UE8 – Appareil digestif Sauvat ! ! Date : 21/01/15 Promo : D1 Plage horaire : 15h/16h Enseignant : Sauvat ! Ronéistes : June Gaudard ! ! ! ! ! Anatomie de l’aorte abdominale I. L’aorte abdominale : généralités II. Le diaphragme ! 1.Les piliers du diaphragme 2.Les autres orifices du diaphragme III.L’aorte abdominale ! 1.Le tronc aortique 2.Les branches collatérales pariétales 3.Le tronc cœliaque 4.Artère mésentérique supérieure 5.Artères rénales 6.Artères génitales 7.Artère mésentérique inférieure 8.Bifurcation aortique IV. Veine cave inférieure 1.Origine 2.Trajet 3.Collatérales ! V. Lymphatiques abdominaux !1 ! I. L’aorte abdominale : généralités L’aorte abdominale fait suite à l’aorte thoracique, elle débute au niveau de D12 et se termine par une bifurcation, en L4 (pour rappel, les repères de L4 sont l’ombilic et les crêtes iliaques). Elle est rétro-péritonéale, en avant du rachis lombaire et à gauche de la veine cave inférieure. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !2 ! ! II. Le diaphragme 1.Les piliers du diaphragme L’aorte va traverser et passer entre les piliers du diaphragme; le droit étant plus épais, plus charnu. Entre les deux, le ligament arqué médian les relie. ! ! ! Le pilier droit descend jusqu’à L3, le pilier gauche jusqu’à L2. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !3 2.Autres orifices du diaphragme ! La veine cave inférieure est un peu plus antérieure, l’œsophage traverse le diaphragme au niveau de D10. ! ! ! ! D’autres structures importantes traversent le diaphragme : les nerfs pneumogastriques droit et gauche qui vont aller innerver l’estomac, le canal thoracique qui draine les conduits lymphatiques et passe par le même orifice que l’aorte. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !4 ! II. L’aorte abdominale ! L’aorte abdominale comporte globalement deux parties : une commune appelée tronc aortique et une seconde après la bifurcation qui donne deux voies (les iliaques communes droite et gauche). La prof lit la légende du schéma ci-dessus, en précisant que l’espace entre le tronc cœliaque et la mésentérique supérieure est variable. ! ! ! 1.Tronc aortique ! !5 Ce schéma montre quelques artères en plus. De haut en bas, le tronc aortique va donner deux artères diaphragmatiques inférieures - latérales -, le tronc cœliaque puis la mésentérique supérieure en antérieur, les artères rénales, huit artères lombaires qui sont latérales ou postérieures, deux artères génitales en antéro-latéral et la mésentérique inférieure. Les trois qui sont vraiment antérieures et que vous verrez défiler sur un scanner sont le tronc cœliaque et les mésentériques supérieure et inférieure. ! ! ! 2. Branches collatérales pariétales • Antérieures : les 2 artères diaphragmatiques inférieures - naissent au niveau de D12 (juste après l’entrée de l’aorte dans l’abdomen) - sont soit commune (tronc commun), soit indépendantes ; • Postérieures : les artères lombaires (qui irriguent la moelle) - par paires - naissent à la face postérieure de l’aorte - se situent au niveau de L1, L2, L3, L4. ! ! ! ! La prof passe rapidement ici. 3.Tronc cœliaque Il naît à la face antérieure de l’aorte (et oui ça ne change pas…). Il donne le plus souvent une trifurcation (trépied de Haller = a. hépatique commune + a. splénique + a. coronaire stomachique) mais peut bifurquer, et l’artère coronaire stomachique naîtra individuellement. Je ne vous demanderai pas ce qu’est le trépied de Haller, retenez la trifurcation. ! !6 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 4.Mésentérique supérieure Elle naît juste sous le tronc cœliaque, au niveau de D12/L1 à la face antérieure de l’aorte et se dirige en bas, en avant et à droite. Elle est au départ en arrière du pancréas, puis passe en avant du duodénum. Elle se termine environ à 60/80 cm de la valvule iléo-caecale qui correspond au niveau embryologique au diverticule de Meckel. ! ! ! ! Pour rappel, le quadrilatère de Rogie. L’artère mésentérique supérieure va donner des branches à visée duodénale qui vont former des arcades avec l’artère hépatique, et ensuite des branches jéjunales et iléales. Si pour une raison !7 ou une autre l’artère mésentérique supérieure venait à ne plus être irriguée, on risque une nécrose du grêle et du côlon droit. Le duodénum serait plus protégé par son réseau anastomotique. ! ! 5.Artères rénales Elles vascularisent les reins, le début de l’uretère et une partie des surrénales. Les deux branchent naissent latéralement sur l’aorte, au niveau de L1/L2 (donc juste en-dessous de la mésentérique supérieure. Encore une fois, il existe des variations sans conséquence, sauf en chirurgie. ! Schéma non commenté. ! ! 6.Artères génitales Elles naissent à la face antérieure de l’aorte au niveau de L2. Selon le sexe, ce sont les artères spermatiques (ou testiculaires) ou les artères ovariennes. ! ! !8 ! 7.Artère mésentérique inférieure Elle naît à la face antérieure gauche de l’aorte au niveau de L3. C’est la dernière branche de la face antérieure de l’aorte. Elle irrigue la partie terminale du côlon et une partie du rectum. ! On voit sur ce schéma les deux réseaux anastomotiques en arcade de chaque artère mésentérique (ce qui permet en chirurgie de pouvoir sacrifier une branche sans risquer d’ischémie). ! ! ! 8.Bifurcation aortique La bifurcation aortique se situe au niveau de l’ombilic (L4/L5), donne deux branches principales que sont les artères iliaques communes droite et gauche (en plus d’une branche plus accessoire, l’artère sacrée moyenne). La division continue, chaque iliaque commune donne à nouveau deux branches : une artère iliaque externe et une artère iliaque interne (ou hypogastrique). ! A. Iliaque Uretère A. Hypogastrique ! ! A. Iliaque externe A noter que les uretères croisent les iliaques au niveau de leur bifurcation iliaque interne/ externe. ! ! ! !9 ! III. Veine cave inférieure 1.Origine L’anatomie de la veine cave ressemble à celle de l’aorte, elle est située juste à sa droite et va sortir un peu plus haut dans l’abdomen. ! La veine cave inférieure est issue de la jonction des deux veines iliaques primitives (communes) au niveau de L5, à 2 cm au-dessous de la bifurcation aortique. ! ! ! ! ! ! ! Ici on a une vieille phlegmographie de l’origine de cette veine cave. ! !10 2.Trajet ! La veine cave inférieure a deux portions : ! • • ! Abdominale : la plus longue, verticale, puis au niveau de L1 penche un peu à droite; elle va de L5 jusqu’à l’orifice diaphragmatique; Thoracique : bien plus courte, de l’orifice diaphragmatique jusqu’à l’oreillette droite au niveau de D9. ! ! ! ! 3. Collatérales ! Les collatérales sont semblables à celle de l’aorte. ! ❖ Collatérales pariétales • Antérieure : veines diaphraghmatiques (se jettent dans la veine cave inférieure au-dessus des veines sus-hépatiques) ; • Postérieures : veines lombaires (4 de chaque côté, plus longues et passent derrière l’aorte à gauche; anastomosées entre elles par la veine lombaire ascendante). ! ! ! ! ❖ Collatérales viscérales • Veine génitale droite (testiculaire ou ovarienne; petite particularité de la veine génitale gauche : elle se jette dans la veine rénale gauche); ! !11 ! ! ! Chez l’homme, un varicocèle est plus fréquent à gauche à cause du risque de pincement de la veine génitale gauche par l’artère mésentérique supérieure. • Veine rénales (au niveau de L2, la droite étant plus courte) ; ! ! ! • • • Veine capsulaire moyenne droite ou surrénalienne, Canal veineux d’Arrantius, Veines sus-hépatiques. !12 ! ! Voici une coupe en L2 qu’aiment beaucoup les anatomistes, car on retrouve plein d’éléments vasculaires : l’aorte, la veine cave inférieure à côté, les veines rénales, les artères et veines mésentériques supérieures. ! ! ! IV. Lymphatiques abdominaux Les lymphatiques abdominaux sont situés le long de l’aorte et drainent la lymphe des viscères abdominaux, du pelvis et des membres inférieurs avant de se jeter dans le canal thoracique (qui pénètre dans le thorax en arrière de l’aorte). Il y a trois formations lymphatiques se faisant suite : les ganglions para-aortiques, les troncs lymphatiques lombaires et le canal thoracique. Je ne vais pas vous demander de tout retenir dans le détail. Ils vous seront surtout utiles en oncologie, lors de curages. ! ! ❖ Ganglions para-aortiques Ils sont très nombreux : environ 40-50. • Latéro-aortiques gauches (5-10), • Latéro-aortiques droits : inter aortico-cave, pré-cave, latéro-cave, rétro-cave, • Pré-aortiques : mésentérique supérieur, inférieur et rénal, • Rétro-aortiques. ! !13 ! ! ! ! ! ❖ Troncs lymphatiques Ils font suite au ganglion para-aortique et sont au nombre de deux : • Droit : groupe latéro-aortique droit, • Gauche : latéro-aortique gauche, rétro-aortique, tronc intestinal (mésentérique supérieure). ! !14 ! ! ! ❖ Canal thoracique Il collecte tous les lymphatiques, sauf ceux du membre supérieure droit et la moitié droite de la tête et du cou. Il prend naissance dans la partie supérieure de l’abdomen par la confluence de deux troncs lombaires et du tronc intestinal, et se termine dans la veine sous-clavière gauche. !15