UE 8 - Appareil Digestif BEKKAR

UE 8 - Appareil Digestif
BEKKAR
Date : 17/02/17
Promo : D1 2016-2017
Ronéistes : Elodie Sincère / Léna Sandjakian
Plage horaire : TD matin
Enseignant : Bekkar
TD Anatomie
I. Rappels
1. La sangle abdominale
2. A l’intérieur du ventre
II. L’intestin grêle
III. L’estomac
IV. Le foie
V. Pancréas
VI. Rectum
VII. Vues opératoires
Normalement, dans les hôpitaux on le fait sur des cadavres, mais là on le fait sur des photos de
cadavres.
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I. Rappels
On va commencer par décrire la cavité abdominale, elle est segmenté en 9 cadrans :
Épigastre, hypogastre, région ombilicale
Flanc D et G, fosse iliaque D et G, hypocondre D et G.
Quand on va décrire un organe, on va dire dans quel cadran il se trouve. Ex : épigastrique
représente souvent l'estomac, voir la vésicule biliaire. L'appendice fait mal en fosse iliaque D.
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1. Sangle abdominale
Diaphragme
Obliques
Transverse
Ligne blanche
Grand droit
Artère épigastrique
On va rappeler les muscles de la sangle abdominale :
Grand droit (1 gauche et 1 droit), entre les deux se trouve la ligne blanche (qui est aponévrose,
c'est une membrane).
Les muscles grand droit sont des muscles di-gastriques avec des corps et aussi des renforcements
tendineux (ce qui fait les tablettes de chocolat).
De la même manière on a deux obliques : interne et externe.
Sur ce schéma de gauche, on ne le voit pas, puisqu'il est profond : le transverse.
En profondeur comme on l'a dit se trouve le transverse (schéma de droite). C'est le muscle qui est le
plus en profondeur. Les fibres musculaires sont horizontales.
Un muscle a un corps charnu (rouge) fait de fibres musculaires, et là où il va s'attacher (ses points
d'amarrage) c'est un revêtement tendineux (blanc, nacré).
Et donc là on a une structure tendineuse à la partie médiale du transverse. Il vient aussi s'accrocher
sur : la crête iliaque, le pubis, sur les côtes.
Concernant la vascularisation de ses muscles de la paroi abdominale antérieure, elle est faite par
l'artère hypogastrique (Art. Iliaque interne) . De l'artère iliaque interne naît l'artère épigastrique. Et
donc ce sont les artères épigastriques D et G qui vont vasculariser la paroi abdominale.
On voit ici le diaphragme avec les coupoles D et G, qui vont avoir un bord verticale et un bord
horizontale. Si bien que ça va délimiter les culs de sac pleuraux D et G.
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2. A l’intérieur du ventre
Poumon
Coeur
Diaphragme
Foie
Grand Epiploon
Maintenant, nous allons voir l'intérieur du ventre.
On peut voir le grand epiploon, c'est un grand tapis graisseux, il est +/- épais en fonction de la
corpulence du patient, il est là pour protéger les organes, il a aussi un rôle d'absorption avec des
échanges hydriques et minéraux (en effet, il y a un rôle de sécrétion par le péritoine, et l'épiploon va
jouer son rôle de réabsorption).
Ce grand epiploon, est rattaché à la grand courbure de l'estomac et au côlon transverse.
On peut voir le foie, délimité en foie D et G par une structure tendineuse : ligament rond (ouraque
embryonnaire qui allait jusqu'au nombril). Le ligament falciforme est antérieur.
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II. Intestin et côlon
Ligament falciforme
Ligament rond
Estomac
Colon transverse
Jéjunum
Colon droit
Ténia
Iléon
Là on a enlevé l'epiploon. Donc on a l'intestin grêle avec le jéjunum (horizontale) et l'iléon
(verticale). Ce grêle est mobile (il n'est pas attaché au plan postérieur, SAUF par sa racine du
mésentère : là où les vaisseaux viennent vasculariser l'intestin, par contre ces vaisseaux sont
attachés au plan postérieur).
On peut voir le côlon D ascendant. Entre l'iléon et le côlon D se trouve le caecum.
On peut voir un épaississement blanc nacré, ce sont des bandelettes (y en a 3 sur tout le long du
côlon, puis 2 au niveau du sigmoïde) longitudinales qui sont des épaississements de la séreuse, qui
rendent un peu plus costaud le côlon : les taeania. L'appendice on ne le voit pas il doit être caché
dans la fosse iliaque ou le pelvis.On voit le côlon transverse, l'estomac. L'estomac est posé sur le
côlon transverse.
On se souvient qu'on sépare l'abdomen en 2 parties : sus mésocolique et sous mésocolique (la
séparation se fait par le côlon transverse). Pourquoi ? Parceque les vaisseaux du côlon transverse
viennent méso du côlon transverse.
Le côlon est fixé à la paroi postérieur par la fascia de Todt. C'est du péritoine qui vient par devant le
côlon, qui vient le long de la paroi, donc il va attaché le côlon au plan postérieur.
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A gauche, c’est une vraie pièce (pas cadavérique). On a sorti le tube digestif. C'est de l'intestin
grêle. On voit bien les vaisseaux (il y a de la graisse entre des vaisseaux, c'est normal) et la partie
blanche, qui brille c'est du péritoine viscéral. Cette lame porte vaisseaux qui vient vasculariser
l'intestin est le mésentère.
La vascularisation vient de l'artère mésentérique supérieur pour le grêle, et inférieur pour le côlon
distal.
Les branches vont se diviser et s'anastomoser entre elles, par des arcades de 1er, 2eme et 3eme
ordre. Si bien que si y a une branche qui se bouche, l'intestin va rester vasculariser par ses branches
de suppléance.
A droite, une coupe de scanner où on a injecté un produit de contraste dans le tube digestif.
Sigmoide
Rétro péritoine
On décide d'aller voir ce qui se passe derrière l'intestin grêle. On voit le mésentère (contenant les
vaisseaux), et on peut voir la racine du mésentère.
Dans le pelvis, se trouve le côlon sigmoïde. La boucle sigmoïdienne n'est pas fixé au plan
postérieur. C'est pourquoi la boucle sigmoïdienne selon les sujets est +/- longue, cela peut donner un
volvulus de la boucle sigmoïdienne (surtout avec l'âge, la boucle est atone), c'est une urgence :
ischémie. Au niveau clinique, ça fait mal au ventre, et le patient n'aura plus de gaz, ni de selles.
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On voit le rétropéritoine, dans le rétropéritoine on voit l'aorte (médian en avant du rachis).
Et l'aorte va donner des branches pour vasculariser l'intestin : tronc coeliaque artère mésentérique
supérieure, inférieure. (on devine les reliefs)
Ce qu'il faut retenir c'est que l'artère mésentérique supérieure et inférieure naît du rétropéritoine puis
entre dans elle va venir dans le ventre via le mésentère. Et c'est ce moment où elle rentre dans le
ventre qui est la racine du mésentère.
Colon transverse
Artère colica media
Intestin grêle
Arcades de 1er, 2e et 3e ordre
Artère
iléo-caeco-appendiculaire
On a coloré les artères et veines (rouge et bleu respectivement).
On y voit : l'artère mésentérique supérieure. Elle va donner des branches : jéjunales (arcades de 1er,
2eme et 3eme ordres), iléo-caeco-apendiculaire (branche destiné : caecum, dernier anse de grêle et à
l'appendice), y a une qui va vers le côlon transverse : la colica média (artère colique moyenne).
Anastomose entre artère mésentérique supérieure et inférieure : arcade de Riolan.
Maintenant, concernant le système veineux : on a le système porte. On voit le tronc
splénomésaraïque (qui est la réunion de la veine mésentérique inférieure et de la veine splénique).
Ainsi que la veine mésentérique supérieure. Tout ça se rejoint en tronc porte.
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Citerne de Chyle
On voit représenté le système lymphatique, qui suit le même réseau que le système artéreil. Sur tout
le tube digestif, les lymphatiques se draine dans la région du tronc coeliaque (à hauteur de T12) : la
citerne de chyle de Pequet (à droite de l'aorte), ensuite en sort un seul canal le canal thoracique (qui
entre directement dans le thorax via le hiatus aortique)il longe l'aorte qui va ensuite se jeter dans la
veine sous clavière G. Si on a des ganglions sous clavier, penser cancer digestif.
Reconstruction de coupe frontale. Les images sont ici pour se familiariser.
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III. Estomac
Nerf vague (X)
Oesophage
Angle His
Fundus
Cardia
Petite courbure
Grande courbure
Corps
Angle de la petite courbure
Pylore
Antre
On voit les différentes parties de l'estomac (sur un estomac mis à nu, sans graisse) :
Fundus, Corps de l'estomac, Antre pylorique, Pylore, Cardia.
On voit deux angles : angle de la petite courbure, angle de His. L'angle de His comme il est très
aigu, va participer à la valve anti-reflux (pour éviter RGO : reflux gastrique). Il est censé être dans
l'abdomen. Parfois des gens ont des hernies hiatales, le hiatus oesophagien est trop large, l'estomac
remonte, donc le phénomène anti reflux est touché.
On a aussi, un épaississement de la musculeuse, participant aussi au mécanisme anti reflux, formant
une petite valve.
Mécanisme anti reflux = angle de His (sa position dans l'abdomen) et l'épaississement musculaire.
On peut y avoir le passage du nerf Vague (X = pneumogastrique). Il va agir sur la motricité de
l'estomac, et la sécrétion gastrique acide.
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Longitudinale
Circulaire
Oblique
Pylore
On voit la muqueuse, avec les replis muqueux, on peut voir l'épaississement de la musculeuse: le
pylore.
On voit le nerf vague qui s'anastomose avec les plexus solaire, semi lunaire (au niveau région du
tronc coeliaque).
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Le réseau lymphatique suit le réseau artériel et se jette dans la citerne de Pequet.
Rappel de cours : Artères qui vascularisent l'estomac.
Petite courbure : gastrique G et gastrique D.
Grande courbure : gastro épiploïque D et G.
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IV. Foie
Ligament falciforme
Vésicule biliaire
Ligament rond
Epiploon
On voit le foie G, D, le ligament falciforme, le ligament rond avec un vaisseau à l'intérieur.
La vésicule biliaire est collé au foie, par contre son bord inférieur est libre. Il est au contact du
duodénum et de l'angle colique D. On se souvient que la vésicule et le côlon sont côte à côte.
Ici, l'epiploon qui recouvre le côlon transverse.
Segmentation hépatique de Couinaud. Le foie se segmente selon les divisions du tronc porte.
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Foie
Rate
Rein gauche
Coupe transverse
Scan
V. Pancréas
Rate
Canal de Wirsing
Pancréas
On voit le pancréas : avec sa tête, son corps & sa queue. A l'intérieur il y a un canal qui va
acheminer les hormones exocrines vers le duodénum : canal de Wirsung.
On peut voir la rate, son hile (veine (plate) et artère (circulaire, + rigide). La veine et l'artère longe
la face postérieure du pancréas.
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Petit épiploon
Maintenant on reste sur l'étage sus mésocolique. Le grand epiploon est sur la grande courbure
gastrique, le petit epiploon sur la petite courbure gastrique, il s'attache sur le le hile hépatique et sur
le bord inférieur du foie G (lobe carré). Donc là on a découpé le petit epiploon, on l'écarte, et on
trouve l'arrière cavité des epiploons (derrière membrane petit epiploon).
Ces espaces virtuels sont des espaces où il n'y a pas d'accolement. Cette arrière cavité communique
avec la grande cavité péritonéale, ça communique à l'arrière du pédicule hépatique.
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Mésogastre de l’estomac postérieur
Mésocolon transverse
Mésentère
Mésosigmoide
Sur ce schéma, on voit les racines des mésos : racine du mésentère (oblique vers le bas et vers la
droite), mésosigmoïde, mésocolon transverse, mésogastre de l'estomac postérieur.
On répète, on a des organes rétropéritonéaux qui sont plaqués à la paroi postérieure, et des organes
intra péritonéaux qui sont +/- mobiles (SAUF fixes : colon D et G, cadre duodénal, pancréas, cardia,
rectum). Les racines des mésos vont suivre les vaisseaux. Le péritoine est sur le pancréas, tapisse
face postérieure de l'aorte et vient autour de l'oesophage puis autour de l'estomac.
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Arrière cavité des épiploon
Estomac
Pancréas
Colon transverse
On a soulevé l'estomac, on voit l'épiploon. On peut voir le transverse collé au rachis, derrière
l'estomac. On voit aussi l'arrière cavité des epiploons.
Encore l’arrière cavité des épiploon.
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Axe vasculaire
Il s’agit du territoire de la mésentérique supérieure. C’est la même image que celle avec les
colorants :
L'artère mésentérique supérieure (naît en L1 au bord inférieur du pancréas) donne les anses
jéjunales (à G), les anses iléales (en bas). Une branche pour le colon droit (à droite).
Coupe longitudinale.
On va voir en arrière, la graisse sous cutanée, les muscles, le rachis, le
foie.
La veine cave inférieure, c’est le truc bleu/noir.
Artériographies
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VI. Rectum
Péritoine
Ligne ano-pectinée
Canal anal
Ici, on voit le rectum, l'angle recto-sigmoïdale.
Le rectum est en 3 parties : supérieur, moyen, inférieur. Il mesure 15cm. Revêtement muqueux. On
y voit les valvules (au nombre de 3). Rectum supérieur est intra-péritonéale. Le reste du rectum est
sous péritonéale.
On a les muscles du plancher pelvien vont venir supporter le rectum.
Entre les deux se trouve la ligne ano-pectinée (transition entre revêtement épidermoïde et
muqueux).
Canal anal : Revêtement épidermoïde.
Anus est superficiel.
On peut voir aussi les sphincters: externe (squelettique) strié, et interne (lisse).
Quand on fait un toucher rectal, on voit si ça fait mal, au niveau du sac de Douglas (ça fait mal si
liquide dans ce cul de sac, genre péritonite).
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VII. Vues opératoires
Utérus et ovaire
Colon sigmoïde
C'est une vue en coelioscopie. On y voit : l'ovaire, l'utérus, la trompe, le côlon sigmoïde/rectum.
On voit un diverticule de Meckel.
Ici, appendice.
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Il s’agit d’une énorme vésicule biliaire.
On effectue une cholécystectomie par coelio.
Le chirurgie aplatie le mésentère et ce sont des
ganglions gonflés, des grosses adénopathies.
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