1.2 La MC et l’assurance maladie en 2011

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Le paysage dans lequel opère la MC est en perpétuelle évolution. Il s’agit là d’une réalité qui nous incite à rester en mouvement, mais
aussi une réalité que nous voulons nous-mêmes faire bouger. Par le biais de propositions politiques, d’accords, d’études, d’actions
ciblées, de représentations dans de nombreux conseils et commissions, la MC continue à marquer de son sceau l’assurance maladie.
Il s’agit ici d’un choix limité de domaines d’action, et la liste est loin d’être complète. Nous tenons bien sûr à présenter les principaux
faits, mais voulons aussi mettre un certain nombre de développements en exergue, en soulignant l’implication et le rôle de la MC.
Autant de choses que nous souhaitons défendre, dans le souci constant de la solidarité !
1.2 La MC et l’assurance maladie en 2011

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BUDGET 2012 : LA CRISE N’ÉPARGNE
PAS LE SECTEUR DE LA SANTÉ
L’élaboration du budget 2012 pour les soins de santé s’est déroulée
dans un contexte particulier. De part l’absence de Gouvernement,
les mutualités n’avaient que très peu de lignes directrices dans la
confection de leur proposition au Comité de l’assurance de l’INAMI
pour le premier lundi d’octobre : pas de certitudes quant au degré
de réduction de la norme de croissance (fi xée à 4,5 % depuis 2005),
pas d’ordre de grandeur quant au montant d’économies attendu par
le secteur des soins de santé, etc. En outre, le Gouvernement en
affaires courantes n’étant pas en état de déterminer la position de
sa délégation au Conseil général de l’INAMI le troisième lundi d’oc-
tobre, il a fallu attendre le 5 décembre 2011 pour prendre connais-
sance de sa décision.
La situation financière défavorable et les nécessaires mesures
d’austérité ont également rendu la confection du budget 2012
particulièrement difficile. Pour 2012, l’effort d’assainissement de
l’autorité fédérale est de près de 12 milliards d’euros. Le secteur
des soins de santé, qui connaît des marges structurelles depuis
2005, a contribué de manière importante à l’effort budgétaire :
2,3 milliards pour 2012. Il en sera de même pour 2013 et 2014 : la
norme de croissance (hors inflation) pour le secteur des soins de
santé sera fixée respectivement à 2 % et à 3 %.
Les mesures d’austérité prises pour 2012 sont du type linéaire
parce qu’il y avait urgence. Pour les années qui suivent, il s’agi-
ra de prendre des mesures d’économies plus structurelles, qui
doivent améliorer l’efficience de notre système de santé, pour le
rendre moins coûteux avec un niveau identique ou plus élevé en
matière de qualité et d’accessibilité financière.
MIEUX STRUCTURER LA PREMIÈRE LIGNE
Ces dernières années, toute une série de mesures ont été prises
pour revaloriser la médecine générale, mais également encourager
les prestataires à s’installer dans les zones en pénurie : soutien ad-
ministratif, aides à l’installation (Fonds Impulseo), fi nancement des
postes de garde, subsides au réseau informatisé sécurisé, etc.
Pour aller plus loin dans le développement et la meilleure répar-
tition de l’offre de soins, les conditions relatives au versement de
subsides accompagnant ces mesures doivent être renforcées ;
ceci devant permettre de structurer davantage la première ligne à
l’instar de la seconde ligne. On doit, par exemple, veiller à ce que
les postes de garde médicale soient coordonnés avec les services
d’urgence des hôpitaux.
REVOIR LE MODE DE FINANCEMENT DES HÔPITAUX
Le mode de financement des hôpitaux doit être repensé : il
pousse à la suractivité et à la surconsommation et n’intègre pas
suffisamment d’éléments qualitatifs. C’est très clair en ce qui
concerne le budget des moyens financiers (BMF), la principale
source de financement des hôpitaux. Celui-ci étant une enve-
loppe fermée avec comme clé de répartition le niveau d’acti-
vité de chaque hôpital, il pousse à la croissance continue des
admissions et des prestations. En outre, le mode de finance-
ment actuel des hôpitaux favorise peu la collaboration entre les
gestionnaires et les médecins, ainsi que la coordination avec la
première ligne.

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Le mode de fi nancement des hôpitaux gagnerait en transparence s’il
était davantage intégré et évoluait partiellement vers un « fi nance-
ment all in », calculé sur base d’une activité médicale réelle et res-
ponsable de l’ensemble des soins. On passerait ainsi progressivement
d’un fi nancement par prestation vers un fi nancement par pathologie.
RÉGULER L’OFFRE ET MIEUX PROGRAMMER LES SERVICES
MÉDICAUX SPÉCIALISÉS
La manque de régulation et de programmation de l’offre de soins n’est
pas favorable à la qualité des soins ainsi qu’à l’équilibre fi nancier du
système. La régulation et la programmation doivent également per-
mettre de mieux adapter l’offre de soins aux besoins. Un chantier im-
portant est la diminution du nombre de lits aigus à l’hôpital au profi t
de services de revalidation et de convalescence, ce qui permettra un
meilleur suivi via des soins plus appropriés, moins de réadmissions et
plus de proximité. Cette évolution doit aller de paire avec la révision du
mode de fi nancement des hôpitaux ainsi qu’une meilleure couverture
des coûts à charge du patient en dehors de l’hôpital.
DIMINUER LES VOLUMES DE PRESCRIPTIONS
DES MÉDICAMENTS
Lorsqu’on analyse l’évolution des dépenses pour le secteur des mé-
dicaments, nous pouvons constater que la croissance des dépenses
est surtout un problème de volume ; en particulier pour les médi-
caments délivrés aux patients ambulatoires en milieu hospitalier.
Cette croissance des volumes est d’autant plus préoccupante que
la Belgique a globalement un niveau de dépenses de médicaments
élevé par rapport aux autres pays européens.
Un moyen pour diminuer les volumes de consommation de médi-
caments est la forfaitarisation, système qui a fait ses preuves
dans le cadre hospitalier. A l’hôpital, il est ainsi essentiel d’inté-
grer davantage de médicaments dans l’enveloppe forfaitarisée,
mais également d’étudier l’opportunité d’appliquer un tel sys-
tème à l’hospitalisation de jour. La forfaitarisation est également
une piste pour diminuer les volumes de prescriptions de médica-
ments en maisons de repos, en particulier les antibiotiques, les
antidépresseurs et les antipsychotiques.
EN ROUTE POUR UN PLAN STRATÉGIQUE
Le Gouvernement a décidé de diminuer les frais d’administration des
mutualités de respectivement 16 et 32 millions d’euros en 2011 et
2012. A l’avenir, l’accord institutionnel prévoit que les montants des
frais d’administration seront gelés. Etant donné ces mesures d’écono-
mies, l’infl ation mais également le coût des grands projets informa-
tiques, la Mutualité chrétienne a décidé dès 2009 de mettre en place
son plan ASAP (ajustement structurel – structurele aanpassingen).
Le plan ASAP a permis à la Mutualité chrétienne de réduire le
nombre d’équivalents temps plein via les projets informatiques
et une nouvelle structure d’organisation. Par exemple, le pro-
jet REFAC a permis, via la réorganisation des circuits financiers
administratifs et de contrôle des prestations à l’hôpital, de vali-
der automatiquement les factures tiers-payant en provenance
de l’hôpital. Grâce au plan ASAP, le nombre d’équivalent temps
plein est passé de 5.150 personnes en 2009 à 5.046 personnes
en 2011. Cette réduction du personnel s’est faite via les prépen-
sions, le non-remplacement et la non-reconduction des contrats
à durée déterminée.
ACCORD MÉDICO-MUTUALISTE 2012
Le 21 décembre 2011, le Commission nationale médico-mutualiste
(CNMM) a conclu un nouvel accord. Le défi , lors de cette négocia-
tions, résidait principalement dans la recherche de quelques 130
millions d’économies pour l’année 2012 imposée par le Gouverne-
ment. Malgré le climat économique et fi nancier actuel, la CNMM
a accepté de préserver la sécurité tarifaire des patients et d’assu-
mer sa responsabilité dans le réalisation des économies prévues.
Les principales mesures prévues pour réaliser ces économies ont
été une indexation limitée au 1er janvier 2012 ainsi qu’une série de
mesures proposée par le CNMM.
En ce qui concerne la limitation de l’indexation, elle s’applique
aussi bien aux médecins généralistes qu’aux spécialistes. Les
honoraires des médecins généralistes ainsi que les honoraires
de consultation, de surveillance et d’autres prestations dites
intellectuelles des médecins spécialistes ont été partiellement
indexées de 1,5 % le 1er janvier 2012. A noter que ces limita-
tions peuvent être levées à condition que des économies struc-
turelles compensatoires soient exécutées et ce, au plus tard, le
1er décembre 2012. D’autres allocations sont cependant revues
à la hausse, notamment l’allocation de pratique (de 1.500 à
1.650 euros) et les montants pour les honoraires de disponibilité
(+2,99%) pour les médecins généralistes.
MÉDICAMENTS
Quelques mesures importantes ont été prises et vont modifi er consi-
dérablement le prix et le mode de remboursement des médicaments :
PARTIE 1 : LES ÉVÉNEMENTS MARQUANTS DE 2011

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• Dans le cadre du remboursement de référence, la base de
remboursement d’une spécialité originale pour laquelle il
existe une spécialité moins chère (souvent un médicament
générique ou une « copie ») est diminuée de 31 % à partir
du 1er avril 2011. De plus, la base du remboursement d’une
spécialité originale reprise pendant deux ans dans le sys-
tème de remboursement de référence est encore réduite de
6 %. Après 4 ans, la base de remboursement diminuera une
nouvelle fois de 5,5 %.
• Depuis le 1er juin 2011, le remboursement de quelques médica-
ments contre la maladie d’Alzheimer est limité voire totalement
supprimé en raison de leur effi cacité trop faible ou du manque
de données cliniques suffi santes au sujet de cette action effi -
cace. Il s’agit en l’occurrence de Memantine (Ebixa®) et de Gin-
gko biloba (Tanakan®, Tavonin®).
En 2011, 1 dose journalière sur 2 est un médicament moins cher. 2001,
ce pourcentage n’était que de 12 %. Les différentes mesures, comme le
remboursement de référence, les pourcentages minimums obligatoires
pour les prestataires, la prescription en dénomination commune inter-
nationale, et les diverses campagnes médiatiques, notamment de la
MC, n’ont pas manqué leur cible.
SOINS AUX PERSONNES DÉMENTES
Le vieillissement de la population va s’accompagner d’une aug-
mentation importante du nombre de personnes démentes. Pour
les pouvoirs publics et les prestataires de soins, l’apport de soins
appropriés et de qualité pour ce groupe-cible constitue un défi
de taille. Dans ce cadre, diverses initiatives sont prises depuis
quelques années pour accroître la qualité des soins apportés aux
personnes concernées. Ce fut aussi le cas en 2011.
NOMENCLATURE DES SOINS MÉDICAUX
De nouvelles prestations ont été ajoutées à la nomenclature pour
la rémunération d’activités dans le cadre d’un diagnostic pour les
patients chez qui l’on soupçonne un début de démence. Il s’agit plus
exactement d’une consultation spécifi que pour la réalisation d’un
bilan diagnostique et d’un examen neurologique avec évaluation des
fonctions cognitives. Ces prestations peuvent être facturées par les
neurologues, les psychiatres et les gériatres depuis le 1er avril 2011.
CENTRES DE SOINS DE JOUR
Une norme de personnel adaptée est en vigueur depuis le 1er juillet
2011 dans les centres de soins de jour, permettant l’introduction de
la catégorie de personnel kiné / ergo / logo. Le motif de ce change-
ment a été l’ouverture, à partir du 1er janvier 2012, du forfait F pour
les utilisateurs diagnostiqués comme déments.
Le projet de création d’une nouvelle catégorie D dans les MRPA a
été lancé en 2011. Celle-ci concerne les résidents présentant une
dépendance physique limitée et diagnostiqués comme résidents
déments. Cette règlementation entrera en vigueur dans le courant
de l’année 2012.
PROJETS DE DÉMONSTRATION RÉFÉRENT DÉMENCE
Avec le plan fl amand pour la démence 2010-2014, le ministre Van-
deurzen vise un soutien opportun et un accompagnement des per-
sonnes démentes ainsi que de leur entourage. D’autres objectifs sont
le traitement anticipé et une approche centrée sur la demande, per-

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mettant d’éviter ou de reporter les soins de longue durée. La création
de la fonction de référent démence, intégrée aux soins à domicile,
constitue l’une des initiatives devant permettre d’atteindre ces objec-
tifs. Afi n de tester ce concept de conseiller en matière de démence, 8
projets de démonstration ont été subventionnés en 2001. L’un de ces
projets était une initiative de la MC et a été mené en collaboration
avec un certain nombre d’organisations de soins à domicile, « Zorgnet
Vlaanderen » et des centres d’expertise sur la démence. L’objectif fi nal
consiste à formuler des avis sur la base des résultats des différents
projets, à partir d’un groupe de pilotage commun.
INTRODUCTION ET AUGMENTATION
DE LA PRIME DE RATTRAPAGE POUR
LES PERSONNES INVALIDES
La MC plaide depuis longtemps pour une amélioration de la si-
tuation financière des personnes invalides. En 2001, à la suite
d’une analyse approfondie des allocations des membres en in-
capacité de travail, une multitude de recommandations ont été
formulées. Au cours des 10 dernières années, le gouvernement
a satisfait à plusieurs de ces revendications. Cependant, un cer-
tain nombre d’exigences importantes sont restées sans réponse.
C’est la raison pour laquelle la MC, Altéo et Ziekenzorg CM ont
organisé, en mars 2009, une action de pétition pour demander
au gouvernement fédéral d’augmenter le revenu des personnes
invalides, afin que celles-ci aient aussi le droit de mener une vie
décente. Cette pétition nationale intitulée « Améliorer le sort des
malades de longue durée » a finalement récolté plus de 170.000
signatures. Elle a été remise au Premier Ministre le 8 juillet 2009.
Les revendications étaient les suivantes :
1. Augmentation de 150 EUR par mois de l’allocation minimum
pour les chefs de famille invalides
2. Introduction d’un pécule de vacances de 250 EUR pour les per-
sonnes invalides
3. Augmentation de 100 EUR par enfant par mois des allocations
familiales pour personnes invalides
Depuis la pétition, les allocations minimums ont encore été
adaptées, mais elles n’atteignent toujours pas un seuil décent.
La MC et ses partenaires continueront à se battre pour garantir
un revenu de sécurité d’existence aux personnes invalides.
Une prime de rattrapage annuelle de 75 euros pour les personnes
invalides a été introduite le 1er mai 2010. Cette prime constituait
une première phase pour satisfaire à notre demande d’un pécule
de vacances complet. En 2010, cette prime n’était octroyée qu’aux
travailleurs invalides ayant été reconnus en incapacité de travail
pendant au moins 5 ans.
PARTIE 1 : LES ÉVÉNEMENTS MARQUANTS DE 2011