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UE 5 – Anatomie Cardiaque
Braunberger
Date : 21/09/2016
Promo : 2016 – 2017
Ronéistes : Valérie Leckao / Sara BRUN
Plage horaire : 8h30-10H30
Artères et veines (1)
I.
Veines du cœur
II.
Lymphatiques du cœur
III.
Le péricarde
1. Le péricarde fibreux
2. Le péricarde séreux
3. Les lignes de réflexion des lames péricardiques
4. Le sinus transverse du péricarde
5. La vascularisation du péricarde
6. Pathologie du péricarde
IV.
Les gros vaisseaux
V.
Les artères
1. L’aorte
2. Les artères encéphaliques
3. L’aorte thoracique descendante
4. L’aorte abdominale
5. Les artères pelviennes
6. Les artères du membre supérieur
7. Les artères du membre inférieur
VI.
Sites de palpation du pouls
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I. Veines du coeur
Il y a 2 systèmes veineux cardiaques principaux :
Les veines profondes, assez grêles, qui vont se jeter directement dans les cavités :
- soit dans l'atrium droit, on les appelle veines cardiaques antérieures
- soit directement dans la cavité ventriculaire, on les appelle les veines de Thébésius
Les veines superficielles qui vont se jeter dans un collecteur unique de l'ensemble des veines du cœur qui
s'appelle le sinus veineux coronaire.
La grande veine antérieure rejoint l’équivalent dans le sillon circonflexe et ensuite va se drainer dans le
sinus veineux coronaire. L’abouchement du sinus veineux coronaire est au pied de la VCI. La valvule
d’Eustachi est la valvule incontinente de la VCI.
Ce sinus veineux coronaire (le prof l'aime beaucoup) a une longueur de 30 mm, une largeur de 15 mm,
chemine sur la face diaphragmatique du cœur dans le sillon coronaire gauche. Il est en rapport avec l’artère
circonflexe, et s'ouvre dans l'atrium droit au pied de la VCI juste à côté de la valvule d'Eustachi (valvule
incontinente de la VCI). Il est en arrière de la tricuspide, en avant de la valvule d'Eustachi et au pied de la
VCI.
On s’en sert en chirurgie cardiaque pour injecter de la cardioplégie, c’est-à-dire du liquide qui permet
d’arrêter le cœur de manière rétrograde. Cela permet de vasculariser l’ensemble du système artériel et
veineux de façon rétrograde.
Nous allons maintenant voir certaines veines superficielles (qui se jettent donc dans le sinus coronaire) :
→ la grande veine du cœur : naît de l’apex ; chemine dans sillon IVA, elle est symétrique de l’artère,
décrit un angle pour rejoindre le sillon CG, draine les veines ventriculaires antérieures D et G, les veines du
septum inter-ventriculaire, de l’atrium et de l’auricule (équivalent de l'IVA).
→ les veines obliques de l'atrium gauche
→ la veine moyenne du cœur (équivalent de la veine inter-ventriculaire postérieure) : nait près de l’apex
sur la face diaphragmatique et parcourt le sillon IVP. Elle draine les faces diaphragmatiques des ventricules
et le septum inter-ventriculaire postérieur (équivalent de l’IVP).
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→ la petite veine du cœur : nait dans le sillon coronaire droit (CD), draine l’atrium droit et le ventricule
droit (VD) (équivalent de la coronaire droite)
→ la veine postérieure du VG qui parcoure la face diaphragmatique du VG.
Les veines sont drainées à 90% par ce système et à peu près 10% par des réinjections directes dans les
cavités via les veines de Thébésius.
 probablement pas de questions sur les veines du cœur, ni sur les lymphatiques !
II. Lymphatiques du coeur
(Il faut vraiment que le prof soit de très mauvaise humeur pour poser des questions là-dessus, « mais ce
n’est pas totalement impossible »...)  certainement pas de questions
Il faut savoir que dans toute vascularisation il y a 3 réseaux : les artères, les veines et les lymphatiques.
3
Ce dernier a lui aussi 3 réseaux d'origine :
o sous endocardique
o myocardique
o sous épicardique.
Il existe des collecteurs satellites des veines :
- à droite : parcourent le sillon CD, passent contre la face ventrale de l’aorte et se drainent dans les nœuds
médiastinaux antérieurs gauches.
- à gauche : parcourent la face latérale G du tronc pulmonaire et se jettent dans les nœuds lymphatiques
trachéo-bronchiques inférieurs.
En pratique, le seul intérêt est que lorsque l’on lèse les lymphatiques, lors d’un pontage coronaire par
exemple, et qu’on ne les clip pas, on peut avoir des lymphorrhées importantes. Celles-ci peuvent nécessiter
des drainages, et c’est un peu embêtant.
Néanmoins, cela se voit assez peu, ce sont des tout petits vaisseaux qui mesurent moins d’1 mm de diamètre.
Question d’un élève
Les artères coronaires peuvent ne pas du tout être terminales chez un sujet malade ?
Il y a ici une ambiguïté, c’est-à-dire que sur un sujet jeune et sain (comme nous par exemple), les artères
coronaires sont terminales. Ce qu’il se passe quand il y a un rétrécissement coronaire est que les
connexions (collatérales) entre les artères, qui sont très fines chez le jeune vont s’ouvrir petit à petit et se
développer. Chez les sujets pathologiques, on observe donc très souvent une circulation collatérale. On voit
très bien dans les infarctus du sujet jeune, que les conséquences sont souvent dramatiques parce qu’il n’y a
pas de circulation collatérale.
Par exemple, un infarctus de 2 h revascularisé à la 2ème heure chez un sujet très jeune a souvent des
conséquences très importantes en terme de dégât myocardique. Tandis que chez les patients coronariens
connus qui font des infarctus, on a en général plus de temps car il y a une circulation collatérale, et les
dégâts myocardiques sont moins importants. Il existe donc des collatérales chez le sujet pathologique ; mais
chez le sujet sain, les collatérales sont très peu fonctionnelles.
Voici un petit résumé que le prof a donné l'année dernière mais qui est certainement encore d'actualité :
Il y aura des questions sur l'IVA. Parmi les collatérales qu'il est impossible de ne pas savoir :
- IVA donne les artères diagonales et les artères septales
- les artères septales vascularisent les 2/3 antérieurs du septum inter-ventriculaire
- l'artère circonflexe va donner les artères marginales gauches (appelées aussi latérales) et les rétroventriculaires parfois
- la coronaire droite va donner l'IVP qui donnera les branches septales du tiers inférieur du septum interventriculaire et les latérales du bord droit.
III. Le Péricarde
Le péricarde c’est la séreuse qui entoure le cœur. Il protège et engaine le cœur et a comme avantage de
limiter la dilatation du cœur (notamment lors de cardiopathie où le cœur a tendance à se dilater).
Lors de l’insuffisance cardiaque, les processus adaptatifs du cœur sont essentiellement la dilatation. Elle
permet d’augmenter la taille de la cavité ventriculaire pour que le volume d’éjection soit de plus en plus
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important même quand la fraction d’éjection est basse. Le ventricule se comporte comme un ballon de
baudruche et va se dilater petit à petit.
Elle intervient au moment où la fraction d’éjection va s’effondrer, afin de maintenir le débit cardiaque.
Ce qui est indispensable, puisque le débit cardiaque représente la quantité de sang dont l’organisme a
besoin pour survivre. C’est un objectif prioritaire et il y a 2 moyens pour y arriver :
- le premier c’est celui qu’on utilise quand on court derrière notre bus, c’est-à-dire la fréquence
cardiaque
Le débit cardiaque se décrit comme : DC = VES x FC.
Le volume d’éjection systolique représente le volume que va éjecter le ventricule gauche.
Quels sont les moyens adaptatifs de ce VG concernant le VES ?
Se dilater.
Par exemple avec un volume de 30 et 80 mL :
• Si on a une fraction d’éjection de 70%  70% de 30 mL, on va éjecter 21 mL
• Si on a une dysfonction ventriculaire de 25% d’éjection (dysfonction VG majeure), avec une dilatation
de 80 mL on va éjecter 20 mL
Même si sa fonction contractile globale diminue, le volume du ventricule augmente et va arriver au
même volume systolique physiologique. Le débit cardiaque est conservé et cela est dû au fait que le
cœur se dilate. C’est le principe de la loi de Starling, c’est-à-dire que plus les fibres vont se dilater et plus
vous allez avoir une efficacité importante. Cela est vrai chez le sujet sain.
En continuant à se dilater, vous allez certes n’évacuer que 25% mais vous arriverez toujours à maintenir
une éjection en terme de débit suffisante, en tout cas au repos.
Cependant, avec le temps et la dilatation, cette loi va finir par ne plus fonctionner. En effet, le cœur va
se dilater, dilater, dilater mais malgré cela, le volume d’éjection s’effondre également.
À terme, le volume sera de moins de 20 mL et là on sera en bas débit.
Le péricarde est donc une gaine qui va limiter la dilatation. Il y a un effet bénéfique à la dilatation au
début, mais ensuite on va dépasser la loi de Starling et les fibres vont perdre en efficacité avec la surdilatation. L’avantage du péricarde est qu’il diminue cette sur-dilatation.
L’un des traitements proposés dans les cardiomyopathies très dilatées, est de mettre en place des filets
pour faire office de péricarde. Cependant, cela ne fonctionne qu’au delà d’une certaine dilatation, car au
début c’est un mécanisme adaptatif.
L’autre fonction du péricarde est de favoriser le glissement des 2 feuillets, puisque le cœur bat et bouge
(rappelez vous : mouvement de torsion et de contraction) et ce mouvement est permanent. Il ne faut
pas qu’il y ait d’adhérence (frottement) entre le cœur et les structures du voisinage. C’est le rôle
du péricarde, qui va maintenir un film (comme toutes les séreuses), ce qui permet d’avoir un
mouvement continu sans frottements.
Le péricarde c’est un double sac entourant le cœur. Il est composé de 2 parties :
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-
Péricarde fibreux superficiel (partie externe du péricarde, que l’on visualise lorsque l’on ouvre le
péricarde chirurgicalement visible en per-opérateur). On le nomme aussi péricarde pariétal.
-
Double couche de séreuse (avec des cellules de part et d’autre) : double couche de cellules qui vont
sécréter un liquide qui va permettre de les faire glisser les unes sur les autres.
- Couche pariétale recouvrant la face interne du péricarde fibreux
- Couche viscérale recouvrant la surface du cœur (invisible a l’œil nu, c’est une fine
couche séreuse qui recouvre la partie visible du cœur qui a un aspect jaune à cause de
la graisse)
Ces deux séreuses vont sécréter le liquide péricardique qui sépare donc les deux séreuses (20aine de
cc chez individu normal) et qui permet d’avoir ce mouvement harmonieux lisse, sans frottement, dans
la cavité péricardique.
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Nous avons ici une vue chirurgicale du péricarde. Nous avons ouvert le sternum (os en face du péricarde), et
nous sommes en train d’ouvrir le péricarde. Ce que vous voyez là, c’est le péricarde pariétal = fibreux et non
pas le viscéral que l’on ne voit pas. En effet, le péricarde viscéral représente une unique couche de cellule,
donc non visible à l’oeil nu, collée contre le coeur. C’est l’épicarde cardiaque. Le péricarde pariétal, que l’on
voit, mesure 1 mm d’épaisseur.
Il existe des maladies du péricarde, ce qu’on appelle la péricardite chronique constrictive, qui est une maladie
où le péricarde va se rétracter et progressivement écraser le coeur. À ce moment, le traitement possible est la
péricardectomie, c’est-à-dire l’ablation du péricarde.
Le péricarde est une enveloppe fibro-séreuse qui entoure le cœur et l’origine des gros vaisseaux. C’est
en fait un sac.
Pour comprendre les lignes de réflexion du péricarde, il faut s’imaginer un ballon de baudruche. Vous
le gonflez et mettez un peu d’eau dedans et vous allez mettre votre main à l’intérieur. La main sera le
cœur, le ballon, qui matérialise le péricarde, va s’arrêter au niveau de votre poignet. Et au niveau de
votre poignet il y aura les lignes de réflexion du péricarde. Vous aurez à ce moment les 2 couches du
ballon :
- le ballon qui est collé sur vos doigts, c’est le péricarde viscéral
- la couche externe qui est la partie visible du ballon, c’est le péricarde pariétal
et le liquide à l’intérieur (ici l’eau qu’on a mis dedans) que l’on peut toucher avec nos doigts c’est le
liquide péricardique.
La ligne de réflexion correspond à l’endroit où le péricarde se replie, s’invagine.
Le péricarde lui-même forme un cône creux dont la pointe est l’apex du cœur. Il est situé dans la partie
caudale du médiastin moyen entre les poumons, au-dessus du diaphragme, et se projette de T4 à T9.
1. Le Péricarde Fibreux (périphérique)
C’est celui que l’on voit quand on ouvre le péricarde. Il correspond à :
- Tassement du tissu fibreux médiastinal
- Forme un sac fibreux et résistant qui protège le cœur (on peut s’en servir pour faire des réparations
valvulaires)
- Solidaire de la lame pariétale du péricarde séreux, car c’est ce qui est au niveau de sa face interne.
Quand on s’imagine avec la main dans le ballon, au niveau du poignet, une même couche de cellules
fait un tour complet. C’est la ligne de séparation entre le péricarde viscéral et le péricarde pariétal.
-
Se poursuit par l’adventice des gros vaisseaux qui en sortent. Ces vaisseaux correspondent à notre
poignet. (il est en continuité avec la paroi externe des gros vaisseaux tel que l’aorte et l’artère
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-
pulmonaire, dans l’analogie avec le ballon je vous rappelle que votre poignet correspond à l’aorte et à
votre artère pulmonaire).
Recouvert de franges graisseuses
Sur la vidéo : La ligne de réflexion du péricarde se trouve au pied du tronc brachio céphalique
Le péricarde se réfléchit à peu près au niveau de la bifurcation de l’artère pulmonaire. Mais aussi au niveau
de la terminaison de l’aorte ascendante, au pied du tronc brachiocéphalique (TABC).
LES RAPPORTS DU PÉRICARDE FIBREUX
• En bas : centre tendineux du diaphragme
• Faces latérales : plèvre médiastinale
• En avant : bords ventraux des poumons, culs de sac pleuraux antérieurs, thymus sur sa partie haute,
côtes et sternum
• En arrière : médiastin post avec trachée et partie thoracique de l’œsophage (n’oubliez pas que
l’œsophage passe derrière l’oreillette gauche) rapport qu’il aime beaucoup /!\
• Sommet : Vaisseaux de la base du cœur puisqu’ils s’interrompent au niveau de la ligne de réflexion,
sur la terminaison des gros vaisseaux.
Question : je ne comprends pas pourquoi en avant c’est le bord ventral des poumons ?
Réponse : parce que les poumons entourent le cœur, et vous avez, sur la face antérieure,
les culs de sacs pleuraux antérieurs qui sont en contact avec le cœur.
• Il est fixé par des renforcements : des ligaments
– Ligaments sterno-péricardiques supérieurs (relient face ventrale du péricarde au manubrium
sternal et à la face dorsale des 2 premiers cartilages costaux)
– Ligaments trachéo-péricardiques & oeso-péricardiques (relient son sommet aux viscères :
bifurcation trachéale, œsophage)  sur la face post du péricarde
– Ligaments phréno-péricardiques antérieurs D et G, relient sa base au diaphragme
– Ligaments sterno-péricardiques inférieurs relient sa face ventrale au processus xyphoïde
2. Le Péricarde Séreux (profond)
- Sac membraneux transparent qui enveloppe le
cœur
- Formé de 2 lames viscérale et pariétale qui
limitent la cavité péricardique comblée par un film
liquidien qui facilite les mouvements cardiaques :
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– Lame viscérale ou épicarde (au contact du
cœur)
– Lame pariétale se réfléchit sur la lame
viscérale autour de chacun des gros vaisseaux et
tapisse la face profonde du péricarde séreux
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3. Les lignes de réflexion des lames péricardiques (à connaître)
Les lignes de réflexion des lames péricardiques sont les lignes correspondant à notre poignet, sauf
que ce n’est pas un poignet, car il y a énormément de choses qui en sortent : les 4 veines
pulmonaires, la VCI, la VCS, la bifurcation de l’artère pulmonaire et l’aorte ascendante. Tous ces
éléments qui arrivent ou sortent du coeur, sont entourés et ont donc une ligne de réflexion du
péricarde.
Il y a plusieurs lames de réflexion du péricarde, et à tous les niveaux où il existe des éléments
entrant et sortant du cœur :
• Entourant le pédicule artériel :
– En avant : débute en avant sur la face latérale G du tronc de l’artère pulmonaire, sous
origine de la branche G, passe devant la bifurcation pulmonaire, s’enfonce entre le tronc
pulmonaire et l’aorte, atteint l’origine du TABC.
– En arrière : recouvre l’AP D en arrière de l’aorte, longe le bord caudal de l’AP D, croise la
partie caudale de la bifurcation pulmonaire, contourne l’AP G et rejoint son point ventral.
• Entourant le pédicule veineux :
– Débute au bord G de la VCS, contourne la VPSD puis la VPID, rejoint la VCI, passe à la
face dorsale du cœur, entoure la moitié dorsale de la VPID et VPSD ; se porte
transversalement à jusqu‘à la VPSG, circonscrit la moitié dorsale de la VPIG formant le
sinus oblique du péricarde. Contourne la VPIG et VPSG atteint le toit de l’atrium G, atteint
face dorsale de la VCS monte sur bord G et atteint son point de départ.
On observe donc 2 sinus qui sont en fait des passages délimités par les différentes lignes de
réflexion. C’est comme si on mettait dans notre ballon 2 doigts et qu’on les enfonce jusqu’au
bout (oh oui), il y aura un passage entre les deux doigts : c’est le sinus.
• Le premier passage est le sinus transverse du péricarde ou sinus de Theile, dont on se
sert au bloc opératoire pour passer une compresse, qui permet ensuite d’exposer le cœur.
• Le second est le sinus oblique du péricarde.
4. Le sinus transverse du péricarde = Sinus de Theile (QCM)
C’est un élément anatomique qui passe entre la veine cave sup, sous l’aorte ascendante, sous
l’artère pulmonaire et qui correspond à la jonction des deux surfaces de réflexion du péricarde.
• Canal arciforme qui unit les régions D et G de la cavité péricardique entre les pédicules artériels
et veineux du cœur
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• Il passe sous la bifurcation pulmonaire et en avant de la veine cave supérieure. Il est donc limité
par :
– En avant : La face dorsale du pédicule artériel recouverte par le feuillet viscéral, derrière l’aorte
et l’artère pulmonaire.
– En bas : la face crâniale de l’atrium G, recouverte par le par le feuillet viscéral
– En haut : La face caudale de l’AP D, recouverte par le feuillet pariétal
5. La vascularisation du péricarde (pas de question)
Il existe 3 manières de la décrire :
• Artérielle :
– Faces ventrales et latérales : artère thoracique interne (= mammaire interne) et sa
branche l’artère péricardo-phrénique
– Face caudale : artères phréniques inferieures
– Face dorsale : rameaux issus de l’aorte thoracique descendante et des artères
bronchiques, œsophagiennes, thyroïdienne moyenne.
– Feuillet viscéral, au contact du cœur, reçoit des branches issues des artères coronaires.
• Veineuse : veines satellites des artères qui se drainent dans les veines phréniques supérieures,
brachio-céphaliques, le système azygos et la VCI.
• Lymphatique : rejoignent les nœuds pré-péricardiques, péricardiques latéraux, phréniques
supérieurs (profond) et trachéo-bronchiques inférieurs (superficiel)
6. Pathologie du péricarde
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Les pathologies les plus fréquentes du péricarde, c’est l’épanchement péricardique. Ça
correspond, à une augmentation du liquide péricardique, à l’intérieur de la cavité péricardique.
Quels sont les signes cliniques de l’épanchement péricardique?
Quand le liquide augmente, il y aura une compression du coeur, plus précisément, l’augmentation
de la pression dans le péricarde (la pression physiologique étant nulle) va impacter le coeur droit
car la pression est plus basse à droite. Si par ex, 20 mmHg dans le péricarde, l’oreillette droite va
se collaber, et la pression dans les veines devra augmenter pour que le sang parvienne au niveau
de l’OD.
Il y aura alors au niveau des veines des signes d’augmentation de la pression: au niveau du cadre
supérieur la turgescence , au niveau du cadre inférieur le reflux hépato-jugulaire OMI
hépatomégalie et ascite. Le premier signe reste la dyspnée parce que quand même la baisse du
retour veineux va se traduire par une dyspnée.
Un patient présentant ces signes cliniques a une tamponnade. Pour traiter, on ponctionne.
L’origine des épanchements peut être virale mais c’est trés rare, c’est exceptionnel. Trés souvent,
il y a une origine néoplasique, c’est terrible car de mauvais pronostic. Peut aussi être du à la
tuberculose.
Autre pathologie péricardique, c’est un épaississement du péricarde pariétale voir même
du péricarde viscéral. Cela va entraîner une constriction du cœur mais cette fois-ci sans
épanchement. C’est le péricarde qui va serrer de plus en plus fort. On aura ainsi un tableau
adiastolie, c’est à dire que les pressions de toutes les diastoles du OD, AP… sont égales et le
traitement consiste à retirer le péricarde : c’est la péricardectomie.
Question d’une élève :
Au final à quoi servent les sinus ?
Il existe 3 types de sinus qui n’ont strictement rien à voir :
 Les sinus aortiques, qui sont des dilatations proximales de l’aorte
 Les sinus du péricarde, qui sont des passages entre 2 feuillets du péricarde
 Le sinus veineux coronaire, c’est la « grosse veine du cœur », c’est l’équivalent
physiologique du tronc commun, s’il n’y avait qu’une seule artère coronaire, pour la
veine mais dans l’autre sens. C’est simplement un collecteur veineux, l’endroit où la
veine va arriver, où la veine de drainage va se collecter au niveau de l’OD.
Une question du prof :
À propos du sinus veineux coronaire, avez vous une idée de l’extraction de l’oxygène en
fonction des tissus ? Est-ce que vous pensez qu’elle est homogène ou est-elle différente en
fonction des territoires ?
Elle est différente.
Et quel est le territoire où le sang sera le plus désoxygéné, ce que l’on appelle la saturation
veineuse (moyen utilisé en clinique humaine pour déterminer si l’extraction tissulaire est
bonne ou ne l’est pas) ?
Je m’explique, vous avez le sang qui arrive dans un territoire, par exemple le muscle.
Quand vous êtes au repos, le muscle va être irrigué par du sang artériel et il va avoir sa
consommation de base. Les veines qui vont sortir de ce muscle, vont comporter du sang
qui aura eu une partie d’extraction de l’oxygène mais les GR ne vont pas éliminer la totalité
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de l’oxygène. C’est-à-dire que vous allez avoir une saturation à 100% d’oxygène quand il
arrive au muscle.
Actuellement pendant le cours, nous avons une saturation de 85-90% de notre sang
veineux musculaire ; parce qu’on n’extrait pas, on ne s’en sert pas, on utilise assez peu
d’oxygène qui nous est amené. Si vous faites un effort important, si vous courrez derrière
votre bus, vous aurez toujours la même saturation à l’arrivée qui est de l’ordre de 100%.
Mais le muscle va extraire de l’oxygène, donc vous aurez à la sortie une saturation qui sera
beaucoup plus basse, c’est-à-dire que vous allez extraire de manière beaucoup plus
efficace. En effet, vous avez davantage de besoins, donc vous aurez une saturation
VEINEUSE plus basse (à 70% par exemple).
C’est vrai pour tous les territoires. Il existe plusieurs territoires majeurs : les territoires
digestif, cérébral et coronaire. Quand on opère un cœur, on va mettre des canules dans les
2 veines caves (ou OD de temps en temps, ça dépend), et on voit très clairement que la
saturation veineuse est différente entre le territoire cave supérieur et cave inférieur (chez
un individu endormi évidemment).
À votre avis quel sera le territoire où la saturation sera la plus basse, c’est-à-dire que le
sang sera plus noir : en cave supérieur ou en cave inférieur ?
En cave supérieur, parce que le cerveau est un des organes qui va consommer le plus
d’oxygène. C’est le 2ème territoire qui extrait le plus d’oxygène.
Quel est le territoire qui en extrait le plus ? Quel est l’organe qui va extraire le plus
d’oxygène ?
Le cœur. Le sinus coronaire (lieu de drainage de l’ensemble des veines du cœur) est plus
désoxygéné que l’ensemble des autres territoires. Quand on met la canule pour injecter le
sang dans le sinus coronaire, on a un retour de sang très noir, plus noir que le sang en VCS
et encore plus noir que le sang en VCI.
La saturation veineuse en oxygène est un élément très important en clinique car c’est une
caractéristique du bas débit.
Comment réagit l’organisme lorsque le cœur, peu importe la cause, subit une baisse de
débit ?
L’un des éléments adaptatifs va être d’extraire plus d’oxygène et donc d’avoir une
saturation veineuse plus basse.
En réanimation, on fait régulièrement la saturation veineuse du sang veino-veineux que
l’on va prélever au niveau de l’artère pulmonaire qui correspond au drainage de
l’ensemble du territoire. Quand on a une saturation en dessous de 60-70%, c’est un signe
de bas débit majeur.
IV. Les Gros Vaisseaux
• Vaisseaux apportant le sang au cœur :
– Veine cave supérieure et inférieure :
sang désoxygéné au niveau OD
– 4 Veines pulmonaires droites et gauche
se jettent dans l’OG
• Vaisseaux transportant le sang sortant du cœur :
– Artère pulmonaire
– Aorte ascendante vers l’ensemble des viscères
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1.
La
aortique
l’arc
crosse
L’aorte ascendante et
aortique (= aorte
transverse) forment la
crosse
de
l’aorte (//
crosse
de
hoquet).
 L’aorte ascendante correspond à la partie proximale, tubulaire de l’aorte. Elle s’étend de
l’orifice aortique jusqu’au pied du TABC (tronc artériel brachiocéphalique).
 L’Arc est la portion horizontale de la crosse de l’aorte. Elle se projette au niveau de T4 et
a une direction oblique en arrière et à G. Il va donner les 3 troncs de vascularisation
cérébrale, qui sont le TABC, la carotide interne gauche et la sous-clavière gauche.
L’aorte ascendante :
naît de l’orifice aortique jusqu’au pied du TABC
• Passe de l’étage inférieur à l’étage supérieur du médiastin moyen.
• Mesure de 4 à 5 cm de haut
• 3 Dilatations à son origine (En cul de bouteille de Perrier) : sinus de Valsalva
(Coronariens gauche, droit et non coronaire)
• Oblique en haut en avant et à D puis verticale.
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Exploration
l’aorte
ascendante :
et Imagerie
de
Scanner
d’angiographie sus-sigmoïdienne
Injection d’iode qui est radio-opaque, on fait un film radiologique pendant ce temps là
(Comme la coronographie, injection de produit radio-opaque et radiographie)  contour
interne de l’aorte ascendante. Cet aspect en fesses représente les sinus de Valsalva. Il en
existe 3, qui correspondent à la partie toute initale de l’aorte ascendante. C’est une partie
physiologiquement dilatée (à voir sur cœur de porc, les 3 sinus coronaires). Les cusps
aortiques assurent la continence.
La valve pulmonaire est en avant de la valve aortique. La valve aortique qui est en
communication avec le sinus Valsalva puis avec l’aorte ascendante, qui est donc en arrière
de l’artère pulmonaire, va passer sur la droite puis en avant et en haut. Elle va être ensuite
croisée par l’artère pulmonaire qui passe de devant en arrière, en haut et à gauche.
Ici on a une aortographie. On a mis un cathéter dans l’artère fémorale puis on est remonté
dans l’aorte jusqu’aux sinus de Valsalva, juste avec la jonction avec la valve aortique. On peut
voir 3 petits bulbes qui correspondent aux dilatations de l’aorte initiale dans laquelle vont
s’insérer les cusps aortiques qui s’appellent les sinus de Valsalva.
La jonction entre la partie dilatée et la partie rectiligne de l’aorte s’appelle la jonction sinotubulaire de l’aorte. Elle relie les sinus de Valsalva et la partie tubulaire de l’aorte
ascendante. C’est au niveau de cette jonction que va s’insérer la partie haute des cusps
aortiques.
Il faut que vous vous rappeliez que les artères coronaires naissent des sinus. La coronaire gauche
nait du sinus coronaire gauche, et la coronaire droite du sinus coronaire droit. Dans le sinus non
coronaire, il n’y a pas de coronaire.
En vue chirurgicale, on ne voit pas les sinus car ils sont recouverts de graisse du ventricule droit
et cachés par l’AP : On voit l’aorte ascendante juste avant le pied du TABC.
L’arc aortique ou Aorte transverse :
• Entre aorte ascendante et aorte descendante : Partie transverse de la crosse.
• 25 à 30 mm de diamètre, longueur 5 à 6 cm.
• Dirigé obliquement en arrière et à G.
• Passe du médiastin moyen au médiastin postérieur en croisant la face latérale G de la bifurcation
trachéale.
• Se termine par une jonction avec l’aorte thoracique descendante qui correspond à l’isthme
aortique.
= région anatomique très importante
15
L’aorte descendante est fixée à la partie postérieure du rachis par toute une série de ligaments et
par les artères intercostales qui retiennent très solidement l’aorte descendante collée contre le
rachis dorsal.
L’arc aortique est libre, il n’est pas collé. L’aorte ascendante est tenue dans le sac péricardique.
Le cœur est relativement mobile au sein du thorax.
L’isthme aortique correspond à l’endroit où a lieu le reliquat du canal artériel entre l’origine de
l’aorte descendante et la bifurcation pulmonaire proche de la branche gauche de l’artère
pulmonaire. Celui-ci permet la circulation et le mélange de la circulation artérielle et veineuse
chez le fœtus qui va ensuite rapidement se fermer en une semaine sous l’action des prostaglandines
et rester sous forme de ligament artériel (reliquat du canal artériel).
Le 2ème shunt à la vie fœtale est : Le foramen Ovale, c’est une membrane située du côté de
l’Atrium gauche qui se ferme à la naissance car l’air va rentrer dans les poumons, et va augmenter
la pression dans l’OG. (Physiologie non claire…)
Rupture d’isthme aortique :
Pathologie extrêmement grave. C’est une des causes de décès dans les AVP chez le sujet
jeune. Lorsque vous avez un accident avec une décélération brutale, en voiture ou en moto,
vous êtes à 100 km/h ; vous foncez dans un mur, vous continuez à 100 km/h et vous allez
être retenu éventuellement par votre ceinture si vous l’avez mise. Si vous avez mis votre
ceinture, vous allez décélérer très brutalement : vous allez passer de 100 km/h à 0 et votre
cœur fera de même, il va passer de 100 km/h à 0. Il y a une partie qui ne va pas bouger :
l’aorte descendante, qui est totalement fixée contre le rachis. Tout le reste, c’est-à-dire
l’aorte transverse et le cœur, va continuer à 100 km/h jusqu’à ce qu’il bute contre le sternum
et la ceinture.
Il y a une zone de cisaillement, au niveau de l’implantation de l’ex canal artériel, devenu chez
l’adulte le ligament artériel, qui est la jonction entre la terminaison de l’aorte transversale
et l’aorte descendante. On l’appelle l’isthme aortique.
En cas de décélération brutale, les ruptures d’isthme sont responsables de la grande
majorité des décès (90% de mortalité). Dans les 10% restants, si ça ne tue pas sur le coup,
ça tue dans les heures voire les jours à venir. C’est-à-dire que si ça se rompt complètement,
c’est mortel dans la minute car avec un débit de 5L/min, en 1 min vous avez perdu tout votre
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sang. En revanche, de temps en temps (10% des cas), la déchirure n’est pas complète. On
parle de déchirure sous-adventicielle lorsque l’adventice tient encore. C’est une urgence
absolue, il faut opérer très rapidement ces patients pour éviter la rupture secondaire, qui
arrive presque tout le temps. À ce moment là, ce qu’on fait : on pique par l’artère fémorale,
on va passer par l’endroit qui est rompu et mettre une endoprothèse. On peut la mettre
éventuellement en bouchant la sous-clavière, ça dépend. On va poser une sorte de stent qui
est recouvert d’une prothèse qui est squeezée sur un ballonnet pour que ça puisse rentrer
dans les artères par le bas. Ensuite on va l’implanter et empêcher la rupture. C’est un moyen
de sauver ces patients.
Cela arrive très souvent, voire quasi exclusivement chez le sujet jeune. En effet, les sujets
âgés ne font pas de rupture d’isthme parce que les os de leur thorax sont friables et vont
amortir, s’écraser et se casser (ce sont des fractures de côtes qu’on observera). Cela va
amortir le déplacement de l’ensemble des structures, alors que chez le sujet jeune, les os
sont solides et plus souples. Ils ne vont pas se fracturer et ne pourront donc pas absorber
l’énergie cinétique.
L’arc aortique (lui est comme le cœur mobile) : (questions !)
• Face supérieure, 3 branches :
– TABC. Croise face antérieure de la trachée. Il donne deux branches principales : la carotide
primitive D et l’artère sous clavière D.
– Carotide commune G. Monte le long du flanc G de la trachée (nait séparé).
– A. sous-clavière G. passe dans médiastin postérieur (nait séparé)
De la sous-clavière D et G vont naitre des artères qui ont une certaine importance pour la
vascularisation du polygone de Willis et donc de la tête. Ce sont les artères vertébrales.
Elles constituent la partie postérieure du polygone de Willis, la partie antérieure étant assurée par
les artères cérébrales antérieures qui viennent de la carotide interne.
– Accessoirement :
• Artère thyroïdienne inférieure
• Parfois A. vertébrale G (qui peut naitre directement de l’arc aortique dans certains cas) si
malformation (pas à retenir). Normalement l’A. vertébrale G naît de l’artère sous clavière G.
V.
Les artères
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Vue schématique de l’ensemble des artères. Du début avec le cœur jusqu’à la partie la plus
distale (tête, membre supérieur, membre inférieur).
1. L’aorte
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Question du prof : Quelles sont les premières
branches de divisions de l’aorte ?
Réponse : Les artères coronaires.
L’aorte va être séparée en 4 : l’aorte
ascendante, l’aorte transverse, l’aorte
thoracique descendante et l’aorte
abdominale.
Les deux premières branches de l’aorte
correspondent aux coronaires droites et
gauches, ensuite on a l’autre branche, la
troisième qui est le tronc artériel brachio
céphalique (=TABC). L’aorte ascendante se
termine donc au pied du TABC. Puis, au
niveau de la crosse de l’aorte on a le TABC
(qui donne artère sous-clavière D, artère
carotide commune D), l’artère vertébrale,
l’artère mammaire interne (utilisée pour les
PAC = Pontage aorto coronarien), la sousclavière G, la carotide commune G et on arrive sur l’aorte descendante.
Arche aortique
L’arche aortique avec ses 3 artères : le TABC, l’artère carotide
commune G et l’artère sous-clavière G.
Le TABC va donner 3 artères : l’artère sous-clavière D, l’artère
carotide commune D (qui se divisera en carotide interne = CI et
carotide externe CE).
Au croisement de l’AP et de
l’aorte, au niveau de la bifurcation avec l’AP droite :
ligament artériel, reliquat du canal artériel.
TABC : naissance de la mammaire interne à D et à G
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Image IRM : aorte ascendante, crosse de l’aorte, TABC avec l’artère sous-clavière( =subclavière) D et carotide commune D et artère carotide commune gauche.
Une reconstruction (l’image bleue) : croisement avec l’AP, l’aorte ascendante et la trachée.
Schéma important sur les artères qui naissent de
l’aorte : les coronaires, le TABC, l’artère
thyroïdienne moyenne, artère sous-clavière gauche,
artère bronchique D et G.
Les autres branches des divisions : artère
thyroïdienne moyenne (qui nait entre le TABC et la
carotide primitive G) et les artères bronchiques qui
vont naitre de la partie proximale de l’aorte
thoracique descendante.
La crosse de l’aorte va s’enrouler autour de l’artère
bronchique G.
Artériographie bronchique
Les artères bronchiques sont les artères nourricières des bronches.
Image scanographique de l’aorte thoracique descendante et de l’artère bronchique droite.
On peut faire éventuellement un cathétérisme sélectif des artères bronchiques, pour
pouvoir emboliser quand ça saigne. Quand il y a des hémoptysies sur des pathologies du
20
poumon, on va injecter « des petits bouchons » derrière les artères responsables du
saignement de la trachée.
Sur l’image du scanner, on voit très bien l’artère bronchique.
Sur ce dessin on peut voir le croisement entre la crosse de l’aorte, l’aorte ascendante,
l’aorte transverse et l’artère pulmonaire (=AP). L’aorte passant de l’arrière à l’avant, de la
gauche vers la droite puis de la droite vers la gauche, de l’avant vers l’arrière pour
repasser derrière. L’AP c’est le contraire, elle va aller de l’arrière vers l’avant mais de la
droite vers la G puis passer sous l’aorte transverse. L’aorte et l’AP vont se croiser puis se
recroiser dans l’autre sens, on parle de double croisement.
Sur le dessin : oreillette D, auricule D, le ventricule D, l’AP, le croisement entre l’AP droite
et l’aorte au niveau de la crosse, le TABC, la carotide commune G, la sous-clavière G, VCS,
TVBCG : tronc veineux innominé, la jugulaire interne droite (JID) et sous-clavière droite
qui se réunissent, la jugulaire interne gauche (JIG) et la sous-clavière gauche qui se
réunissent. On peut voir sur ce schéma le rapport entre le pneumogastrique D, le
pneumogastrique G et le nerf phrénique.
Quelques rapports anatomiques important :
- Nerf pneumogastrique droit à gauche de la VCS
- Nerf phrénique G : innerve la partie G du diaphragme
- Nerf phrénique D : innerve la partie D du diaphragme]
Aortographie de la crosse aorte :
21
Aortographie : on met en place un cathéter (=KT) pour injecter de l’iode. Ca permet de voir
l’intérieur des artères.
Image de G : malformation anatomique avec un seul tronc COMMUN pour la sous clavière
et la carotide commune droite.
Il existe des malformations anatomiques où il peut y avoir 2 troncs carotidiens = troncs
bicarotidiens avec donc un TABC droit et un TABC gauche. Ca arrive de temps en temps, au
lieu d’avoir une naissance isolée ce qui est la majorité des cas de la carotide G, elle peut
naitre d’un tronc commun avec la sous-clavière G.
IRM : on voit par superposition les bifurcations des artères pulmonaires (image de droite)
Tous ces examens nous permettent d’avoir une visualisation stricte avant les
interventions, de l’aorte et de ses branches.
Les animaux n’ont pas comme les hommes, 3 troncs supra-aortiques, ils en ont un seul.
2. Artères encéphaliques
Il y a 4 artères à destinée encéphaliques qui naissent de la
crosse de l’aorte. 2 proviennent du TABC, 1 de la carotide
commune G et l’autre de la sous-clavière G.
La carotide commune D et G donne 2 branches :
- Carotide externe qui est la seule branche à donner de multiples
collatérales (c’est comme ça qu’on la reconnaît à sa naissance) :
larynx, langue, scalp, muscles de la face.
- Carotide interne (ne donne pas de branches collatérales avant d’arriver en intracrânien) :
encéphale, orbite..
Sur une aortographie, on reconnaît les deux, par le fait que une a des collatérales et l’autre pas.
On peut palper une des branches de la carotide externe, l’artère temporale. Dans la maladie de
Horton, on s’intéresse à cette artère temporale.
Artères vertébrales :
22
L’artère carotide externe donne comme branche de division :
Artère temporale
Artère occipitale : pour la peau de la face externe de la
vascularisation du crâne
Artère maxillaire
Artère faciale
Artère ascendante laryngée
Artère linguale
Artère ophtalmique
Artère thyroïdienne supérieure
Artère auriculaire : pour l’oreille
Artère pharyngienne
Il va y avoir une connexion entre l’artère
il y a un problème au
niveau de la
vascularisation de la
CI.
ophtalmique au niveau de l’œil, entre les
branches qui vont venir de la CI et celles
qui viennent de la CE. Lorsque l’on fait un
doppler carotidien, on va s’intéresser au
flux et regarder dans quel sens a lieu le
flux artériel. On va regarer également
comment se passe à l’intérieur de l’œil,
les connexions, cad est ce que le flux va
venir de CI ou de la CE ? A ce moment là,
on sait quand il y a des sténoses très
serrées de la CI car le flux va s’inverser.
C’est un des moyens indirect de savoir si
Artère carotide interne : Partie dilatée
Glomus carotidien qui contient des
plexus nerveux contenant des
barorécepteurs régulant la tension
L’artère sous-clavière donne :
- L’artère vertébrale
- L’artère mammaire ou thoracique interne qui naît
sur la face inférieure de la sous-clavière
- Le tronc thyrocervical qui donne une branche à la
thyroïde au niveau de sa face inférieure.
Artérielle (Prise en charge chirurgicale
délicate.
On voit ici la bifurcation carotidienne soit entre la carotide interne et externe. C’est une
zone de turbulence, où se développe fréquemment des sténoses. Ces sténoses peuvent être
responsable d’AVC en particulier quand le polygone de Willis n’est pas fonctionnel. Ce
qu’on fait, c’est qu’on détecte les rétrécissements qui dépassent 70% en surface, on va les
opérer en faisant une endartériectomie carotidienne interne. Cela consiste à ouvrir la CI,
on décrasse à l’intérieur en enlevant la sténose puis on referme la CI par dessus. Ce sont
des opérations réalisées couramment.
23
Polygone de Willis :
Le système cérébral va s’anastomoser au niveau du polygone de Willis et du tronc basilaire
avec une connexion entre les systèmes antérieurs et postérieurs avec un mélange des
circulations quand le polygone est perméable. Il y a donc un seul axe qui assure l’ensemble
de la vascularisation cérébrale si tout est perméable.
Les artères vertébrales naissant de la sous-clavière vont se rejoindre pour former l’artère
basilaire et vont s’anastomoser avec les CI (qui se rejoignent par l’intermédiaire de l’artère
cérébrale antérieure) au niveau du cercle anastomotique du polygone de Willis.
24
AVC : Bouche une artère après le polygone de Willis, ou polygone non fonctionnel
(fréquent dans des cas d’athérosclérose).
Dans ce réseau : arrivée de 4 artères différentes (2carotides internes et 2 vertébrales) qui
permettent d’assurer la totalité de la vascularisation cérébrale.
Les rapports anatomiques dont on aura besoin dans nos stages. Il existe un rapport entre
la veine jugulaire interne et l’artère carotide commune puis interne. En fait, on peut à ce
niveau des KT centraux (=KTC).
Très régulièrement on va mettre des KTC dans la jugulaire interne. Pour faire des abords
veineux, on va utiliser 2 types de voies : les veines périphériques et les veines centrales.
Les veines centrales, il y en a 6 : 2 veines jugulaires internes D et G, 2 veines sous-clavières D
et G et les 2 veines fémorales. Pour ces dernières, on les laisse au max 5-7 jours. Pour les 4
autres veines on pourra laisser 10-15 jours et même un peu plus mais cela va dépendre des
pansements.
Pourquoi c’est important de mettre des KTC -> permet d’injecter des produits
(médicaments en particulier les inotropes qui ont une action directe sur le coeur) qui vont
arriver directement très proche du cœur, très proche de l’OD via les VCS et VCI. Si on les
injecte dans les veines périphériques, il y a délais important qui est lié au drainage, au flux
de drainage entre le moment où on injecte le produit dans la veine et le moment où il
arrive dans le cœur.
Comment on va faire ? Sous repérage échographique, on repère la veine jugulaire interne
(au niveau du muscle SCM), on la pique et on met un guide qui va aller jusque dans le cœur.
Puis on met en place le KT avec 1 ou plusieurs lumières et ça permet d’injecter
directement les médicaments.
25
Ils permettent aussi de passer des drogues très toxiques pour les veines comme le
potassium ou des chimiothérapies. Le pourcentage de complications de KTC dépend du
nombre de jours durant lesquels les KTC restent en place. Exemple : 1 jour = 1% de
complication grave.
Pour les KT périphériques on laisse en place 3 jours au maximum, dans de très rare cas 4
jours.
Le muscle SCM s’insère entre le sternum en bas, la clavicule et la mastoïde.
Artère carotide commune (palpable) : derrière le SCM.
VJI : sur face profonde SCM
3.
Aorte thoracique descendante
Sur l’aorte descendante on va avoir, l’artère oesophagienne, les artères péricardiques qui
vont vasculariser la face postérieure du péricarde, les artères bronchiques, les artères
médiastinales, toutes les artères intercostales, les artères thoraciques, l’artère phrénique
supérieure qui vont amener du sang sur le diaphragme et les artères diaphragmatiques.
Ensuite l’aorte thoracique descendante va passer sous / dans le diaphragme pour se
transformer en aorte abdominale.
4.
L’aorte abdominale
26
L’aorte abdominale va donner toutes les artères à
visées viscérales puis elle va se bifurquer au niveau
des artères iliaques communes puis iliaques
externes (= AIE) et iliaques internes (= AII =
hypogastriques).
Les branches de l’aorte abdominales sont dans
l’ordre :
- le tronc coeliaque qui va donner l’artère gastro
épiploïque G (= artère gastro-omentale G), l’artère
splénique et l’artère hépatique commune qui va
donner l’artère hépatique propre et la gastro
épiploïque D.
- l’artère mésentérique supérieure
- les artères rénales D et G
- les artères testiculaires ou ovariennes
- l’artère mésentérique inférieure
On se sert de la gastro-épiploïque G pour faire des pontages. On va les prélever, c’est un
des greffons qu’on n’utilise pas fréquemment mais qu’on peut utiliser pour faire des
pontages à travers le diaphragme sur la face inférieure du cœur.
Les artères intercostales et phrénique supérieures
vont donner une vascularisation sur la partie
pariétale du thorax.
Exemple de QCM : la mésentérique inférieure ne nait
pas du tronc cœliaque
Artères abdominales :
tronc cœliaque
A.mésentérique Sup
A. rénales
A. testiculaires / ovarienne
A. mésentérique inférieure
Artériographie abdominale : où la sonde au lieu d’être dans l’aorte ascendante est dans
l’aorte abdominale.
27
5.
Artères pelviennes
L’aorte abdominale va ensuite se diviser en 2 branches :
les artères iliaques au début communes (=primitives)
puis se séparent en AIE et AII (ou hypogastriques).
L’artère iliaque externe (=AIE) va passer sous l’arcade
crurale et se transformer en artère fémorale commune.
Cette dernière bifurque en fémorale profonde et en
fémorale superficielle qui donnera par la suite, l’artère
poplitée. Il existe souvent des anastomoses entre l’artère
fémorale profonde et l’artère poplitée. Les AII vont
donner des artères à la fesse, aux muscles génitaux et à
la vessie.
6.
Artères du membre supérieur
28
L’artère sous-clavière va se transformer en artère axillaire qui va donner ensuite l’artère
brachiale (= artère humérale) puis l’artère radiale et l’artère ulnaire (= cubitale). Ces
dernières vont s’anastomoser au niveau de la main
dans le cercle anastomotique pour donner les
collatérales des doigts (que l’on peut tester avec le test
d’Allen). L’interosseuse va aussi s’anastomoser au
cercle anastomotique de la main (avec la radiale et
l’ulnaire).
Les artères radiales sont utilisées en hémodynamique
humaine régulièrement pour avoir un monitoring
continu de la pression artérielle. C’est très important
car ça permet de voir en temps réel, à la seconde les
variations de l’hémodynamique. Ce qu’on fait c’est
qu’on pique l’artère radiale et on met un KT qui
permettra ensuite d’enregistrer une courbe. Donc en
chirurgie cardiaque ou en chirurgie lourde on va
mettre un KT qui permet de suivre en permanence
cette courbe et de voir quand la pression baisse ou
quand le différentiel diminue c’est un signe inquiétant.
La PAD est environ de 70mmHg et la PAS est de 120130 mmHg. Il y a 3 HTA : HTA systolique quand c’est
supérieur à 140mmHg, HTA diastolique quand c’est supérieur à 90mmHg et l’HTA
systolique/diastolique. Il faut pas croire que c’est vrai quelque soient les âges. Il y a
énormément d’études qui ont montré que la survie et la qualité de vie étaient très
sérieusement diminuées quand on ne traitait pas les HTA. Donc même une personne qui à
75 ans, avec tout le temps une HTA systolique, il faut les traiter. Si on ne les traite pas, le
risque d’AVC est majeur.
29
Artériographie du membre supérieur :
Avec l’artère sous-clavière  artère axillaire
 Artère humérale. On utilise cet examen quand les
patients font des embolies afin de situer le rétrécissement
pour les déboucher.
Le premier examen de base aujourd’hui est
l’angioscanner.
7.
Artères des membres inférieurs
A la terminaison de l’aorte abdominale : bifurcation  artères iliaques communes 
artères iliaques internes et externes.
Les AIE vont donner l’artère fémorales communes D et G en passant sous l’arcade crurale.
Puis elle se divise et donne l’artère fémorale superficielle et l’artère fémorale profonde.
L’artère fémorale superficielle passe dans le canal de Inter et se transforme en artère
poplitée. Cette dernière donne ensuite 3 artères : l’artère tibiale antérieure (qui va se
terminer au niveau du pied sur l’artère pédieuse), l’artère tibiale postérieure et l’artère
péronière et il va y avoir des anastomoses plantaires entre ces 3 artères.
Il y a un cercle anastomotique entre les branches de l’artère fémorale profonde et les branches
de l’artère poplitée qui font suite à l’artère fémorale superficielle.
Signes cliniques de l’artérites des membres inférieurs (=MI) = rétrécissement des artères des
jambes : Quand on a par exemple un rétrécissement voire une thrombose sur l’artère fémorale en
particulier chez les grands fumeurs ou chez les diabétiques, le premier signe est la claudication
intermittente.
La claudication intermittente est la même chose que l’angor pour le cœur, c’est une douleur qui
survient à l’effort. Par exemple si on a une occlusion de l’artère fémorale superficielle, et bien à
l’effort, quand on va courir derrière un bus, on va avoir une crampe dans le mollet. Pourquoi ils
ont une douleur ? Pendant l’effort, le muscle travaille, il a besoin de beaucoup de sang, mais
comme il y a un rétrécissement, le sang n’arrive pas suffisamment, l’oxygène n’arrive pas assez
en distalité, on a donc une acidose lactique et ça donne des crampes. Donc la personne s’arrête,
le muscle ne travaille plus, il a besoin de moins d’oxygène et le sang qui arrive par les
collatérales suffit et la douleur se lève. On définit à ce moment là le périmètre de marche, cad le
temps ou la distance que peut parcourir un patient avant d’avoir la douleur. Puis on définit en
stade de gravité, plus le périmètre de marche est court, plus c’est inquiétant. La cause principale
c’est le tabagisme (le diabète aussi mais c’est souvent une atteinte plus distincte).
30
Attention, les oedèmes lymphatiques ou veineux des MI sont des signes de mauvais drainage
veineux. Les artères ne donnent pas d’oedèmes.
Un des moyens contre cette pathologie sera de faire des dilatations, des recanalisations en
ouvrant l’artère, soit de faire des pontages entre une zone saine et une autre zone saine.
.
Artériographie poplitée
31
VI. Sites de palpation du pouls
On a 2 pouls centraux qui sont les plus importants qu’il faut
connaître, il faut les prendre systématiquement quand une personne
fait un malaise : les artères fémorales et les artères carotides.
Quand on a un quelqu’un d’inconscient qui ne respire pas, on va
prendre les pouls centraux et on va voir s’il y a un battement et on
pourra déterminer sa fréquence cardiaque. S’il n’y a rien, c’est qu’il
est en arrêt cardiaque et à ce moment-là, on va faire un massage
cardiaque.
Voici les différents pouls :
- Pouls temporal : pouls pris dans le cas de maladie de Horton.
- Pouls artère faciale : difficile à avoir
Pouls artère carotide : C’est
un pouls à palper et à ausculter
systématiquement. Il est en avant du SCM et en arrière
de la trachée, on peut entendre des souffles qui
peuvent orienter vers des sténoses des artères
carotides. Cependant il n’y a pas de corrélation entre le
souffle et le degré de sténose.
-
Pouls huméral/brachial sur la face interne au
niveau du coude, elle n’est pas toujours superficielle.
Pouls radial, le plus facile.
Pouls cubital ou ulnaire, plus difficile.
Pouls fémoral, à la racine de la cuisse, au creux de l’aine.
- Pouls poplité : mettre les doigts en creux derrière
le creux poplité. Un des plus difficiles.
-
Pouls tibial postérieur : Sur la face interne, en arrière de la malléole
interne.
Pouls pédieux : face antérieure du pied, assez
haut, presqu’au niveau du coup de pied entre le premier et le
deuxième orteil
32
- Pouls sous clavier : en pratique on ne le palpe pas.
Tous les patients vasculaires ont systématiquement une palpation de
l’artère radiale, fémorale, des 2 artères poplitées, artère pédieuse et
l’artère tibiale postérieure.
Si on palpe l’artère fémorale et qu’on l’a sent bien c’est qu’il n’y pas de
rétrécissement ou d’occlusion en amont, donc pas de rétrécissement sur
l’aorte abdominale, sur la bifurcation iliaque, sur l’artère carotide
commune. Ensuite on palpe l’artère poplitée et très fréquemment comme
elle fait suite à l’artère fémorale superficielle, on a souvent des occlusions
ou des sténoses de l’artère fémorale superficielle. On peut donc situer où se
trouve le problème que l’on va confirmer avec un angioscanner. Très
souvent c’est une thrombose de la fémorale superficielle et on proposera
soit une désobstrution soit un pontage fémoro-poplité.
Important de s’entraîner à tous les repérer et à avoir l’habitude de les
trouver car l’abolition d’un pouls peut traduire une maladie athéromateuse
Exemple : Quand on a un patient diabétique, si on a un pouls qui manque, on a à ce
moment-là, l’association d’une artérite et d’un diabète et la probabilité d’avoir une
maladie coronaire chez des gens comme ça est de 50%. Ils sont très souvent coronariens
asymptomatiques et ils ont de l’ischémie silencieuse.
Du coup, il faut faire au patient un test d’ischémie pour voir s’il n’y a pas de rétrécissement
sur les artères coronaires.
Les 3 éléments anatomiques qui sont par ordre de l’extérieur vers l’intérieur : le nerf,
l’artère et la veine. Il faut les connaître car quand on va mettre des KT centraux ou quand
on dissèque cette région il ne faut pas piquer ou léser le nerf qui est externe.
Question élève 2016-1017 : Qu’est ce qu’un pontage ?
Réponse du prof : Un pontage est une dérivation. On peut faire des pontages sur toutes les
artères de l’organisme. Si on a une artère coronaire, par exemple l’IVA, on un
rétrécissement très serré qui se manifeste à l’effort par un angor. (Rappel : angor =
douleur basi-thoracique que le malade montre avec le plat de la main quand il fait des
efforts par exemple quand il monte des étages « ça me serre dans la poitrine, ça va
éventuellement dans la mâchoire, dans le bras G, je suis obligé de m’arrêter et quand je
m’arrête ça disparaît ». Donc là c’est la même chose que la claudication intermittente, le
cœur quand il travaille plus, il bat plus vite, il consomme plus d’oxygène, il y a un
rétrécissement, en distalité, il n’y pas assez de sang qui arrive et ça fait acidose ->
douleur). Ce qu’on va faire c’est qu’on va faire une dérivation, on va prendre par exemple
une artère mammaire interne qui va naitre de la sous-clavière G par exemple. On va la
coudre sur l’artère après le rétrécissement et ça va donner du sang en distalité. On shunt
l’endroit où il y a le rétrécissement. C’est un des moyens pour traiter les sténoses.
L’autre moyen c’est de faire une angioplastie cad qu’on va mettre un KT à l’intérieur et on
va gonfler un ballonnet pour écraser la plaque et on se retrouve à la fin avec la plaque
écrasée. Le problème quand on fait une angioplastie isolée, c’est que fréquemment on a le
problème de la re-sténose cad que ça va progressivement se re-rétrécir. Du coup pour
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contrer ça, on a inventé un système qui s’appelle les stents cad qu’on va mettre à
l’intérieur un petit grillage métallique qui va empêcher la re-sténose.
Ce sont donc les 2 moyens pour traiter les rétrécissements sachant qu’il y a des
indications en fonction du type de rétrécissement et du type de patient.
Question élève 2016-2017 : Quand il y a une sténose, on ne peut pas juste enlever,
nettoyer ?
Réponse du prof : Si mais on peut le faire que dans 2 types d’artères : la CI (on fait une
endarectomie) et dans les artères fémorales.
Les sténoses du bulbe carotidien, ce qu’on fait c’est qu’on incise le bulbe et la CI. On fait
une endartériectomie en se mettant à l’intérieur de la média de l’artère. On décolle la
plaque en passant par l’intérieur de manière circonférentielle et puis on referme soit avec
un patch soit directement. Ca peut se faire sur les carotides ou les fémorales mais sur le
cœur on ne les fait pas.
Question élève 2014_2015 : « La dernière fois vous avez dit que la gastro-epiploïque
sortait de l’artère splénique ou du tronc cœliaque ? Celle qui alimente la petite courbure ce
n’est pas l’artère gastrique ? Parce que dans le cours de l’année dernière, on disait que la
gastro-epiploïque droite irrigue la grande courbure. »
Réponse du prof : « Du tronc cœliaque. Alors il y a 2 gastro-epiploïque, gauche et droite et
c’est la gastro-epiploïque droite qui alimente la petite courbure. -> Vous avez le tronc
cœliaque qui va donner l’artère hépatique qui elle-même donne la gastro-epiploïque
gauche et c’est elle qui irrigue la grande courbure de l’estomac.
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