Particularités de l’Insuffisance Cardiaque du Sujet Agé Joël Belmin

Particularités de l’Insuffisance
Cardiaque du Sujet Agé
Joël Belmin
Hôpital Charles Foix & Université Paris 6
Ivry-sur-Seine, France
Cours de capacité de gérontologie du Pr Belmin – Février 2010
Insuffisance cardiaque
Sources bibliographiques en langue anglaise :
Guidelines
• European Society of Cardiology – 2008.
– Eur Heart J 2008 ; 29:2388-2442.
– site web : www.escardio.org
• American Heart Association – 2005 :
– Circulation. 2005;112:1825-1852
– Web : http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/112/12/1825
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Insuffisance cardiaque du sujet âgé
Sources bibliographiques en langue
française
• Friocourt P, Belmin J. Insuffisance cardiaque
chez les sujets âgés. In : Belmin J,
Chassagne P, Gonthier R, Jeandel C,
Pfitzenmeyer P, eds. Gériatrie (coll Pour le
praticien). Paris : Masson ; 2009.
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Insuffisance cardiaque du sujet âgé
Sources bibliographiques en langue
française
• Assayag P, Belmin J, Davy JM, Fiessinger JN,
Friocourt P, Jondeau G, Puel J, Trivalle C.
Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé.
Flammarion/Médecine Sciences, 2007.
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Insuffisance cardiaque du sujet âgé
Sources bibliographiques en langue
française :
• Société Française de Cardiologie –
Société Française de Gériatrie et
Gérontologie. Recommandations pour le
diagnostic et la prise en charge de
l’insuffisance cardiaque du sujet âgé. Revue
de Gériatrie 2004 ; 29 : 577-594.
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Insuffisance cardiaque du sujet âgé
Une maladie
Très fréquente
Grave
Qui altère la qualité de vie
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EPIDEMIOLOGIE de l’INSUFFISANCE CARDIAQUE
Framingham Heart Study
80
Hommes
Femmes
60
40
20
0
30-39
40-49
50-59
AGE (années)
60-69
70-79
80-89
HO K. JACC 1993, 22, 6-13A
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Mortalité d’origine cardiaque en
France
Nombre de décès
50000
40000
30000
Hommes
Femmes
20000
10000
0
0-14
15-34
35-54
55-74
75 et +
classe d'âge
Guérin et al, Presse Med, 1997
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Survie (%)
Survie dans l’insuffisance cardiaque du
sujet âgé de 75 ans et plus
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
attendue
observée
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
années
Taffet et al. Age & Ageing, 1992
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Qualité de vie et insuffisance
cardiaque chronique du sujet âgé
insuffisance cardiaque
pas de mal. chronique
physique
*
émotionelle
*
sociale
santé mentale
énergie
*
douleur
*
perception/santé
0
20
40
60
80
100
score (SF-36)
Jenkinson et al, Age & Ageing 1997
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Le diagnostic d’insuffisance cardiaque
et ses particularités chez le sujet âgé
Diagnostic positif
Généralement plus difficile que chez l’adulte d’âge
moyen
Signes trompeurs
Signes atypiques
Diagnostic du mécanisme et de l’étiologie
Diagnostic des facteurs de décompensation
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Insuffisance cardiaque
Les critères diagnostiques majeurs
Critères Mineurs
Critères Majeurs
dyspnée paroxystique nocturne œdème des membres inférieurs
toux nocturne
orthopnée
dyspnée d ’effort
distension jugulaire
hépatomégalie
crépitants pulmonaires
épanchement pleural
galop B3
tachycardie > 120 /mn
cardiomégalie
perte de poids > 4,5 kg en 5 j
œdème pulmonaire
sous traitement
P. Vein. Centrale > 16 cm H2O
Dg clinique si au moins :
2 majeurs ou 1 majeur + 2 mineurs
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Insuffisance cardiaque du sujet âgé
L’EXPRESSION CLINIQUE est
souvent typique
parfois trompeuse
voire silencieuse
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Insuffisance cardiaque du sujet âgé
la clinique et les pièges
Dyspnée symptôme majeur mais :
Dyspnée d’effort : mais réduction de
l’activité physique
Dyspnée de repos : mais autres causes
anémie, hyperthermie, EP…
Dyspnée paroxistique : mais asthme, EP
pneumopathies ...
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Insuffisance cardiaque du sujet âgé
la clinique et les pièges
Les signes cardiaques
tachycardie (non spécifique)
bruit de galop (++)
souffle d’insuffisance mitrale fonctionnelle
Les signes pulmonaires
les râles crépitants et les autres râles inspiratoires!
sibilants et formes asthmatiformes (fréquents)
un souffle pleurétique
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Insuffisance cardiaque du sujet âgé
la clinique et les pièges
Les signes droits
– Foie cardiaque
– Turgescence jugulaire
– Reflux hépatojugulaire
– Œdème bilatéral des membres inférieurs
– Œdème des lombes
– Oligurie
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signes d ’insuffisance ventriculaire
droite: turgescence jugulaire ou RHJ
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Insuffisance cardiaque du sujet âgé :
Les formes cliniques difficiles
1° Malaises, hypotension
2° Epanchement pleural isolé
3° Douleurs abdominales
4° Malade grabataire avec des oedèmes
5° AVC embolique
faut-il y penser!
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Autres manifestations fréquentes
dans l’insuffisance cardiaque du sujet âgé
•
•
•
•
•
•
Fatigue, lassitude
Altération de l’état général
Confusion mentale
Troubles du sommeil
Anorexie, vomissements, diarrhée
Asymptomatique
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ECG et Radiographie thoracique
• ECG peu contributif ; est rarement normal
– Recherche de facteurs déclenchants +++
• Radiogaphie thoracique :
– Silhouette cardiaque
– Signes pulmonaire d’ICG
– Epanchements pleuraux
– Recherche de facteurs déclenchants : infection
respiratoire EP
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ECHOCARDIOGRAPHIE :
un examen incontournable
Aide au dg positif de l’IC
Reconnait le mécanisme de l’IC
• par atteinte de la fonction systolique
fraction d ’éjection < 40 %
zone(s) akinétique(s)
• par atteinte de la fonction diastolique
fraction d ’éjection normale
diminution de la compliance du V.G.
hypertrophie ventriculaire
Participe au bilan étiologique de la cardiopathie :
valvulopathie, cardiopathie ischémique ou hypertensive
cardiomyopathie, autres
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Peptides natriurétiques : le BNP
•
•
•
•
Intérêt dans les dyspnées aiguës
Corrélation à la sévérité de la dysfonction VG
Corrélation au pronostic, y compris chez le sujet très âgé*
Mais :
– Élévation aussi dans
• Angor instable**
• HVG
• Surcharges volumétriques VD (Embolie pulmonaire, HTAP, poussée
BPCO…)
• IDM (marqueur de nécrose), amylose…
• Insuffisance rénale…
– Normalité possible chez sujet très malade, tamponnade…
*Wallen Heart 1997, Hueda Am J Med 2003 ; ** Funk Arch mal Cœur 2003
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Peptides natriurétiques : le BNP
• Marqueur sensible de dysfonction du VG chez les
patients âgés atteints de pathologies cardiovasculaires
• Mais Pb du seuils discriminants
– plus élevés chez le sujet âgé = 300 pg/mL
– BNP < 100 pg/mL est contre le diagnostic d’IC
• BNP n’est pas à lui seul un test dg : il doit
toujours être confronté aux autres données
cliniques
DeLemos Lancet 2003, Morrison JACC 2002
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Recherche des facteurs déclenchants ou
aggravants
CIRCULATOIRES
• anémie
• fièvre, infection
• hypoxie, embolie
pulmonaire
• dysfonction thyroïdienne
• excès d’apports sodés
• erreur thérapeutique
ajout d’un tt
inapproprié
CARDIOLOGIQUES
•
•
•
•
•
infarctus aigü
ischémie myocardique - SCA
tr du rythme (FA, flutter,...)
tr conductif
erreur thérapeutique
arrêt d’un tt efficace
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Facteurs iatrogènes
pouvant déclencher ou aggraver une
insuffisance cardiaque
Effets indésirables d’une thérapeutique :
- anti-inflammatoires non stéroidiens,
- corticoïdes,
- médicaments apportant du sodium (produits effervescents,
fosfomycine, piperacilline-tazobactam),
- intoxication digitalique,
- remplissage excessif (solutés salés, macromolécules,
transfusion), - médicaments inotropes négatifs (antiarythmiques de classe I, diltiazem, vérapamil, béta-bloquants).
Arrêt d’un traitement efficace
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Diagnostic positif de l’insuffisance
cardiaque
• Contexte
• Symptômes et signes d’examen
• ECG – Radiographie
• BNP
Si éléments convergents
Dg d’IC ou IC écartée
Si doute :
Echocardiographie
Test au diurétiques
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Etiologies de l’insuffisance cardiaque
du sujet âgé
Ischémie myocardique
Aiguë
Chronique
Cardiopathie hypertensive
Cardiopathies restrictives II
Amylose
Hémochromatose
Cardiomyopathie idiopathique
Dilatée
Hypertrophique
Restrictive
Cardiopathies valvulaires
Toxique ou médicamenteuse
Alcool
Anthracyclines
Métabolique :Thyrotoxicose,
Myxœdème
Myocardite
Radique
Divers : Anémie, Tachycardie
persistante, Shunts
artérioveineux, Communication
interventriculaire
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Prise en charge du sujet âgé insuffisant
cardiaque
Traitement médical
Réhabilitation
Prise en charge
nutritionnelle
Education
et prévention
Objectifs du tt
Réduction des symptômes - Amélioration de la qualité de vie
Réduction de mortalité
Diminution du nb et durée des hospitalisations
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Traitement médical
Tt des facteurs
déclenchants
ou aggravants
Traitement
Symptomatique
Tt étiologique
de la cardiopathie
Généraliste Gériatre Cardiologue Echographiste
Cardiologue Interventionnel Chirurgiens
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Traitement des facteurs
déclenchants ou aggravants
CIRCULATOIRES
• anémie
• fièvre, infection
• hypoxie, embolie
pulmonaire
• dysfonction thyroïdienne
• excès d’apports sodés
• erreur thérapeutique
ajout d’un tt
inapproprié
CARDIOLOGIQUES
• infarctus aigü
• ischémie myocardique
SCA
• tr du rythme (FA,
flutter,...)
• tr conductif
• erreur thérapeutique
arrêt d’un tt efficace
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Traitement étiologique de la
cardiopathie
• Ischémie myocardique :
nitrés - antagonistes du canal calcique
béta-bloquants - amiodarone
angioplastie transluminale percutanée
chirurgie cardiaque
• Contrôle de l’hypertension artérielle :
régression de l’hypertrophie VG
• Amylose cardiaque ?
• Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non ?
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Médicaments de l’insuffisance
cardiaque chronique : les moyens
• régime désodé
• diurétiques
• blocage du système rénine-angiotensine
inhibiteurs de l’enzyme de conversion
antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II
• bétabloquants (carvedilol, bisoprolol,
metoprolol, nebivolol)
• digoxine (si fct systolique altérée ou FA)
• antagonistes du canal calcique (vérapamil,
diltiazem) si I card diastolique et CI aux
bêtabloquants
• Anticoagulants (FA et IC aiguë)
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Stratégie thérapeutique dans l’IC chronique
Tt indiqué
Tt dans certains cas
Stade NYHA
I
II
III-IV
IEC
ARA2
Si intolérance
IEC
Bétabloquants
Si post-IDM
Diurétiques
Avec ou sans IEC
Avec ou sans
IEC
Début en centre
spécialisé
Si rétention hydro-sodée
Association de
diurétiques
Antialdostérone
Si IDM récent
Si IDM récent
CI si insuff.
rénale
Digoxine
Si FA
Si FA ; ou si RS + sf
malgré tt indiqué
Sauf IC
diastolique
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Insuffisance cardiaque à fonction
systolique préservée
• Les données scientifiques concernant le tt
:peu nombreuses
• Pas de tt bien validé
• Plusieurs options :
–Adopter le même schéma que dans IC
à fonction systolique altérée
–Importance des tt bradycardisants
–Contrôle optimal de l’HTA
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Problème du maniement des
médicaments
• Maniement des IEC ou ARA2 :
– introduction à faible dose
– augmentation par palier
– dose max tolérée, en tenant compte de la ClCr
• Maniement des béta-bloquants :
– hors décompensation aiguë
– introduction à faible dose
– augmentation par palier
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IEC : ajustement des doses et
fonction rénale
Formes
Cl Cr > 60 ml/mn
Cl Cr de 10 à 30 ml/mn*
Initiale
(mg)
Dose max
(mg)
Initiale
(mg)
Dose max
(mg)
bénazépril
Cp 5 mg et 10 mg
5
20
2,5
5
captopril
Cp 12,5 mg, 25 mg et 50 mg
25
150
6,25 à 12,5
37,5 à 75
cilazapril
Cp 0,5 mg, 1 mg, et 2,5 mg
1
5
0,5
2,5
énalapril
Cp 5 mg et 20 mg
5
80
2,5
10
fosinopril
Cp 10 mg et 20 mg
10
20
10
20
lisinopril
Cp 5 mg et 20 mg
5
80
2,5
10
moexipril
Cp 7,5 mg et 15 mg
7,5
30
périndopril
Cp 2 mg et 4 mg
2
8
1
2
quinalapril
Cp 5 mg et 20 mg
5
40
2,5
10
ramipril
Cp 1,25 mg, 2,5 mg et 5 mg
2,5
5
1,25
5
trandolapril
0,5 mg et 2 mg
2
4
0,5
1
•15 à 40 ml/mn pour le quinapril et le cizalapril
Non conseillé
Béta-bloquants
Maniement dans l’insuffisance cardiaque
• Début à faible dose
• Augmentation progressive de la
posologie (paliers d’environ 1
semaine)
• Dose d’entretien à régler en fonction
de la fréquence cardiaque (fréquence
cardiaque ~ 60/mn, sans
augmentation après un effort)
Titration des béta-bloquants dans
l’insuffisance cardiaque
Première
dose
(mg/j)
Paliers
(mg/j)
Dose
cible
(mg/j)
Durée
totale de la
titration
3,125
6,25 / 12,5 / 25 /
50
50
Semainesmois
Métoprolol**
12,5/25
25 / 50 / 100 /
200
200
Semainesmois
Nébivolol***
1,25
2,5 /5 / 10
10
Semainesmois
Succinate de
bisoprolol***
1,25
2,5 / 3,75 / 5 /
7,5 / 10
10
Semainesmois
Carvédilol*
*
* Kredex®
** Selozok LP®
*** Temerit®,
**** Cardensiel®,
Traitements « autres » de
l’insuffisance cardiaque chronique
Médicamenteux
– ARA 2 + IEC : majoration de l’effet, mais effets II plus
fréquents
– Nitrés, molsidomine : mais hypotension
– Diurétiques de l’anse à forte dose
– Non médicamenteux
Stimulation cardiaque et resynchronisation
– Pas d’étude gériatrique
Réadaptation cardiovasculaire
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Prise en charge globale et
qualité de vie
•
•
•
•
Réadaptation et récupération fonctionnelle
Autonomie
Etat nutritionnel
Prévention secondaire, notamment des réhospitalisations
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Lutter contre la perte d’autonomie
• Prévention des complications de l’immobilisation
• Maintien d’un bon état nutritionnel
• Dès la phase d’amélioration --->
rééducation (fatiguabilité et hypoTA orthostatique?),
stimulation des actes de la vie quotidienne,
retentissement sur l’humeur (dépression?)
Médecin
Infirmière Aide-soignante Kinésithérapeute
Psychologue Diététicienne
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Education thérapeutique
• Bonne observance du tt
• Surveillance du poids et des symptômes
• En cas de dyspnée ou de prise de poids :
contact médical et ajustement des doses
• Encourager l’activité physique
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Causes de ré-hospitalisation chez les sujets âgés
insuffisants cardiaques
Ischémie myocardique
Pb d'observance
Tr du rythme
Infection
Iatrogénie
Tt incorrect
0
5
10
15
20
25
30
35
pourcentage
D’après Erhardt LR, Lancet 1998
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Vaccination anti-grippale et prévention des
hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez plus
de 25000 sujets de 65 ans et plus
hospitalisation (n/1000)
12
non vaccinés
vaccinés
10
8
6
4
2
0
1990-91
1991-92
1992-93
Nichol et al, N Engl J Med 1994
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Prévention de l‘insuffisance cardiaque :
le traitement de l'HTA du sujet âgé
5
STOP-Hypertension
SHEP
4
3
2
1
0
placebo
traitement actif
d'après Dahlof, Lancet 1991, et SHEP Collaborative Research Group, JAMA 1991
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Conclusion et perspectives (1)
• La prise en charge optimale de l’insuffisant
cardiaque âgé ne se résume pas à la
prescription d’un traitement symptomatique
• La rééducation motrice, la prise en charge
nutritionnelle, la stimulation générale, la prise
en charge psychologique, la prévention des
infections et des décompensations permettent
de maintenir la meilleure qualité de vie
possible
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Conclusions et perspectives (2)
• Progrès de la recherche
antagonistes des récepteurs à
l’angiotensine II
effets des béta-bloqueurs
dans l’IC du sujet âgé
physiopathologie de
l’IC à fonction systolique normale
prise en
charge nutritionnelle
• Progrès dans la réalistion des soins
en gériatrie : accès à l’échographie
cardiaque et aux conseils cardiologiques
en cardiologie : prise en
charge générale du sujet âgé, réadaptation
générale absente
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