! UE 10 – Système neurosensoriel Dr Christen

UE 10 – Système neurosensoriel
Dr Christen
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Date : 22/03/2016 Plage horaire : 14h-16h
Promo : DFGSM3
Ronéistes : JACOB Amélie
SAID IBRAHIM Adeham Farid
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Les troubles anxieux :
troubles somatoformes
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I. Introduction
II. Trouble de la somatisation
III. Trouble de conversion
IV. Trouble douloureux
V. Hypochondrie
VI. Peur d’une dysmorphie corporelle :BDD
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Note : En bleu les modifs rapport à l’année dernière.
En gris les notes du ronéo de l’année dernière.
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Aparté du prof sur la psychiatrie : Il est chef de service au CMP de St Joseph. N’ayant pas de
psychiatre dans le privé, si vous désirez devenir psychiatre, installez-vous là-bas, il y aura toujours du
boulot. Pourquoi la psychiatrie est la matière la plus importante de la médecine ? Elle est
fondamentale ! Nous sommes tous sensibles à la psychiatrie au cours de notre vie et dans notre
pratique. On peut nous-même développer des troubles anxieux, faire une dépression ou y faire face
dans n’importe quel service de médecine.
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En psychiatrie, vous pouvez rencontrer ou devenir aussi psychothérapeute, un titre qui permet de
soigner par la psyche, c’est-à-dire par la pensée. Ce n’est pas magique ou sorcier, vous le devenez
suite à la validation de plusieurs formations théoriques et pratiques supervisées. C’est l’ARS qui vous
donne l’agrément validé par arrêté préfectoral. C’est le ministère de la santé qui a mis ceci en place
pour faire le distingo entre les gens diplômés qui ont le droit d’exercer la psychothérapie et ceux qui
s’installaient sans aucune formation de manière illégale.
Ceci est à distinguer de « psychologue » dont la formation est universitaire et où l’on apprend tous les
courants de pensée possibles, pas forcément les maladies. « Un psychiatre » est un médecin !
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I. Introduction
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Les troubles somatoformes sont liés à des plaintes excessives et des peurs irrationnelles se
rapportant à la santé. Ils entraînent une souffrance psychique ou une altération
significative du fonctionnement psycho-social avec un retentissement sur la vie familiale ou
professionnelle. Ils englobent :
•Les symptômes somatiques médicalement inexpliqués : ce sont des diagnostics
d’élimination.
•Les préoccupations somatiques.
•Une présentation clinique somatique de troubles psychiatriques.
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Ils concernent :
−50 % des patients soignés pour une douleur chronique.
−20 % des patients consultant les médecins généralistes càd 1 sur 5 (ce n’est pas
énorme mais ce sont des patients qui consultent fréquemment).
−4 % de la population générale.
−Ils sont aussi fréquents dans les cabinets de kiné.
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On compte 5 diagnostics :
•Les troubles de la somatisation.
•Les troubles de conversion.
•Les troubles douloureux.
•L’hypochondrie.
•La peur d’une dysmorphie corporelle.
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Ce sont des gens qui vont avoir beaucoup d’arrêts maladie, des problèmes relationnels
avec les amis, dans la famille. Mis à l’écart, ils vont finir par s’isoler. Leurs symptômes
somatiques sont médicalement inexpliqués au sens de la médecine somatique mais le sont
en psychiatrie.
Les troubles somatoformes sont en effet le reflet de problèmes psychiatriques et sont
extrêmement fréquents dans la population. Si le médecin lors de l’interaction avec ces
patients reste concentré sur la plainte somatique en la traitant comme telle, cette dernière
ne disparaitra évidemment pas.
Travaillant plusieurs années dans le centre départemental de la douleur, plus de la moitié
des patients présentaient ce trouble. Attention, cela ne veut pas dire qu’ils ne présentaient
pas de symptômes somatiques réels au départ mais c’est qu’à un moment donné, il y a eu
transformation en trouble somatoforme.
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Cela rassemble :
- 20 % des patients des médecins généralistes mais c’est évidemment beaucoup plus en
terme de fréquence de consultations. Ils peuvent même représenter 50 % du chiffre
d’affaire.
- 4 % de la population générale. C’est beaucoup car la plupart des pathologies
psychiatriques (par exemple la schizophrénie ou trouble bipolaire) correspondent à 1%.
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II. Trouble de la somatisation
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On a des symptômes somatiques sans cause organique, les examens ne permettent pas de
trouver une cause médicale.
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❖Clinique : le patient doit présenter
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▪Au moins 4 localisations du corps qui sont l’objet de symptômes douloureux (mal au
dos, douleurs cervicales, articulaires) ou de symptômes fonctionnels (sensibilité ou
force diminuées, vertiges).
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Localisations du corps qui sont à l’origine de symptômes :
-La peau, style eczéma ou psoriasis, les gens qui ont un psoriasis savent bien que ça évolue
finalement et s’aggrave dans les périodes de stress. Même si l’on a un diagnostic médical posé.
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➔ Il dit qu’on devrait modifier la diapo et mettre « au moins 4 localisations … dont* : »
▪Deux symptômes gastro-intestinaux : ballonnements, gaz, aérophagie, douleurs
abdominales rythmées par les repas, constipation (très fréquent) ou au contraire de
diarrhées (mais pas au sens médical qui est en rapport avec le volume, ici il s’agit de
selles molles ++)…
➔ Peuvent ne pas être très importants comme symptômes, mais très handicapants
pour le patient.
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▪Un symptôme sexuel : au moins un, en général les patients se plaignent plutôt quand
ça marche moins bien, soit sous forme de douleurs (++ chez la femme), ou chez
l’homme, d’insatisfactions pcq ça vient trop vite, trop tard, monte pas assez ou pas
assez dur …
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▪Un symptôme pseudo-neurologique : perte de force ou de sensibilité dans un
membre dans un territoire non délimité par des zones neurologiques. Attention, ça fait
penser à de la neuro mais ça n’est pas de la neuro car la douleur décrite ne
correspond pas au territoire neurologique. Par ex des douleurs ou de pertes de force,
fourmillements, qui ne correspondent pas à la réalité neuro au niveau du territoire.
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Ils ne sont pas intentionnels. Ils se manifestent de façon chronique mais fluctuante (rythmé
par les moments de stress).
Les patients pensent que leurs symptômes sont graves et demandent beaucoup d’examens
complémentaires. Cela provoque une consommation médicale injustifiée ne pouvant être
expliquée complètement par une affection médicale. Les patients sont souvent déçus de la
médecine car ils considèrent ne pas être assez bien pris en charge (ils changeront souvent de
médecins).
La sécu a bien compris l’envergure financière de ce trouble et c’est ce qui l’a poussé à créer le
médecin traitant : si l’on va voir ailleurs, ça nous coute plus cher !
Remarque : ces quatre points sont obligatoires. On retrouve au minimum 4 plaintes dans ces domaines
gastro/sexuel et neuro même si le patient a en général beaucoup plus de plaintes (ils arrivent chez leur
médecin traitant le matin avec une liste de symptômes). Ils sont tellement attentifs à ce qui se passe
dans leur corps que dès qu’il y a un petit truc inhabituel… Bam ! Internet aide beaucoup.
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❖Pronostic
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Les premiers symptômes apparaissent souvent à l’adolescence et surviennent toujours avant
30 ans. On détermine les critères diagnostiques dès l’âge de 25 ans. Ce n’est pas dans l’idée
d’embêter le médecin, c’est le patient qui est anxieux et le manifeste de cette façon.
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➔ Finalement, trouble somatisation = fait de somatiser une problématique psychologique ou
psychiatrique dans le cas de l’anxiété, par le corps. Ce sont des gens qui vont s’exprimer et
exprimer leur émotions difficilement.
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Q/R : C’est des troubles psychiques qui se répercutent sur le corps ? Oui, c’est ça ! En réalité c’est
aussi de l’interprétation par rapport à de petits symptômes … P.ex : Evident que la consistance des
selles changent en fonction de ce qu’on mange et eux pourraient tout de suite l’interpréter comme
qqch de significatif et le début d’une maladie grave…
Q/R : Est-ce que les douleurs sont réelles ou pas ? C’est très compliqué … Non mais eux ils ressentent
une douleur ou pas ? Oui ça c’est sûr, mais tout ça c’est l’expression de la douleur qui est variable
d’un individu à l’autre. Après une fracture ça fait mal à tout le monde, mais un ballonnement, chez
eux, pourra avoir plus d’importance qu’elle ne devrait. Et le médecin n’a jamais suffisamment
d’arguments pour les rassurer…
Q/R : Est-ce que cet état d’esprit ça prédispose à de vrais lésions par la suite ? Très bonne question,
j’ai pas de réponses ! Blabla.. il répète le ronéo de l’année dernère : Attention, ce n’est pas parce
qu’un patient est étiqueté par son médecin comme ayant un trouble de la somatisation, qu’il ne peut
développer un jour un véritable trouble somatique au sein d’une maladie.
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❖Epidémiologie : ces troubles représentent 0,5 % de la population générale donc assez
rare mais 10 % des patients hospitalisés (en général hospitalisation en attendant les
résultats des examens complémentaires en cours, ils coutent cher à la sécu ; ou alors
comme ce sont des gens qui vont souvent aller voir plusieurs médecins, qui

connaîtront pas forcément le contexte anxieux du patient et qui du coup vue
l’importance des symptômes en nombre, enverra faire des E.C.). On dénombre 15 fois
plus de femmes que d’hommes.
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❖Prise en charge
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Le traitement de fond est la psychothérapie (il a dit psychiatrique + haut) mais il est difficile
de la faire accepter par le patient.
Toute la thérapie va être basée en premier sur mettre le doute dans l’idée de la personne, que
tout ça n’est p-ê pas si grave que ça et p-ê naturel (trop de grains : gaz, trop de piments : mal
au ventre !) une fois qu’il y a un doute, on leur demande de trouver une explication à leur
pbm, qu’ils ne trouveront pas sur internet, et une fois que c’est intégré, c’est un tout nouveau
schéma de pensée qu’on doit leur faire adopter en fait. Utiliser l’intelligence du patient … ➔
théorie cognitive !
La théorie comportementale : ça va être de changer de comportements, sur l’action ++, p.ex,
si on a peur des araignées, de nous mettre en contact avec les araignées, pour qu’on change
de comportement.
Il est important de faire cesser le vagabondage médical et la multiplication des
interventions possiblement iatrogènes (attention aux rayonnements abusifs !). Il faut donc
proposer un suivi par un somaticien de référence, le médecin traitant.
Un simple prélèvement sanguin => on peut avoir la veine qui éclate, une infection localisée
voire une septicémie … ! Les gestes ne sont pas anodins ! Scan ++ encore.
De plus, un suivi psychologique sera mieux accepté au sein d’une structure de prise en
charge de la douleur et sera toujours parallèle à un suivi somatique. Le patient doit
reconnaître, verbaliser ses émotions avec une prise de conscience des liens entre le vécu
corporel et émotionnel.
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Reconnaître la douleur, la souffrance du patient va aider à installer la confiance et
l’alliance médecin/patient et à la prise en charge ! Mais que pour autant ce n’est pas
forcément aussi grave/important.
Et surtout il va falloir essayer de comprendre ce qui est à l’origine du stress qui fait parler
ce corps en souffrance. Rechercher les émotions qui expliquent d’où vient l’anxiété : ne
pas oublier le lien entre le corps, les émotions, le système de pensée, tout est lié !
Parce que pour accepter d’entendre ce diag, c’est aussi reconnaître qu’on est à l’origine de
ces troubles et que c’est nous qui pilotons notre corps et nous faisons mal nous-même par
l’intermédiaire d’une situation de stress.
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Le Pr. John Kabat-Zinn, un américain qui a beaucoup travaillé sur le stress a dit : finalement les
situations de vie font que c’est comme si la vie nous envoyait une 1ère flèche (d’essai), celle là c’est
comme ça c’est la vie, et la 2e : c’est nous qui nous l’envoyons nous-même, par nos interprétations de
la 1e flèche…