1.2 La MC et l’assurance maladie en 2011

1.2 La MC et l’assurance maladie en 2011
Le paysage dans lequel opère la MC est en perpétuelle évolution. Il s’agit là d’une réalité qui nous incite à rester en mouvement, mais
aussi une réalité que nous voulons nous-mêmes faire bouger. Par le biais de propositions politiques, d’accords, d’études, d’actions
ciblées, de représentations dans de nombreux conseils et commissions, la MC continue à marquer de son sceau l’assurance maladie.
Il s’agit ici d’un choix limité de domaines d’action, et la liste est loin d’être complète. Nous tenons bien sûr à présenter les principaux
faits, mais voulons aussi mettre un certain nombre de développements en exergue, en soulignant l’implication et le rôle de la MC.
Autant de choses que nous souhaitons défendre, dans le souci constant de la solidarité !
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BUDGET 2012 : LA CRISE N’ÉPARGNE
PAS LE SECTEUR DE LA SANTÉ
L’élaboration du budget 2012 pour les soins de santé s’est déroulée
dans un contexte particulier. De part l’absence de Gouvernement,
les mutualités n’avaient que très peu de lignes directrices dans la
confection de leur proposition au Comité de l’assurance de l’INAMI
pour le premier lundi d’octobre : pas de certitudes quant au degré
de réduction de la norme de croissance (fixée à 4,5 % depuis 2005),
pas d’ordre de grandeur quant au montant d’économies attendu par
le secteur des soins de santé, etc. En outre, le Gouvernement en
affaires courantes n’étant pas en état de déterminer la position de
sa délégation au Conseil général de l’INAMI le troisième lundi d’octobre, il a fallu attendre le 5 décembre 2011 pour prendre connaissance de sa décision.
La situation financière défavorable et les nécessaires mesures
d’austérité ont également rendu la confection du budget 2012
particulièrement difficile. Pour 2012, l’effort d’assainissement de
l’autorité fédérale est de près de 12 milliards d’euros. Le secteur
des soins de santé, qui connaît des marges structurelles depuis
2005, a contribué de manière importante à l’effort budgétaire :
2,3 milliards pour 2012. Il en sera de même pour 2013 et 2014 : la
norme de croissance (hors inflation) pour le secteur des soins de
santé sera fixée respectivement à 2 % et à 3 %.
Les mesures d’austérité prises pour 2012 sont du type linéaire
parce qu’il y avait urgence. Pour les années qui suivent, il s’agira de prendre des mesures d’économies plus structurelles, qui
doivent améliorer l’efficience de notre système de santé, pour le
rendre moins coûteux avec un niveau identique ou plus élevé en
matière de qualité et d’accessibilité financière.
MIEUX STRUCTURER LA PREMIÈRE LIGNE
Ces dernières années, toute une série de mesures ont été prises
pour revaloriser la médecine générale, mais également encourager
les prestataires à s’installer dans les zones en pénurie : soutien administratif, aides à l’installation (Fonds Impulseo), financement des
postes de garde, subsides au réseau informatisé sécurisé, etc.
Pour aller plus loin dans le développement et la meilleure répartition de l’offre de soins, les conditions relatives au versement de
subsides accompagnant ces mesures doivent être renforcées ;
ceci devant permettre de structurer davantage la première ligne à
l’instar de la seconde ligne. On doit, par exemple, veiller à ce que
les postes de garde médicale soient coordonnés avec les services
d’urgence des hôpitaux.
REVOIR LE MODE DE FINANCEMENT DES HÔPITAUX
Le mode de financement des hôpitaux doit être repensé : il
pousse à la suractivité et à la surconsommation et n’intègre pas
suffisamment d’éléments qualitatifs. C’est très clair en ce qui
concerne le budget des moyens financiers (BMF), la principale
source de financement des hôpitaux. Celui-ci étant une enveloppe fermée avec comme clé de répartition le niveau d’activité de chaque hôpital, il pousse à la croissance continue des
admissions et des prestations. En outre, le mode de financement actuel des hôpitaux favorise peu la collaboration entre les
gestionnaires et les médecins, ainsi que la coordination avec la
première ligne.
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PARTIE 1 : LES ÉVÉNEMENTS MARQUANTS DE 2011
Le mode de financement des hôpitaux gagnerait en transparence s’il
était davantage intégré et évoluait partiellement vers un « financement all in », calculé sur base d’une activité médicale réelle et responsable de l’ensemble des soins. On passerait ainsi progressivement
d’un financement par prestation vers un financement par pathologie.
RÉGULER L’OFFRE ET MIEUX PROGRAMMER LES SERVICES
MÉDICAUX SPÉCIALISÉS
La manque de régulation et de programmation de l’offre de soins n’est
pas favorable à la qualité des soins ainsi qu’à l’équilibre financier du
système. La régulation et la programmation doivent également permettre de mieux adapter l’offre de soins aux besoins. Un chantier important est la diminution du nombre de lits aigus à l’hôpital au profit
de services de revalidation et de convalescence, ce qui permettra un
meilleur suivi via des soins plus appropriés, moins de réadmissions et
plus de proximité. Cette évolution doit aller de paire avec la révision du
mode de financement des hôpitaux ainsi qu’une meilleure couverture
des coûts à charge du patient en dehors de l’hôpital.
DIMINUER LES VOLUMES DE PRESCRIPTIONS
DES MÉDICAMENTS
Lorsqu’on analyse l’évolution des dépenses pour le secteur des médicaments, nous pouvons constater que la croissance des dépenses
est surtout un problème de volume ; en particulier pour les médicaments délivrés aux patients ambulatoires en milieu hospitalier.
Cette croissance des volumes est d’autant plus préoccupante que
la Belgique a globalement un niveau de dépenses de médicaments
élevé par rapport aux autres pays européens.
Un moyen pour diminuer les volumes de consommation de médicaments est la forfaitarisation, système qui a fait ses preuves
dans le cadre hospitalier. A l’hôpital, il est ainsi essentiel d’intégrer davantage de médicaments dans l’enveloppe forfaitarisée,
mais également d’étudier l’opportunité d’appliquer un tel système à l’hospitalisation de jour. La forfaitarisation est également
une piste pour diminuer les volumes de prescriptions de médicaments en maisons de repos, en particulier les antibiotiques, les
antidépresseurs et les antipsychotiques.
EN ROUTE POUR UN PLAN STRATÉGIQUE
Le Gouvernement a décidé de diminuer les frais d’administration des
mutualités de respectivement 16 et 32 millions d’euros en 2011 et
2012. A l’avenir, l’accord institutionnel prévoit que les montants des
frais d’administration seront gelés. Etant donné ces mesures d’écono-
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mies, l’inflation mais également le coût des grands projets informatiques, la Mutualité chrétienne a décidé dès 2009 de mettre en place
son plan ASAP (ajustement structurel – structurele aanpassingen).
Le plan ASAP a permis à la Mutualité chrétienne de réduire le
nombre d’équivalents temps plein via les projets informatiques
et une nouvelle structure d’organisation. Par exemple, le projet REFAC a permis, via la réorganisation des circuits financiers
administratifs et de contrôle des prestations à l’hôpital, de valider automatiquement les factures tiers-payant en provenance
de l’hôpital. Grâce au plan ASAP, le nombre d’équivalent temps
plein est passé de 5.150 personnes en 2009 à 5.046 personnes
en 2011. Cette réduction du personnel s’est faite via les prépensions, le non-remplacement et la non-reconduction des contrats
à durée déterminée.
ACCORD MÉDICO-MUTUALISTE 2012
Le 21 décembre 2011, le Commission nationale médico-mutualiste
(CNMM) a conclu un nouvel accord. Le défi, lors de cette négociations, résidait principalement dans la recherche de quelques 130
millions d’économies pour l’année 2012 imposée par le Gouvernement. Malgré le climat économique et financier actuel, la CNMM
a accepté de préserver la sécurité tarifaire des patients et d’assumer sa responsabilité dans le réalisation des économies prévues.
Les principales mesures prévues pour réaliser ces économies ont
été une indexation limitée au 1er janvier 2012 ainsi qu’une série de
mesures proposée par le CNMM.
En ce qui concerne la limitation de l’indexation, elle s’applique
aussi bien aux médecins généralistes qu’aux spécialistes. Les
honoraires des médecins généralistes ainsi que les honoraires
de consultation, de surveillance et d’autres prestations dites
intellectuelles des médecins spécialistes ont été partiellement
indexées de 1,5 % le 1er janvier 2012. A noter que ces limitations peuvent être levées à condition que des économies structurelles compensatoires soient exécutées et ce, au plus tard, le
1er décembre 2012. D’autres allocations sont cependant revues
à la hausse, notamment l’allocation de pratique (de 1.500 à
1.650 euros) et les montants pour les honoraires de disponibilité
(+2,99%) pour les médecins généralistes.
MÉDICAMENTS
Quelques mesures importantes ont été prises et vont modifier considérablement le prix et le mode de remboursement des médicaments :
•
•
Dans le cadre du remboursement de référence, la base de
remboursement d’une spécialité originale pour laquelle il
existe une spécialité moins chère (souvent un médicament
générique ou une « copie ») est diminuée de 31 % à partir
du 1er avril 2011. De plus, la base du remboursement d’une
spécialité originale reprise pendant deux ans dans le système de remboursement de référence est encore réduite de
6 %. Après 4 ans, la base de remboursement diminuera une
nouvelle fois de 5,5 %.
Depuis le 1er juin 2011, le remboursement de quelques médicaments contre la maladie d’Alzheimer est limité voire totalement
supprimé en raison de leur efficacité trop faible ou du manque
de données cliniques suffisantes au sujet de cette action efficace. Il s’agit en l’occurrence de Memantine (Ebixa®) et de Gingko biloba (Tanakan®, Tavonin®).
En 2011, 1 dose journalière sur 2 est un médicament moins cher. 2001,
ce pourcentage n’était que de 12 %. Les différentes mesures, comme le
remboursement de référence, les pourcentages minimums obligatoires
pour les prestataires, la prescription en dénomination commune internationale, et les diverses campagnes médiatiques, notamment de la
MC, n’ont pas manqué leur cible.
SOINS AUX PERSONNES DÉMENTES
Le vieillissement de la population va s’accompagner d’une augmentation importante du nombre de personnes démentes. Pour
les pouvoirs publics et les prestataires de soins, l’apport de soins
appropriés et de qualité pour ce groupe-cible constitue un défi
de taille. Dans ce cadre, diverses initiatives sont prises depuis
quelques années pour accroître la qualité des soins apportés aux
personnes concernées. Ce fut aussi le cas en 2011.
la catégorie de personnel kiné / ergo / logo. Le motif de ce changement a été l’ouverture, à partir du 1er janvier 2012, du forfait F pour
les utilisateurs diagnostiqués comme déments.
NOMENCLATURE DES SOINS MÉDICAUX
De nouvelles prestations ont été ajoutées à la nomenclature pour
la rémunération d’activités dans le cadre d’un diagnostic pour les
patients chez qui l’on soupçonne un début de démence. Il s’agit plus
exactement d’une consultation spécifique pour la réalisation d’un
bilan diagnostique et d’un examen neurologique avec évaluation des
fonctions cognitives. Ces prestations peuvent être facturées par les
neurologues, les psychiatres et les gériatres depuis le 1er avril 2011.
CENTRES DE SOINS DE JOUR
Une norme de personnel adaptée est en vigueur depuis le 1er juillet
2011 dans les centres de soins de jour, permettant l’introduction de
Le projet de création d’une nouvelle catégorie D dans les MRPA a
été lancé en 2011. Celle-ci concerne les résidents présentant une
dépendance physique limitée et diagnostiqués comme résidents
déments. Cette règlementation entrera en vigueur dans le courant
de l’année 2012.
PROJETS DE DÉMONSTRATION RÉFÉRENT DÉMENCE
Avec le plan flamand pour la démence 2010-2014, le ministre Vandeurzen vise un soutien opportun et un accompagnement des personnes démentes ainsi que de leur entourage. D’autres objectifs sont
le traitement anticipé et une approche centrée sur la demande, per-
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PARTIE 1 : LES ÉVÉNEMENTS MARQUANTS DE 2011
mettant d’éviter ou de reporter les soins de longue durée. La création
de la fonction de référent démence, intégrée aux soins à domicile,
constitue l’une des initiatives devant permettre d’atteindre ces objectifs. Afin de tester ce concept de conseiller en matière de démence, 8
projets de démonstration ont été subventionnés en 2001. L’un de ces
projets était une initiative de la MC et a été mené en collaboration
avec un certain nombre d’organisations de soins à domicile, « Zorgnet
Vlaanderen » et des centres d’expertise sur la démence. L’objectif final
consiste à formuler des avis sur la base des résultats des différents
projets, à partir d’un groupe de pilotage commun.
INTRODUCTION ET AUGMENTATION
DE LA PRIME DE RATTRAPAGE POUR
LES PERSONNES INVALIDES
La MC plaide depuis longtemps pour une amélioration de la situation financière des personnes invalides. En 2001, à la suite
d’une analyse approfondie des allocations des membres en incapacité de travail, une multitude de recommandations ont été
formulées. Au cours des 10 dernières années, le gouvernement
a satisfait à plusieurs de ces revendications. Cependant, un certain nombre d’exigences importantes sont restées sans réponse.
C’est la raison pour laquelle la MC, Altéo et Ziekenzorg CM ont
organisé, en mars 2009, une action de pétition pour demander
au gouvernement fédéral d’augmenter le revenu des personnes
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invalides, afin que celles-ci aient aussi le droit de mener une vie
décente. Cette pétition nationale intitulée « Améliorer le sort des
malades de longue durée » a finalement récolté plus de 170.000
signatures. Elle a été remise au Premier Ministre le 8 juillet 2009.
Les revendications étaient les suivantes :
1. Augmentation de 150 EUR par mois de l’allocation minimum
pour les chefs de famille invalides
2. Introduction d’un pécule de vacances de 250 EUR pour les personnes invalides
3. Augmentation de 100 EUR par enfant par mois des allocations
familiales pour personnes invalides
Depuis la pétition, les allocations minimums ont encore été
adaptées, mais elles n’atteignent toujours pas un seuil décent.
La MC et ses partenaires continueront à se battre pour garantir
un revenu de sécurité d’existence aux personnes invalides.
Une prime de rattrapage annuelle de 75 euros pour les personnes
invalides a été introduite le 1er mai 2010. Cette prime constituait
une première phase pour satisfaire à notre demande d’un pécule
de vacances complet. En 2010, cette prime n’était octroyée qu’aux
travailleurs invalides ayant été reconnus en incapacité de travail
pendant au moins 5 ans.
Depuis le 1er mai 2011, cette prime de rattrapage a été augmentée, passant de 75 à 200 euros. De plus, les conditions d’octroi ont été élargies
et, depuis le 1er mai 2011, les salariés et indépendants en incapacité de
travail depuis au moins un an reçoivent également cette prime.
Cette augmentation du pécule de vacances et l’élargissement des
conditions d’octroi constituent un pas dans la bonne direction. La
MC continue à demander un pécule de vacances complet pour
toutes les personnes invalides, comme pour les pensionnés.
le 1ier décembre, ils ne doivent plus s’acquitter que de 4 euros de
ticket modérateur si ils ont un Dossier Médical Global. Sans quoi il
leur faudra débourser 6 euros.
De plus, depuis le 1ier juillet 2011, le médecin généraliste ne peut
plus refuser l’application du tiers payant social aux patients bénéficiant du statut BIM ou OMNIO. Ceux-ci ne doivent donc débourser
que le montant du ticket modérateur lors de la consultation. Les
médecins conventionnés doivent alors s’adresser directement à la
mutualité pour récupérer leurs honoraires.
DIX JOURS DE CONGÉ NAISSANCE
Depuis le 20 mai 2011, le congé de paternité a été rendu accessible
au partenaire de vie de la mère biologique, à défaut du père légal.
A l’origine, le congé de paternité, d’une durée de 10 jours, était
un droit accordé au père à l’occasion de la naissance d’un enfant
dont la filiation est établie à son égard. A présent, le coparent
(généralement le compagnon de la mère biologique) peut également bénéficier de ce congé à l’occasion de l’accouchement de
son partenaire. Nous parlons alors de congé de naissance.
Cependant, pour pouvoir bénéficier de ce congé, différentes conditions doivent être remplies :
• l’enfant ne doit avoir de filiation légale qu’avec la mère. Si un
lien de filiation existe avec le père biologique, alors ce congé
est accordé uniquement à celui-ci ;
• le coparent doit apporter la preuve de partenariat avec la mère
de l’enfant (acte de mariage, preuve de cohabitation légale,
extrait du registre de la population attestant que les intéressés
sont inscrits à la même adresse depuis une période ininterrompue de trois ans précédant la naissance…).
Les travailleurs salariés et le personnel contractuel du secteur public ont droit au congé de naissance quelque soit leur régime de
travail (temps plein ou partiel). Le personnel statutaire, le personnel subventionné de l’enseignement libre, les indépendants et les
conjoints-aidants ne sont pas concernés.
LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE POUR UN EURO
Depuis le 1ier décembre 2011, les patients à faibles revenus et
possédant un Dossier Médical Global ne déboursent plus qu’1
euro de ticket modérateur pour leur consultation chez un médecin généraliste (au lieu d’1,5 euros).
La législation change également pour les assurés ordinaires. Depuis
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PARTIE 1 : LES ÉVÉNEMENTS MARQUANTS DE 2011
LE DMG+, NOUVEAU MODULE DE PRÉVENTION
Depuis le 1ier avril 2011, tous les DMG peuvent être accompagnés d’un module de prévention également appelé DMG+, mais
seuls les 45-75 ans sont remboursés. Toute personne possédant
un DMG peut à présent bénéficier d’une consultation de prévention au cours de laquelle une check-list est passée en revue. Cette
consultation doit être effectuée par le médecin généraliste détenteur du DMG du patient.
L’objectif de ce nouveau module, également appelé DMG+, est
d’encourager les médecins de famille à pratiquer un suivi préventif et à systématiser le dépistage des risques de santé. Le
groupe d’âge ciblé par cette mesure étant les 45-75 ans, cette
prestation ne peut être attestée que pour les patients situés
dans cette tranche d’âge. Les médecins généralistes perçoivent
également des honoraires complémentaires pour la prestation
« module de prévention » de 10,29 euros en 2012. Ce montant
est également intégralement remboursé par l’assurance soins de
santé obligatoire pour les 45-75 ans.
INTERDICTION DES SUPPLÉMENTS
D’HONORAIRES POUR LA BIOLOGIE CLINIQUE
Le 3 juillet 2011, la Cour de Cassation a estimé que les hôpitaux ne
pouvaient plus facturer de suppléments d’honoraires aux patients
hospitalisés pendant au moins une nuit pour les prestations de
biologie clinique.
En cas d’hospitalisation, des examens de laboratoire sont fréquemment réalisés, par exemple sur des échantillons de sang ou d’urine.
Ils possèdent chacun un code de nomenclature qui permet ensuite
à l’hôpital de facturer au patient hospitalisé un quart des frais réalisés. Cependant, pour certaines prestations, le patient ne doit payer
aucun ticket modérateur.
A côté de cela, pour chaque jour d’hospitalisation, l’hôpital peut facturer à tous les patient, y compris ceux qui ne bénéficient d’aucune
prestation de biologie clinique, un montant fixe couvrant le reste
des frais d’examens. Ce montant est entièrement pris en charge par
les mutualités et le patient ne doit payer aucun ticket modérateur.
Pourtant, certains hôpitaux facturent quand même des suppléments d’honoraires aux patients pour de prestations de biologie
clinique. La Cour a maintenant clairement estimé que cette pratique était illégale.
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SOINS DENTAIRES
Trois nouvelles modifications sont entrées en vigueur en avril 2011
en matière de soins dentaires :
• une intervention est prévue pour le détartrage jusqu’à la zone
sous-gingivale pour les bénéficiaires à partir de leur 18ième
anniversaire jusqu’à leur 50ième anniversaire (au lieu du 45ième
anniversaire) ;
• une intervention est prévue pour l’examen buccal parodontal
pour les bénéficiaires à partir de leur 18ième anniversaire jusqu’à
leur 50ième anniversaire (au lieu du 45ième anniversaire) ;
•
une intervention est prévue pour l’examen buccal annuel pour
les bénéficiaires à partir de leur 18ième anniversaire jusqu’à leur
63ième anniversaire (au lieu du 60ième anniversaire).
UNE NOUVELLE LOI EUROPÉENNE RELATIVE AUX
DROITS DES PATIENTS
En 2011, le Centre Fédéral d’Expertise des Soins de santé (KCE)
a aussi utilisé, dans une certaine mesure, les données de l’AIM
et de l’EPS. La création et la consolidation de l’EPS ont permis de
constater que l’on procède moins souvent à une communication
exhaustive des données.
Le 19 janvier 2011, le Parlement européen a approuvé une loi européenne (Directive) visant à accorder aux citoyens européens une
plus grande sécurité juridique lorsqu’ils bénéficient de soins dans
un autre pays de l’UE.
Dans le cadre de différents (nouveaux) projets, nous travaillons en
collaboration avec le Registre du cancer. Ainsi, des liens de collaboration ont été tissés pour l’introduction de nouveaux programmes
de dépistage.
Alors que de plus en plus de citoyens européens voyagent, étudient,
travaillent ou séjournent temporairement en Europe, il semble normal que ces citoyens puissent également y bénéficier de soins de
santé quand ils le souhaitent. Bien que des règles permettant aux
citoyens de bénéficier de soins partout en Europe existaient déjà
depuis le début des années 70, elles étaient largement méconnues
du grand public et n’ont pu éviter un grand nombre de procès devant
la Cour européenne de justice. Les arrêts de celle-ci donnaient, la
plupart du temps, raison au patient dans leur demande d’une plus
grande liberté dans le domaine des soins de santé. La nouvelle législation européenne a pour objectif de transposer les acquis de ces
arrêts en texte de loi.
Le projet « Hospitalisations en cas de fin de vie de patients atteints
du cancer » a également été poursuivi en 2011. Des chercheurs de
l’AIM et du Registre du cancer étudient dans quelle mesure l’offre
de soins, en particulier de soins palliatifs, a une influence sur les trajets de soins de patients atteints du cancer pendant les six derniers
mois de leur vie.
Désormais, un patient ne doit en principe plus demander l’autorisation de son assureur maladie pour les soins de santé transfrontaliers, pour autant que ces soins soient également couverts
par le système du pays dont ressort le patient. Un Etat Membre
peut cependant encore imposer une autorisation préalable si les
soins requièrent un planning particulier, ont d’importantes conséquences financières, demandent de passer une nuit à l’hôpital ou
sont hautement spécialisés.
En 2011, la MC a participé activement à l’élaboration d’un instrument de politique développé par l’AIM à la demande des communautés, de la Région bruxelloise et de la Fondation contre le Cancer.
Cet instrument permet aux partenaires de mener des campagnes
ciblées à l’attention des femmes qui n’ont pas encore passé un test
de dépistage du cancer du sein.
D’autres projets sur lesquels la MC a travaillé au cours de l’année 2011 : « Vaccin contre la grippe », « Soins dentaires : besoins particuliers des personnes handicapées et des personnes
âgées », « Imagerie médicale », « Trajets de soins », « Projets de
rénovation de soins »…
AIM, INAMI ET KCE
En 2011, la MC a de nouveau investi dans l’Agence Intermutualiste (AIM) et dans l’échantillon permanent (EPS). Le fonctionnement de l’EPS et la collaboration positive avec les partenaires
que sont l’INAMI, le KCE, le SPF Sécurité sociale et le SPF Santé
publique (y compris l’ISP) se développent sans cesse. L’utilisation intensive de l’EPS démontre que la plus-value politique pour
les acteurs du secteur soins de santé en Belgique est claire. Par
ailleurs, de plus en plus de tiers reconnaissent et font appel à
cette source de données.
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