UE 10 – Système neurosensoriel Dr Christen Les troubles somatoformes

UE 10 – Système neurosensoriel
Dr Christen
Date : 21/03/2017
Ronéistes : Vanille AUPÉRIN
Anne-Lyne BENARD
Plage horaire : 14h-16h
Les troubles somatoformes
I)
Introduction
II) Trouble de la somatisation
III) Trouble de conversion
IV) Trouble douloureux
V) Hypochondrie
VI) Peur d’une dysmorphie corporelle : BDD
Aparté du prof sur la psychiatrie : Il est chef de service au CMP de St Joseph. N’ayant pas de psychiatre
dans le privé, si vous désirez devenir psychiatre, installez-vous là-bas, il y aura toujours du boulot.
Pourquoi la psychiatrie est la matière la plus importante de la médecine ? Elle est fondamentale ! Nous
sommes tous sensibles à la psychiatrie au cours de notre vie et dans notre pratique. On peut nous-même
développer des troubles anxieux, faire une dépression ou y faire face dans n’importe quel service de
médecine.
En psychiatrie, vous pouvez rencontrer ou devenir aussi psychothérapeute, un titre qui permet de soigner
par la psyche, c’est-à-dire par la pensée. Ce n’est pas magique ou sorcier, vous le devenez suite à la
validation de plusieurs formations théoriques et pratiques supervisées. C’est l’ARS qui vous donne
l’agrément validé par arrêté préfectoral. C’est le ministère de la santé qui a mis ceci en place pour faire le
distingo entre les gens diplômés qui ont le droit d’exercer la psychothérapie et ceux qui s’installaient sans
aucune formation de manière illégale.
Ceci est à distinguer de « psychologue » dont la formation est universitaire et où l’on apprend tous les
courants de pensée possibles, pas forcément les maladies. « Un psychiatre » est un médecin !
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Somatoforme : somato en lien avec le corps
Somatisation : donner un aspect physique à un mal psychique
Notre corps n’étant pas séparé, notre esprit agit sur notre corps ; un état de stress important mal géré peut
favoriser une pathologie somatique. Inversement, une pathologie somatique peut aggraver un état psychique.
L’évolution de l’asthme est liée à un état psychique particulier (malgré les allergènes …).
Dans le même processus, des techniques de gestion du stress (comme la méditation médicale) peuvent
améliorer la santé d’une personne à haut risque cardio vasculaire par exemple (et même si on fait les prises
de sang, son cholestérol va diminuer, son diabète va diminuer : retentissement intéressant). A partir du
moment où l’on va prendre soin de soi, dans une psychothérapie par exemple, on va aussi faire attention à ce
que l’on mange, … : processus global.
L’évolution de n’importe quelle pathologie est liée à l’état psychologique de la personne (ex en cancéro).
Trouble : pathologie d’évolution chronique (contrairement à l’épisode qui est quelque chose d’aigu)
I)
Introduction
Les troubles somatoformes sont liés à des plaintes excessives et des peurs irrationnelles se rapportant à
la santé (la personne est consciente que « ça déconne », on est face à une pathologie de l’anxiété). Ils
entraînent une souffrance psychique ou une altération significative du fonctionnement psycho-social
avec un retentissement sur la vie familiale ou professionnelle (une notion de handicap apparaît : psychique
(la personne ne pense plus comme avant) et social (la personne n’arrive plus à fonctionner dans la société
comme avant, par exemple perte d’emploi, …). Ils englobent :
•
•
•
Les symptômes somatiques médicalement inexpliqués : ce sont des diagnostics d’élimination.
Les préoccupations somatiques.
Une présentation clinique somatique de troubles psychiatriques.
Ils concernent :
- 50 % des patients soignés pour une douleur chronique.
- 20 % des patients consultant les médecins généralistes càd 1 sur 5 (ce n’est pas énorme mais ce
sont des patients qui consultent fréquemment).
- 4 % de la population générale.
Ils sont aussi fréquents dans les cabinets de kiné.
On compte 5 diagnostics :
• Les troubles de la somatisation. • Les troubles de conversion. • Les troubles douloureux. • L’hypochondrie. • La peur d’une dysmorphie corporelle.
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Ce sont des gens qui vont avoir beaucoup d’arrêts maladie, des problèmes relationnels avec les amis, dans
la famille. Mis à l’écart, ils vont finir par s’isoler. Leurs symptômes somatiques sont médicalement
inexpliqués au sens de la médecine somatique mais le sont en psychiatrie.
Les troubles somatoformes sont
en effet le reflet de problèmes psychiatriques et sont extrêmement fréquents dans la population. Si le
médecin lors de l’interaction avec ces patients reste concentré sur la plainte somatique en la traitant comme
telle, cette dernière ne disparaitra évidemment pas.
Travaillant plusieurs années dans le centre
départemental de la douleur, plus de la moitié des patients présentaient ce trouble. Attention, cela ne veut
pas dire qu’ils ne présentaient pas de symptômes somatiques réels au départ mais c’est qu’à un moment
donné, il y a eu transformation en trouble somatoforme. II) Trouble de la somatisation
On a des symptômes somatiques sans cause organique, les examens ne permettent pas de trouver une cause
médicale.
❖ Clinique : le patient doit présenter
▪ Au moins 4 localisations du corps qui sont l’objet de symptômes douloureux (mal au dos, douleurs
cervicales, articulaires) ou de symptômes fonctionnels (sensibilité ou force diminuées, vertiges).
Localisations du corps qui sont à l’origine de symptômes :
- La peau, style eczéma ou psoriasis, les gens qui ont un psoriasis savent bien que ça évolue finalement et
s’aggrave dans les périodes de stress. Même si l’on a un diagnostic médical posé.
▪ Deux symptômes gastro-intestinaux : ballonnements, gaz, aérophagie, douleurs abdominales
rythmées par les repas, constipation (très fréquent) ou au contraire de diarrhées (mais pas au sens médical
qui est en rapport avec le volume, ici il s’agit de selles molles ++)... ➔ Peuvent ne pas être très
importants comme symptômes, mais très handicapants pour le patient.
(Rq : physiologie de la fausse diarrhée : selles liquides +++ en petites quantités, cela correspond à de
l’eau, les patients prennent des anti diarrhéiques et ont les selles hyper dures, ils peuvent mourir d’une
occlusion intestinale).
▪ Un symptôme sexuel : au moins un, en général les patients se plaignent plutôt quand ça marche
moins bien, soit sous forme de douleurs (++ chez la femme), ou chez l’homme, d’insatisfactions parce que
ça vient trop vite, trop tard, monte pas assez ou pas assez dur ...
▪ Un symptôme pseudo-neurologique : perte de force ou de sensibilité dans un membre dans un
territoire non délimité par des zones neurologiques. Attention, ça fait penser à de la neuro mais ça n’est pas
de la neuro car la douleur décrite ne correspond pas à un territoire neurologique. Par ex des douleurs ou de
pertes de force, fourmillements, qui ne correspondent pas à la réalité neuro au niveau du territoire.
Ils ne sont pas intentionnels. Ils se manifestent de façon chronique mais fluctuante (rythmé par les
moments de stress).
Les patients pensent que leurs symptômes sont graves et demandent beaucoup
d’examens complémentaires.
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Cela provoque une consommation médicale injustifiée ne pouvant être expliquée complètement par une
affection médicale. Les patients sont souvent déçus de la médecine car ils considèrent ne pas être assez bien
pris en charge (ils changeront souvent de médecins).
La sécu a bien compris l’envergure financière de ce trouble et c’est ce qui l’a poussé à créer le médecin
traitant : si l’on va voir ailleurs, ça nous coute plus cher !
Remarque : ces quatre points sont obligatoires. On retrouve au minimum 4 plaintes dans ces domaines
gastro/sexuel et neuro même si le patient a en général beaucoup plus de plaintes (ils arrivent chez leur
médecin traitant le matin avec une liste de symptômes). Ils sont tellement attentifs à ce qui se passe dans
leur corps que dès qu’il y a un petit truc inhabituel... Bam ! Internet aide beaucoup.
❖ Pronostic
Les premiers symptômes apparaissent souvent à l’adolescence et surviennent avant 30 ans. On détermine
les critères diagnostiques dès l’âge de 25 ans.
Ce n’est pas dans l’idée d’embêter le médecin, c’est le patient qui est anxieux et le manifeste de cette
façon.
➔ Finalement, trouble somatisation = fait de somatiser une problématique psychologique ou psychiatrique
dans le cas de l’anxiété, par le corps. Ce sont des gens qui vont s’exprimer et exprimer leurs émotions
difficilement.
Q/R : C’est des troubles psychiques qui se répercutent sur le corps ? Oui, c’est ça ! En réalité c’est aussi de
l’interprétation par rapport à de petits symptômes ...
Par ex : Evident que la consistance des selles changent en fonction de ce qu’on mange et eux pourraient
tout de suite l’interpréter comme qqch de significatif et le début d’une maladie grave...
Q/R : Est-ce que les douleurs sont réelles ou pas ? C’est très compliqué ... Non mais eux ils ressentent une
douleur ou pas ? Oui ça c’est sûr, mais tout ça c’est l’expression de la douleur qui est variable d’un
individu à l’autre. Après une fracture ça fait mal à tout le monde, mais un ballonnement, chez eux, pourra
avoir plus d’importance qu’elle ne devrait. Et le médecin n’a jamais suffisamment d’arguments pour les
rassurer...
Q/R : Est-ce que cet état d’esprit ça prédispose à de vrais lésions par la suite ? Très bonne question, je n’ai
pas de réponses ! Blabla.. il répète le ronéo de l’année dernière : Attention, ce n’est pas parce qu’un patient
est étiqueté par son médecin comme ayant un trouble de la somatisation, qu’il ne peut développer un jour un
véritable trouble somatique au sein d’une maladie.
❖ Epidémiologie : ces troubles représentent 0,5 % de la population générale donc assez rare mais 10 % des
patients hospitalisés (en général hospitalisation en attendant les résultats des examens complémentaires en
cours, ils coutent cher à la sécu ; ou alors comme ce sont des gens qui vont souvent aller voir plusieurs
médecins, qui connaîtront pas forcément le contexte anxieux du patient et qui du coup vue l’importance des
symptômes en nombre, enverra faire des E.C.). On dénombre 15 fois plus de femmes que d’hommes.
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❖ Prise en charge
Le traitement de fond est la psychothérapie mais il est difficile de la faire accepter par le patient.
Toute la
thérapie va être basée en premier sur mettre le doute dans l’idée de la personne, que tout ça n’est p-ê pas si
grave que ça et p-ê naturel (trop de grains : gaz, trop de piments : mal au ventre !) une fois qu’il y a un
doute, on leur demande de trouver une explication à leur pb, qu’ils ne trouveront pas sur internet, et une
fois que c’est intégré, c’est un tout nouveau schéma de pensée qu’on doit leur faire adopter en fait. Utiliser
l’intelligence du patient ... ➔ théorie cognitive !
La théorie comportementale : ça va être de changer de comportements, sur l’action ++, par ex, si on a peur
des araignées, de nous mettre en contact avec les araignées, pour qu’on change de comportement. Il est
important de faire cesser le vagabondage médical et la multiplication des interventions possiblement
iatrogènes (attention aux rayonnements abusifs !). Il faut donc proposer un suivi par un somaticien de
référence, le médecin traitant.
Un simple prélèvement sanguin => on peut avoir la veine qui éclate, une infection localisée voire une
septicémie ... ! Les gestes ne sont pas anodins ! Scan ++ encore. De plus, un suivi psychologique cognitif
(thérapie cognitive) sera mieux accepté au sein d’une structure de prise en charge de la douleur et sera
toujours parallèle à un suivi somatique. Le patient doit reconnaître, verbaliser ses émotions avec une prise
de conscience des liens entre le vécu corporel et émotionnel.
Reconnaître la douleur, la souffrance du patient va aider à installer la confiance et l’alliance
médecin/patient et à la prise en charge ! Mais que pour autant ce n’est pas forcément aussi
grave/important.
Et surtout il va falloir essayer de comprendre ce qui est à l’origine du stress qui fait
parler ce corps en souffrance. Rechercher les émotions qui expliquent d’où vient l’anxiété : ne pas
oublier le lien entre le corps, les émotions, le système de pensée, tout est lié !
Parce que pour accepter d’entendre ce diagnostic, c’est aussi reconnaître qu’on est à l’origine de ces
troubles et que c’est nous qui pilotons notre corps et nous faisons mal nous-même par l’intermédiaire d’une
situation de stress.
Le Pr. John Kabat-Zinn, un américain qui a beaucoup travaillé sur le stress a dit : finalement les situations
de vie font que c’est comme si la vie nous envoyait une 1ère flèche (d’essai), celle là c’est comme ça c’est la
vie, et la 2e : c’est nous qui nous l’envoyons nous-même, par nos interprétations de la 1e flèche...
III) Trouble de conversion
C’est rare mais « Spectaculaire, théâtral » ! Lors d’un garde aux urgences, il suffit d’en voir un pour ne
jamais l’oublier.
On va convertir de façon tout à fait inconsciente une problématique psycho ou
psychiatrique en qqch de somatique... :
Ce sont des symptômes ou déficits touchant sélectivement la motricité volontaire ou les fonctions
sensitives ou sensorielles.
➔ Beaucoup + spécifique et + aigu, s’arrête brutalement «tel jour à telle heure
».
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Ex : patient qui perd l’audition, et pourtant quand on fait les examens complémentaires le nerf auditif
fonctionne bien, les aires de l’audition ne sont pas altérées ; le circuit neurologique ainsi que les organes
fonctionnent bien mais le patient n’entend pas.
C’est suite à un facteur de stress aigu.
❖ Epidémiologie : troubles très rares avec une faible prévalence.
– 0,3 % de la population générale,
– 2,5 % des patients hospitalisés,
– 3 fois plus fréquent chez les femmes,
– Touche surtout adolescents, adultes jeunes.
Pour les Qcms, il ne demande rien de précis en pourcentage
!
❖ Clinique :
Leur apparition est précédée d’un conflit ou d’un facteur de stress altérant alors le
fonctionnement social, affectif et professionnel (les patients ne peuvent plus travailler). La douleur seule
est donc exclue ! Une douleur seule, aiguë, fulgurante ne fera pas partie d’un trouble conversif !
Différents types cliniques sont spécifiés avec :
o Symptôme ou déficit moteur : test moteur (prendre la main et lâcher sur la tête du patient ou le
drap : manœuvre d’évitement ou tombera doucement).
o Symptôme ou déficit sensoriel : perte de vue et fond d’œil normal.
Crises épileptiques ou convulsions : certains patients parlent véritablement d’avoir fait une crise
comitiale. Le moyen de vérifier est de faire un EEG après la crise et celui-ci sera normal.
o Présentation mixte.
o
Un patient aux urgences : sa copine le plaque alors qu’ils avaient prévu de se marier, enfants, etc alors que
lui construisait ce scénario, sur le moment il a bien pris, a pris sa voiture etc, et d’un coup sur la route a fait
une paralysie brutale du nerf facial, d’où la venue aux urgences. Il est examiné, et c’est avec l’infirmière qui
lui demandait comment ça allait etc, qu’il a raconté que sa copine l’avait plaqué mais qu’il avait bien réagi
: c’est son corps qui a parlé pour lui, comme il n’arrivait pas à exprimer ses émotions d’abandon...
Conversion du stress aigu en pathologie somatique. Evidemment il y a un retentissement fonctionnel mais
aussi sur le fonctionnement social affectif et professionnel. Ce n’est pas de la douleur !!
On peut récupérer si les choses sont bien faites : alliance patient/méd, prise en charge globale tenant
compte de sa paralysie et du stress vécu. Mais comme il arrive pas à exprimer ses émotions, il n’en verra
pas forcément l’intérêt... Ils n’ont souvent qu’une partie de soins : des soins de confort parce que la
paralysie faciale n’est pas expliquée par un problème neuro (examens neuromusculaires seront normaux !)
mais ça dysfonctionne anyway...
Un ouvrier qui raconte que pour sa femme tout allait bien, mais depuis la mort de sa mère, elle ne marchait
plus, restée clouée au lit, avait des escarres etc. Il a été dit que c’était une paraplégie fonctionnelle... Pour
un traumatisme intense comme celui-là, une fois éliminé que c’était pas une paraplégie et que la moelle était
intacte : besoin de prendre en charge le patient dans sa globalité (kiné pour les complications + émotions
pour le deuil + réeduc également cérébrale parce que même si pas de lésions, au bout d’un an, atrophie
musculaire, à l’imagerie : diminution des aires motrices) !
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❖ Prise en charge
Une approche pluridisciplinaire est indispensable. Il ne faut pas humilier le patient, ne pas le rejeter, ne pas
lui faire perdre la face devant ses proches. Au contraire, il faut le rassurer en lui expliquant que le trouble
est réversible. Il faut aussi lui expliquer le trouble fonctionnel, somatique dont l’origine est un
traumatisme psychologique.
On aura une intervention psychothérapique brève centrée sur le traumatisme, sa signification, ses
correspondances dans la vie du sujet. Une kinésithérapie douce est aussi nécessaire. Le patient pourra avoir
des séances de relaxation ou d’hypnose pour la gestion du stress. L’hypnose est très pratique pour ces
gens... Ce n’est pas comme à la TV, c’est une diminution de la vigilance pour que les gens soient moins dans
leur tête et plus dans le vécu, accéder aux émotions.
Relaxation : état de détente musculaire, état de lâcher prise en racontant une histoire au patient, qu’il se
sente dans une relation de confiance
Sophrologie : respiration idéale -> bien être physique et détente musculaire
Hypnose : dans un état de pré vigilance, on suggère au patient sa guérison (d’autant plus que son processus
d’avoir une pathologie est inconscient).
Attention, il est évident que le trouble conversif est un diagnostic d’élimination et qu’avant de se prononcer
devant une patiente jeune aux urgences, toutes les causes somatiques auront dû être éliminées !!!
Exemple dramatique :
Une jeune patiente de 19 ans ayant un petit retard mental arrive aux urgences pour des plaintes de
paralysie. Le senior en l’examinant ne trouvant rien, appelle le psychiatre car vu qu’elle touchait
l’allocation handicapée, pense être face à une hystérique souffrant d’un trouble conversif ! Le psychiatre
fait alors confiance à son confrère et l’hospitalise en psy (service où une fois admis, les professionnels
connaissent beaucoup moins bien les pb somatiques). Les infirmiers par leurs observations constatent
effectivement une perte fonctionnelle type paralysie qui s’aggrave avec le temps mais les médecins
rétorquent que non et que son scan (d’il y a un an) est normal. Le temps passant, elle passe son temps au lit
ou au fauteuil et un jour alors qu’elle se lève pour prendre un bout de pain sur la table, elle décède. Le
SMUR ne parvenant à la réanimer, on lui découvre une EP suite à une TVP sévère à l’autopsie et le
problème neurologique était une maladie de Guillain-Barré (Maladie Neuro nécessitant une assistance
respi en réa...). Grosse erreur d’aiguillage au départ.
Idem 2016:
° Un samedi, très peu de médecins aux urgences : une dame mutique, paraissant douloureuse
adressée par son médecin traitant dont le courrier est illisible. Le médecin ne trouve rien à l’examen
clinique et bio. Il appelle le psychiatre qui voit la dame et constate qu’elle est effectivement très douloureuse
et qui est dans une démarche de vouloir parler sans y parvenir (très différent de l’aspect mutique qui ne fait
pas d’effort). Avec un papier, elle essaye mais n’y parvient pas ; le psychiatre conclut « jusqu’à preuve du
contraire c’est neuro » et « sans preuves démontrant que ce n’est pas neuro, il ne prendra pas la patiente en
psychiatrie ». L’urgentiste rétorque que « c’est samedi et que c’est hyper compliqué d’avoir un scanner ». Il
la met sur un brancard et qq heures plus tard, le psychiatre est appelé de nouveau et trouve la patiente
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prostrée, se cachant du bruit et de la lumière, complètement accroupie en se tenant la tête entre 2 charriots
de draps. Il note son observation qui corroborait avec son hypothèse neurologique de départ. Il commence
alors à faire des hypothèses diagnostiques.
Arrive alors la relève du samedi soir et sa collègue lit les trans
avec son observation. Elle la met sur le brancard mais la patiente tombe dans le coma. Intubée, ventilée, le
scanner dans la foulée et transférée en réa : il s’est avéré que le psychiatre avait raison et bim ! Elle avait
un TVC : thrombose veineuse cérébrale qui est assez fréquent à La Réunion, en été pour les femmes qui
fument et prennent la pilule.
IV) Trouble douloureux
Une ou plusieurs douleurs sont la principale plainte. La douleur est à l’origine d’un dysfonctionnement
psycho-social. Des facteurs psychologiques « jouent un rôle significatif » dans :
- Le déclenchement,
- L’intensité,
- L’aggravation,
- La persistance.
Il peut y avoir des raisons d’avoir mal, mais ces raisons peuvent être majorées par un trouble douloureux.
Rq : le cas des personnes amputées ne rentre pas dans cette définition car d’un point de vue neurologique le
membre fantôme s’explique très bien.
Là, intéressant de savoir si à un moment donné il y a eu une douleur aiguë ou pas, si douleur aiguë, soit
pbm réglé et c’est fini, soit elle se transforme en douleur chronique et là pas la même douleur, pas la même
intensité, mais quasi continue... Chez les douloureux chronique, c’est la chronicité qui est chiante ++.
2 catégories :
- Soit ceux qui ont eu un vécu d’une douleur aiguë qui s’est transformée en douleur chronique toujours dans
un contexte psychologique important.
- Ceux qui n’ont pas eu de douleur aiguë, initialement, là ce sont plutôt des céphalées, ou des douleurs
articulaires ...
Le déclenchement/l’existence de la douleur dépend du contexte psychologique, bien plus que le contexte
physiologique. Toute la vie du sujet tourne autour de la douleur.
Exemple : une femme jeune opérée d’un cancer du sein qui se plaint de douleur au niveau de la cicatrice
alors qu’il n’y aurait visiblement pas lieu d’être (la cicatrice selon le chirurgien était parfaite), il semble
qu’elle n’était pas prête à subir cette intervention. Pour elle le fait de lui avoir retiré son sein était
équivalent à une perte de féminité, son rôle maternel, son rôle de femme vis-à-vis de son mari. Elle se
focalise sur la différence de taille de sa poitrine qui n’est pas du tout significative. Elle voulait qu’on lui
retire sa cicatrice car elle la trouvait douloureuse. Aucun antalgique ne fonctionne sur ce type de douleur,
seule la psychothérapie peut améliorer son état et l’aider à comprendre que l’intervention chirurgicale lui a
sauvé la vie. Dans sa tête elle ne pouvait plus être désirée par son homme, et elle n’était plus non plus une
maman pour ses enfants etc.
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➔ Du coup pour elle, besoin d’une thérapie cognitive pour faire naître une pensée alternative de sa vision
de la femme, qu’elle même (pas le psy qui lui dise) puisse prendre conscience qu’elle est plus que ça, qu’une
femme c’est aussi l’amour qu’elle va donner à ses enfants, les câlins à son mari, etc qu’une femme ne se
résume pas qu’à une paire de seins !
Q/R : Est ce que les algodystrophies rentrent dans ce genre de trouble ?
L’anxiété intervient de façon majeure dans l’algodystrophie. Souvent la situation fait que cette cicatrisation
qui est très compliquée s’exprime par des retentissements cutanés, … faisant bien référence à un trouble
somatoforme. Mais officiellement, il n’en fait pas encore partie. Pourtant une psychothérapie bien menée
dans le cadre d’une algodystrophie permettrait un pronostic de meilleure qualité.
V) Hypochondrie
Crainte d’être atteint d’une maladie grave fondée sur l’interprétation erronée de symptômes
physiques bien présents (dermato +++). Ce trouble va altérer le fonctionnement social, affectif et
professionnel. C’est une maladie chronique (> 6 mois). Aujourd’hui Internet pose un vrai problème, un
hypochondriaque va faire son diagnostic avec un seul symptôme. Cette peur ou conviction sera basée
uniquement sur l’interprétation de symptômes somatiques. Une hypothèse alternative sera envisagée.
Exemple : il va sur le marché Saint-Pierre, mange des ananas et fait un aphte, il voit une ulcération, il part
en couille et dit qu'il a un cancer ORL, qu’il aura donc un trou sur la joue, qu’il va être défiguré, finira seul
à jamais grabataire... Jusqu’à qu'il se rende compte que l’aphte a guéri et qu'il n’a donc pas de cancer,
mais bon il trouvera probablement autre chose par la suite rapidement. Il pensera que chaque petit truc
qu'il a est une maladie grave.
Le processus est non délirant, les personnes ont les pieds sur terre, elles ont juste tendance à trop
interpréter. Les avis médicaux et les examens complémentaires sont multipliés et sont normaux, mais ne
rassurent pas le patient. Il pourra penser que c’est une erreur du laboratoire par exemple. Au final il n’y aura
jamais assez d’arguments pour les rassurer, ou d’autres symptômes vont « apparaitre » pour diriger vers une
autre maladie.
Toujours grâce à Internet en majeure partie, le patient a de nombreuses connaissances
médicales et utilise un vocabulaire technique, il sera au courant de toutes les thérapeutiques et avancées,
notamment ce qui se fait aux Etats-Unis.
Exemple : pour les prélèvements, il a vu sur internet qu'une fois sur 500000, l'infirmière confond
l'étiquette, donc son prélèvement normal serait probablement faux. Il est le 1/500000. Idem, les examens
complémentaires ne le rassurent pas forcément (si on fait une radio il voudra un scanner, si on fait un
scanner, il voudra une IRM, puis une scintigraphie, …)
Il vaut mieux un examen somatique complet, cela les rassurera au moins autant qu’un examen
complémentaire.
Remarque : plus on commence à suivre un patient hypochondriaque tôt (20 ans), plus on a de chances de le
soigner.
Les patients hypochondriaques sont agressifs et en rivalité avec le médecin. Ils présentent des
revendications, vont se placer en tant que victime face à l’incompétence du médecin et parfois même jusqu’à
demander des réparations pour les préjudices qu’ils ont subi.
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Il remet en cause les connaissances du médecin « je suis sûr que j'ai cette maladie là peut-être que vous ne
la connaissez pas bien », ils aiment jouer avec le vocabulaire médical pour montrer qu'ils connaissent.
Exemple : un hypochondriaque qui mange beaucoup de grains (pois chiches pour les africains rpz) → gaz
→ ballonnement → distension de l’abdomen → pour lui c’est grave ++ +, peut être que c’est un polype →
ça va dégénérer en cancer → et puis si ça se trouve c’est un cancer du côlon → il faut faire du colectomie
→ il faudra une stomie → ma femme va me quitter et en plus → métastases hépatiques, osseuses etc. → au
final il va mourir seul dans le malheur avec son cancer.
Ce ne sont pas des hallucinations !! Une patiente qui ne prenait plus de douche car les filets d’eau
correspondaient à des couleuvres qui avançaient sur son corps (elle les voyait aussi). Ne rentre pas dans le
cadre de l’hypochondriaque.
Ces scénarios sont alimentés par l’interprétation, c’est non-délirant, ils sont capables de reconnaitre
l’absurdité de leurs interprétations et d’admettre que le raisonnement du médecin est cohérent.
Les
hypochondriaques avaient souvent une encyclopédie médicale rangée chez eux.
Il faut faire attention parce que ces patients peuvent un jour véritablement avoir une maladie grave et là il
ne faut pas passer à côté !!!
Q/R : Est ce possible qu’un médecin soit hypochondriaque ? Complètement, ce sont les plus difficiles à
soigner ; on ne fait pas médecine pour rien (idem pour les infirmiers…) ! On se décide pas à soigner les
patients parce que tout va bien chez nous ; on fait cela parce qu’on cherche à répondre à nos questions. Il
avait un collègue psychiatre hypochondriaque qui était inquiet pour lui mais aussi pour ses patients (il
imaginait toujours des trucs super rares)
Est ce que ça existe l’hyperchondrie ? Non (ou du moins ça n’intéresse pas les psychiatres)
D’où vient le mot hypochondre ? Zone anatomique, les personnes se plaignaient beaucoup du bide avant
Rq : les hypochondriaques ont souvent qqch de caché, cela touche surtout les organes profonds, difficiles à
examiner.
Certains demandent même réparation devant la justice car ils n’ont pas eu leurs examens. Dans le droit
français, pour pouvoir porter plainte et que la plainte soit reconnue il faut qu’il y ait un préjudice, on ne
peut pas porter plainte pour qqch dont on n’est pas atteint. De toute façon on ne peut pas porter plainte
pour une erreur diagnostique mais on peut porter plainte pour une défaut de moyen.
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VI) Peur d’une dysmorphie corporelle
En anglais : BDD = body dysmorphic disorder.
C’est un trouble différent de la dysmorphophobie dans la schizophrénie où l’on retrouve une peur de se «
transformer », exemple de patients schizophrènes qui se sentent pousser des ailes. Ici, il s’agit de la peur de
présenter quelque chose de disgracieux sur le corps. Il y a une préoccupation concernant un défaut
imaginaire de l’apparence physique. Le défaut physique peut aussi être apparent, mais la préoccupation
sera manifestement démesurée.
C’est bien plus la peur d’avoir une dysmorphie que la réalité d’avoir une dysmorphie. La préoccupation est à
l’origine d’une souffrance significative ou d’un dysfonctionnement psycho-social.
Le chirurgien va opérer,
mais le patient ne sera jamais réellement satisfait du résultat et va entrer dans un engrenage où les
opérations vont s’enchainer, ainsi que les procès. Si c’est une BDD il ne faut surtout pas opérer !!
Exemple : un contrôleur de la sécurité sociale qui n’aimait pas son nez (alors qu’il était tout à fait normal).
Il travaillait pour avoir suffisamment d’argent pour se faire opérer par le meilleur chirurgien. Il est évident
que comme c’était dans sa tête et pas sur son nez il allait être déçu de l’intervention chirurgicale.
Le problème est dans la tête pas sur le nez = même s’il faisait 15 opérations, il ne serait pas content (de plus
en chirurgie esthétique généralement plus on en fait sur la même partie du corps, plus ça gâte). En réalité le
patient ne s'aime pas.
Q/R : trouble conversif ce n'est pas forcément une douleur. C'est plus souvent une perte de force, une perte
de sensibilité bref c'est plus fonctionnel.
Q/R : peut on avoir des hallucinations dans les troubles de fonction sensitif ou sensoriel ? Non.
Hallucinations : fait de percevoir qqch dans notre environnement qui n’existe pas. Dans la symptomatologie
schizophrénique ce n’est pas qqch de sympa, ça fait peur. Il a une patiente dans les ombres des murs qui
voit le diable qui lui parle, sauf que cette dernière est policière armée, il a fallu lui proposer d’aller
travailler au sous-sol dans la partie des contraventions.
Dans la symptomatologie somatoforme, les patients à un moment donné savent que ça déconne. Un
hypochondriaque c’est qqun qui raisonne un peu trop, ce n’est pas du délire !!
Actuellement en psychiatrie tout est expliqué d’un point de vue neuro biologique (la schizophrénie, un
trouble anxieux, la dépression). Avant on différencier la psychiatrie de la neurologie car la psychiatrie
n’avait pas de support anatomique.
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VII) Etat de stress post-traumatique
A la suite d'un traumatisme aigu, dans lequel on est convaincu qu'on aurait pu mourir. Je suis dans le métro à
Bruxelles, la bombe explose, devant moi je vois des gens tomber, mourir, sur le moment, il se peut qu'on se
trouve dans l'incapacité de réagir et par la suite de développer un stress post traumatique.
Exemple : vacances à Maurice d’une dame et sa famille, explosion dans la cuisine de l’hôtel ;
il y a eu des morts, les secours interviennent, la dame était en vacances avec son mari. Son mari explique
que les gens courraient partout pendant l'explosion, il pressait sa femme pour vite s’enfuir, mais sa femme
tranquillement plia sa serviette, prit ses affaires calmement pendant que tout le monde court se précipitait. Il
y avait du sang partout etc, elle alla dans la chambre en prenant le temps de bien plier son linge. Par le suite
ils prirent donc l'avion pour rentrer à La Réunion.
Elle a eu une réaction complètement détachante, néanmoins quelques jours après elle n'arrivait plus à
dormir, revivait des flashbacks de cet évènement...
Insomnie, des flashs de la scène traumatisante refont
surface au cours de la journée pendant qu'elle fait quelque chose, des reviviscences (impression de revivre le
moment, les odeurs, les impressions du moment, couleur des murs, ressenti du corps...), d'où un phénomène
d'hypervigilance comme si ça pouvait se reproduire à tout moment (dès qu'elle entend des sirènes, elle croit
qu’il y a encore le feu).
Si ça dure plus de trois mois, on parle de stress post-traumatique.
Dès que les troubles du sommeil
s'installent ça devient compliqué, il faut agir vite avant la fin du premier mois post-évènement si possible.
Au-delà de trois mois, le syndrome post- traumatique est installé.
Traitement :
1) Rétablir le sommeil,
2 Désensibiliser par rapport à ses images et donner des suites alternative si possible (ce n’est pas parce qu’on
entend la sirène qu’il y a un truc qui va pas : ça peut être une femme qui accouche, ça sera probablement
l’un des meilleurs jours de sa vie).
Plus le trouble anxieux évolue avec le temps, plus il sera difficile de le corriger.
Exemple : une femme a été violée à 9 ans, a par la suite réussi à faire face et à faire sa vie.
Elle a eu un boulot, s’est mariée et a eu des enfants...Un jour, trois jeunes viennent vers elle, la menacent
pour prendre son collier, des amis à elles sont arrivés pour l’aider, personne n’a été blessé et elle a gardé son
collier, mais les jeunes hommes ont menacé de revenir.
Sur le moment elle était fière d’avoir résisté à
l’agression, mais par la suite, ça causé des reviviscences, le viol qu’elle a subi, toute la symptomatologie
s’est réveillée. A partir de là elle ne pouvait plus travailler alors que de 9 ans à 53 ans, elle a eu une vie bien
remplie. Cet évènement a réveillé les blessures enfouies.
On ne dit pas au patient qu’il va falloir oublier parce qu’on n’oublie pas, on apprend à vivre avec.
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QCM 1 : L’agoraphobie c’est :
a) La peur d’être surveillé.
b) La peur de parler en public.
c) La peur de se retrouver dans un lieu où pourrait survenir une situation de panique.
d) La peur des araignées.
e) La peur des injections de sang.
QCM 2 : les symptômes couramment retrouver dans une attaque de panique :
a)
b)
c)
d)
e)
déréalisation
polypnée
tachycardie
sueur
précordialgie.
QCM 3 dépersonnalisation (le fait d’avoir une sensation particulière sur son corps à l’origine d’une angoisse
importante) implique :
a) symptôme de l’anxiété.
b) caractéristique d’un trouble de l’humeur.
c) la perte irréversible de cette personne.
d) une sensation corporelle étrange.
e) aucune des réponses ci-dessus.
QCM 4 trouble anxieux qu’est-ce qui est faux ?
a) elle implique une phobie sociale.
b) l’évitement peut être expliqué par l’agoraphobie.
c) l’attaque de panique est maximal dans les 5 minutes après la crise.
d) le délire (photogene ?) est pathognomonique des troubles anxieux ça c’est faux (trouble anxieux
n’implique jamais de délire).
e) le trouble anxieux peut être généralisé.
QCM 5 le symptôme qui n’appartient pas à la clinique de trouble de panique :
a) Peur imminente de mourir.
b) Peur anticipatoire de faire une attaque de panique.
c) Prise de résolution spontanée en moins de 30 minutes.
d) Phobie de performance.
e) Peur de devenir fou.
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QCM 6 Déréalisation (perception étrange perçu de notre environnement comme-ci ce dernier était en
mouvement (tableau de van Gogh) :
a) C’est un onirisme visuel.
b) Hallucination (jamais dans la déréalisation).
c) Une possibilité de se réalisé.
d) Un délire fréquent chez les personnes âgés (non plutôt chez les jeunes).
e) Aucun de ces symptômes.
QCM 7 L’attaque de panique c’est :
a) Maladie psychiatrique grave.
b) Mortel dans plus de la moitié des cas.
c) Liée à l’anomalie du gène (?).
d) Ca peut se compliquer par un trouble de panique.
QCM 8 Les symptômes somatiques de panique sont :
a) Nausée.
b) Tremblement.
c) Paresthésie.
d) Peur de devenir fou (faux car non somatique).
QCM 9 Trouble somatoforme :
a. concerne 1 sur 5 patient du généraliste.
b. Souvent d’évolution chronique.
c. Implique une Prise en charge multidisciplinaire.
d. Peur irrationnelle se rapportant à la santé.
QCM 10 L’hypochondrie :
a)
b)
c)
d)
e)
Peur d’être atteint d’une maladie grave.
Fondé sur l’interprétation erronée de symptômes physiques.
Persistant malgré les bilans normaux.
S’accompagne d’une altération du fonctionnement social affectif et professionnel.
D’évolution chronique.
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