D1-ue5-Guerin-dubourg-Medicaments_et_rhumatologie_2Word

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UE5 – Appareil Locomoteur
Dr Guérin-Dubourg-Palette
Date : 23/11/15 Plage horaire : 10-11h30
Promo : DFGSM3
Ronéistes:
GOULAMHOUSSEN Ammar
LEMAUVAIS Cynthia
Médicaments et rhumatologie (partie 2)
III. Médicaments de l’ostéoporose
1. Rappels physiopathologiques
2. Ostéoformation
3. Médicaments de l’ostéoporose
A. Biphosphonates
B. Raloxifène
C. Ranélate de strontium
D. Dénosumab
E. Autres médicaments dans l’ostéoporose
IV. Médicaments de la polyarthrite rhumatoïde
1. Rappels physiopathologiques
2. Anti TNFa

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1. Médicaments de l’ostéoporose
Pour toutes les ostéroporoses, on va donner du calcium et de la vitamine D (qui permettra l’absorption
intestinale de ce calcium). La prévalence de l’otéoporose est importante : 39% des femmes au-delà de 65
ans.
Les manifestations cliniques sont des fractures, augmentant exponentiellement avec l’ostéoporose et mo-
difiant de façon importante la qualité de vie et la morbi-mortalité associée. L’étiologie de l’ostéoporose
est un déséquilibre entre résorption et formation osseuse : vous allez avoir une résorption osseuse plus
importante et une diminution de la formation de l’os.
On peut avoir des ostéoporoses tératogènes : en cas de prise de corticoïdes sur le long cours, d’inhibiteurs
de l’aromatase et de médicaments anti-androgènes.
A. Biphosphonates
Spécialités disponibles en France

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• Acide alendronique
– Seul : Fosamax®,
– Associé à la vitamine D3 : Fosavance®, Adrovance®.
• Acide étidronique
– Seul : Didronel®.
• Acide ibendronique
– Seul : Bonviva®.
• Acide risédronique
– Seul : Actonel®,
– Associé à la vitamine D3 et au calcium : Actonelcombi®.
A savoir en pratique : ce sont des médicaments –dronique, associés ou non avec la Vit D3 et/ou Calcium.
Définition
• Analogues du pyrophosphate,
• Forte affinité pour l’hydroxyapatite de l’os.
Mécanisme d’action
• Freinent la résorption osseuse :
– Action sur les ostéoclastes (qu’ils inhibent),
– Augmentation progressive de la densité minérale osseuse (pro-minéralisation),
– Action hypocalcémiante (attire le calcium dans l’os).
• Effets a priori réversibles à l’arrêt du traitement (mais temps d’élimination du traitement de l’ordre
du mois).
• Possibles effets sur la minéralisation osseuse :
– Inhibition de la formation et de la dissolution des cristaux d’hydroxyapatite.
Au final : principalement une inhibition des ostéoblastes, l’activation
de l’apoptose ayant un effet moins évident.
Pharmacocinétique
• Très faible absorption après administration orale
– Biodisponibilité <10 %, mais tout de même donnés PO ! Attention à la prise : toujours à
l’écart des repas (cela ne servirait effectivement à rien puisqu’il n’y aurait aucune absorp-
tion digestive à ce moment-là : biodisponibilité ~0). Le but étant d’éviter notamment les
aliments comportant du calcium, puisqu’il va y avoir formation de complexes entre le cal-
cium et les bisphosphonates, empêchant d’un même coup l’absorption des bisphosphonates
et celle du calcium.
• Majoritairement séquestrés dans le tissu osseux :
– Présents dans l’organisme de manière prolongée.
• Pas de métabolisme,
• Élimination urinaire,

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• Demi-vie extrêmement longue, s’élimine lentement et agit en très faible dose : on le prend une fois
par mois.
Interactions alimentaires et médicamenteuses
• Aliments riches en calcium, sels de calcium, sels de fer, topiques gastro-intestinaux, anti-acides...
Accumulation possible en cas d’insuffisance rénale (l’impact de cette accumulation par contre reste encore
à évaluer cliniquement).
Effets indésirables
• Troubles gastro-intestinaux +++ (principalement oesophagiens)
– Dysphagie, œsophagite, érosion/ ulcération oesophagienne (les atteintes et les ulcérations
oesophagiennes sont très importantes) (il faut rester debout pendant l’absorption).
A contre-indiquer en cas de maladie de l’œsophage.
– Ulcère gastrique ou duodénal.
• Céphalées,
• Réactions d’hypersensibilité,
• Troubles ophtalmologiques :
– Uvéite, sclérite ou épisclérite.
• Ostéonécrose de la mâchoire +++ (ou mandibule pour les puristes)
– Souvent associée à une chirurgie dentaire et/ou une infection locale (il faut une bonne hy-
giène bucidentaire),
– Importance d’une bonne hygiène bucco-dentaire.
Indications
• Ostéoporose post-ménopausique,
• Ostéoporose masculine,
• Acide alendronique et acide risédronique,
• Autres indications possibles :
– Hypercalcémies sévères,
– Maladie de Paget,
– Métastases osseuses.
Modalités de traitement
• Règles d’administration par voie orale +++
– Comprimés à prendre le matin à jeun avec un grand verre d’eau du robinet (l’eau du robinet
ce n’est pas pour faire rire : il faut de l’eau soit la moins minéralisée possible; or si l’eau
minérale hydrate +, c’est parce qu’elle est + minéralisée).
Ne pas se coucher dans les 30 minutes après la prise (pour éviter les ulcérations oesophagiennes).
Très lourd, mais heureusement 1 pris par mois.
Maladie de Paget : amène à une ostéosytrophie anarchique. En inhibant le remodelage osseux, on empêche
les ostéodystrophies.
B. Raloxifène
Spécialités disponibles en France
• Raloxifène seul : Evista®, Optruma®

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Mécanisme d’action
• Modulateur sélectif des récepteurs aux oestrogènes
– Action sur les tissus sensibles aux oestrogènes :
• Os, utérus, sein, hypothalamus, métabolisme du cholestérol.
– Agoniste ou antagoniste des récepteurs (récepteurs intracellulaires, les Œstrogènes étant
liposolubles).
• Au niveau osseux
– Agoniste des récepteurs sur les ostéoclastes.
Augmentation de la densité minérale osseuse,
Réduction de l’incidence des fractures VERTÉBRALES.
Illustration « fausse » puisque le récepteur est en sur-
face !!!
Pharmacocinétique
• Absorption rapide après administration orale,
• Effet de premier passage hépatique +++
– Métabolites glucuroconjugués,
• Forte liaison aux protéines plasmatiques,
• Cycle entéro-hépatique
– Longue demi-vie plasmatique : 28 heures,
• Élimination fécale (liposoluble).
Contre-indiqué en cas d’insuffisance hépatique.
Effets indésirables
• Troubles vasculaires (1ers mois de traitement +++)
– Bouffées de chaleur,
– Accidents thrombo-emboliques (TE) veineux.
➔ Contre-indiqué en cas d’antécédents d’accidents TE veineux ou d’accident TE veineux
en évolution (risque thromboembolique est augmenté de 15-20x pour l’utilisation
d’oestrogéniques; c’est le trouble vasculaire qui est donc le plus important à retenir).
• Crampes dans les jambes,
• Œdème périphérique.
Indications
– Ostéoporose post-ménopausique
• Prévention et traitement.
Autres contre-indications
• Signes ou symptômes de cancer de l’endomètre,
• Saignement génital inexpliqué,