P2-UE10-Zunic-Sémiologie-de-la-polyglobulie_PDF

UE10 – Tissu sanguin
Dr. Zunic
Date : 10/04/2016
Promo : P2 2016/2017
Ronéistes :
Manu SALAUN-PENQUER
Bharath APPAVOUPOULLE
Plage horaire : 10h45-12h45
Enseignant : Dr. Zunic
Sémiologie et exploration : polyglobulie, hyperleucocytose et
thrombocytose
I. Polyglobulie
1. Diagnostic positif de la polyglobulie
A. Signes Cliniques
B. Diagnostic Biologique
a) NFS
b) Masse Sanguine
c) Recherche de la mutation de Jak2 V617F
d) Anomalies biologiques à forte valeur diagnostic
e) Autres Examens Biologiques
2. Diagnostic différentiel de la polyglobulie
A. Fausses polyglobulies
B. Polyglobulies secondaires
C. Erythrose pure
3. Evolution
A) Risques liés à la polyglobulie
B) Complications Hématologiques
II. Syndromes Hyperleucocytaires
1. Polynucléose neutrophile
2. Myélémie
III. Sémiologie et Exploration d’une Thrombocytose
1
On va traiter aujourd’hui les syndromes myéloprolifératifs, qui comme ce nom l’indique sont
l’ensemble des symptômes en liant avec une prolifération de la moelle osseuse.
On se souvient du tableau de l’érythropoïèse et de l’hématopoïèse plus généralement (plus loin
dans ce cours également).
On sait qu’il y a une cellule souche (cellule souche hématopoïétique CSH) qui va donner naissance
à l’ensemble des lignées sanguine.
I. Polyglobulie
Nb: le traitement qui date de plusieurs siècles et qui est encore utilisé aujourd’hui, consiste en la
pratique de saignées.
Définition: la polyglobulie (« poly » pour plusieurs et « globulie » pour GR) est une augmentation
de la valeur absolue du nombre d’érythrocyte (Globule Rouge) circulant dans le sang.
Sur les hémogrammes, il faut toujours résonner avec les valeurs absolues pour pouvoir poser un
diagnostic, partir sur des démarches diagnostiques et des orientations étiologiques.
• Valeurs normales :
- Hématies .......................... 4,5 - 5,8 (T/L)
- Hémoglobine…………… 13,0 - 17,0 (g/dL)
- Hématocrite ……………. 40,0 – 50,0 (%)
- VGM…………………… 80,0 - 100,00 (fL)
- TCMH .............................. 27,0 - 32,0 (pg)
- CCMH .............................. 32,0 - 36,0 (g/dL)
Nb:
- ce sont le taux d’hémoglobine et l’hématocrite qui vont permettre de définir une polyglobulie.
- VGM = Volume Globulaire Moyen
- TCMH = Teneur Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine
- CCMH = Concentration Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine
Il y a 2 mécanismes distincts :
- La polyglobulie primitive (ou maladie de Vaquez ou Polycythemia Vera « PV ») : il s’agit d’une
anomalie intrinsèque à la moelle osseuse, une anomalie de la cellule souche hématopoïétique qui
va soudainement s’expandre de manière inappropriée (caractéristiques tumorales de prolifération)
entraînant une amplification de la lignée érythroïde. On aboutit ainsi à une anomalie du nombre
de GR.
Les précurseurs érythroblastiques sont anormaux avec une sensibilité accrue à l’hormone de
stimulation de l’érythropoïèse, l’érythropoïétine.
- La polyglobulie secondaire : la moelle osseuse est normale et elle va répondre à des stimuli
extérieurs (extra-hématologique) qui vont conduire à une augmentation des GR, il s’agit d’une
réponse appopriée de l’érythropoïèse.
2
Exemple: une des causes de polyglobulie secondaire, à rechercher lorsqu’on nous adresse un
patient pour une polyglobulie:
Le principal stimulus de l’érythropoïétine étant la pression en O2 dans le sang, chez un patient en
hypoxie chronique (insuffisant respiratoire), la sécrétion / la fabrication de l’érythropoïétine va être
augmenté, et donc la moelle osseuse va recevoir comme message de fabriquer plus de globules
rouge => on est dans le cas d’une polyglobulie secondaire à une insuffisance respiratoire.
SCHEMA DE L’HÉMATOPOÏÉSE
Pour rappel, c’est une CSH (cellule souche hématopoïétique) qui va donner naissance in fine à
l’érythrocyte ou globule rouge.
On parle de polyglobulie vraie lorsqu’il y a une augmentation du volume globulaire total.
Tout d’abord, on cherche à savoir si on a une polyglobulie vraie ou fausse et pour cela on réalise
un examen de la masse isotopique de la masse sanguine.
Si c’est une polyglobulie vraie on entreprend une démarche diagnostique pour savoir si c’est une
polyglobulie primitive ou secondaire par des examens d’exploration.
Dans le cas d’une polyglobulie primitive, il s’agit d’une maladie clonale c’est-à- dire qu’il y a une
anomalie génétique en l’occurence ici une mutation du gène d’une kinase qu’on appelle la JAK2
qui est une enzyme qui fait partie du récepteur de l’érythropoïétine au niveau de la lignée
érythroïde. Cette mutation va donner une hypersensibilité de la lignée érythroblastique à
l’érythropoïétine ce qui explique le nombre accru de GR. On retrouve cette mutation de manière
très majoritaire dans la polyglobulie primitive mais également dans d’autres syndromes
myéloprolifératifs.
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1. Diagnostic positif de la polyglobulie
!
A. Signes Cliniques
Epidémiologie:
- personnes âgées de plus de 50 ans (le plus souvent)
- touche davantage des hommes avec un sex ratio de 1,2
Nb: un jeune homme sportif avec un légère excès de globules rouge, c’est quasi certainement une
polyglobulie secondaire.
Signes non spécifiques de la polyglobulie:
- Érythrose : coloration rouge pourpre, constante prédominant sur la zone palmo-faciale.
- Syndrome d’hyperviscosité sanguine : qui se traduit avant l’ischémie et la nécrose par des
signes qu’il faut chercher à l’interrogatoire :
•
Céphalées (pulsatiles en étau et permanente, prenant toute la boîte crânienne et qui ne sont
calmées par aucun traitement antalgique ou position puisqu’elles sont dûes à l’oblitération
capillaire au niveau cérébral), vertiges.
•
Acouphène (bourdonnement d’oreille), scotomes (petites tâches blanches qui apparaissent
en raison des microthrombi de l’artère centrale de la rétine lorsque l’hyperviscosité du sang
est important, lors d’un fond d’oeil on aperçoit des petites hémorragies en flamèche puisque
les capillaires bouchés vont s’ouvrir et laisser passer des petites hémorragies)
•
Erythromélalgies (rougeurs douloureuses des extrémités [jambes, mains, visages] qui sont le
signes de mauvaise circulation [pas ischémie mais presque] et qui peuvent être très
invalidantes pour le patient). Nb: On valide le diagnostic par une prise de sang.
- Complications révélatrices :
•
•
Troubles ischémiques: des vaisseaux de gros calibre en particulier les AVC qui vont se
révéler par des signes neurologiques déficitaires notamment une aphasie, une hémiparésie
ou une hémiplégie.
Manifestations hémorragiques: en aval un capillaire bouché sous la pression va “exploser” et
entraîner une hémorragie => donc les patients avec une polyglobulie primitive, on a souvent
un épistaxis, aussi hémorragies dans l’oeil etc.
- Signes cliniques évocateurs de la maladie de Vaquez:
•
•
Un prurit intense exacerbé par l’eau (donc après la douche)
Splénomégalie modérée (entre 12-15 cm lors de la palpation en inspiration profonde) dans
75% des cas. 4
B. Diagnostic Biologique
a) NFS
*Anomalie de la lignée rouge: non spécifiques
une augmentation du nombre des GR
une augmentation du taux d’Hb : >17 g/dL chez l’homme et > 16g/dL chez la femme
pas d’anomalie de morphologie des GR
réticulocytes normaux (forme normale) [elle dit également “taux de réticulocytes normal“]
-
*Augmentation d’une des 2 autres lignées: important à regarder sur un hémogramme
- hyperleucocytose (50% des cas)
• Par polynucléose (10000 à 30000 /mm3)
• Basophilie, éosinophilie
• Myélémie discrète (passage des cellules de la moelle osseuse dans le sang (5% des éléments)
- hyperplaquettose (75% des cas) qui peut être relativement importante à plus de 1000000/mm3
dans 10% des cas.
Nb: Très simplement, avec un hémogramme on peut déjà bien avancer sur le diagnostique de
polyglobulie et avoir déjà des orientations étiologiques.
b) Masse Sanguine
L’étude isotopique de la masse sanguine:
- Seule technique permettant d’affirmer que c’est une vraie polyglobulie.
- Inutile si le taux d’Ht >60% => on n’a pas de fausse polyglobulie à des taux aussi élevé.
Dans cet examen: une augmentation du volume globulaire total (VGT):
- >20% de la valeur théorique calculée
- En valeur absolue : >36mL/kg chez l’homme; >32 mL/kg chez la femme
=> ceci est la définition stringente de la polyglobulie;
Cet examen élimine les fausses polyglobulies
Lorsqu’on fait la masse sanguine, on calcule le
volume plasmatique (en jaune), et le volume
globulaire (en rouge). Les cellules les plus
nombreuses sont les globules rouge donc le
volume globulaire correspond de manière assez
corrélé à la masse globulaire total.
- Normal: répartition classique;
- Vraies Polyglobulies: (moelle osseuse produit
un excès de globule rouge), on a une masse
globulaire totale qui est augmenté au dépend du
volume plasmatique. Tout les valeurs analysés
sur l’hémogramme et à l’étude isotopique de la
masse sanguine sont augmentés.
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Fausses Polyglobulies: liées :
*soit à une déshydratation , si on a une diminution du volume plasmatique chez un patient
qui est déshydrataté => son taux de globules rouge est normal, mais apparaît augmenté en
concentration par rapport au plasma.
On aura donc:
- un nombre de globules rouge par volume de sang augmenté,
- le taux d’hémoglobine augmenté,
- l’hématocrite augmenté,
- la masse sanguine totale diminué,
- le volume globulaire total (VGT) est normal.
*soit à une microcytose, dû à des maladies des globules rouge; la moelle osseuse pour
pallier à cette production de petit globules rouge, va en produire en excès et on donc on aura une
fausse polyglobulie avec une augmentation du nombre de globules rouge.
=> en réalité le taux d’hémoglobine, l’hématocrite et le VGT sont normaux.
Petit résumé de l’examen médical de notre patient:
- vérification de la rougeur des paumes de main et du visage;
- vérification d’une splénomégalie;
- analyse de sa NFS => vérification d’anomalies sur les autres lignées (leucocytes et plaquettes)
- interrogatoire: recherche d’un syndrome d’hyperviscosité clinique, hydratation dans la journée,
activités physiques (fréquent à la Réunion où il fait chaud).
- recueillir les antécédents => si maladies des globules rouge connu (personnel, familial)
c) Recherche de la mutation de Jak2 V617F
La polyglobulie primitive est une maladie clonale avec 2
mutations de la protéine (Jak2), qui se fixent sur les
récepteurs membranaires de l’érythropoïétine (EPO) et qui va
permettre après la fixation de l’EPO, que des messagers
intracellulaire aille dans le noyau et puisse donner le signal
d’une augmentation de production des globules rouge, donc
une stimulation de l’érythropoïèse.
Il y a 2 types de mutation sur Jak2:
-la mutation V617F (un acide aminé qui en remplace un
autre);
-la mutation de l’exon 12.
=> les 2 peuvent être recherché en routine (possible à la
réunion) et elles sont présentes dans 95% des cas (sur le PDF
elle ne parle que de V617F) (diagnostic de polyglobulie
primitive par une simple prise de sang). Par contre cette mutation V617F est non spécifique puisqu’on
la retrouve dans les autres syndromes myéloprolifératifs.
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d) Anomalies biologiques à forte valeur diagnostic
D’autres éléments importants dans la recherche de l’étiologie:
*Dosage de l’EPO:
- Effondré ou basse dans le cas de polyglobulie primitive (Maladie de Vaquez);
-
Les reins reçoivent le message de ne pas fabriqué d’EPO car il y a trop de globules rouge.
Augmenté dans le cas de polyglobulie secondaire;
La moelle osseuse répond à un excès d’EPO qui est elle-même stimulé pour X raisons.
Sur le schéma ci-dessus, la culture progéniteur qui faisait partie des critères diagnostiques, qui ne le
sont plus. Mais c’est comme ça qu’on a découvert les polyglobulies primitive dans le cas normal.
Si on met de l’EPO les globules rouge sont produit en excès, si on en met pas ils sont rares.
Dans le cas de la maladie de Vaquez, ils sont produits en excès indépendemment de l’EPO donc
avec ou sans EPO => c’est un des moyens en labo de pouvoir mettre en évidence une polyglobulie
primitive.
e) Autres Examens Biologiques
Les autres examens important pour pouvoir faire le diagnostic de polyglobulie primitive sont:
*La BOM (biopsie-ostéomédullaire): si on a des doutes sur un autre syndrome myéloprolifératif et en particulier une fibrose médullaire. S’il n’y a pas de myélofibrose, on peut éliminer
la splénomégalie myéloïde ou rechercher une fibrose réticulinique qui dans 30% des cas est
discrète.
[Cette maladie se traduit par une fibrose de la moelle osseuse, qui n’arrive plus à fabriquer les
cellules sanguines, et la rate et le foie recouvrent leur fonction embryonnaire (à l’état foetal c’est le
foie et la rate qui produisent les cellules sanguines), et donc quand la moelle se fibrose, la rate va
se remettre à fabriquer des cellules sanguines et va augmenter de volume.]
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*Anomalies qualitatives des autres lignées sanguines:
- plaquettes: dans les syndromes myéloprolifératifs, on a vu que dans la polyglobulie primitive les
-
globules rouge fonctionnent normalement; ce qui n’est pas le cas des plaquettes, souvent il y a
une thrombopahtie, les plaquettes agrègent mal, et cela va entretenir des manifestations
hémorragiques. Donc il y a à la fois un phénomène mécanique (de pression) et cela est majorée
par thrombopathie.
leucocytes: _Phosphatases Alcalines Leucocytaires (PAL) => score élevé dans 80% des cas;
_TCO augmenté => Vitamine B12 augmenté
*Caryotype ou la biologie moléculaire: on fait ces examens surtout pour éliminer la
Leucémie Myéloïde Chronique (LMC) qui est un autre syndrome myéloprolifératif, qui est très
particulier avec:
- une anomalie caryotypique particulière qu’on appelle le chromosome de philadelphie
- un transcrit qu’on peut détecter dans le sang en biologie moléculaire qu’on appelle le bcr-abl.
Nb: Parfois des patients sont adressés au service d’hémato parce qu’ils ont une augmentation de la
Vitamine B12 et cela peut se voir dans certaines maladies du sang. Mais cela n’est pas du tout
spécifique d’une polyglobulie primitive.
Voilà les critères diagnostiques selon l’OMS qui ont été revus en 2016, qui sont beaucoup plus
restrictifs que ceux que l’on avait auparavant.
Pour parler de polyglobulie primitive:
Critères Majeurs:
*1er critère majeur:
taux d’hémoglobine => supérieur à 16,5 g/dL chez l’homme; supérieur à 16 g/dL chez la femme
OU hématocrite => supérieur à 49% chez l’homme; supérieur à 48% chez la femme
OU volume globulaire => augmenté de plus de 25% par rapport à la normale
*2ème critère majeur:
La Biopsie Ostéo-Médullaire => dans tous les cas de suspicion de polyglobulie primitive, il faut que
le patient ait une BOM. Cette BOM révèle une hypercellularité pour l’âge (c’est une pathologie qui
survient surtout après 50 ans; avec l’âge la moelle osseuse se rarifie et laisse place à des adipocytes
et donc là au contrairte chez des personnes qui ont 70 ans, on peut avoir une moelle très riche =>
donc une hypercellularité por l’âge avec une prolifération excessive des 3 lignées).
*3ème critère majeur:
La mutation Jak2: soit la V617F, soit la mutation de l’exon 12.
Critère Mineur:
=> L’érythropoïétine sérique qui peut être: - normale
- sub-normale
- effondrée
—> permet de distinguer une polyglobulie secondaire d’une polyglobulie primitive.
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Le diagnostic de polyglobulie primitive = Polycthemia Vera nécessite:
- 3 critères majeurs
- 2 premiers critères majeurs et le critère mineur
Nb: il faut savoir que la BOM n’est pas indispensable si on a des critères francs de polyglobulie:
- un taux d’hémoblobine supérieur à 16,5 chez l’homme, un hématocrite supérieur à 55%, une
mutation présente;
- un taux d’hémoglobine supérieur à 16,5, un dosage de l’EPO sérique abaissée, une mutation
présente.
La BOM est importante pour éliminer un autre syndrome myéloprolifératif autrement plus grave
qui est la Myélofibrose, et donc il est important de la faire néanmoins pour détecter cette
complication.
La Myélofibrose peut être un diagnostic différentiel de la polyglobulie primitive ou une
complication de la polyglobulie primitive.
2. Diagnostic différentiel de la polyglobulie
A. Fausses polyglobulies
1) Microcytoses:
Retrouvés la thalassémie hétérozygote:
- nombre de GR augmentés
- taux d’hémoglobine normal (pas critère majeur de polyglobulie primitive)
- hématocrite normal (pas un critère majeur de polyglobulie primitive)
- VGM abaissé à 60-70 fL.
Les microcytoses sont un signe de carence martial:
Il faudra donc également faire:
- un bilan martial (au moins une ferritinémie)
- un dosage des réticylocytes (voir comment la moelle répond)
Motif de consultation assez régulier; on nous adresse un patient qui ont un excès de
polyglobulie. Quand on analyse l’hémogramme, on s’aperçoit qu’il y a un nombre de globules
rouge augmenté, mais le taux d’hémoglobine et l’hématocrite sont normaux (ce ne sont pas des
critères majeurs de la polyglobulie primitive) et surtout il existe une microcytose (petit globules
rouge); le VGM est abaissé à 60-70 fL.
Dans le cas des thalassémies, on a une régénération médullaire => la moelle est normale, elle a
tout les constituants pour fabriquer les globules rouge; on a plutôt une réticulocytose qui est
augmentée.
Dans le cas d’une carence martial, il lui manque le fer pour fabriquer les globules rouge, donc le
taux de réticulocytes doit être bas.
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Le piége c’est les hémorragies gastriques occultes: ce sont des microcytoses sans anémie mais avec
une ferritinémie basse.
2) Hémoconcentration
Déshydratation:
- patient sont sous diurétiques car hypertendu, ou insuffisant cardiaque.
=> pas la peine de faire une BOM, une recherche de mutation etc. si on a un patient
qui est juste déshydraté parce qu’il est sous diurétique.
- chez les grands brûlés, plus de peau les protégeant contre l’évaporation
- grandes hyperthermies souvent pathologies (d’origine neurologique)
Tabagisme:
par hypoxie chronique; d’où l’importance de la masse sanguine
B. Polyglobulies secondaires
*Caractéristiques Générales:
Dans les polyglobulies secondaires, comme il n’y a pas de maladies hématologiques:
- pas de splénomégalie;
- les chiffres concernant les leucocytes et plaquettes sont normaux;
- à l’interrogatoire on retrouve une étiologie (patient hypoxique => BPCO/pathologie respiratoire)
*Mécanismes
Elle est secondaire:
- soit à une sécrétion excessive d’EPO lié à l’hypoxie tissulaire,
- soit à une sécrétion d’EPO-like sécrétée par des cellules cancéreuse;
Nb: On a des cas rapporté de patients qui ont une polyglobulie qui peut révéler une tumeur et en
particulier le cancer du rein. Les tumeurs peuvent sécréter des EPO-like donc des molécules des
cytokines qui vont ressembler à l’EPO et qui vont avoir son même mécanisme d’action, et qui vont
donc provoquer une érythropïèse accrue.
-
*Recherche systématique devant toute polyglobulie:
gazométrie artérielle (on verra si il y a une hypoxie ou pas);
échographie abdominale pour regarder d’une part la rate (augmentation de volume ou pas) et
d’autres part de voir les reins (voir si il n’y a pas de tumeur ou une pathologie rénale).
1) Polyglobulies secondaires à l’hypoxie tissulaire
=> Altitude: PaO2 dans l’air atmosphérique (Himalaya…)
=> Maladies Pulmonaires:
- BPCO
- Emphysèmes, fibrose pulmonaire…
- Maladie de Pickwick:
_Malade obèse, somnolent
_GS: hypoxie, hypercapnie, acidose
_bradypnée
_Diagnostic par EEG du sommeil
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=> Maladies cardio-vasculaires avec shunt droit-gauche: - tétralogie de Fallot et canal art. persistant
- fistules artério-veineuses
- anévrisme et maladie de Rendu-Osler
Nb: lorsqu’on a des pathologies d’insuffisance cardiaque droite, avec une répartition pulmonaire et
donc de l’hypoxie, il peut y avoir des polyglobulies secondaires.
Ce sont donc des maladies qui sont parlant d’emblée; une tétralogie de Fallot ça se détecte chez le
nourrisson ou chez le très jeune enfant. On peut être amené à faire des saignées chez ces patients,
même si l’érythropoïèse est approprié, c’est pour venir pallier à l’hypoxie, mais parce que le
patient a mal à la tête par exemple, a des syndrômes d’hyperviscosité clinique (ce qui peut être une
indication de saignée).
Sinon il faut respecter la polyglobulie secondaire, donc ne pas la traiter. On donne un réponse
appropriée à la pathologie.
Schéma de l’affinité de l’hémoglobine pour l’oxygène ci dessus. (Pas de commentaire)
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2) Polyglobulies secondaires à l’hypersécrétion EPO-like
Essentiellement des pathologies rénales, et puis autres cancers; il y a eu un cas
d’hémangioblastome du cervelet chez le nourrisson. Mais aussi des tumeurs non malignes comme
des fibromyomes utérins (très fréquent).
Et puis des causes iatrogène, il y a un patient qui a une insuffisance anté-hypophysaire et qui est
donc supplémenté en hormones et en particulier il a des androgènes et donc il a une polyglobulie
secondaire à sa prise d’androgène (dont il ne peut pas se passer).
C. Erythrose pure
C’est un profil particulier:
- la polyglobulie très modérée,
- isolée (il n’y pas d’anomalie des leucocytes ou des plaquettes)
- c’est une vrai polyglobulie, mais sans étiologie.
Ce sont souvent des patients: - pléthorique,
- hypertendu,
- vasculaire…
Ce sont souvent des cas familiaux par mutation du gène de l’EPO qui donne une affinité particulière
à l’EPO et donc un excès de globules rouge.
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3. Evolution
A) Risques liés à la polyglobulie
La complication la plus fréquente, c’est la complication thrombo-embolique par syndrome
d’hyperviscosité clinique. Mais si on laisse évolué naturellement la polyglobulie, dans le temps elle
peut se compliquer soit d’une leucémie aigue (LA) soit d’une myélofibrose.
Les autres complications liées à la polyglobulie:
*Complications Hyper-uratiques (liés à un excès de production cellulaire):
- crise de goutte
- coliques néphrétiques par lithiases uriques
*Complications hémorragiques:
- épistaxis, gingivorragies
- hémorragies au FO liées à la thrombopahties
*Complications thrombotiques:
- fréquentes et graves
- décès dans 20% des Vaquez
- artérielles ou veineuses
- sièges fréquent: vaisseaux cérébraux, coronaires, membres;
rares: artères mésentériques, veines sus-hépatique
A droite, photo d’un tophus goutteux => dépôt d’acide urique qui déforme les articulations; c’est
extrêmement douloureux lorsque les crises surviennent.
A gauche, artériographie avec une thrombose qui arrête le cours de la vascularisation.
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B) Complications Hématologiques
La myélofibose:
est une évolution naturelle possible de la polyglobulie.
On peut suivre des patients pendant des année, et un jour à terme évoluer vers une myélofibrose.
Dans ce cas là:
*augmentation de la splénomégalie
*NFS: - apparition d’une anémie (au lieu d’une polyglobulie)
- poïkilocytose (GR de formes anormalement variées)
- érythroblastose sanguine (érythroblaste passe dans le sang)
- majoration de la myélémie (cellules médullaire dans le sang)
Nb:
- Apparation au bout de 10-15 ans de polyglobulie.
- Mais si patient d’une 60aine chez qui on diagnostique une polyglobulie, il y a peu de
risque qu’il évolue vers une myélofibrose
*la BOM va faire le diagnostic:- fibrose collagène (mutile la moelle)
- ostéomyélosclérose
*Evolution vers l’aggravation de l’anémie: polytransfusions,
splénomégalies +++ et algique, risque de ruptrue ou infarcissement
(formation d’un infarctus) puis métaplasie myéloïde de la rate
=> Pour la myélofibrose on a une survie inférieur à 3 ans.
—> TTT: anti-Jak2 ralentit l’évolution mais ne guéris pas.
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La leucémie aigue (LA):
est une autre évolution possible de la polyglobulie.
=> Evolution fréquente:
=> Cliniquement:
- soit transformation directe;
- soit transformation secondaire à la myélofibrose;
- majoration de la splénomégalie
- apparition des signes d’insuffisance médullaire
Outre l’anémie, on peut avoir: - une thrombopénie
- une leucopénie…
=> Cytologique:
- LA différenciée
- ou LAM
=> sont résistantes aux TTT (souvent personnes âgées difficiles à traiter
=> Rôle favorisant dans la survenue —> TTT par P32 ou par alkylants
Bien connaître les différentes définitions: polyglobulie vraie, secondaire, avoir une idée des chiffres
donnés, les valeurs normales, les chiffres pathologiques, il s’agit d’une mutation clonale (Jak2).
Face à un patient qui vient pour une polyglobulie, savoir ce qu’il faut rechercher, ce qu’il faut
demander à l’interrogatoire, quels sont les complications.
Quels sont les différences avec la fausse polyglobulie, et le mécanisme des polyglobulies
secondaires.
Bien comprende la physiopathologie, et tout découle de là.
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II. Syndromes Hyperleucocytaires
On va parler de la lignée myéloïde, avec les myéloblaste qui aboutissent aux leucocytes granulaires
éosinophiles, basophiles, neutrophiles (les plus nombreux).
Rappel:
*Les polynucléaire neutrophile (PNN):
- les plus nombreux des polynucléaires
- noyau multilobé
- Granules: azurophiles et spécifiques
- Fonctions: phagocytose des bactéries /
protection contre infections (lutte
anti-bactérienne et anti-fongique)
=> propriétés de motilité: - margination et diapédèse
- adhésivité et phagocytose bactéricide
*Margination => les cellules se collent aux parois des vaisseaux, et par diapédèse vont passer entre
2 cellules endothéliales et venir s’extravaser, rentrer dans le tissu infecté et phagocyter les bactéries.
*C’est pour cela qu’il ne faut pas donner d’anti-inflammatoire à qqn qui a une infection
=> perturbation de cette motilité et va freiner les défenses naturelles.
Nb: les patients après chimiothérapie qui sont en aplasie (plus de globules et PNN en particulier)
n’ont plus de défense contre les infections.
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*Les polynucléaires basophiles (PNB):
- Rares
- Noyau lobulé souvent caché par des
granules
- Granules bleu foncé (Enzymes
hydrolythiques, héparine sulfate,
histamine)
- Fonction: rôle dans l’hypersensitivité
et l’anaphylaxie
*Polynucléaire éosinophiles (PNE):
- Noyau bilobé
- Granules roses (peroxidase, histaminase,
arylsulfatase)
- Fonction: important dans les allergies
(médicaments), défense contre
infections parasitaires, phagocytose
des complexe Ag-Ac;
Rappel sur les Polynucléaire:
- durée de vie d’environ 14 jours
- 1/2 vie de 6h dans le sang
—> pool margination: 50%
—> pool circulant: 50%
—> ils peuvent par margination/extravasation
aller dans tissus => durée de vie = 1 à 2 jours
- renouvellement quotidien (phénomène continu et
régulé)
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1. Polynucléose neutrophile
C’est un excèse de PNN dans le sang qui va se traduire par une hyperleucocytose à PNN.
Nb:
Hyperleucocytose = excèse de globules blancs dont fait partie la polynucléose neutrophile.
Une hyperleucocytose peut être en lien avec une hyperlymphocytose, une monocytose ou
une basophilie.
On parle de polynucléose neutrophile quand on a plus de 7,5 G/L chez l’adulte.
Et souvent c’est contrôlé à l’oeil par un technicien lorsqu’ils sont supérieur à 20 G/L (ce sont les
automates qui nous diront si ils sont en nombre augmentés.
Nb:
Valeurs normales:
- Neutrophiles:
- Lymphocytes:
- Monocytes:
- Basophiles:
1,5 - 7 G/L
1 - 4 G/L
0,2 - 1 G/L
0 - 0,2
Il existe des variations physiologiques entraînant des polynucléoses neutrophiles:
grossesse
règles
effort physique
digestion
stress+++
nouveau-né (qui ont une polynucléose neutrophile physiologique)
-
Listes de très nombreuses polynucléose neutrophile réactionnelle: (retenir qqunes)
C’est une réaction appropriée de la moelle osseuse; les PNN sont là pour nous défendre contre les
agressiosn extérieurs donc c’est normal qu’on les retrouve en nombre augmenté dès lors qu’il y a
une cause extérieur. Ce n’était pas forcément le symptôme d’une maladie hématologique, donc il
faut rechercher tout ça.
Donc:
- Stress
- Infection
- Syndromes inflammatoires
- Prises médicamenteuses
La principale étiologie (autre que physiologique) sera les infections
bactériennes:
- c’est une réponse appropriée de la moelle osseuse qui va venir
fabriquer plus de globules blanc parce que le corps est infecté
- état fébrile, splénomégalie, HC+
- infections généralisées: septicémies, frissons, sueurs, endocardites
- infections focalisées (bien examiner, rechercher foyer infectieux):
pneumopathie bactérienne (pneumocoque), abcès cutané, infections
dentaires, ORL, infections profondes (gynécologiques, abcès sousphréniques)
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Maladies qui s’accompagnent souvent d’une polynucléose neutrophile:
- les maladies inflammatoires: maladie d’artérite comme la maladie de Horton, la polyartérite
noueuse, la polyarthrite rhumatoïde, la goutte;
- les cancers et les hémopathies (métastase intramédullaire, Leucémie myéloïde chronique)
Le tabagisme peut s’accompagner d’une polynucléose neutrophile.
C’est un indicateur du risque de cancers du poumon.
On parle de syndrome para-néoplasique; une tumeur s’accompagne d’un syndrome avec des
globules blancs qui peuvent être très nombreux, jusqu’a plus de 100 000 G/L.
Cela se voit aussi chez les fumeurs de zamal.
Donc les polynucléose neutrophile peuvent se voir également dans:
- les nécroses tissulaires (infarctus)
- les régénérations médullaires intense (aplasie)
- prises médicamenteuses (corticoïdes et adrénaline [augmente le taux de globules blanc circulant
dans le sang], lithium, héparine)
- Maladies Métaboliques (insuffisance rénale, acidose diabètique, Cushing)
Nb: attention aux fausses neutropénies par excès de margination.
Certains patients physiologiquement ont un un contingent de PNN circulant plus faible que la
normale et un contingent de PNN marginé plus important.
Souvent cela inquiète les médecins traitants. Ces neutropénies sont souvent modérés entre 0,8 et 1,2
G/L. Quand on interroge le patient, il n’est pas fumeur. Ce qui est important de reconnaître c’est de
voir si il fait des infections à répétition.
Pour rassurer (surout le médecin traitant), on fait un test au corticoïde, on injecte au patient une
dose de corticoïde et on refait une prise de sang 3h après et donc les PNN sont démarginés, ils
recirculent dans le sang, et dans la prise de sang ils sont en nombre normaux et donc on arrête là
les investigations.
C’est assez fréquent dans les populations d’origines africaines, donc fréquent à la réunion.
La polynucléose neutrophile peut être lié à une pathologie maligne hématologique:
*Syndrome myéloprolifératifs:
- LCM: leucocytes = 50-200 G/L (parfois plus), myélémie (15-50%) et excès d’éosinophiles et
-
basophiles (morpho des PNN normale)
Maladie de Vaquez, thrombocythémie essentielle: polynucléose absente / modérée (inf à 15G/L)
Splénomégalie myéloïde chronique: polynucléose variable, myélémie modérée, qq erythroblastes
-
*Syndromes myéloprolifératifs / dysplasiques: monocytose sup. à 1 G/L:
LMC adulte/enfant;
LMC atypique (polynucléose avec dysgranulopoïèse +/- nette)
*Divers hémopahties: certaines Leucémie Aigue Myéloïdes, mastocytose systémique.
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2. Myélémie
C’est la présence d’éléments immature de la lignée granuleuse (myéloïde) dans le sang provenant
de la moelle hématopoïétique.
Exemple d’hémogramme en cas de myélémie.
Des cellules qui n’apparaissent normalement pas dans un hémogramme sont présentent:
métamyélocytes, myélocytes, pro-myélocytes, voire des blastes.
Ce sont des choses qui inquiète beaucoup les médecins traitants.
Dans ces cas là, il faut rechercher toutes les causes de polynucléose neutrophile que l’on a
habituellement.
Dans le cas précis de cet hémogramme, on voit que le taux de PNN est abaissé, il est à 0,3; c’est une
myélémie dite de régénération, la moelle osseuse a reçu comme signal que les globules blanc sont
en nombre réduit dans le sang, et donc elle va se mettre à fabriquer beaucoup de cellules médullaire,
et donc certaines vont passer dans le sang.
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Concernant les étiologies, on peut avoir des myélémies:
*Réactionnelles (moins de 10% des cas):
*Régénération:
- sepsis sévère;
- tuberculose aigüe
- syndrome inflammatoire
- hémorragie aigüe
- hémolyse
- sortie d’aplasie, agranulocytose
- corticothérapie
- facteurs de croissance
On peut voir des myélémies également dans des maladies hématologiques:
*Tous les syndromes myéloprolifératifs:
- LCM (leucémie myéloïde chronique) ++
- Thrombocythémie essentielle +/- Maladie de Vaquez (polyglobulie) +/- Splénomégalie myéloïde+++ (splénomégalie + erythroblastémie)
*Autres Myélofibroses:
- myélofibrose aigüe primitive
- myélofibrose secondaire à un envahissement médullaire
Hodgkin, Lymphome, Leucémies à tricholeucocytes, cancers…
Petit arrêt sur la splénomégalie.
Les splénomégalies sont des augmentation de volume de la rate.
Elles se traduisent par des douleurs:
dans l’aire de la rate (hypochondre gauche);
irradiant dans l’épaule gauche
pesanteur post-prandiale
troubles digestifs batards
-
Complications (quelque soit les origines de la splénomégalie):
- infarctus
- rupture (de la capsule => mort par hémorragie aigüe intra-abdominal) [éviter les sports violents]
- hypersplénisme => la fonction naturelle de la rate est de capter les cellules sanguines, et la rate
est un peu la poubelle de l’organisme. Une grosse rate risque de capter plus de cellules qu’il n’en
faut => pancytopénie = baisse de toutes les lignées cellulaires dans la sang.
Examen clinique:
- Percussion: matité entre 8ème et 11ème côte
-
=> on confirme le diagnostic par imagerie avec une écho, un scanner.
Palpation: bord antérieur crénelé +++, mobilité inspiration +++ vers l’ombilic
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III. Sémiologie et Exploration d’une Thrombocytose
La thrombocytose est un taux de plaquette augmenté.
La normale se situe entre 150 et 450 G/L.
Dans le cas d’une thrombocytose on aura plus de 450 G/L de plaquettes.
Elle est réactionnelle dans 90% des cas.
Elle est alors secondaire à:
- une carence martiale
- un syndrome inflammatoire
Attention, plusieurs étiologies peuvent se cumuler et donc majorée l’hyperplaquettose.
Donc si on nous adresse un patient qui a une thrombocytose, il faut en premier lieu [non pas faire
un myélogramme ou une BOM (pour rechercher leucémie ou syndrome myéloprolifératif)], il faut
en premier lieu contextualiser la prise de sang, toujours confirmer par un nouvel hémogramme la
thrombocytose, et puis rechercher soit une carence martiale soit un syndrome inflammatoire (CRP
et ferritinémie).
*Thrombocytose d’entraînement médullaire: 500 - 800 G/L: (la moelle osseuse est
stimulé tout les lignées et provoquer une thrombocytose d’entrainement médullaire):
- de stress
- de rebond
*Thrombocytose de la carence en fer: 400 - 700 G/L (le fer manque donc la moelle
osseuse va puiser dans les réserves => production de petit GR et entraînement de thrombocytose)
*Suite immédiate d’une splénomégalie: jusqu’à 1000 G/L (plus d’endroit où les plaquettes
sont détruite => thrombocytose).
*Pathologies inflammatoires et infectieuses: 500 - 1000 G/L
=> sécrétion de cytokines, dont IL-6 qui est le principal stimulant de la mégacaryopoïèse après la
TPO (Thrombopoïétine).
- toutes les pathologies inflammatoires (10% des thrombocytoses)
- toutes les infections bactériennes (25% des thrombocytoses)
- Maladies cancéreuses (10% des thromboytoses)
=> Il y a un parallélisme: plus le syndrome inflammatoire est important, plus la thrombocytose va
être élevée.
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*Thrombocytoses des maladies hématologiques (moins de 10% des cas)
_Syndromes myéloprolifératifs+++:
- Thrombocytémie essentielle (jusqu’à 6000 G/L)
- Leucémie MC (rarement sup. à 1000 G/L)
- Maladie de Vaquez (rarement sup. à 600 G/L)
- Splénomégalie myéloïde chronique (parfois sup. à 1000 G/L)
_Syndromes myélodysplasiques et Leucémie Aigue Myéloïdes
- Syndrome 5q- (jusque 600 G/L)
- ARSI / thrombocytose (parfois sup. à 1000 G/L)
- Syndrome myélodysplasiques et LAM avec anomalie chromosomique 3q
(q21 et/ou q26) (rare)
_Thrombocythoses familiales (Exceptionnelles)
Ce qui est important de retenir:
- les définitions
- comprendre la physiopathologie
- le tableau (PV - Massa Sanguine)
- les critères de polyglobulie primitive
- les causes de polyglobulie secondaire (comprendre les mécanismes)
- les évolutions (myélofibrose et leucémie aigüe)
- les caractéristiques des PNN, PNB et PNE + durée de vie etc…
- les phénomènes de margination / diapédèse et migration vers les tissus infectés
- les causes de polynucléose neutrophile
- définition de la myélémie (réactionnelle et de régénération)
- la thrombocytose
PAS D’ANNALES CONCERNANT CE COURS.
(Le QCM d’annale du Ronéo de l’an dernier ne correspondait pas à ce
cours)
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