! UE5 – Appareil Locomoteur Dr Guérin-Dubourg-Palette

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UE5 – Appareil Locomoteur
Dr Guérin-Dubourg-Palette
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Date : 23/11/15 Plage horaire : 10-11h30
Promo : DFGSM3
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Ronéistes:
GOULAMHOUSSEN Ammar
LEMAUVAIS Cynthia
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Médicaments et rhumatologie (partie 2)
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III.Médicaments de l’ostéoporose
1.Rappels physiopathologiques
2.Ostéoformation
3.Médicaments de l’ostéoporose
A. Biphosphonates
B. Raloxifène
C. Ranélate de strontium
D. Dénosumab
E. Autres médicaments dans l’ostéoporose
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IV.Médicaments de la polyarthrite rhumatoïde
1.Rappels physiopathologiques
2.Anti TNFa
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1.Médicaments de l’ostéoporose !
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Pour toutes les ostéroporoses, on va donner du calcium et de la vitamine D (qui permettra l’absorption
intestinale de ce calcium). La prévalence de l’otéoporose est importante : 39% des femmes au-delà de 65
ans.
Les manifestations cliniques sont des fractures, augmentant exponentiellement avec l’ostéoporose et mo-
difiant de façon importante la qualité de vie et la morbi-mortalité associée. L’étiologie de l’ostéoporose
est un déséquilibre entre résorption et formation osseuse : vous allez avoir une résorption osseuse plus
importante et une diminution de la formation de l’os.
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On peut avoir des ostéoporoses tératogènes : en cas de prise de corticoïdes sur le long cours, d’inhibite-
urs de l’aromatase et de médicaments anti-androgènes.
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A.Biphosphonates
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! Spécialités disponibles en France
• Acide alendronique
– Seul : Fosamax®,
– Associé à la vitamine D3 : Fosavance®, Adrovance®.
• Acide étidronique
– Seul : Didronel®.
• Acide ibendronique
– Seul : Bonviva®.
• Acide risédronique
– Seul : Actonel®,
– Associé à la vitamine D3 et au calcium : Actonelcombi®.
A savoir en pratique : ce sont des médicaments –dronique, associés ou non avec la Vit D3 et/ou Calcium.
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! Définition
• Analogues du pyrophosphate,
• Forte affinité pour l’hydroxyapatite de l’os.
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! Mécanisme d’action
• Freinent la résorption osseuse :
–Action sur les ostéoclastes (qu’ils inhibent),
–Augmentation progressive de la densité minérale osseuse (pro-minéralisation),
– Action hypocalcémiante (attire le calcium dans l’os).
•Effets a priori réversibles à l’arrêt du traitement (mais temps d’élimination du traitement de
l’ordre du mois).
• Possibles effets sur la minéralisation osseuse :
– Inhibition de la formation et de la dissolution des cristaux d’hydroxyapatite.
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Au final : principalement une inhibition des ostéoblastes, l’activati-
on de l’apoptose ayant un effet moins évident.
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! Pharmacocinétique
• Très faible absorption après administration orale
–Biodisponibilité <10 %, mais tout de même donnés PO ! Attention à la prise : toujours à
l’écart des repas (cela ne servirait effectivement à rien puisqu’il n’y aurait aucune absorp-
tion digestive à ce moment-là : biodisponibilité ~0). Le but étant d’éviter notamment les
aliments comportant du calcium, puisqu’il va y avoir formation de complexes entre le cal-
cium et les bisphosphonates, empêchant d’un même coup l’absorption des bisphospho-
nates et celle du calcium.
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• Majoritairement séquestrés dans le tissu osseux :
– Présents dans l’organisme de manière prolongée.
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• Pas de métabolisme,
• Élimination urinaire,
• Demi-vie extrêmement longue, s’élimine lentement et agit en très faible dose : on le prend une
fois par mois.
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Interactions alimentaires et médicamenteuses
• Aliments riches en calcium, sels de calcium, sels de fer, topiques gastro-intestinaux, anti-acides...
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Accumulation possible en cas d’insuffisance rénale (l’impact de cette accumulation par contre reste
encore à évaluer cliniquement).
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! Effets indésirables
•Troubles gastro-intestinaux +++ (principalement oesophagiens)
– Dysphagie, œsophagite, érosion/ ulcération oesophagienne (les atteintes et les ulcérations
oesophagiennes sont très importantes) (il faut rester debout pendant l’absorption).
A contre-indiquer en cas de maladie de l’œsophage.
– Ulcère gastrique ou duodénal.
• Céphalées,
• Réactions d’hypersensibilité,
• Troubles ophtalmologiques :
– Uvéite, sclérite ou épisclérite.
• Ostéonécrose de la mâchoire +++ (ou mandibule pour les puristes)
–Souvent associée à une chirurgie dentaire et/ou une infection locale (il faut une bonne hy-
giène bucidentaire),
– Importance d’une bonne hygiène bucco-dentaire.
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! Indications
• Ostéoporose post-ménopausique,
• Ostéoporose masculine,
• Acide alendronique et acide risédronique,
• Autres indications possibles :
– Hypercalcémies sévères,
– Maladie de Paget,
– Métastases osseuses.
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! Modalités de traitement
• Règles d’administration par voie orale +++
–Comprimés à prendre le matin à jeun avec un grand verre d’eau du robinet (l’eau du
robinet ce n’est pas pour faire rire : il faut de l’eau soit la moins minéralisée possible; or
si l’eau minérale hydrate +, c’est parce qu’elle est + minéralisée).
Ne pas se coucher dans les 30 minutes après la prise (pour éviter les ulcérations oesophagiennes).
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Très lourd, mais heureusement 1 pris par mois.
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Maladie de Paget : amène à une ostéosytrophie anarchique. En inhibant le remodelage osseux, on em-
pêche les ostéodystrophies.
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B.Raloxifène
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! Spécialités disponibles en France
• Raloxifène seul : Evista®, Optruma®
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! Mécanisme d’action
• Modulateur sélectif des récepteurs aux oestrogènes
– Action sur les tissus sensibles aux oestrogènes :
• Os, utérus, sein, hypothalamus, métabolisme du cholestérol.
– Agoniste ou antagoniste des récepteurs (récepteurs intracellulaires, les Œstrogènes étant
liposolubles).
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• Au niveau osseux
– Agoniste des récepteurs sur les ostéoclastes.
Augmentation de la densité minérale osseuse,
Réduction de l’incidence des fractures VERTÉBRALES.
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Illustration « fausse » puisque le récepteur est en
surface !!!
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! Pharmacocinétique
• Absorption rapide après administration orale,
• Effet de premier passage hépatique +++
– Métabolites glucuroconjugués,
• Forte liaison aux protéines plasmatiques,
• Cycle entéro-hépatique
– Longue demi-vie plasmatique : 28 heures,
• Élimination fécale (liposoluble).
Contre-indiqué en cas d’insuffisance hépatique.
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! Effets indésirables
• Troubles vasculaires (1ers mois de traitement +++)
– Bouffées de chaleur,
– Accidents thrombo-emboliques (TE) veineux.
➔Contre-indiqué en cas d’antécédents d’accidents TE veineux ou d’accident TE
veineux en évolution (risque thromboembolique est augmenté de 15-20x pour l’uti-
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