! UE 10 – Système neurosensoriel Dr Christen

UE 10 – Système neurosensoriel
Dr Christen
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Date : 22/03/2016
Promo : DFGSM3
Ronéistes : JACOB Amélie
SAID IBRAHIM Adeham Farid
Plage horaire : 14h-16h
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Les troubles anxieux :
troubles somatoformes
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I. Introduction
II. Trouble de la somatisation
III. Trouble de conversion
IV. Trouble douloureux
V. Hypochondrie
VI. Peur d’une dysmorphie corporelle :BDD
!Note : En bleu les modifs rapport à l’année dernière.
ronéo de l’année dernière.
!ApartéEndugrisproflessurnotesla dupsychiatrie
: Il est chef de service au CMP de St Joseph. N’ayant pas de
psychiatre dans le privé, si vous désirez devenir psychiatre, installez-vous là-bas, il y aura toujours du
boulot. Pourquoi la psychiatrie est la matière la plus importante de la médecine ? Elle est
fondamentale ! Nous sommes tous sensibles à la psychiatrie au cours de notre vie et dans notre
pratique. On peut nous-même développer des troubles anxieux, faire une dépression ou y faire face
dans n’importe quel service de médecine.
!En psychiatrie, vous pouvez rencontrer ou devenir aussi psychothérapeute, un titre qui permet de
soigner par la psyche, c’est-à-dire par la pensée. Ce n’est pas magique ou sorcier, vous le devenez
suite à la validation de plusieurs formations théoriques et pratiques supervisées. C’est l’ARS qui vous
donne l’agrément validé par arrêté préfectoral. C’est le ministère de la santé qui a mis ceci en place
pour faire le distingo entre les gens diplômés qui ont le droit d’exercer la psychothérapie et ceux qui
s’installaient sans aucune formation de manière illégale.
Ceci est à distinguer de « psychologue » dont la formation est universitaire et où l’on apprend tous les
courants de pensée possibles, pas forcément les maladies. « Un psychiatre » est un médecin !
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I. Introduction
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Les troubles somatoformes sont liés à des plaintes excessives et des peurs irrationnelles se
rapportant à la santé. Ils entraînent une souffrance psychique ou une altération
significative du fonctionnement psycho-social avec un retentissement sur la vie familiale ou
professionnelle. Ils englobent :
• Les symptômes somatiques médicalement inexpliqués : ce sont des diagnostics
d’élimination.
• Les préoccupations somatiques.
• Une présentation clinique somatique de troubles psychiatriques.
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Ils concernent :
− 50 % des patients soignés pour une douleur chronique.
− 20 % des patients consultant les médecins généralistes càd 1 sur 5 (ce n’est pas
énorme mais ce sont des patients qui consultent fréquemment).
− 4 % de la population générale.
− Ils sont aussi fréquents dans les cabinets de kiné.
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On compte 5 diagnostics :
• Les troubles de la somatisation.
• Les troubles de conversion.
• Les troubles douloureux.
• L’hypochondrie.
• La peur d’une dysmorphie corporelle.
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Ce sont des gens qui vont avoir beaucoup d’arrêts maladie, des problèmes relationnels
avec les amis, dans la famille. Mis à l’écart, ils vont finir par s’isoler. Leurs symptômes
somatiques sont médicalement inexpliqués au sens de la médecine somatique mais le sont
en psychiatrie.
Les troubles somatoformes sont en effet le reflet de problèmes psychiatriques et sont
extrêmement fréquents dans la population. Si le médecin lors de l’interaction avec ces
patients reste concentré sur la plainte somatique en la traitant comme telle, cette dernière
ne disparaitra évidemment pas.
Travaillant plusieurs années dans le centre départemental de la douleur, plus de la moitié
des patients présentaient ce trouble. Attention, cela ne veut pas dire qu’ils ne présentaient
pas de symptômes somatiques réels au départ mais c’est qu’à un moment donné, il y a eu
transformation en trouble somatoforme.
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Cela rassemble :
- 20 % des patients des médecins généralistes mais c’est évidemment beaucoup plus en
terme de fréquence de consultations. Ils peuvent même représenter 50 % du chiffre
d’affaire.
- 4 % de la population générale. C’est beaucoup car la plupart des pathologies
psychiatriques (par exemple la schizophrénie ou trouble bipolaire) correspondent à 1%.
II. Trouble de la somatisation
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On a des symptômes somatiques sans cause organique, les examens ne permettent pas de
trouver une cause médicale.
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❖ Clinique : le patient doit présenter
▪ Au moins 4 localisations du corps qui sont l’objet de symptômes douloureux (mal au
dos, douleurs cervicales, articulaires) ou de symptômes fonctionnels (sensibilité ou
force diminuées, vertiges).
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Localisations du corps qui sont à l’origine de symptômes :
- La peau, style eczéma ou psoriasis, les gens qui ont un psoriasis savent bien que ça évolue
finalement et s’aggrave dans les périodes de stress. Même si l’on a un diagnostic médical posé.
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➔ Il dit qu’on devrait modifier la diapo et mettre « au moins 4 localisations … dont* : »
▪ Deux symptômes gastro-intestinaux : ballonnements, gaz, aérophagie, douleurs
abdominales rythmées par les repas, constipation (très fréquent) ou au contraire de
diarrhées (mais pas au sens médical qui est en rapport avec le volume, ici il s’agit de
selles molles ++)…
➔ Peuvent ne pas être très importants comme symptômes, mais très handicapants
pour le patient.
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▪ Un symptôme sexuel : au moins un, en général les patients se plaignent plutôt quand
ça marche moins bien, soit sous forme de douleurs (++ chez la femme), ou chez
l’homme, d’insatisfactions pcq ça vient trop vite, trop tard, monte pas assez ou pas
assez dur …
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▪ Un symptôme pseudo-neurologique : perte de force ou de sensibilité dans un
membre dans un territoire non délimité par des zones neurologiques. Attention, ça fait
penser à de la neuro mais ça n’est pas de la neuro car la douleur décrite ne
correspond pas au territoire neurologique. Par ex des douleurs ou de pertes de force,
fourmillements, qui ne correspondent pas à la réalité neuro au niveau du territoire.
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Ils ne sont pas intentionnels. Ils se manifestent de façon chronique mais fluctuante (rythmé
par les moments de stress).
Les patients pensent que leurs symptômes sont graves et demandent beaucoup d’examens
complémentaires. Cela provoque une consommation médicale injustifiée ne pouvant être
expliquée complètement par une affection médicale. Les patients sont souvent déçus de la
médecine car ils considèrent ne pas être assez bien pris en charge (ils changeront souvent de
médecins).
La sécu a bien compris l’envergure financière de ce trouble et c’est ce qui l’a poussé à créer le
médecin traitant : si l’on va voir ailleurs, ça nous coute plus cher !
Remarque : ces quatre points sont obligatoires. On retrouve au minimum 4 plaintes dans ces domaines
gastro/sexuel et neuro même si le patient a en général beaucoup plus de plaintes (ils arrivent chez leur
médecin traitant le matin avec une liste de symptômes). Ils sont tellement attentifs à ce qui se passe
dans leur corps que dès qu’il y a un petit truc inhabituel… Bam ! Internet aide beaucoup.
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❖ Pronostic
Les premiers symptômes apparaissent souvent à l’adolescence et surviennent toujours avant
30 ans. On détermine les critères diagnostiques dès l’âge de 25 ans. Ce n’est pas dans l’idée
d’embêter le médecin, c’est le patient qui est anxieux et le manifeste de cette façon.
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➔ Finalement, trouble somatisation = fait de somatiser une problématique psychologique ou
psychiatrique dans le cas de l’anxiété, par le corps. Ce sont des gens qui vont s’exprimer et
exprimer leur émotions difficilement.
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Q/R : C’est des troubles psychiques qui se répercutent sur le corps ? Oui, c’est ça ! En réalité c’est
aussi de l’interprétation par rapport à de petits symptômes … P.ex : Evident que la consistance des
selles changent en fonction de ce qu’on mange et eux pourraient tout de suite l’interpréter comme
qqch de significatif et le début d’une maladie grave…
Q/R : Est-ce que les douleurs sont réelles ou pas ? C’est très compliqué … Non mais eux ils ressentent
une douleur ou pas ? Oui ça c’est sûr, mais tout ça c’est l’expression de la douleur qui est variable
d’un individu à l’autre. Après une fracture ça fait mal à tout le monde, mais un ballonnement, chez
eux, pourra avoir plus d’importance qu’elle ne devrait. Et le médecin n’a jamais suffisamment
d’arguments pour les rassurer…
Q/R : Est-ce que cet état d’esprit ça prédispose à de vrais lésions par la suite ? Très bonne question,
j’ai pas de réponses ! Blabla.. il répète le ronéo de l’année dernère : Attention, ce n’est pas parce
qu’un patient est étiqueté par son médecin comme ayant un trouble de la somatisation, qu’il ne peut
développer un jour un véritable trouble somatique au sein d’une maladie.
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❖ Epidémiologie : ces troubles représentent 0,5 % de la population générale donc assez
rare mais 10 % des patients hospitalisés (en général hospitalisation en attendant les
résultats des examens complémentaires en cours, ils coutent cher à la sécu ; ou alors
comme ce sont des gens qui vont souvent aller voir plusieurs médecins, qui
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connaîtront pas forcément le contexte anxieux du patient et qui du coup vue
l’importance des symptômes en nombre, enverra faire des E.C.). On dénombre 15 fois
plus de femmes que d’hommes.
❖ Prise en charge
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Le traitement de fond est la psychothérapie (il a dit psychiatrique + haut) mais il est difficile
de la faire accepter par le patient.
Toute la thérapie va être basée en premier sur mettre le doute dans l’idée de la personne, que
tout ça n’est p-ê pas si grave que ça et p-ê naturel (trop de grains : gaz, trop de piments : mal
au ventre !) une fois qu’il y a un doute, on leur demande de trouver une explication à leur
pbm, qu’ils ne trouveront pas sur internet, et une fois que c’est intégré, c’est un tout nouveau
schéma de pensée qu’on doit leur faire adopter en fait. Utiliser l’intelligence du patient … ➔
théorie cognitive !
La théorie comportementale : ça va être de changer de comportements, sur l’action ++, p.ex,
si on a peur des araignées, de nous mettre en contact avec les araignées, pour qu’on change
de comportement.
Il est important de faire cesser le vagabondage médical et la multiplication des
interventions possiblement iatrogènes (attention aux rayonnements abusifs !). Il faut donc
proposer un suivi par un somaticien de référence, le médecin traitant.
Un simple prélèvement sanguin => on peut avoir la veine qui éclate, une infection localisée
voire une septicémie … ! Les gestes ne sont pas anodins ! Scan ++ encore.
De plus, un suivi psychologique sera mieux accepté au sein d’une structure de prise en
charge de la douleur et sera toujours parallèle à un suivi somatique. Le patient doit
reconnaître, verbaliser ses émotions avec une prise de conscience des liens entre le vécu
corporel et émotionnel.
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Reconnaître la douleur, la souffrance du patient va aider à installer la confiance et
l’alliance médecin/patient et à la prise en charge ! Mais que pour autant ce n’est pas
forcément aussi grave/important.
Et surtout il va falloir essayer de comprendre ce qui est à l’origine du stress qui fait parler
ce corps en souffrance. Rechercher les émotions qui expliquent d’où vient l’anxiété : ne
pas oublier le lien entre le corps, les émotions, le système de pensée, tout est lié !
Parce que pour accepter d’entendre ce diag, c’est aussi reconnaître qu’on est à l’origine de
ces troubles et que c’est nous qui pilotons notre corps et nous faisons mal nous-même par
l’intermédiaire d’une situation de stress.
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Le Pr. John Kabat-Zinn, un américain qui a beaucoup travaillé sur le stress a dit : finalement les
situations de vie font que c’est comme si la vie nous envoyait une 1ère flèche (d’essai), celle là c’est
comme ça c’est la vie, et la 2e : c’est nous qui nous l’envoyons nous-même, par nos interprétations de
la 1e flèche…
III. Trouble de conversion
C’est rare mais « Spectaculaire, théâtral » ! Lors d’un garde aux urgences, il suffit d’en voir
un pour ne jamais l’oublier.
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On va convertir une problématique psycho ou psychiatrique en qqch de somatique… :
Ce sont des symptômes ou déficits touchant sélectivement la motricité volontaire ou les
fonctions sensitives ou sensorielles.
➔ Beaucoup + spécifique et + aigu, s’arrête brutalement « tel jour à telle heure ».
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❖ Epidémiologie : troubles très rares avec une faible prévalence.
– 0,3 % de la population générale,
– 2,5 % des patients hospitalisés,
– 3 fois plus fréquent chez les femmes,
– Touche surtout adolescents, adultes jeunes.
Pour les Qcms, il ne demande rien de précis en pourcentage !
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❖ Clinique :
Leur apparition est précédée d’un conflit ou d’un facteur de stress altérant alors le
fonctionnement social, affectif et professionnel (les patients ne peuvent plus travailler). La
douleur seule est donc exclue ! Une douleur seule, aiguë, fulgurante ne fera pas partie d’un
trouble conversif !
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Différents types cliniques sont spécifiés avec :
o Symptôme ou déficit moteur : test moteur (prendre la main et lâcher sur la
tête du patient ou le drap : manœuvre d’évitement ou tombera doucement).
o Symptôme ou déficit sensoriel : perte de vue et fond d’œil normal.
o Crises épileptiques ou convulsions : certains patients parlent véritablement
d’avoir fait une crise comitiale. Le moyen de vérifier est de faire un EEG après
la crise et celui-ci sera normal.
o Présentation mixte.
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Un patient aux urgences : sa copine le plaque alors qu’ils avaient prévu de se marier, enfants,
etc alors que lui construisait ce scénario, sur le moment il a bien pris, a pris sa voiture etc, et
d’un coup sur la route a fait une paralysie brutale du nerf facial, d’où la venue aux urgences.
Il est examiné, et c’est avec l’infirmière qui lui demandait comment ça allait etc, qu’il a
raconté que sa copine l’avait plaqué mais qu’il avait bien réagi : c’est son corps qui a parlé
pour lui, comme il n’arrivait pas à exprimer ses émotions d’abandon… Conversion du stress
aigu en pathologie somatique. Evidemment il y a un retentissement fonctionnel mais aussi sur
le fonctionnement social affectif et professionnel.
On peut récupérer si les choses sont bien faites : alliance patient/méd, prise en charge
globale tenant compte de sa paralysie et du stress vécu. Mais comme il arrive pas à exprimer
ses émotions, il n’en verra pas forcément l’interêt… Ils n’ont souvent qu’une partie de soins :
des soins de confort parce que la paralysie faciale n’est pas expliquée par un pbm neuro
(examens neuromusculaires seront normaux !) mais ça dysfonctionne anyway…
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Un ouvrier qui raconte que pour sa femme tout allait bien, mais depuis la mort de sa mère,
elle ne marchait plus, restée clouée au lit, avait des escarres etc. Il a été dit que c’était une
paraplégie fonctionnelle… Pour un traumatisme intense comme celui-là, une fois éliminé que
c’était pas une paraplégie et que la moelle était intacte : besoin de prendre en charge le
patient dans sa globalité (kiné pour les complications + émotions pour le deuil + réeduc
également cérébrale parce que même si pas de lésions, au bout d’un an, atrophie musculaire,
à l’imagerie : diminution des aires motrices) !
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❖ Prise en charge
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Une approche pluridisciplinaire est indispensable. Il ne faut pas humilier le patient, ne pas le
rejeter, ne pas lui faire perdre la face devant ses proches. Au contraire, il faut le rassurer en lui
expliquant que le trouble est réversible. Il faut aussi lui expliquer le trouble fonctionnel,
somatique dont l’origine est un traumatisme psychologique.
On aura une intervention psychothérapique brève centrée sur le traumatisme, sa
signification, ses correspondances dans la vie du sujet. Une kinésithérapie douce est aussi
nécessaire. Le patient pourra avoir des séances de relaxation ou d’hypnose pour la gestion du
stress. L’hypnose est très pratique pour ces gens… Ce n’est pas comme à la TV, c’est une
diminution de la vigilance pour que les gens soient moins dans leur tête et plus dans le vécu,
accéder aux émotions.
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Attention, il est évident que le trouble conversif est un diagnostic d’élimination et qu’avant de
se prononcer devant une patiente jeune aux urgences, toutes les causes somatiques auront du
être éliminées !!!
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Exemple dramatique :
Une jeune patiente de 19 ans ayant un petit retard mental arrive aux urgences pour des
plaintes de paralysie. Le senior en l’examinant ne trouvant rien, appelle le psychiatre car vu
qu’elle touchait l’allocation handicapée, pense être face à une hystérique souffrant d’un
trouble conversif ! Le psychiatre fait alors confiance à son confrère et l’hospitalise en psy
(service où une fois admis, les professionnels connaissent beaucoup moins bien les pb
somatiques). Les infirmiers par leurs observations constatent effectivement une perte
fonctionnelle type paralysie qui s’aggrave avec le temps mais les médecins rétorquent que
non et que son scan (d’il y a un an) est normal. Le temps passant, elle passe son temps au lit
ou au fauteuil et un jour alors qu’elle se lève pour prendre un bout de pain sur la table, elle
décède. Le SMUR ne parvenant à la réanimer, on lui découvre une EP suite à une TVP sévère
à l’autopsie et le problème neurologique était une maladie de Guillain-Barré (Maladie Neuro
nécessitant une assistance respi en réa…). Grosse erreur d’aiguillage au départ.
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Idem 2016:
° Un samedi, très peu de médecins aux urgences : une dame mutique, paressant douloureuse
adressée par son médecin traitant dont le courrier est illisible. Le médecin ne trouve rien à
l’examen clinique et bio. Il appelle le psychiatre qui voit la dame et constate qu’elle est
effectivement très douloureuse et qui est dans une démarche de vouloir parler sans y parvenir
(très différent de l’aspect mutique qui ne fait pas d’effort). Avec un papier, elle essaye mais
n’y parvient pas ; le psychiatre conclut « jusqu’à preuve du contraire c’est neuro » et « sans
preuves démontrant que ce n’est pas neuro, il ne prendra pas la patiente en psychiatrie ».
L’urgentiste rétorque que « c’est samedi et que c’est hyper compliqué d’avoir un scanner ». Il
la met sur un brancard et qq heures plus tard, le psychiatre est appelé de nouveau et trouve la
patiente prostrée, se cachant du bruit et de la lumière, complètement accroupie en se tenant la
tête entre 2 charriots de draps. Il note son observation qui corroborait avec son hypothèse
neurologique de départ. Il commence alors à faire des hypothèses diagnostiques.
Arrive alors la relève du samedi soir et sa collègue lit les trans avec son observation. Elle la
met sur le brancard mais la patiente tombe dans le coma. Intubée, ventilée, le scanner dans la
foulée et transférée en réa : il s’est avéré que le psychiatre avait raison et bim ! Elle avait un
TVC : thrombose veineuse cérébrale qui est assez fréquent à La Réunion, en été pour les
femmes qui fument et prennent la pilule.
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IV. Trouble douloureux
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Une ou plusieurs douleurs sont la principale plainte. La douleur est à l’origine d’un
dysfonctionnement psycho-social. Des facteurs psychologiques « jouent un rôle significatif »
dans :
- Le déclenchement,
- L’intensité,
- L’aggravation,
- La persistance.
Il peut y avoir des raisons d’avoir mal, mais ces raisons peuvent être majorées par un trouble
douloureux.
Là, intéressant de savoir si à un moment donné il y a eu une douleur aiguë ou pas, si douleur aiguë,
soit pbm réglé et c’est fini, soit elle se transforme en douleur chronique et là pas la même douleur, pas
la même intensité, mais quasi continue… Chez les douloureux chronique, c’est la chronicité qui est
chiante ++.
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2 catégories :
- Soit ceux qui ont eu un vécu d’une douleur aiguë qui s’est transformée en douleur
chronique toujours dans un contexte psychologique important.
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Ceux qui n’ont pas eu de douleur aiguë, initialement, là ce sont plutôt des céphalées,
ou des douleurs articulaires …
Exemple : une femme jeune opérée d’un cancer du sein qui se plaint de douleurs au niveau de
la cicatrice alors qu’il n’y aurait visiblement pas lieu d’être (la cicatrice selon le chirurgien
était parfaite), il semble qu’elle n’était pas prête à subir cette intervention. Pour elle le fait de
lui avoir retiré son sein était équivalent à une perte de féminité, son rôle maternel, son rôle de
femme vis-à-vis de son mari. Elle se focalise sur la différence de taille de sa poitrine qui n’est
pas du tout significative. Elle voulait qu’on lui retire sa cicatrice quand on opère, ça empire.
Aucun antalgique ne fonctionne sur ce type de douleurs, seule la psychothérapie peut
améliorer son état et l’aider à comprendre que l’intervention chirurgicale lui a sauvé la vie.
Dans sa tête elle ne pouvait plus être désirée par son homme, et elle n’était plus non plus une
maman pour ses enfants etc.
➔ Du coup pour elle, besoin d’une thérapie cognitive pour faire naître une pensée alternative
de sa vision de la femme, qu’elle même (pas le psy qui lui dise) puisse prendre conscience
qu’elle est plus que ça, qu’une femme c’est aussi l’amour qu’elle va donner à ses enfants, les
câlins à son mari, etc qu’une femme ne se résume pas qu’à une paire de seins !
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V. Hypochondrie
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Crainte d’être atteint d’une maladie grave fondée sur l’interprétation erronée de
symptômes physiques bien présents (dermato +++). Ce trouble va altérer le
fonctionnement social, affectif et professionnel. C’est une maladie chronique (> 6 mois).
Aujourd’hui Internet pose un vrai problème, un hypochondriaque va faire son diagnostic avec
un seul symptôme. Cette peur ou conviction sera basée uniquement sur l’interprétation de
symptômes somatiques. Une hypothèse alternative sera envisagée.
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Exemple : il va sur le marché Saint-Pierre, mange des ananas et fait un aphte, il voit une
ulcération, il part en couille et dit qu'il a un cancer ORL, qu’il aura donc un trou sur la joue,
qu’il va être défiguré, finira seul à jamais grabataire… Jusqu’à qu'il se rende compte que
l’aphte a guéri et qu'il n’a donc pas de cancer, mais bon il trouvera probablement autre chose
par la suite rapidement. Il pensera que chaque petit truc qu'il a est une maladie grave.
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Le processus est non délirant, les personnes ont les pieds sur terre, elles ont juste tendance à
trop interpréter. Les avis médicaux et les examens complémentaires sont multipliés et sont
normaux, mais ne rassurent pas le patient. Il pourra penser que c’est une erreur du laboratoire
par exemple. Au final il n’y aura jamais assez d’arguments pour les rassurer, ou d’autres
symptômes vont « apparaitre » pour diriger vers une autre maladie.
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Toujours grâce à Internet en majeure partie, le patient a de nombreuses connaissances
médicales et utilise un vocabulaire technique, il sera au courant de toutes les thérapeutiques et
avancées, notamment ce qui se fait aux Etats-Unis.
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Exemple : pour les prélèvements, il a vu sur internet qu'une fois sur 500000, l'infirmière
confond l'étiquette, donc son prélèvement normal serait probablement faux. Il est le 1/500000
Remarque : plus on commence à suivre un patient hypochondriaque tôt (20 ans), plus on a de
chances de le soigner.
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Les patients hypochondriaques sont agressifs et en rivalité avec le médecin. Ils présentent des
revendications, vont se placer en tant que victime face à l’incompétence du médecin et parfois
même jusqu’à demander des réparations pour les préjudices qu’ils ont subi. Il remet en cause
les connaissances du médecin « je suis sûr que j'ai cette maladie là peut-être que vous ne la
connaissez pas bien », ils aiment jouer avec le vocabulaire médical pour montrer qu'ils
connaissent.
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Exemple : un hypochondriaque qui mange beaucoup de grains (pois chiches pour les
africains rpz) → gaz → ballonnement → distension de l’abdomen → pour lui c’est grave ++
+, peut être que c’est un polype → ça va dégénérer en cancer → et puis si ça se trouve c’est
un cancer du côlon → il faut faire du colectomie → il faudra une stomie → ma femme va me
quitter et en plus → métastases hépatiques, osseuses etc. → au final il va mourir seul dans le
malheur avec son cancer.
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Ces scénarios sont alimentés par l’interprétation, c’est non-délirant, ils sont capables de
reconnaitre l’absurdité de leurs interprétations et d’admettre que le raisonnement du médecin
est cohérent.
Les hypochondriaques avaient souvent une encyclopédie médicale rangée chez eux.
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Il faut faire attention parce que ces patients peuvent un jour véritablement avoir une maladie
grave et là il ne faut pas passer à côté !!!
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VI. Peur d’une dysmorphie corporelle
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En anglais : BDD = body dysmorphic disorder.
C’est un trouble différent de la dysmorphophobie dans la schizophrénie où l’on retrouve une
peur de se « transformer », exemple de patients schizophrènes qui se sentent pousser des
ailes. Ici, il s’agit de la peur de présenter quelque chose de disgracieux sur le corps. Il y a une
préoccupation concernant un défaut imaginaire de l’apparence physique. Le défaut
physique peut aussi être apparent, mais la préoccupation sera manifestement démesurée.
!
C’est bien plus la peur d’avoir une dysmorphie que la réalité d’avoir une dysmorphie. La
préoccupation est à l’origine d’une souffrance significative ou d’un dysfonctionnement
psycho-social.
Le chirurgien va opérer, mais le patient ne sera jamais réellement satisfait du résultat et va
entrer dans un engrenage où les opérations vont s’enchainer, ainsi que les procès.
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Exemple : un contrôleur de la sécurité sociale qui n’aimait pas son nez (alors qu’il était tout
à fait normal). Il travaillait pour avoir suffisamment d’argent pour se faire opérer par le
meilleur chirurgien. Il est évident que comme c’était dans sa tête et pas sur son nez il allait
être déçu de l’intervention chirurgicale.
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Le problème est dans la tête pas sur le nez = même s’il faisait 15 opérations, il ne serait pas
content (de plus en chirurgie esthétique généralement plus on en fait sur la même partie du
corps, plus ça gâte). En réalité le patient ne s'aime pas.
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Q/R : trouble conversif ce n'est pas forcément une douleur. C'est plus souvent une perte de
force, une perte de sensibilité bref c'est plus fonctionnel.
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VII. Etat de stress post-traumatique
!
A la suite d'un traumatisme aigu, dans lequel on est convaincu qu'on aurait pu mourir. Je suis
dans le métro à Bruxelles, la bombe explose, devant moi je vois des gens tomber, mourir, sur
le moment, il se peut qu'on se trouve dans l'incapacité de réagir et par la suite de développer
un stress post traumatique.
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Exemple : vacances à Maurice d’une dame et sa famille, explosion dans la cuisine de l’hôtel ;
il y a eu des morts, les secours interviennent, la dame était en vacances avec son mari. Son
mari explique que les gens courraient partout pendant l'explosion, il pressait sa femme pour
vite s’enfuir, mais sa femme tranquillement plia sa serviette, prit ses affaires calmement
pendant que tout le monde court se précipitait. Il y avait du sang partout etc, elle alla dans la
chambre en prenant le temps de bien plier son linge. Par le suite ils prirent donc l'avion pour
rentrer à La Réunion.
Elle a eu une réaction complètement détachante, néanmoins quelques jours après elle
n'arrivait plus à dormir, revivait des flashbacks de cet évènement…
Insomnie, des flashs de la scène traumatisante refont surface au cours de la journée pendant
qu'elle fait quelque chose, des reviviscences (impression de revivre le moment, les odeurs, les
impressions du moment, couleur des murs, ressenti du corps…), d'où un phénomène
d'hypervigilance comme si ça pouvait se reproduire à tout moment (dès qu'elle entend des
sirènes, elle croit qu’il y a encore le feu).
Si ça dure plus de trois mois, on parle de stress post-traumatique.
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Dès que les troubles du sommeil s'installent ça devient compliqué, il faut agir vite avant la fin
du premier mois post-évènement si possible. Au-delà de trois mois, le syndrome posttraumatique est installé.
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Traitement :
1) Rétablir le sommeil,
2 Désensibiliser par rapport à ses images et donner des suites alternative si possible (ce n’est
pas parce qu’on entend la sirène qu’il y a un truc qui va pas : ça peut être une femme qui
accouche, ça sera probablement l’un des meilleurs jours de sa vie).
Plus le trouble anxieux évolue avec le temps, plus il sera difficile de le corriger.
!
Exemple : une femme a été violée à 9 ans, a par la suite réussi à faire face et à faire sa vie.
Elle a eu un boulot, s’est mariée et a eu des enfants…Un jour, trois jeunes viennent vers elle,
la menacent pour prendre son collier, des amis à elles sont arrivés pour l’aider, personne n’a
été blessé et elle a gardé son collier, mais les jeunes hommes ont menacé de revenir.
Sur le moment elle était fière d’avoir résisté à l’agression, mais par la suite, ça causé des
reviviscences, le viol qu’elle a subi, toute la symptomatologie s’est réveillée. A partir de là
elle ne pouvait plus travailler alors que de 9 ans à 53 ans, elle a eu une vie bien remplie. Cet
évènement a réveillé les blessures enfouies.
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On ne dit pas au patient qu’il va falloir oublier parce qu’on n’oublie pas, on apprend à vivre
avec.
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QCM 1 L’agoraphobie c’est :
a) La peur d’être surveillé.
b) La peur de parler en public.
c) La peur de se retrouver dans un lieu où pourrait survenir une situation de panique.
d) La peur des araignées.
e) La peur des injections de sang.
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QCM 2 : les symptômes couramment retrouver dans une attaque de panique :
a) déréalisation
b) polypnée
c) tachycardie
d) sueur
e) précordialgie.
!
QCM 3 dépersonnalisation (le fait d’avoir une sensation particulière sur son corps à l’origine d’une
angoisse importante) implique :
a) symptôme de l’anxiété.
b) caractéristique d’un trouble de l’humeur.
c) la perte irréversible de cette personne.
d) une sensation corporelle étrange.
e) aucune des réponses ci-dessus.
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QCM 4 trouble anxieux qu’est-ce qui est faux ?
a) elle implique une phobie sociale.
b) l’évitement peut être expliqué par l’agoraphobie.
c) l’attaque de panique est maximal dans les 5 minutes après la crise.
d) le délire (photogene ?) est pathognomonique des troubles anxieux ça c’est faux (trouble anxieux
n’implique jamais de délire).
e) le trouble anxieux peut être généralisé.
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QCM 5 le symptôme qui n’appartient pas à la clinique de trouble de panique :
a) Peur imminente de mourir.
b) Peur anticipatoire de faire une attaque de panique.
c) Prise de résolution spontanée en moins de 30 minutes.
d) Phobie de performance.
e) Peur de devenir fou.
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QCM 6 Déréalisation (perception étrange perçu de notre environnement comme-ci ce dernier était en
mouvement (tableau de van Gogh) :
a) C’est un onirisme visuel.
b) Hallucination (jamais dans la déréalisation).
c) Une possibilité de se réalisé.
d) Un délire fréquent chez les personnes âgés (non plutôt chez les jeunes).
e) Aucun de ces symptômes.
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QCM 7 L’attaque de panique c’est :
a) Maladie psychiatrique grave.
b) Mortel dans plus de la moitié des cas.
c) Liée à l’anomalie du gène (?).
d) Ca peut se compliquer par un trouble de panique.
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QCM 8 Les symptômes somatiques de panique sont :
a) Nausée.
b) Tremblement.
c) Paresthésie.
d) Peur de devenir fou (faux car non somatique).
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QCM 9 Trouble somatoforme :
a)concerne 1 sur 5 patient du généraliste.
b) Souvent d’évolution chronique.
c) Implique une Prise en charge multidisciplinaire.
d) Peur irrationnelle se rapportant à la santé.
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QCM 10 L’hypochondrie :
a)Peur d’être atteint d’une maladie grave.
b) Fondé sur l’interprétation erronée de symptômes physiques.
c) Persistant malgré les bilans normaux.
d) S’accompagne d’une altération du fonctionnement social affectif et professionnel.
e) D’évolution chronique.