Sinus de Theile (QCM) C’est un élément anatomique qui passe entre la veine cave sup, sous l’aorte ascendante, sous l’artère pulmonaire et qui correspond à la jonction des deux surfaces de réflexion du péricarde. • Canal arciforme qui unit les régions D et G de la cavité péricardique entre les pédicules artériels et veineux du cœur • Il passe sous la bifurcation pulmonaire et en avant de la veine cave supérieure. Il est donc limité par : – En avant : La face dorsale du pédicule artériel recouverte par le feuillet viscéral, derrière l’aorte et l’artère pulmonaire. – En bas : la face crâniale de l’atrium G, recouverte par le par le feuillet viscéral – En haut : La face caudale de l’AP D, recouverte par le feuillet pariétal 5. La vascularisation du péricarde (pas de question) Il existe 3 manières de la décrire : • Artérielle : – Faces ventrales et latérales : artère thoracique interne (= mammaire interne) et sa branche l’artère péricardo-phrénique – Face caudale : artères phréniques inferieures – Face dorsale : rameaux issus de l’aorte thoracique descendante et des artères bronchiques, œsophagiennes, thyroïdienne moyenne. – Feuillet viscéral, au contact du cœur, reçoit des branches issues des artères coronaires. • Veineuse : veines satellites des artères qui se drainent dans les veines phréniques supérieures, brachio-céphaliques, le système azygos et la VCI. • Lymphatique : rejoignent les nœuds pré-péricardiques, péricardiques latéraux, phréniques supérieurs (profond) et trachéo-bronchiques inférieurs (superficiel) 11 6.Pathologie du péricarde Les pathologies les plus fréquentes du péricarde, c’est l’épanchement péricardique. Ça correspond, à une augmentation du liquide péricardique, à l’intérieur de la cavité péricardique. Quels sont les signes cliniques de l’épanchement péricardique? Quand le liquide augmente, il y aura une compression du coeur, plus précisément, l’augmentation de la pression dans le péricarde (la pression physiologique étant nulle) va impacter le coeur droit car la pression est plus basse à droite. Si par ex, 20 mmHg dans le péricarde, l’oreillette droite va se collaber, et la pression dans les veines devra augmenter pour que le sang parvienne au niveau de l’OD. Il y aura alors au niveau des veines des signes d’augmentation de la pression: au niveau du cadre supérieur la turgescence , au niveau du cadre inférieur le reflux hépato-jugulaire OMI hépatomégalie et ascite. Le premier signe reste la dyspnée parce que quand même la baisse du retour veineux va se traduire par une dyspnée. Un patient présentant ces signes cliniques a une tamponnade. Pour traiter, on ponctionne. L’origine des épanchements peut être virale mais c’est trés rare, c’est exceptionnel. Trés souvent, il y a une origine néoplasique, c’est terrible car de mauvais pronostic. Peut aussi être du à la tuberculose. Autre pathologie péricardique, c’est un épaississement du péricarde pariétale voir même du péricarde viscéral. Cela va entraîner une constriction du cœur mais cette fois-ci sans épanchement. C’est le péricarde qui va serrer de plus en plus fort. On aura ainsi un tableau adiastolie, c’est à dire que les pressions de toutes les diastoles du OD, AP… sont égales et le traitement consiste à retirer le péricarde : c’est la péricardectomie. Question d’une élève : Au final à quoi servent les sinus ? Il existe 3 types de sinus qui n’ont strictement rien à voir : • Les sinus aortiques, qui sont des dilatations proximales de l’aorte • Les sinus du péricarde, qui sont des passages entre 2 feuillets du péricarde • Le sinus veineux coronaire, c’est la « grosse veine du cœur », c’est l’équivalent physiologique du tronc commun, s’il n’y avait qu’une seule artère coronaire, pour la veine mais dans l’autre sens. C’est simplement un collecteur veineux, l’endroit où la veine va arriver, où la veine de drainage va se collecter au niveau de l’OD. Une question du prof : À propos du sinus veineux coronaire, avez vous une idée de l’extraction de l’oxygène en fonction des tissus ? Est-ce que vous pensez qu’elle est homogène ou est-elle différente en fonction des territoires ? Elle est différente. 12 Et quel est le territoire où le sang sera le plus désoxygéné, ce que l’on appelle la saturation veineuse (moyen utilisé en clinique humaine pour déterminer si l’extraction tissulaire est bonne ou ne l’est pas) ? Je m’explique, vous avez le sang qui arrive dans un territoire, par exemple le muscle. Quand vous êtes au repos, le muscle va être irrigué par du sang artériel et il va avoir sa consommation de base. Les veines qui vont sortir de ce muscle, vont comporter du sang qui aura eu une partie d’extraction de l’oxygène mais les GR ne vont pas éliminer la totalité de l’oxygène. C’est-à-dire que vous allez avoir une saturation à 100% d’oxygène quand il arrive au muscle. Actuellement pendant le cours, nous avons une saturation de 85-90% de notre sang veineux musculaire ; parce qu’on n’extrait pas, on ne s’en sert pas, on utilise assez peu d’oxygène qui nous est amené. Si vous faites un effort important, si vous courrez derrière votre bus, vous aurez toujours la même saturation à l’arrivée qui est de l’ordre de 100%. Mais le muscle va extraire de l’oxygène, donc vous aurez à la sortie une saturation qui sera beaucoup plus basse, c’est-à-dire que vous allez extraire de manière beaucoup plus efficace. En effet, vous avez davantage de besoins, donc vous aurez une saturation VEINEUSE plus basse (à 70% par exemple). C’est vrai pour tous les territoires. Il existe plusieurs territoires majeurs : les territoires digestif, cérébral et coronaire. Quand on opère un cœur, on va mettre des canules dans les 2 veines caves (ou OD de temps en temps, ça dépend), et on voit très clairement que la saturation veineuse est différente entre le territoire cave supérieur et cave inférieur (chez un individu endormi évidemment). À votre avis quel sera le territoire où la saturation sera la plus basse, c’est-à-dire que le sang sera plus noir : en cave supérieur ou en cave inférieur ? En cave supérieur, parce que le cerveau est un des organes qui va consommer le plus d’oxygène. C’est le 2ème territoire qui extrait le plus d’oxygène. Quel est le territoire qui en extrait le plus ? Quel est l’organe qui va extraire le plus d’oxygène ? Le cœur. Le sinus coronaire (lieu de drainage de l’ensemble des veines du cœur) est plus désoxygéné que l’ensemble des autres territoires. Quand on met la canule pour injecter le sang dans le sinus coronaire, on a un retour de sang très noir, plus noir que le sang en VCS et encore plus noir que le sang en VCI. La saturation veineuse en oxygène est un élément très important en clinique car c’est une caractéristique du bas débit. Comment réagit l’organisme lorsque le cœur, peu importe la cause, subit une baisse de débit ? L’un des éléments adaptatifs va être d’extraire plus d’oxygène et donc d’avoir une saturation veineuse plus basse. En réanimation, on fait régulièrement la saturation veineuse du sang veino-veineux que l’on va prélever au niveau de l’artère pulmonaire qui correspond au drainage de l’ensemble du territoire. Quand on a une saturation en dessous de 60-70%, c’est un signe de bas débit majeur. 13 IV. Les Gros Vaisseaux • Vaisseaux apportant le sang au cœur : – Veine cave supérieure et inférieure : sang désoxygéné au niveau OD – 4 Veines pulmonaires droites et gauche se jettent dans l’OG • Vaisseaux transportant le sang sortant du cœur : – Artère pulmonaire – Aorte ascendante vers l’ensemble des viscères 1. La crosse aortique L’aorte ascendante et l’arc aortique (= aorte transverse) forment la crosse de l’aorte (// crosse de hoquet). • L’aorte ascendante correspond à la partie proximale, tubulaire de l’aorte. Elle s’étend de l’orifice aortique jusqu’au pied du TABC (tronc artériel brachiocéphalique). • L’Arc est la portion horizontale de la crosse de l’aorte. Elle se projette au niveau de T4 et a une direction oblique en arrière et à G. Il va donner les 3 troncs de vascularisation cérébrale, qui sont le TABC, la carotide interne gauche et la sous-clavière gauche. L’aorte ascendante : naît de l’orifice aortique jusqu’au pied du TABC • Passe de l’étage inférieur à l’étage supérieur du médiastin moyen. • Mesure de 4 à 5 cm de haut • 3 Dilatations à son origine (En cul de bouteille de Perrier) : sinus de Valsalva (Coronariens gauche, droit et non coronaire) • Oblique en haut en avant et à D puis verticale. 14 Exploration de l’aorte ascendante : Scanner et Imagerie d’angiographie sus-sigmoïdienne Injection d’iode qui est radio-opaque, on fait un film radiologique pendant ce temps là (Comme la coronographie, injection de produit radio-opaque et radiographie) ! contour interne de l’aorte ascendante. Cet aspect en fesses représente les sinus de Valsalva. Il en existe 3, qui correspondent à la partie toute initale de l’aorte ascendante. C’est une partie physiologiquement dilatée (à voir sur cœur de porc, les 3 sinus coronaires). Les cusps aortiques assurent la continence. La valve pulmonaire est en avant de la valve aortique. La valve aortique qui est en communication avec le sinus Valsalva puis avec l’aorte ascendante, qui est donc en arrière de l’artère pulmonaire, va passer sur la droite puis en avant et en haut. Elle va être ensuite croisée par l’artère pulmonaire qui passe de devant en arrière, en haut et à gauche. Ici on a une aortographie. On a mis un cathéter dans l’artère fémorale puis on est remonté dans l’aorte jusqu’aux sinus de Valsalva, juste avec la jonction avec la valve aortique. On peut voir 3 petits bulbes qui correspondent aux dilatations de l’aorte initiale dans laquelle vont s’insérer les cusps aortiques qui s’appellent les sinus de Valsalva. La jonction entre la partie dilatée et la partie rectiligne de l’aorte s’appelle la jonction sinotubulaire de l’aorte. Elle relie les sinus de Valsalva et la partie tubulaire de l’aorte ascendante. C’est au niveau de cette jonction que va s’insérer la partie haute des cusps aortiques. Il faut que vous vous rappeliez que les artères coronaires naissent des sinus. La coronaire gauche nait du sinus coronaire gauche, et la coronaire droite du sinus coronaire droit. Dans le sinus non coronaire, il n’y a pas de coronaire. En vue chirurgicale, on ne voit pas les sinus car ils sont recouverts de graisse du ventricule droit et cachés par l’AP : On voit l’aorte ascendante juste avant le pied du TABC. L’arc aortique ou Aorte transverse : • Entre aorte ascendante et aorte descendante : Partie transverse de la crosse. • 25 à 30 mm de diamètre, longueur 5 à 6 cm. • Dirigé obliquement en arrière et à G. 15 • Passe du médiastin moyen au médiastin postérieur en croisant la face latérale G de la bifurcation trachéale. • Se termine par une jonction avec l’aorte thoracique descendante qui correspond à l’isthme aortique. = région anatomique très importante ! L’aorte descendante est fixée à la partie postérieure du rachis par toute une série de ligaments et par les artères intercostales qui retiennent très solidement l’aorte descendante collée contre le rachis dorsal. L’arc aortique est libre, il n’est pas collé. L’aorte ascendante est tenue dans le sac péricardique. Le cœur est relativement mobile au sein du thorax. L’isthme aortique correspond à l’endroit où a lieu le reliquat du canal artériel entre l’origine de l’aorte descendante et la bifurcation pulmonaire proche de la branche gauche de l’artère pulmonaire. Celui-ci permet la circulation et le mélange de la circulation artérielle et veineuse chez le fœtus qui va ensuite rapidement se fermer en une semaine sous l’action des prostaglandines et rester sous forme de ligament artériel (reliquat du canal artériel). Le 2ème shunt à la vie fœtale est : Le foramen Ovale, c’est une membrane située du côté de l’Atrium gauche qui se ferme à la naissance car l’air va rentrer dans les poumons, et va augmenter la pression dans l’OG. (Physiologie non claire…) Rupture d’isthme aortique : Pathologie extrêmement grave. C’est une des causes de décès dans les AVP chez le sujet jeune. Lorsque vous avez un accident avec une décélération brutale, en voiture ou en moto, vous êtes à 100 km/h ; vous foncez dans un mur, vous continuez à 100 km/h et vous allez être retenu éventuellement par votre ceinture si vous l’avez mise. Si vous avez mis votre ceinture, vous allez décélérer très brutalement : vous allez passer de 100 km/h à 0 et votre cœur fera de même, il va passer de 100 km/h à 0. Il y a une partie qui ne va pas bouger : l’aorte descendante, qui est totalement fixée contre le rachis. Tout le reste, c’est-à-dire l’aorte transverse et le cœur, va continuer à 100 km/h jusqu’à ce qu’il bute contre le sternum et la ceinture. 16 Il y a une zone de cisaillement, au niveau de l’implantation de l’ex canal artériel, devenu chez l’adulte le ligament artériel, qui est la jonction entre la terminaison de l’aorte transversale et l’aorte descendante. On l’appelle l’isthme aortique. En cas de décélération brutale, les ruptures d’isthme sont responsables de la grande majorité des décès (90% de mortalité). Dans les 10% restants, si ça ne tue pas sur le coup, ça tue dans les heures voire les jours à venir. C’est-à-dire que si ça se rompt complètement, c’est mortel dans la minute car avec un débit de 5L/min, en 1 min vous avez perdu tout votre sang. En revanche, de temps en temps (10% des cas), la déchirure n’est pas complète. On parle de déchirure sousadventicielle lorsque l’adventice tient encore. C’est une urgence absolue, il faut opérer très rapidement ces patients pour éviter la rupture secondaire, qui arrive presque tout le temps. À ce moment là, ce qu’on fait : on pique par l’artère fémorale, on va passer par l’endroit qui est rompu et mettre une endoprothèse. On peut la mettre éventuellement en bouchant la sousclavière, ça dépend. On va poser une sorte de stent qui est recouvert d’une prothèse qui est squeezée sur un ballonnet pour que ça puisse rentrer dans les artères par le bas. Ensuite on va l’implanter et empêcher la rupture. C’est un moyen de sauver ces patients. Cela arrive très souvent, voire quasi exclusivement chez le sujet jeune. En effet, les sujets âgés ne font pas de rupture d’isthme parce que les os de leur thorax sont friables et vont amortir, s’écraser et se casser (ce sont des fractures de côtes qu’on observera). Cela va amortir le déplacement de l’ensemble des structures, alors que chez le sujet jeune, les os sont solides et plus souples. Ils ne vont pas se fracturer et ne pourront donc pas absorber l’énergie cinétique. L’arc aortique (lui est comme le cœur mobile) : (questions !) • Face supérieure, 3 branches : – TABC. Croise face antérieure de la trachée. Il donne deux branches principales : la carotide primitive D et l’artère sous clavière D. – Carotide commune G. Monte le long du flanc G de la trachée (nait séparé). – A. sous-clavière G. passe dans médiastin postérieur (nait séparé) De la sous-clavière D et G vont naitre des artères qui ont une certaine importance pour la vascularisation du polygone de Willis et donc de la tête. Ce sont les artères vertébrales. Elles constituent la partie postérieure du polygone de Willis, la partie antérieure étant assurée par les artères cérébrales antérieures qui viennent de la carotide interne. – Accessoirement : • Artère thyroïdienne inférieure • Parfois A. vertébrale G (qui peut naitre directement de l’arc aortique dans certains cas) si malformation (pas à retenir). Normalement l’A. vertébrale G naît de l’artère sous clavière G. 17 V. Les artères ! Vue schématique de l’ensemble des artères. Du début avec le cœur jusqu’à la partie la plus distale (tête, membre supérieur, membre inférieur). 18 1. L’aorte Question du prof : Quelles sont les premières branches de divisions de l’aorte ? Réponse : Les artères coronaires. L’aorte va être séparée en 4 : l’aorte ascendante, l’aorte transverse, l’aorte thoracique descendante et l’aorte abdominale. Les deux premières branches de l’aorte correspondent aux coronaires droites et gauches, ensuite on a l’autre branche, la troisième qui est le tronc artériel brachio céphalique (=TABC). L’aorte ascendante se termine donc au pied du TABC. Puis, au niveau de la crosse de l’aorte on a le TABC (qui donne artère sous-clavière D, artère carotide commune D), l’artère vertébrale, l’artère mammaire interne (utilisée pour les PAC = Pontage aorto coronarien), la sous-clavière G, la carotide commune G et on arrive sur l’aorte descendante. Arche aortique L’arche aortique avec ses 3 artères : le TABC, l’artère carotide commune G et l’artère sous-clavière G. Le TABC va donner 3 artères : l’artère sous-clavière D, l’artère carotide commune D (qui se divisera en carotide interne = CI et carotide externe CE). Au croisement de l’AP et de l’aorte, au niveau de la bifurcation avec l’AP droite : ligament artériel, reliquat du canal artériel. TABC : naissance de la mammaire interne à D et à G 19 ! Image IRM : aorte ascendante, crosse de l’aorte, TABC avec l’artère sous-clavière( =subclavière) D et carotide commune D et artère carotide commune gauche. Une reconstruction (l’image bleue) : croisement avec l’AP, l’aorte ascendante et la trachée. Schéma important sur les artères qui naissent de l’aorte : les coronaires, le TABC, l’artère thyroïdienne moyenne, artère sous-clavière gauche, artère bronchique D et G. Les autres branches des divisions : artère thyroïdienne moyenne (qui nait entre le TABC et la carotide primitive G) et les artères bronchiques qui vont naitre de la partie proximale de l’aorte thoracique descendante. La crosse de l’aorte va s’enrouler autour de l’artère bronchique G. ! Artériographie bronchique Les artères bronchiques sont les artères nourricières des bronches. Image scanographique de l’aorte thoracique descendante et de l’artère bronchique droite. 20 On peut faire éventuellement un cathétérisme sélectif des artères bronchiques, pour pouvoir emboliser quand ça saigne. Quand il y a des hémoptysies sur des pathologies du poumon, on va injecter « des petits bouchons » derrière les artères responsables du saignement de la trachée. Sur l’image du scanner, on voit très bien l’artère bronchique. ! Sur ce dessin on peut voir le croisement entre la crosse de l’aorte, l’aorte ascendante, l’aorte transverse et l’artère pulmonaire (=AP). L’aorte passant de l’arrière à l’avant, de la gauche vers la droite puis de la droite vers la gauche, de l’avant vers l’arrière pour repasser derrière. L’AP c’est le contraire, elle va aller de l’arrière vers l’avant mais de la droite vers la G puis passer sous l’aorte transverse. L’aorte et l’AP vont se croiser puis se recroiser dans l’autre sens, on parle de double croisement. Sur le dessin : oreillette D, auricule D, le ventricule D, l’AP, le croisement entre l’AP droite et l’aorte au niveau de la crosse, le TABC, la carotide commune G, la sous-clavière G, VCS, TVBCG : tronc veineux innominé, la jugulaire interne droite (JID) et sous-clavière droite qui se réunissent, la jugulaire interne gauche (JIG) et la sous-clavière gauche qui se réunissent. On peut voir sur ce schéma le rapport entre le pneumogastrique D, le pneumogastrique G et le nerf phrénique. Quelques rapports anatomiques important : - Nerf pneumogastrique droit à gauche de la VCS - Nerf phrénique G : innerve la partie G du diaphragme - Nerf phrénique D : innerve la partie D du diaphragme] 21 ! Aortographie de la crosse aorte : Aortographie : on met en place un cathéter (=KT) pour injecter de l’iode. Ca permet de voir l’intérieur des artères. Image de G : malformation anatomique avec un seul tronc COMMUN pour la sous clavière et la carotide commune droite. Il existe des malformations anatomiques où il peut y avoir 2 troncs carotidiens = troncs bicarotidiens avec donc un TABC droit et un TABC gauche. Ca arrive de temps en temps, au lieu d’avoir une naissance isolée ce qui est la majorité des cas de la carotide G, elle peut naitre d’un tronc commun avec la sous-clavière G. ! ! IRM : on voit par superposition les bifurcations des artères pulmonaires (image de droite) Tous ces examens nous permettent d’avoir une visualisation stricte avant les interventions, de l’aorte et de ses branches. Les animaux n’ont pas comme les hommes, 3 troncs supra-aortiques, ils en ont un seul. 2. Artères encéphaliques Il y a 4 artères à destinée encéphaliques qui naissent de la crosse de l’aorte. 2 proviennent du TABC, 1 de la carotide commune G et l’autre de la sous-clavière G. 22 La carotide commune D et G donne 2 branches : - Carotide externe qui est la seule branche à donner de multiples collatérales (c’est comme ça qu’on la reconnaît à sa naissance) : larynx, langue, scalp, muscles de la face. - Carotide interne (ne donne pas de branches collatérales avant d’arriver en intracrânien) : encéphale, orbite.. Sur une aortographie, on reconnaît les deux, par le fait que une a des collatérales et l’autre pas. On peut palper une des branches de la carotide externe, l’artère temporale. Dans la maladie de Horton, on s’intéresse à cette artère temporale. Artères vertébrales : L’artère carotide externe donne comme branche de division : - Artère temporale - Artère occipitale : pour la peau de la face externe de la vascularisation du crâne - Artère maxillaire - Artère faciale - Artère ascendante laryngée - Artère linguale - Artère ophtalmique - Artère thyroïdienne supérieure - Artère auriculaire : pour l’oreille - Artère pharyngienne Il va y avoir une connexion entre l’artère ophtalmique au niveau de l’œil, entre les branches qui vont venir de la CI et celles qui viennent de la CE. Lorsque l’on fait un doppler carotidien, on va s’intéresser au flux et regarder dans quel sens a lieu le flux artériel. On va regarer également comment se passe à l’intérieur de l’œil, les connexions, cad est ce que le flux va venir de CI ou de la CE ? A ce moment là, on sait quand il y a des sténoses très serrées de la CI car le flux va s’inverser. C’est un des moyens indirect de savoir si il y a un problème au niveau de la vascularisation de la CI. L’artère sous-clavière donne : - L’artère vertébrale - L’artère mammaire ou thoracique interne qui naît sur la face inférieure de la sous-clavière - Le tronc thyrocervical qui donne une branche à la thyroïde au niveau de sa face inférieure. Artère carotide interne : Partie dilatée Glomus carotidien qui contient des plexus nerveux contenant des barorécepteurs régulant la tension Artérielle (Prise en charge chirurgicale délicate. On voit ici la bifurcation carotidienne soit entre la carotide interne et externe. C’est une zone de turbulence, où se développe fréquemment des sténoses. Ces sténoses peuvent être responsable d’AVC en particulier quand le 23 polygone de Willis n’est pas fonctionnel. Ce qu’on fait, c’est qu’on détecte les rétrécissements qui dépassent 70% en surface, on va les opérer en faisant une endartériectomie carotidienne interne. Cela consiste à ouvrir la CI, on décrasse à l’intérieur en enlevant la sténose puis on referme la CI par dessus. Ce sont des opérations réalisées couramment. ! ! ! Polygone de Willis : Le système cérébral va s’anastomoser au niveau du polygone de Willis et du tronc basilaire avec une connexion entre les systèmes antérieurs et postérieurs avec un mélange des circulations 24 quand le polygone est perméable. Il y a donc un seul axe qui assure l’ensemble de la vascularisation cérébrale si tout est perméable. Les artères vertébrales naissant de la sous-clavière vont se rejoindre pour former l’artère basilaire et vont s’anastomoser avec les CI (qui se rejoignent par l’intermédiaire de l’artère cérébrale antérieure) au niveau du cercle anastomotique du polygone de Willis. AVC : Bouche une artère après le polygone de Willis, ou polygone non fonctionnel (fréquent dans des cas d’athérosclérose). ! Dans ce réseau : arrivée de 4 artères différentes (2carotides internes et 2 vertébrales) qui permettent d’assurer la totalité de la vascularisation cérébrale. ! Les rapports anatomiques dont on aura besoin dans nos stages. Il existe un rapport entre la veine jugulaire interne et l’artère carotide commune puis interne. En fait, on peut à ce niveau des KT centraux (=KTC). Très régulièrement on va mettre des KTC dans la jugulaire interne. Pour faire des abords veineux, on va utiliser 2 types de voies : les veines périphériques et les veines centrales. Les veines centrales, il y en a 6 : 2 veines jugulaires internes D et G, 2 veines sous-clavières D et G et les 2 veines fémorales. Pour ces dernières, on les laisse au max 5-7 jours. Pour les 4 autres veines on pourra laisser 10-15 jours et même un peu plus mais cela va dépendre des pansements. 25 Pourquoi c’est important de mettre des KTC -> permet d’injecter des produits (médicaments en particulier les inotropes qui ont une action directe sur le coeur) qui vont arriver directement très proche du cœur, très proche de l’OD via les VCS et VCI. Si on les injecte dans les veines périphériques, il y a délais important qui est lié au drainage, au flux de drainage entre le moment où on injecte le produit dans la veine et le moment où il arrive dans le cœur. Comment on va faire ? Sous repérage échographique, on repère la veine jugulaire interne (au niveau du muscle SCM), on la pique et on met un guide qui va aller jusque dans le cœur. Puis on met en place le KT avec 1 ou plusieurs lumières et ça permet d’injecter directement les médicaments. Ils permettent aussi de passer des drogues très toxiques pour les veines comme le potassium ou des chimiothérapies. Le pourcentage de complications de KTC dépend du nombre de jours durant lesquels les KTC restent en place. Exemple : 1 jour = 1% de complication grave. Pour les KT périphériques on laisse en place 3 jours au maximum, dans de très rare cas 4 jours. Le muscle SCM s’insère entre le sternum en bas, la clavicule et la mastoïde. Artère carotide commune (palpable) : derrière le SCM. VJI : sur face profonde SCM 3. Aorte thoracique descendante Sur l’aorte descendante on va avoir, l’artère oesophagienne, les artères péricardiques qui vont vasculariser la face postérieure du péricarde, les artères bronchiques, les artères médiastinales, toutes les artères intercostales, les artères thoraciques, l’artère phrénique supérieure qui vont amener du sang sur le diaphragme et les artères diaphragmatiques. Ensuite l’aorte thoracique descendante va passer sous / dans le diaphragme pour se transformer en aorte abdominale. 26 4. L’aorte abdominale L’aorte abdominale va donner toutes les artères à visées viscérales puis elle va se bifurquer au niveau des artères iliaques communes puis iliaques externes (= AIE) et iliaques internes (= AII = hypogastriques). Les branches de l’aorte abdominales sont dans l’ordre : - le tronc coeliaque qui va donner l’artère gastro épiploïque G (= artère gastro-omentale G), l’artère splénique et l’artère hépatique commune qui va donner l’artère hépatique propre et la gastro épiploïque D. - l’artère mésentérique supérieure - les artères rénales D et G - les artères testiculaires ou ovariennes - l’artère mésentérique inférieure On se sert de la gastro-épiploïque G pour faire des pontages. On va les prélever, c’est un des greffons qu’on n’utilise pas fréquemment mais qu’on peut utiliser pour faire des pontages à travers le diaphragme sur la face inférieure du cœur. Les artères intercostales et phrénique supérieures vont donner une vascularisation sur la partie pariétale du thorax. Exemple de QCM : la mésentérique inférieure ne nait pas du tronc cœliaque Artères abdominales : tronc cœliaque A.mésentérique Sup A. rénales A. testiculaires / ovarienne A. mésentérique inférieure 27 Artériographie abdominale : où la sonde au lieu d’être dans l’aorte ascendante est dans l’aorte abdominale. ! 5. Artères pelviennes L’aorte abdominale va ensuite se diviser en 2 branches : les artères iliaques au début communes (=primitives) puis se séparent en AIE et AII (ou hypogastriques). L’artère iliaque externe (=AIE) va passer sous l’arcade crurale et se transformer en artère fémorale commune. Cette dernière bifurque en fémorale profonde et en fémorale superficielle qui donnera par la suite, l’artère poplitée. Il existe souvent des anastomoses entre l’artère fémorale profonde et l’artère poplitée. Les AII vont donner des artères à la fesse, aux muscles génitaux et à la vessie. 28 6. Artères du membre supérieur ! ! L’artère sous-clavière va se transformer en artère axillaire qui va donner ensuite l’artère brachiale (= artère humérale) puis l’artère radiale et l’artère ulnaire (= cubitale). Ces dernières vont s’anastomoser au niveau de la main dans le cercle anastomotique pour donner les collatérales des doigts (que l’on peut tester avec le test d’Allen). L’interosseuse va aussi s’anastomoser au cercle anastomotique de la main (avec la radiale et l’ulnaire). Les artères radiales sont utilisées en hémodynamique humaine régulièrement pour avoir un monitoring continu de la pression artérielle. C’est très important car ça permet de voir en temps réel, à la seconde les variations de l’hémodynamique. Ce qu’on fait c’est qu’on pique l’artère radiale et on met un KT qui permettra ensuite d’enregistrer une courbe. Donc en chirurgie cardiaque ou en chirurgie lourde on va mettre un KT qui permet de suivre en permanence cette courbe et de voir quand la pression baisse ou quand le différentiel diminue c’est un signe inquiétant. La PAD est environ de 70mmHg et la PAS est de 120-130 mmHg. Il y a 3 HTA : HTA systolique quand c’est supérieur à 140mmHg, HTA diastolique quand c’est supérieur à 90mmHg et l’HTA systolique/diastolique. Il faut pas croire que c’est vrai quelque soient les âges. Il y a énormément d’études qui ont montré que la survie et la qualité de vie étaient très sérieusement diminuées quand on ne traitait pas les HTA. Donc même une personne qui à 75 ans, avec tout le temps une HTA systolique, il faut les traiter. Si on ne les traite pas, le risque d’AVC est majeur. 29 Artériographie du membre supérieur : Avec l’artère sous-clavière ! artère axillaire ! Artère humérale. On utilise cet examen quand les patients font des embolies afin de situer le rétrécissement pour les déboucher. Le premier examen de base aujourd’hui est l’angioscanner. 7. Artères des membres inférieurs ! ! A la terminaison de l’aorte abdominale : bifurcation ! artères iliaques communes ! artères iliaques internes et externes. Les AIE vont donner l’artère fémorales communes D et G en passant sous l’arcade crurale. Puis elle se divise et donne l’artère fémorale superficielle et l’artère fémorale profonde. L’artère fémorale superficielle passe dans le canal de Inter et se transforme en artère poplitée. Cette dernière donne ensuite 3 artères : l’artère tibiale antérieure (qui va se terminer au niveau du pied sur l’artère pédieuse), l’artère tibiale postérieure et l’artère péronière et il va y avoir des anastomoses plantaires entre ces 3 artères. Il y a un cercle anastomotique entre les branches de l’artère fémorale profonde et les branches de l’artère poplitée qui font suite à l’artère fémorale superficielle. Signes cliniques de l’artérites des membres inférieurs (=MI) = rétrécissement des artères des jambes : Quand on a par exemple un rétrécissement voire une thrombose sur l’artère fémorale en particulier chez les grands fumeurs ou chez les diabétiques, le premier signe est la claudication intermittente. La claudication intermittente est la même chose que l’angor pour le cœur, c’est une douleur qui survient à l’effort. Par exemple si on a une occlusion de l’artère fémorale superficielle, et bien à l’effort, quand on va courir derrière un bus, on va avoir une crampe dans le mollet. Pourquoi ils ont une douleur ? Pendant l’effort, le muscle travaille, il a besoin de beaucoup de sang, mais comme il y a un rétrécissement, le sang n’arrive pas suffisamment, l’oxygène n’arrive pas assez en distalité, on a donc une acidose lactique et ça donne des crampes. Donc la personne s’arrête, le muscle ne travaille plus, il a besoin de moins d’oxygène et le sang qui arrive par les collatérales suffit et la douleur se lève. On définit à ce moment là le périmètre de marche, cad le 30 temps ou la distance que peut parcourir un patient avant d’avoir la douleur. Puis on définit en stade de gravité, plus le périmètre de marche est court, plus c’est inquiétant. La cause principale c’est le tabagisme (le diabète aussi mais c’est souvent une atteinte plus distincte). Attention, les oedèmes lymphatiques ou veineux des MI sont des signes de mauvais drainage veineux. Les artères ne donnent pas d’oedèmes. Un des moyens contre cette pathologie sera de faire des dilatations, des recanalisations en ouvrant l’artère, soit de faire des pontages entre une zone saine et une autre zone saine. ! ! . 31 ! Artériographie poplitée VI. Sites de palpation du pouls On a 2 pouls centraux qui sont les plus importants qu’il faut connaître, il faut les prendre systématiquement quand une personne fait un malaise : les artères fémorales et les artères carotides. Quand on a un quelqu’un d’inconscient qui ne respire pas, on va prendre les pouls centraux et on va voir s’il y a un battement et on pourra déterminer sa fréquence cardiaque. S’il n’y a rien, c’est qu’il est en arrêt cardiaque et à ce moment-là, on va faire un massage cardiaque. Voici les différents pouls : - Pouls temporal : pouls pris dans le cas de maladie de Horton. - Pouls artère faciale : difficile à avoir - Pouls artère carotide : C’est un pouls à palper et à ausculter systématiquement. Il est en avant du SCM et en arrière de la trachée, on peut entendre des souffles qui peuvent orienter vers des sténoses des artères carotides. Cependant il n’y a pas de corrélation entre le souffle et le degré de sténose. - -Pouls huméral/brachial sur la face interne au niveau du coude, elle n’est pas toujours superficielle. Pouls radial, le plus facile. Pouls cubital ou ulnaire, plus difficile. Pouls fémoral, à la racine de la cuisse, au creux de l’aine. 32 -Pouls poplité : mettre les doigts en creux derrière le creux poplité. Un des plus difficiles. - Pouls tibial postérieur : Sur la face interne, en arrière de la malléole interne. -Pouls pédieux : face antérieure du pied, assez haut, presqu’au niveau du coup de pied entre le premier et le deuxième orteil - Pouls sous clavier : en pratique on ne le palpe pas. Tous les patients vasculaires ont systématiquement une palpation de l’artère radiale, fémorale, des 2 artères poplitées, artère pédieuse et l’artère tibiale postérieure. Si on palpe l’artère fémorale et qu’on l’a sent bien c’est qu’il n’y pas de rétrécissement ou d’occlusion en amont, donc pas de rétrécissement sur l’aorte abdominale, sur la bifurcation iliaque, sur l’artère carotide commune. Ensuite on palpe l’artère poplitée et très fréquemment comme elle fait suite à l’artère fémorale superficielle, on a souvent des occlusions ou des sténoses de l’artère fémorale superficielle. On peut donc situer où se trouve le problème que l’on va confirmer avec un angioscanner. Très souvent c’est une thrombose de la fémorale superficielle et on proposera soit une désobstrution soit un pontage fémoro-poplité. Important de s’entraîner à tous les repérer et à avoir l’habitude de les trouver car l’abolition d’un pouls peut traduire une maladie athéromateuse Exemple : Quand on a un patient diabétique, si on a un pouls qui manque, on a à ce momentlà, l’association d’une artérite et d’un diabète et la probabilité d’avoir une maladie coronaire chez des gens comme ça est de 50%. Ils sont très souvent coronariens asymptomatiques et ils ont de l’ischémie silencieuse. Du coup, il faut faire au patient un test d’ischémie pour voir s’il n’y a pas de rétrécissement sur les artères coronaires. Les 3 éléments anatomiques qui sont par ordre de l’extérieur vers l’intérieur : le nerf, l’artère et la veine. Il faut les connaître car quand on va mettre des KT centraux ou quand on dissèque cette région il ne faut pas piquer ou léser le nerf qui est externe. 33 Question élève 2016-1017 : Qu’est ce qu’un pontage ? Réponse du prof : Un pontage est une dérivation. On peut faire des pontages sur toutes les artères de l’organisme. Si on a une artère coronaire, par exemple l’IVA, on un rétrécissement très serré qui se manifeste à l’effort par un angor. (Rappel : angor = douleur basi-thoracique que le malade montre avec le plat de la main quand il fait des efforts par exemple quand il monte des étages « ça me serre dans la poitrine, ça va éventuellement dans la mâchoire, dans le bras G, je suis obligé de m’arrêter et quand je m’arrête ça disparaît ». Donc là c’est la même chose que la claudication intermittente, le cœur quand il travaille plus, il bat plus vite, il consomme plus d’oxygène, il y a un rétrécissement, en distalité, il n’y pas assez de sang qui arrive et ça fait acidose -> douleur). Ce qu’on va faire c’est qu’on va faire une dérivation, on va prendre par exemple une artère mammaire interne qui va naitre de la sous-clavière G par exemple. On va la coudre sur l’artère après le rétrécissement et ça va donner du sang en distalité. On shunt l’endroit où il y a le rétrécissement. C’est un des moyens pour traiter les sténoses. L’autre moyen c’est de faire une angioplastie cad qu’on va mettre un KT à l’intérieur et on va gonfler un ballonnet pour écraser la plaque et on se retrouve à la fin avec la plaque écrasée. Le problème quand on fait une angioplastie isolée, c’est que fréquemment on a le problème de la re-sténose cad que ça va progressivement se re-rétrécir. Du coup pour contrer ça, on a inventé un système qui s’appelle les stents cad qu’on va mettre à l’intérieur un petit grillage métallique qui va empêcher la re-sténose. Ce sont donc les 2 moyens pour traiter les rétrécissements sachant qu’il y a des indications en fonction du type de rétrécissement et du type de patient. Question élève 2016-2017 : Quand il y a une sténose, on ne peut pas juste enlever, nettoyer ? Réponse du prof : Si mais on peut le faire que dans 2 types d’artères : la CI (on fait une endarectomie) et dans les artères fémorales. Les sténoses du bulbe carotidien, ce qu’on fait c’est qu’on incise le bulbe et la CI. On fait une endartériectomie en se mettant à l’intérieur de la média de l’artère. On décolle la plaque en passant par l’intérieur de manière circonférentielle et puis on referme soit avec un patch soit directement. Ca peut se faire sur les carotides ou les fémorales mais sur le cœur on ne les fait pas. Question élève 2014_2015 : « La dernière fois vous avez dit que la gastro-epiploïque sortait de l’artère splénique ou du tronc cœliaque ? Celle qui alimente la petite courbure ce n’est pas l’artère gastrique ? Parce que dans le cours de l’année dernière, on disait que la gastroepiploïque droite irrigue la grande courbure. » Réponse du prof : « Du tronc cœliaque. Alors il y a 2 gastro-epiploïque, gauche et droite et c’est la gastro-epiploïque droite qui alimente la petite courbure. -> Vous avez le tronc cœliaque qui va donner l’artère hépatique qui elle-même donne la gastro-epiploïque gauche et c’est elle qui irrigue la grande courbure de l’estomac. 34 35
