�I I LABORATOIRE D'ANALYSE ET DE TECHNIQUES ÉCONOMIQUES

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n° 9309
NOMENCLATURE ET REGULATION
MEDICALISEE EN MEDECINE AMBULATOIRE
Sophie BEJEAN*
Septembre 1993
* Maître de Conférences à l'Université de Bourgogne, Faculté de Science Economique et de
Gestion
LATEC (URA 342 CNRS)

Résumé
La récente négociation d'une nouvelle convention médicale pour la médecine libérale
ne s'est pas effectuée sans difficulté. Le compromis qui a permis la signature de cette
convention a retenu le principe d'une responsabilisation des médecins à travers un projet de
maîtrise médicalisée. Ce projet conduit à réformer la nomenclature des actes en vigueur
depuis 1972 et à définir de nouveaux référentiels de l'activité médicale qui serviraient de base
à l'évaluation et à la maîtrise de cette activité. Toutefois; les objectifs d'un nouveau codage
des actes ne sont pas clairement définis et l'efficacité d'une telle politique pour réduire les
dépenses est loin d'être garantie.
En effet, la réforme de la nomenclature a-t-elle pour objectif de définir une
hiérarchisation des actes qui soit neutre ou doit-elle inciter les médecins à choisir les
thérapeutiques les moins coûteuses ?
Si Ton retient le premier objectif le codage des actes doit être fait en fonction des
coûts réels et la tarification associée doit alors respecter la hiérarchie du codage. Mais cette
nomenclature intègre naturellement les dernières évolutions médicales et la réalité d'une
activité qui ne correspond pas forcément à une allocation optimale des ressources. Cette
pratique de tarification, par sa dimension statique, peut donc se révéler source de biais en
figeant les coûts et les rapports de force dans leur état actuel.
Si Ton retient le second objectif, on se place dans une perspective dynamique de
réallocation des ressources. Il convient alors de se référer à la théorie économique des
contrats et des incitations afin de définir les schémas incitatifs les mieux adaptés. De tels
schémas incitatifs sont déjà en vigueur dans certains pays, notamment au Québec où la
nomenclature des actes est très détaillée et où la tarification de ces actes constitue une
véritable politique de régulation.
Mots-clés
Régulation - incitation - nomenclature - maîtrise médicalisée des dépenses - convention
médicale

0. Introduction.
Dans le contexte actuel de ralentissement de l'activité économique qui engendre un
climat de dénonciation de l'inefficacité du système de santé, la nécessité d'une maîtrise des
dépenses de santé se fait de plus en plus pressante... La crise économique a en effet limité
les ressources disponibles pour la protection sociale, alors que précisément la protection
sociale avait des besoins de plus en plus étendus du fait de la crise économique. Un
paradoxe qui n'est en fait que la manifestation du rôle de la protection sociale en général et de
la santé en particulier dans le processus de croissance économique.
Le profil bas de cette croissance conduit à une remise en cause de l'Etat-Providence.
Dans le secteur de santé, il faut désormais rechercher une meilleure allocation des
ressources. Une régulation des dépenses "par la demande" ou "par l'offre" est mise en
œuvre selon que Ton cherche à responsabiliser les usagers ou les producteurs de soins. En
médecine ambulatoire, le système de rémunération à l'acte est souvent dénoncé comme étant
inflationniste. Il convient donc de réfléchir à des modalités de rémunération des médecins qui
permettent une régulation des dépenses.
Les méandres de la récente négociation entre les financeurs — les caisses d'assurance
maladie — et les médecins ont conduit à postuler le principe d'une maîtrise médicalisée des
dépenses allouées à ce financement. Dans ce cadre, la nomenclature des actes professionnels
(NGAP) qui sert de base à l'actuel système de paiement à l'acte doit être réformée. Le
nouveau codage des actes doit être associé à la production de références médicales. Au
regard de ces recommandations, l'activité des médecins doit être évaluée, ce qui devrait
permettre de faire d'importantes économies sur les dépenses de santé. Du moins est-ce
l'objectif annoncé par les différents partenaires engagés dans cette nouvelle convention
médicale.
Nous nous interrogerons, dans ce papier, sur le rôle que peut jouer la nomenclature
dans le cadre d'une régulation médicalisée des dépenses de santé. Le nouveau codage des
actes peut satisfaire à deux stratégies différentes mais complémentaires : tout d'abord définir
une hiérarchisation des actes qui soit neutre et qui réponde à un objectif de connaissance de
l'activité médicale ; ensuite élaborer un processus de valorisation de ces actes qui incite les
médecins à choisir les thérapeutiques les moins coûteuses dans une perspective dynamique
de réallocation des ressources.
Pour analyser les capacités de la nomenclature des actes professionnels à satisfaire
ces deux stratégies, nous étudierons dans une première partie le rôle de la nomenclature dans

l'actuel système de paiement à l'acte en axant notre réflexion sur les différents objectifs que
l'on peut assigner à une nomenclature selon les points de vue adoptés : point de vue du
patient, point de vue des financeurs, point de vue des professionnels. La seconde partie nous
permettra d'étudier les conditions et les limites de l'utilisation de la nomenclature comme
outil de connaissance et d'évaluation de l'activité médicale. Enfin, dans la troisième partie,
nous étudierons les différents mécanismes de régulation suceptibles d'être mis en œuvre
dans le cadre d'un système de paiement à l'acte. Nous verrons que les systèmes de
rationnement et de contrôle sont sources de contre-stratégies de la part des professionnels, ce
qui compromet l'efficacité d'une maîtrise des dépenses. En revanche, des mécanismes
incitatifs sont susceptibles d'être associés à la production de référentiels médicaux pour
conduire à une véritable maîtrise médicalisée des dépenses en médecine ambulatoire.
1. Le paiement à l'acte et la nomenclature des actes professionnels.
En France, l'activité médicale des professionnels libéraux est rémunérée selon un
système de paiement à l'acte, mais là n'est pas le seul mode possible de rémunération et
d'autres pays ont adopté d'autres modalités de rétribution des médecins (capitation,
salariat...). Au delà des distinctions strictement opérationnelles des différents systèmes, on
peut aussi analyser ces modes de rémunération comme des conceptions différentes de
l'activité médicale et de sa mesure.
1.1 Mcsvres St rér^nfration dç l'activité mftfcçalgr
Lorsque la rémunération du médecin est considérée comme la simple contrepartie de
l'activité médicale, le choix de l'unité de mesure de cette activité et le point de vue de cette
mesure, a priori ou a posteriori, sont primordiaux et déterminent les modalités de paiement
de cette activité.
Si l'activité médicale est considérée comme une activité libérale dont l'évaluation est
faite a posteriori sur la base des actes effectués, alors le système de rémunération est celui du
paiement à l'acte. Tel est le cas en France, mais aussi dans d'autres pays où l'exercice de la
médecine s'effectue dans un cadre libéral. Bien que ce soit le mode de rémunération par
excellence des médecins lorsque les mécanismes de marché prédominent dans le système de
santé comme aux Etats-Unis, le paiement à l'acte est compatible avec une prise en charge