MC-Informations Analyses et points de vue 251 50 ans de l’ASSI

MC-Informations
Analyses et points de vue
251
Périodique trimestriel de l’Alliance nationale des Mutualités chrétiennes
mars 2013
Evolution des dépenses et du budget des soins de santé sur la période
2005-2013 (en millions d’euros, données en prix 2013)
30.000
30.000
25.000
25.000
20.000
20.000
15.000
15.000
10.000
10.000
5.000
5.000
0
0
2005
2005
2006
2006
2007
2007
2008
2008
2009
2009
2010
2010
Objectifs budgétaires
Objectifs budgétaires
2011
2011
2012
2012
2013
2013
Dépenses
Dépenses
50 ans de l’ASSI
Les médias sociaux et les progrès technologiques changent déjà très concrètement la relation des utilisateurs de soins
avec le système de santé. Peter Hinssen
est sans doute la figure la plus médiatique
de ces évolutions, à travers ses présentations et son livre au titre ambitieux : ‘The
new normal’. Les possibilités offertes par
les télécommunications (smartphone) et la
disponibilité de profils génétiques ne sont
que deux exemples de ce qui va changer la
façon dont les soins seront dispensés dans
un futur pas très éloigné
L’Agence InterMutualiste a soufflé ses 10 bougies
L’Agence InterMutualiste (AIM) existe depuis dix ans. Le 18 décembre 2012,
les mutualités ont célébré cet anniversaire par un séminaire. Conjointement
avec ses partenaires, l’AIM a dressé le bilan mais s’est également tournée
vers l’avenir et a débattu de la protection de la vie privée des prestataires
de soins face au droit à l’information pour le patient.
Coût moyen à charge du patient en euro
Evolution du coût moyen par admission, par type de chambre (hospitalisation classique, prix 2011)
1400 1236
1200
1000
1237 1264
1317 1275
1292
1308 1312
Tickets modérateurs
556
560
594
621
486
481
459
478
431
194
196
212
218
211
633
656
741
765
427
346
328
209
220
Suppléments matériels,
chambres et autres
800
600
400
200
0
2004 2005 2006 2007 2008
chambre individuelle
361
2009 2010
19
178
219 165
2011 2004
361
348 343 319 312
19
18
17
15
14
175 145 135 119 110
167 186 191 186 188
2005 2006 2007 2008 2009
chambre double ou commune
305
295
14
16
92
80
199 199
Suppléments d'honoraires
2010 2011
MUTU
ALITE
CHRE
TIENN
E
La solidarité, c’est bon pour la santé.
Éditorial
La loi du 9 août 1963 sur l’assurance soins de santé et invalidité
constitue la base de notre système d’assurance maladie actuel.
Lorsque vous devez consulter un médecin, une bonne part des
frais vous est remboursée. Si vous ne pouvez travailler durant
une longue période pour des raisons de santé, vous recevez
une indemnité. Cette loi fête cette année ses 50 ans.
Elle marque un tournant dans l’histoire de notre système de
santé. Elle a jeté les bases de l’extension de l’assurance pour
les salariés à de nouveaux groupes de travailleurs, tels que les
indépendants et les fonctionnaires. Aujourd’hui, la totalité de la
population belge est couverte par notre système d’assurance
soins de santé obligatoire. Par ailleurs, elle a fait en sorte que
prestataires de soins et mutualités négocient les tarifs que
vous payez chez le médecin, le dentiste, le pharmacien, etc. La
liberté de choix est un autre pilier de cette loi.
Les fondements de cette loi démontrent toute son utilité.
L’objectif est de proposer des soins de santé de qualité à un
prix honnête et accessible. Il s’agit d’une assurance : vous
contribuez et, si vous tombez malade, elle intervient. C’est
une assurance qui est sociale : celui qui gagne moins doit y
participer moins. Enfin, le système est basé sur la concertation
permanente entre prestataires de soins et mutualités. Le
ciment de tout cet édifice est la solidarité. C’est la force de
notre système qui a rendu les soins de santé accessibles au
cours des 50 dernières années, pour des millions de Belges
confrontés à des problèmes de santé. Notre système constitue
un exemple pour de nombreux pays. La preuve en est que de
nombreux étrangers viennent l’étudier et demandent des avis
pour améliorer leur propre système.
2
MC-Informations ne peut rester indifférent aux 50 ans de
ce jalon historique. Avec ce premier numéro et durant
toute l’année, nous consacrerons une série d’articles aux
différents secteurs de notre système de santé, comme la
nomenclature, l’incapacité de travail et l’invalidité, la première
ligne, les hôpitaux, les médicaments, les malades chroniques,
les personnes âgées et la responsabilité financière. Nous
aborderons l’angle historique, la situation actuelle et les défis
pour l’avenir. De plus, nous mènerons une vaste enquête qui
visera à connaître la satisfaction de nos membres par rapport
au système actuel. Les résultats seront abordés en détail dans
notre revue.
Les 50 ans de l’assurance soins de santé ne passeront donc
pas inaperçus dans le MC-Informations.
Dr. Michiel Callens
Directeur de département Recherche et Développement
MC-Informations 251 • mars 2013
50 ans de l’ASSI
La qualité des soins en milieu hospitalier :
un monde bouillonnant en changement
Dr. Xavier de Béthune, Département R&D, ANMC
Résumé
La qualité des soins est considérée depuis toujours comme la responsabilité quasi exclusive des professionnels
de la santé. Depuis la publication d’une étude sur les événements indésirables aux USA en 1999, la prise
de conscience de tous les acteurs du système de santé permet des avancées importantes pour garantir
et développer l’amélioration continue de la qualité. Nous tentons de décrire ici le panorama des acteurs
qui interviennent dans ce domaine et leurs rôles respectifs. L’accréditation des hôpitaux et la diffusion
d’indicateurs sur les ressources, les processus et les résultats des soins de santé vont significativement
faire évoluer le paysage de la qualité des soins et de la sécurité des patients en milieu hospitalier dans les
années qui viennent.
1. Un réveil brutal
Il y a un peu plus de dix ans, l’Institute of Medicine (IOM) aux
USA forçait brutalement la prise de conscience des systèmes
de santé avec son rapport ‘To err is human. Building a safer
health system’1. Ce rapport quantifie ce que tout le monde
savait, mais ce dont l’ampleur restait inconnue : les hôpitaux
et les systèmes de soins de santé en général font des erreurs,
parfois graves, et évitables dans un nombre substantiel de cas.2
La performance du système de santé belge a pourtant tout
pour rassurer ses utilisateurs3. La satisfaction des patients en
Belgique est d’ailleurs particulièrement élevée, surtout visà-vis des médecins généralistes, comme le confirme encore
récemment un rapport conjoint du Centre d’Expertise fédéral
(KCE), de l’Institut de Santé Publique (ISP) et de l’Inami4.
Cependant, la sécurité du patient n’est pas mieux garantie
en Belgique qu’aux USA. L’analyse des données du Résumé
Clinique Minimum, réalisée en 2006 par Van Heede et al.
confirme que le problème existe bien en Belgique aussi5.
Le rapport américain a bien mis les choses en perspective.
D’une part, il a révélé l’ampleur du problème en le comparant à
deux Boeing 747 écrasés par semaine aux USA. D’autre part, il a
expliqué que les professionnels impliqués dans les événements
indésirables, n’en portaient pas l’unique responsabilité. C’est
en effet souvent une chaîne de causes et de réactions qui
amène tel médecin, infirmier ou secrétaire à commettre une
erreur involontaire. James Reason a démontré que ‘remplacer
le coupable’ ne prévient pas la survenue de l’erreur suivante,
puisque les causes sous-jacentes perdurent6.
2. Une définition utile
Les conclusions pratiques du rapport ont fait l’objet d’un autre
livre phare. Dans ce nouvel ouvrage, l’IOM nous propose une
définition de la qualité des soins qui nous permet de nous
orienter correctement et de savoir si nous nous approchons du
but7. Selon les auteurs, des soins de qualité sont :
1
Kohn L., Corrigan J. & Donaldson M., Eds. (1999) To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academies Press. http://www.nap.
edu/openbook.php?isbn=0309068371
2 de Béthune X (2009) L’hôpital est-il dangereux ? Hospitals.be, 2009, 26-30. http://www.hospitals.be/pdf/vol7n2p19.pdf
3 Health Consumer Powerhouse (2012) La Belgique grimpe au classement européen des soins de santé. Véritable amélioration ou meilleure collecte des
informations ? http://www.healthpowerhouse.com/files/ehci-2012-press-belgium.pdf
4 Vrijens F et al. (2013) La performance du système de santé belge. Rapport 2012. KCE Rapport 196B. Bruxelles, 180 pp. https://kce.fgov.be/sites/default/files/
page_documents/KCE_196B_performance_systeme_sante_belge_Synthese.pdf
5 Van den Heede K., Sermeus W., Diya L., Lesaffre E. & Vleugels (2006) Adverse outcomes in Belgian acute hospitals: retrospective analysis of the national
hospital discharge dataset. International Journal for Quality in Health Care 18 : 211-219.
6 Reason J (2001) Understanding adverse events: the human factor. In: Vincent C. Ed. Clinical Risk Management. Enhancing Patient Safety. London, BMJ Books, 9 30.
7 Richardson WC et al. (2001) Crossing the quality chasm. A New Health System for the 21st Century. Washington, DC: National Academies Press.
http://www.nap.edu/openbook.php?isbn=0309072808
MC-Informations 251 • mars 2013
3
• Efficaces : ils guérissent des gens et réduisent leurs souffrances.
• Efficients : ils ne coûtent pas plus cher que d’autres soins qui
ont la même efficacité.
• Sûrs : ils n’ont pas trop d’effets secondaires et sont délivrés
de façon sure pour le patient.
• Centrés sur le patient : ils tiennent compte des attentes et
expériences des patients plus que de celles des professionnels et des institutions.
• Au bon moment : les soins suivent une séquence éprouvée et
sont administrés aux personnes au moment adéquat lors de
leur problème de santé et de leur vie.
• Equitables : les soins appropriés sont accessibles et utilisés
par tous.
3. Où en est la Belgique ?
La Belgique est caractérisée en même temps par une structure
complexe et par une culture de la concertation profondément
ancrée dans les institutions du pays. Même si l’évaluation
interne et externe font partie des arrêtés royaux qui régissent
l’offre de soins médicaux et infirmiers, les modalités de ces
évaluations ont majoritairement été laissées à l’appréciation
des professionnels de la santé et des institutions de soins.
Les conditions d’accès à la pratique de l’art de guérir sont
régulées et contrôlées. Les inspections ultérieures par les
différentes autorités du pays mettent toutefois aujourd’hui
encore un accent disproportionné sur la vérification des seules
ressources mises en œuvre. La prise en compte des processus
est surtout le fait des visitaties mises en place par l’agence Zorg
& Gezondheid de la Communauté flamande8 dans la dernière
décennie. Bien que la situation évolue depuis un an ou deux,
la mesure systématique, l’analyse et le feedback des résultats
restent des phénomènes marginaux par rapport au reste.
Des normes d’organisation et des recueils systématiques de
données ont été mis en place par divers arrêtés royaux. Plusieurs
pathologies et activités de soins bénéficient de programmes
formels. Les responsabilités du département infirmier des
hôpitaux p. ex. sont définies dans des textes législatifs.
Plusieurs acteurs ont été sollicités pour encadrer la recherche
d’une plus grande qualité par les professionnels eux-mêmes.
Les Collèges de Médecins9 puisent dans le vivier des
associations scientifiques et professionnelles pour constituer
des groupes spécialisés qui identifient les recommandations
les plus valides et développent des indicateurs pertinents.
Deux conseils s’intéressent de près à la qualité des soins. Le
Conseil Fédéral pour la Qualité de l’Activité Infirmière10 (CFQAI)
dépend du SPF Santé Publique et développe un programme
sur plusieurs années pour améliorer les pratiques et mesurer
les progrès en matière de prise en charge des escarres, de la
dénutrition, des contentions et de la douleur. Depuis un peu plus
de dix ans, le Conseil National pour la Promotion de la Qualité11
(CNPQ), qui dépend quant à lui de l’Inami, est le pendant
médical du précédent. Il se focalise plus sur la médecine
générale que spécialisée et promeut l’échange d’expériences
entre médecins, décerne un prix à des projets efficaces
et encourage l’utilisation des recommandations de bonne
pratique. La plateforme fédérale d’hygiène hospitalière12 prend
de l’ampleur ces dernières années grâce à ses campagnes
d’hygiène des mains médiatisées, mais fournit surtout un
travail de fond remarquable dans la motivation des équipes
soignantes. Enfin, parfois indépendamment des Collèges de
Médecins, des registres sont mis en place pour garantir la
continuité de l’information et contribuer à terme à l’évaluation
des pratiques. C’est le cas en oncologie, cardiologie, gastroentérologie et orthopédie, p. ex.
Ces initiatives valables restent toutefois assez séparées les
unes des autres, ce qui résulte au sein des institutions en des
surcharges de travail parfois non négligeables.
4. Un sérieux coup d’accélérateur
Le SPF Santé publique a lancé en 2007 une dynamique
importante dans le domaine de la qualité des soins et de la
sécurité du patient. En collaboration étroite avec le secteur
hospitalier, l’équipe QS – pour Qualité-Sécurité – développe
des plans pluriannuels qui sont déclinés en contrats annuels
à l’attention des hôpitaux intéressés. En échange de l’atteinte
d’objectifs assez précis, les hôpitaux reçoivent un subside
modéré et un appui, principalement des outils et des formations,
pour les innovations à introduire. Le succès est très important
avec seulement un ou deux hôpitaux aigus non inscrits selon
les années et plus de 97% des lits hospitaliers couverts.
Jusqu’en 2012, l’accent était mis sur le développement d’un
système de gestion de la sécurité et surtout de la notification
systématique des événements indésirables. La gestion des
processus, y compris transmuraux, était le deuxième axe
prioritaire. Deux enquêtes sur la culture de la sécurité dans
tous les hôpitaux du pays ont permis d’identifier les forces
(le travail en équipe en première place) et les faiblesses des
institutions (les transferts de patients et la communication
entre les équipes et les institutions surtout)13.
8http://www.vlaanderen.be/nl/contact/adressengids/beleidsdomein-welzijn-volksgezondheid-en-gezin-wvg/vlaams-agentschap-zorg-en-gezondheid-zg
9 http://www.sante.belgique.be/eportal/Healthcare/Consultativebodies/Doctorscolleges/684650_FR?ie2Term=non-profit%20akkoorden&ie2section=9126&fodnlang=fr
10 www.cfqai.be
11 http://www.inami.fgov.be/care/fr/doctors/promotion-quality/cnpqnrkp/index.htm
12 www.hicplatform.be
13 Vlayen A et al (2012) A nationwide Hospital Survey on Patient Safety Culture in Belgian hospitals: setting priorities at the launch of a 5-year patient safety plan.
BMJ Qual Saf 21 760-767 doi:10.1136/bmjqs-2011-051607
4
MC-Informations 251 • mars 2013
Depuis cette année, le plan pluriannuel 2013-2017 propose
de développer des projets dans des domaines prioritaires de
l’accréditation des hôpitaux. La démarche suit la logique de
l’amélioration continue de la qualité, avec une auto-évaluation
des pratiques en 2013, la planification des améliorations en 2014
et l’exécution des plans les trois années suivantes. Des objectifs
sont définis pour chacune des priorités pour 2017 et plusieurs
activités menées indépendamment des contrats QS jusque là
(transfusion, safe surgery14, care bundles15) sont maintenant
intégrées dans le plan. Le SPF Santé Publique anticipe qu’en
2017 la toute grande majorité des institutions aura parcouru
ou sera engagée dans un trajet d’accréditation. Les activités
proposées dans le plan pluriannuel ont pour objectif d’aider les
hôpitaux à s’y préparer.
Le schéma général du plan pluriannuel 2013-2017 se trouve à
la figure 1.
Figure 1 : Plan pluriannuel Qualité-Sécurité 2013-2017 du SPF SPSCAE
5. L’accréditation : le coup de pouce définitif ?
D’autres initiatives se mettent en place à côté des contrats QS.
Plusieurs agences nationales et internationales demandent des
accréditations spécifiques de leurs domaines de compétence.
Les laboratoires de biologie clinique et d’anatomo-pathologie
sont certifiés, p. ex. sur la base des normes ISO, depuis
quelques années. La procréation médicalement assistée et
les laboratoires de cellules souches (JACIE16) font l’objet
d’évaluations externes spécialisées. Plus récemment, l’Agence
Fédérale du Contrôle Nucléaire a demandé aux services de
médecine nucléaire de se soumettre à une évaluation externe
uniforme, qui porte le nom de B-Quanum17. Les services de
radiothérapie et de radiologie sont prévus à plus ou moins
courte échéance.
Les modèles industriels sont aussi utilisés. Le Mouvement
Wallon pour la Qualité18 et Bbest19 accompagnent aussi certains
hôpitaux dans des démarches d’évaluation externe qui reposent
sur le modèle de l’European Forum for Quality Management20.
L’hôpital Vincent Van Gogh de Charleroi est engagé depuis
plusieurs années dans une démarche de certification ISO.
14 http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598552_eng.pdf et http://www.health.belgium.be/eportal/Healthcare/Healthcarefacilities/Patientsafety/
SafeSurgery/index.htm
15http://www.ihi.org/explore/vap/pages/default.aspx
16www.jacie.org
17http://www.fanc.fgov.be/GED/00000000/2800/2827.pdf
18 www.mwq.be
19 www.bbest.be
20 www.efqm.org
MC-Informations 251 • mars 2013
5
Ces évaluations externes partielles ou non, sont complétées
de plus en plus par des accréditations complètes des hôpitaux.
Une accréditation consiste à réaliser une auto-évaluation sur
la base d’un référentiel détaillé – un ensemble de normes et
de recommandations spécifiques du secteur hospitalier - à
l’échelle de tout l’hôpital. Les faiblesses identifiées sont ensuite
corrigées avant l’évaluation globale de l’hôpital, réalisée par un
groupe de visiteurs externes. L’institution est alors ‘accréditée’
pour une période de trois à quatre années et le rapport de la
visite est en général rendu public (sur Internet).
En Flandre, la déclaration de politique de la Communauté
flamande de 2009 et les fédérations hospitalières ont incité,
avec succès, les hôpitaux à s’engager dans la démarche. Une
quarantaine d’institutions suivent pour l’instant le parcours,
soit avec la Joint Commission International (JCI)21 des USA, soit
avec le Nederlands Instituut voor de Accreditering van Zorg
(NIAZ)22 des Pays-Bas. En Belgique francophone, le mouvement
s’enclenche également. Le choix semble s’y situer entre le
modèle canadien, avec Accréditation Canada International23
et le modèle américain (JCI). Il reste à voir quel rôle d’autres
acteurs comme la Haute Autorité en Santé française24 ou sa
branche internationale, France Accréditation25, ou encore
ProCert, qui certifie des hôpitaux dans quelques pays26 selon la
norme ISO, voudront jouer en Belgique.
D’autres initiatives existent comme le recueil de la satisfaction
des patients mené par BSM-Management29 ou le calcul d’indicateurs hospitaliers par le projet Navigator30, mené conjointement par le Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap de la KULeuven et le Réseau Santé Louvain de l’UCL. Les
données financières sont publiées chaque année par la banque
Belfius31 et certaines fédérations hospitalières fournissent des
données synthétisées à leurs membres. Un panorama des indicateurs disponibles en Belgique a été réalisé par Lucet et al. en
201032. Il en ressort que ce sont surtout les indicateurs financiers qui sont utilisés régulièrement.
Malgré la pression d’organisations de consommateurs,
d’associations de patients et de politiciens, toutes ces
publications sont restées anonymes, tant au niveau des
institutions que des professionnels individuels. Le Quality
Indicator Project en Communauté flamande33 cherche à rendre
disponible progressivement et de façon consensuelle les
indicateurs de fonctionnement et de résultats des soins au
grand public. La réflexion à ce sujet est également vive dans la
partie francophone du pays.
7. Les autres acteurs
Pour garantir à long terme l’amélioration continue de la qualité
des soins, d’autres acteurs ont un rôle important à jouer en plus
de tous ceux qui ont déjà été cités.
6. Et la transparence des indicateurs ?
Un grand nombre d’acteurs publient des indicateurs en Belgique
sur le fonctionnement des institutions de soins. Le SPF Santé
Publique publie ainsi des feedbacks multidimensionnels et une
liste d’indicateurs sur la sécurité des patients, qui permettent
aux hôpitaux de se comparer entre eux. L’Inami, avec e. a. l’aide
de l’Agence Intermutualiste27, publie des analyses plus souvent
à destination des médecins généralistes que des spécialistes.
Les mutualités publient régulièrement des études plus ou moins
pointues à l’attention des hôpitaux. Des exemples récents sont
les études sur les prothèses totales de hanche des Mutualités
chrétiennes28 et sur les prothèses totales de genou des
Mutualités socialistes.
Le nombre de recommandations de pratiques cliniques (RPC)
valides, facilement accessibles et utilisables doit être augmenté.
Le Centre d’Expertise fédéral (KCE), l’Institut de Santé Publique
(ISP), le Centre for Evidence Based Medicine (CEBAM)34 et les
autorités s’emploient à mettre ces RPC à la disposition des
prestataires, p. ex. à travers le projet EBMPracticeNet35 et la
bibliothèque virtuelle des soins de santé (CDLH)36.
Les facultés de médecine sont actuellement moins impliquées
dans la promotion et le développement de la qualité des soins
que les facultés ou écoles de santé publique.
21
22
23
24
25
26
27
28
www.jointcommissioninternational.org/
www.niaz.nl
www.jointcommissioninternational.org/
www.has-sante.fr
www.france-accreditation.fr
www.procert.ch/presentation/presentation.php?lang=fr
http://www.aim-ima.be/
Ackaert K, de Béthune X, Mertens R (2009) Prothèses totales de hanche en Belgique : analyse de suivi. Partie 2. Variation des types de prothèses et durée de
survie CM-Info 238, 3-18.
29 Bielen F & Janssens S (sd) le projet ASPE « Attentes et Satisfaction des Patients et de leur Entourage » : méthodes et outils d’enquêtes et de benchmarking
au service de l’orientation-patient d’hôpitaux en Belgique. http://www.iae.univ-lille1.fr/SitesCongres/JIMS/images/9_bielen-janssens.pdf
30http://www.navigator.czv.be/
31https://www.belfius.be/nocms/maha/communique.pdf
32 Lucet C et al (2010) HPI.be Hospital Performance Indicators http://orbi.ulg.ac.be/bitstream/2268/109524/1/HPI_Rapport%20final%20FRx.pdf
(Résumé sur : http://www.deutscher-krankenhaustag.de/de/vortraege/pdf/Lucet_endgueltig.pdf)
33http://www.zorg-en-gezondheid.be/v2_nieuws.aspx?id=30806
34www.cebam.be
35http://www.ebmpracticenet.be/fr/Pages/EBMPracticenet.aspx
36http://www.cebam.be/fr/cdlh/pages/default.aspx
6
MC-Informations 251 • mars 2013
En Flandre, la qualité est le fer de lance du Centrum voor
Ziekenhuis-en Verplegingswetenschap de la KULeuven depuis
de nombreuses années. En Belgique francophone, une plateforme des trois principales écoles de santé publique se met en
place progressivement.
Enfin, last but not least, les associations de patients prennent
une place de plus en plus importante dans le système de
santé. La Vlaams Patiëntenplatform vient p. ex. de publier un
document qui demande avec insistance plus de transparence
des indicateurs de résultats37. La Ligue des Usagers des
Services de Santé38 se profile dans le même sens.
8. Conclusion : The New Normal
La multiplicité des acteurs représente certainement la plus
grande force du développement de la qualité des soins et
de l’amélioration de la sécurité des patients. Elle représente
en même temps sa plus grande faiblesse car la création des
consensus prend nécessairement du temps.
Or le monde continue à évoluer au sein et autour des hôpitaux
et des systèmes de santé.
En 2002, la loi sur les droits des patients a fondamentalement
changé l’orientation du système de santé. Le fonds
d’indemnisation des accidents médicaux (2012) pourrait bien
avoir un effet important sur les relations entre soignants
et soignés dans le futur. L’empowerment du patient figure
explicitement au centre du plan pluriannuel QS 2013-2017 du
SPF SP.
A l’extérieur du système, les médias sociaux et les progrès
technologiques changent déjà très concrètement la relation
des utilisateurs de soins avec le système de santé. Peter
Hinssen39 est sans doute la figure la plus médiatique de ces
évolutions, à travers ses présentations et son livre au titre
ambitieux : ‘The new normal’40. Les possibilités offertes par les
télécommunications (smartphone) et la disponibilité de profils
génétiques ne sont que deux exemples de ce qui va changer
la façon dont les soins seront dispensés dans un futur pas très
éloigné.
37http://vlaamspatientenplatform.be/standpunten/transparantie
38www.luss.be
39http://www.peterhinssen.com/keynotes_and_workshops/videos
40http://www.peterhinssen.com/books
MC-Informations 251 • mars 2013
7
Budget 2013
Un budget qui invite à la modération
Olivier Gillis, Recherche et Développement
Ces dernières années, le budget des soins de santé a dû faire preuve de modération. Le budget 2013
n’échappe pas à la règle et fait face à des mesures d’économies importantes. Si, jusqu’à présent, les marges
disponibles dans le secteur de la santé ont permis de limiter l’impact de ces mesures sur le portefeuille du
patient, il n’en reste pas moins essentiel d’améliorer la couverture sociale du patient qui, en Belgique, paye
de sa poche près de 25 % des dépenses totales de santé. Cette part relativement importante a un impact
sur la consommation de soins de ces dernières années : la croissance des dépenses ralentit, ce qui n’est
pas sans lien avec la crise économique. Si d’un point de vue budgétaire il s’agit plutôt d’une bonne nouvelle,
cela indique également un report de soins plus important dans certains secteurs. L’objectif premier de notre
système de santé est pourtant de répondre au mieux aux besoins en matière de soins de tout un chacun.
1. Evolution des dépenses, évolution des objectifs
budgétaires
Au cours des 10 dernières années, les dépenses en matière
de soins de santé ont présenté une augmentation annuelle
de 3,8 % (hors inflation). En comparaison, la richesse totale
de la Belgique (PIB) a augmenté dans la même période d’en
moyenne 1,2 %. La principale cause de cette augmentation
est la hausse des prix, aussi bien au niveau des honoraires
et des salaires des prestataires de soins qu’au niveau de la
technologie médicale. En outre, les possibilités de la médecine
se multiplient et l’offre s’élargit. Chaque année, de nouveaux
médicaments et de nouvelles prestations sont remboursés
par l’assurance soins de santé obligatoire et l’offre de soins
se diversifie. Enfin, le vieillissement entraîne un besoin de
soins de santé plus important et souvent prolongé. La forte
augmentation des dépenses est donc une conséquence
naturelle du développement économique (Crommelynck, 2011).
On observe cependant qu’à partir de 2010, la croissance
annuelle des dépenses s’est tassée. Si elle s’élevait à 4,5
% (hors inflation) sur la période 2005-2009, elle est tombée
à 1,6 % sur la période 2009-2012. Ce tassement est en partie
lié à la crise économique qui a eu un impact négatif sur la
consommation de soins. La plupart des études en matière
d’économie de la santé considèrent en effet que l’augmentation
8
du revenu est le facteur de croissance des dépenses le plus
important. Selon les données et les hypothèses retenues, la
croissance des dépenses de santé serait déterminées de 28
% à 58 % par l’augmentation du revenu (OCDE, 2010). Un autre
élément explicatif de ce tassement est la prise de mesures
d’économies, en particulier dans le secteur des médicaments
et des honoraires médicaux.
Le ralentissement de la croissance des dépenses de santé,
combiné à une norme de croissance importante du budget des
soins de santé (4,5 % sur la période 2005-2011), a permis de
dégager des bonis croissants jusqu’en 2011. On est passé d’un
boni annuel de 148 millions en 2005 à un boni d’1,8 milliards en
2011 ! Les mesures d’économies importantes qu’a dû prendre le
Gouvernement lors de la confection du budget 2012 ont été en
grande partie prélevées dans le secteur de la santé (près de 2,3
milliards). Ceci explique la forte diminution du budget, qui est
passée de 25,869 milliards en 2011 à 25,627 milliards en 2012.
Les premières estimations pour les dépenses de 2012 montrent
cependant que, malgré cette réduction importante du budget
normatif, on devrait s’attendre à un boni de 483 millions (voir
Figure 1).
MC-Informations 251 • mars 2013
Figure 1 : Evolution des dépenses et du budget des soins de santé sur la période 2005-2013
(en millions d’euros, données en prix 2013)
30.000
25.000
Objectifs budgétaires
Dépenses
20.000
15.000
10.000
5.000
0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2. Mesures d’assainissement prises par le
Gouvernement pour 2013
Tout comme en 2012, le Gouvernement a dû fournir en 2013
un effort budgétaire important pour répondre aux normes
européennes. Pour afficher un déficit maximum de 2,15 %
du PIB, l’effort d’assainissement s’élève à 1,2 % du PIB. Le
Gouvernement a, en conséquence, dégagé 3,767 milliards
d’euros (voir Tableau 1), moyens qui ont été utilisés non
seulement pour combler le déficit de l’Etat (pour un montant de
3,443 milliards) mais également pour prendre des mesures de
relance et de compétitivité.
Tableau 1 : Répartition des mesures d’économie prises par le Gouvernement (Serroyen, 2012)
Montant (en millions d’euros)
Part dans le total des économies
Dépenses primaires
674
17,9 %
Sécurité sociale
710
18,8 %
Soins de santé
371
9,8 %
Recettes fiscales supplémentaires
1.067
28,3 %
Recettes diverses
1.316
34,9 %
Total
3.767
MC-Informations 251 • mars 2013
9
Dépenses primaires : il s’agit d’économies faites sur le budget
de fonctionnement des services, organismes et entreprises
publics, y compris les institutions de sécurité sociale (syndicats
et caisse auxiliaire, caisses d’allocations familiales, mutualités,
etc.). Les institutions de sécurité sociale devront dégager 13
millions d’euros, dont 8 millions pour les mutualités. De manière
plus globale, les principaux services touchés sont la Défense,
la Coopération au développement et la Diplomatie préventive
(208 millions) et B-post (113 millions).
Sécurité sociale (hors pensions publiques) : en 2013, le secteur
principalement touché est celui des soins de santé, pour un
montant total de 371 millions (voir point 3 pour le détail des
mesures d’économies). En 2012, le secteur de la santé avait déjà
contribué de manière conséquente aux économies : près de 2,3
milliards avaient été retirés au secteur. De plus, la norme de
croissance a été réduite de 4,5 % à 2 % pour le calcul du budget
2013 et sera limitée à 3 % pour 2014. Des mesures d’économie
sont prises également dans les autres secteurs de la sécurité
sociale. Pour l’invalidité, les mesures suivantes sont prévues :
• Renfort des programmes de réintégration des invalides dans
le processus de travail (25 millions) ;
• Mesures en matière de contrôle, de recalcul et d’harmonisation de certaines allocations pour un montant de 25 millions.
Par exemple, l’indemnité de frais funéraires sera supprimée.
Recettes fiscales supplémentaires : les quatre mesures
principales en termes budgétaires sont : l’augmentation du
précompte mobilier qui passe à 25 % avec certaines exceptions
(361 millions), la réévaluation de la déductibilité des intérêts
notionnels (256 millions), l’augmentation des accises sur le
tabac et l’alcool (162 millions) et l’augmentation de la taxe sur
les primes d’assurance-vie (139 millions).
Recettes diverses : cela concerne toute une série de mesures
touchant à la cotisation du secteur bancaire, la mise aux
enchères de droits d’émissions de CO2, la communication
mobile, etc. Une économie de 93 millions devra également
provenir de la lutte contre la fraude sociale.
3. Fixation de l’objectif budgétaire global des soins
de santé 2013 : décision du Conseil des Ministres
(INAMI, 2012 (a))
Tout comme en 2012, le secteur des soins de santé n’a, en 2013,
pas été épargné par les mesures d’économies. 371 millions
ont été économisés dans le secteur, dont 348 millions dans
l’objectif budgétaire. Celui-ci couvre les prestations de soins
(le reste des mesures d’économies ayant été prélevé sur les
frais d’administration de l’INAMI et via de nouvelles recettes).
Pour déterminer l’objectif budgétaire de 2013, on part
légalement de l’objectif budgétaire de 2012 (25,627 milliards),
auquel on applique la norme de croissance (+ 2 %) et ensuite
l’indice santé (+ 1,9 %). A cela, s’est ajouté un montant de 40
millions d’euros pour la création d’emplois dans le secteur non
marchand, ce qui nous donne l’objectif budgétaire 2013 de
26,677 milliards, qui a été réduit à 26,330 milliards suite à la prise
des mesures d’économie (voir Tableau 2).
Compte tenu de ces différentes mesures d’économie, le budget
2013 permet, comparé au niveau (estimé) des dépenses de 2012,
une croissance réelle (hors inflation) des dépenses de l’ordre
de 2,8 %. Si l’on regarde 5 ou 10 ans en arrière, nous pouvons
observer que ce taux de croissance est relativement faible par
rapport aux années précédentes. La croissance annuelle réelle
est en effet de 3,8 % sur la période 2002-2012 et de 3,5 % sur la
période 2007-2012 (voir Tableau 3).
Pour le calcul de l’objectif budgétaire de 2014, la base de calcul
utilisée sera cependant l’objectif budgétaire de 2013 sans que
soient prises en compte les mesures d’économie. C’est donc
au montant de 26,677 milliards que sera appliqué, en 2014,
l’indexation et la norme de croissance (fixée en 2014 à 3 %).
Tableau 2 : Cadre budgétaire pour le budget des soins de santé (en millions d’euros)
Objectif budgétaire 2012
25.627
Norme 2 %
513
Index 1,9 %
497
Création d’emploi dans le secteur non-marchand
40
Objectif budgétaire 2013 (= base de calcul pour 2014) (A)
Mesures d’économies (B)
348
Objectif budgétaire 2013 (C = A – B)
10
26.677
26.330
MC-Informations 251 • mars 2013
Tableau 3 : Croissance autorisée des dépenses en 2013
(en millions d’euros)
Montants nominaux
Dépenses 2002
14.162
Dépenses 2007
18.873
Dépenses 2012 (estimation technique)
25.144
Objectif budgétaire 2013
26.330
(en pourcentage)
Taux de croissance réels
Croissance annuelle 2002-2012
3,8 %
Croissance annuelle 2007-2012
3,5 %
Croissance autorisée 2012-2013
2,8 %
4. Mesures d’économie prises en soins de santé
Le Gouvernement a imposé au secteur de la santé des
économies pour un montant total de 370,720 millions d’euros
(voir Tableau 4). Ces mesures concernent l’objectif budgétaire
des soins de santé (couvrant les prestations de soins), mais
également les frais d’administration de l’INAMI.
Tableau 4 : Répartition des mesures prises dans le secteur des soins de santé (en milliers d’euros)
Objectif budgétaire (prestations de soins)
348.265
Marge (Budget – Dépenses estimées)
77.012
Honoraires médicaux
106.272
Spécialités pharmaceutiques
84.805
Hôpitaux
25.000
Implants
19.439
Gel de montants réservés
31.697
Autres
4.046
Nouvelles recettes
9.080
Frais d’administration INAMI
13.375
Total
370.720
4.1. Economies au sein de l’objectif budgétaire
(prestations de soins)
Marge : avant toute prise de mesure d’économie, une marge de 77
millions d’euros était disponible de par la simple différence entre
l’objectif budgétaire prévu pour 2013 par la loi sur l’assurance
soins de santé, et les derniers calculs en matière d’estimations
des dépenses pour 2013 effectués par l’INAMI (dans le jargon,
ces estimations sont appelées « estimations techniques »).
Honoraires médicaux : le Gouvernement a imposé aux médecins
des mesures d’économie pour un montant total de 106 millions
d’euros, principalement via une limitation de l’indexation dans
les secteurs de la biologie clinique, de l’imagerie médicale
et des prestations spéciales pour 82 millions d’euros, mais
également via la prise de mesures structurelles en vue de
réduire le volume de prescriptions dans le secteur de l’imagerie
médicale (20 millions).
MC-Informations 251 • mars 2013
11
Le récent accord médico-mut, s’il vise à atteindre le montant
d’économie demandé par le Gouvernement, a cependant revu
les modalités de réalisation (en relevant l’indexation dans
certains secteurs tout en prenant des mesures d’économie
compensatoires). Il prévoit également toute une série de
mesures (majoritairement financées par la masse d’index) visant
à revaloriser certains secteurs dont la médecine générale : les
honoraires de permanence pour les consultations entre 18 et 21
heures ont été majorés et des moyens complémentaires ont été
dégagés pour la création de nouveaux postes de garde.
Spécialités pharmaceutiques : dans le secteur des
médicaments, les économies concernent principalement des
diminutions de prix, mais également, dans une moindre mesure,
des diminutions de volume. Voici les principales mesures :
• Prix :
- Baisse de prix générale de 1,95 % modulable pour chaque
firme, qui permet une économie de 36,22 millions d’euros ;
-Fixation d’un plafond de remboursement pour chaque
molécule au niveau de la spécialité la moins chère, ce
dans certaines classes de médicaments à sélectionner (en
concertation avec le secteur pharmaceutique) de manière
à réaliser une économie 11,250 millions ;
- Adaptation du conditionnement du Lucentis (médicament
extrêmement coûteux utilisé pour traiter la dégénérescence
maculaire liée à l’âge) à la dose utilisée (0,05 ml au lieu de
0,23 ml) ou, le cas échéant, adaptation du remboursement,
ce qui devrait dégager une économie de 13,333 millions
d’euros.
• Volume :
- un montant de 6,250 millions sera économisé par la mise
en place d’une politique de réduction des volumes de
prescription des antiulcéreux IPP, des statines et des
antibiotiques. Dans ce cadre, un feedback de prescription
sera envoyé à chaque médecin. Les gros prescripteurs
seront appelés à justifier leur prescription particulièrement
élevée.
Hôpitaux :
• Révision du financement de la dialyse (10 millions seront
prélevés sur la masse d’index à titre conservatoire). On
observe en effet actuellement que le financement de la
dialyse varie fort d’un hôpital à l’autre, et que la dialyse
à domicile pourtant moins chère n’est pas suffisamment
encouragée.
• Adaptation de la sous-partie A2 du BMF (trésorerie pour
couvrir les charges de crédits à court terme) pour un
montant de 10 millions. On observe en effet actuellement un
écart entre les montants octroyés en provision et les taux
réellement pratiqués.
Implants : 19,439 millions prélevés sur la masse d’index en
raison du grand nombre de nouvelles initiatives pour lesquelles
un budget est prévu mais qui ne sont pas encore entrées en
vigueur.
12
Gel de montants réservés : les montants réservés sont des
budgets qui ne sont pas (encore) dépensés et qui sont prévus
pour des nouvelles mesures décidées mais qui ont pris du retard
dans leur mise en œuvre. Une partie, pour un montant 31,697
millions, a été gelée pour 2013. Cela concerne principalement :
• la revalidation (29 % du montant total d’économie) ;
• la mise en place de trajets de soins pour patients cancéreux et
le programme de dépistage du cancer du col de l’utérus (20 %) ;
• le matériel médical – prothèses, chaises roulantes, etc. – en
bandagisterie-orthopédie (15 %) ;
• les implants (12 %).
4.2. Nouvelles recettes :
• Révision de la cotisation sur le chiffre d’affaires des firmes
pharmaceutiques ;
• Cotisation sur le budget marketing des firmes (7,730 millions) :
congrès, annonces presse, etc.
4.3. Economies sur les frais d’administration de l’INAMI
Les deux mesures principales sont les suivantes :
• Diminution de la taxe sur le chiffre d’affaires des firmes
pharmaceutiques (R&D, marketing, etc.) pour un montant de
6,1 millions.
• Economies prises dans le cadre du poste ‘Article 56’ pour
un montant total de 5 millions. Les articles 56 reprennent
des projets pilotes qui visent à expérimenter des nouvelles
initiatives à titre provisoire avant de les intégrer dans le
budget des prestations de soins.
5. Réflexions et perspectives
Nous savons déjà aujourd’hui que nous devrons poursuivre les
efforts pour réduire notre déficit global en 2014 et sans doute
encore en 2015. En effet, on estime l’effort d’assainissement
pour 2014 à 0,8 % du PIB, la Belgique devant, d’après les normes
européennes, garder son déficit sous la barre des 1,1 % du PIB.
Le budget des soins de santé restera donc soumis à la diète.
On pourrait bien sûr encore diminuer les prix, ne pas indexer
les honoraires ou geler toute nouvelle initiative. Mais pour
maintenir le budget des soins de santé sous contrôle sans que
la qualité ou l’accès des soins n’en pâtissent, il faut des mesures
structurelles qui touchent le volume et l’offre des soins.
Le Gouvernement va entamer cette réflexion en créant une
Task force qui se penchera sur une série de problèmes identifiés : la forte variation des pratiques médicales, les profils
anormaux de prescription, l’utilisation incorrecte de la nomenclature, etc.
MC-Informations 251 • mars 2013
Il faudra également mettre sur la table la révision du système
de financement des hôpitaux, le nécessaire réétalonnage
de la nomenclature, la pléthore de lits d’hôpitaux aigus (qui
pourraient être reconvertis en services de revalidation),
notre surconsommation de médicaments en Belgique
comparativement aux autres pays européens, le système de
fixation des prix pour le matériel médical, etc. Pour que notre
système de soins reste accessible et de qualité, nous avons
besoin d’une approche structurelle. Les mesures à effet rapide
n’aident pas à rendre l’organisation des soins de santé plus
efficiente et plus solidaire (Hermesse, 2012).
Adapter l’offre de soins à notre population vieillissante
La nécessaire prise de mesures d’économies et la
réorganisation de notre système de soins vers plus d’efficience
doit également prendre en compte les grands enjeux qui nous
attendent pour l’avenir. Un premier enjeu est d’adapter notre
offre de soins afin qu’elle réponde au mieux aux besoins de
notre population vieillissante. Il est essentiel de mener une
politique de santé active et transversale vis-à-vis des aînés,
favorisant un continuum d’aide et de soins, en permettant aux
personnes de faire un réel choix quant à leur lieu de vie. Pour y
parvenir, le lien entre les différents services doit être renforcé
(maisons de repos, centre de jour, aide à domicile,…) en termes
de complémentarité et de coopération.
Le maintien à domicile est souhaité par le plus grand nombre.
De nos jours, la majorité des aînés sont à domicile et on peut
encore aller plus loin en ce sens. Il y a en effet actuellement
toute une série de personnes relativement indépendantes
(bénéficiaires de forfaits O) qui sont prises en charge en
maison de repos. Elles pourraient, grâce à une politique de
développement des aides et soins à domicile, des logements
plus adaptés, des structures intermédiaires (centre de jour,
résidence-service,…) et à un soutien à l›aidant proche, être
prises en charge chez elles. Pour autant, le maintien à domicile
n›est pas nécessairement la solution la plus appropriée ou la
moins coûteuse. Chaque situation doit être analysée au cas
par cas, en fonction notamment du niveau de dépendance de
la personne. En outre, le maintien à domicile est difficilement
envisageable sans aidant proche.
Un premier enjeu est donc de renforcer l’attractivité de la
médecine générale. Ces dernières années, toute une série de
mesures ont été prises pour revaloriser la médecine générale,
mais également encourager les prestataires à s’installer
dans les zones en pénurie : soutien administratif, aides à
l’installation (Fonds Impulseo), financement des postes de
garde, subsidiation du réseau informatisé sécurisé, etc.
Parallèlement au renforcement de l’attractivité de la médecine
générale, il faudra également veiller à une répartition optimale
de l’offre de soins. On doit par exemple veiller à ce que les
postes de garde médicale soient coordonnés avec les services
d’urgence des hôpitaux (Gillis, 2012).
Pour faire face à la pénurie attendue, différentes possibilités
s’offrent à nous. Une première piste est d’encourager la
délégation des tâches. En effet, toute une série de soins
actuellement prestés par les médecins généralistes pourraient
l’être par exemple par des infirmières. Le renfort de la
délégation des tâches peut aller de pair avec le développement
des pratiques de groupes.
6.Conclusion
Le secteur des soins de santé doit contribuer de manière significative à l’effort budgétaire, pour 2013, et probablement aussi
pour 2014. Si dans le cadre des mesures d’économie le report
des coûts à charge du patient risque d’être relativement limité, il
faut rester vigilant pour les années à venir. Des mesures de régulation et d’accompagnement spécifiques sont indispensables.
A plus long terme, la nécessité pour le secteur de la santé de
se serrer la ceinture est l’occasion d’améliorer l’efficience
du système de soins ; c’est-à-dire de diminuer son coût tout
en garantissant ou améliorant la qualité et l’accessibilité
financière. Les différents acteurs de la santé devront
être responsabilisés et impliqués dans ce processus : les
mutualités, les prestataires, les institutions de soins, mais aussi
les patients. L’avenir nous demandera de sortir d’une approche
« par secteur » pour adopter une vision plus transversale.
Renforcer la première ligne de soins
Bibliographie
Si globalement l’accessibilité à la médecine générale reste
bonne en Belgique, il y a un risque de pénurie important pour
les années à venir. Une étude récente publiée par l’INAMI
met en évidence que d’ici 10 ans, un peu plus de 30 % des
médecins généralistes actuellement actifs auront plus de
65 ans. Parallèlement au vieillissement de la population des
médecins généralistes, l’étude met également en évidence que
la médecine de première ligne est moins attractive : la part des
médecins généralistes par rapport aux spécialistes a chuté ces
dernières années de 38 % à 30 % (INAMI, 2012 (b)).
Crommelynck A. 2011. Budget 2011 : le paradoxe de l’assurance
maladie. Les dépenses augmentent, les surplus s’accroissent.
MC-Informations 243 : 27-34.
Gillis O. 2012. La crise n’épargne pas le secteur de la santé. Une
opportunité pour rendre notre système de soins plus efficient ?
MC-Informations 247 : 3-9.
Hermesse J. 2012. Un budget qui invite à la modération. En
Marche. Editorial du 6 décembre 2012.
MC-Informations 251 • mars 2013
13
INAMI. 2012 (a). Prévisions budgétaires de l’assurance soins de
santé. Exercice budgétaire 2013. Note CGSS 2012/114.
INAMI. 2012 (b). La performance de la médecine générale en
Belgique.
OCDE. 2010. Optimaliser les dépenses de santé. Etudes OCDE
sur les politiques de santé.
Serroyen Ch. 2012. Assainissement fédéral et relance 2013 (et
2014) sous l’angle des travailleurs. Note d’information. CSC.
14
MC-Informations 251 • mars 2013
8ème Baromètre MC de la facture
hospitalière
La facture hospitalière dérape pour plusieurs milliers de
belges
Anja Crommelynck, Département Recherche et Développement
Anne Cornez, Muriel Wantier, Solimut
Résumé
La facture baisse en chambre double ou commune. Les décisions politiques prises précédemment ont eu un
effet concret. Une admission coûte 14% moins cher qu’il y a 7 ans.
Dans un petit groupe d’hôpitaux, les médecins demandaient encore jusqu’à l’année passée des suppléments
d’honoraires en chambre double ou commune. Une hospitalisation restait, de ce fait, un risque financier pour
le patient. Les suppléments d’honoraires en chambre double ou commune, interdits au 1er janvier 2013, étaient
alors légaux.
Le prix d’une admission hospitalière en chambre individuelle est resté stable grâce à la baisse du coût du
matériel, mais les suppléments d’honoraires ont continué à grimper. Sur la période allant de 2004 à 2011,
nous constatons une augmentation annuelle de 5,4% des suppléments d’honoraires au-delà de l’inflation. Les
suppléments d’honoraires sont un problème par excellence en maternité. Ils provoquent une énorme variation
dans les factures : de 800€ à 2.800€ pour un accouchement par voies naturelles selon l’hôpital.
En 2011, 10.000 patients ont payé plus de 5.000€ de leur poche et 760 patients ont dû débourser plus de 10.000€.
Ce genre de grosses factures fait suite essentiellement à des opérations chirurgicales pour lesquelles les
médecins facturent lourdement leurs honoraires ou pour lesquelles du matériel onéreux, sans remboursement
ASSI, est utilisé.
Telles sont les conclusions du service d‘ études de la MC, après analyse d’un million de factures des membres
MC en 2011. Le service d’études en est à son 8ème baromètre de la facture hospitalière.
MC-Informations 251 • mars 2013
15
1. Analyse des factures hospitalières 2011
1.1. Les efforts continus des dernières années ont fait baisser
le coût d’une admission en chambre double
Etant donné que le nombre de chambres de plus de 2 personnes
diminue fortement et que la distinction avec les chambres
doubles diminue au niveau du prix, nous considérons ces 2
types de chambres conjointement. Par conséquent, si nous
utilisons dans le texte ci-dessous le terme ‘chambre double’,
cela reprend aussi bien les chambres doubles que les chambres
communes.
En 2011, nous payons de notre poche pour une admission à l’hôpital
en chambre double en moyenne 14% de moins qu’en 2004. Cette
évolution favorable est due à une série de mesures sociales :
• Les suppléments de chambre ont été interdits pour les ‘patients
protégés’ (comprenant les bénéficiaires de l’intervention
majorée et de l’OMNIO) en 2006, et pour tous en 2010.
• Les hôpitaux ont reçus un incitant financier complémentaire
afin de ne plus facturer de suppléments d’honoraires en
chambre double : une partie du financement des hôpitaux (21
millions d’euros) a été réservée pour ces hôpitaux de 2007
jusqu’en 2010.
• Le coût du matériel diminue annuellement grâce à un meilleur
remboursement (-70% sur 7 ans). Cependant, le coût du
matériel peut encore peser lourd dans la facture individuelle
d’un patient.
Le coût moyen à charge du patient, pour une hospitalisation
avec nuitée en chambre double, avoisine donc les 295€ en 2011.
C’est 3% de moins qu’en 2010. Ce montant comprend 199€ de
ticket modérateur, 81€ de matériel et autres suppléments et 15€
de suppléments d’honoraires. Cette évolution réelle globale
des prix en chambre double peut être visualisée dans la partie
droite de la figure 1.
La proportion d’admissions dans ces types de chambre
par rapport au nombre total d’admissions ne diminue pas.
Les séjours en chambres pour lesquels aucun supplément
de chambre n’a été payé restent les types de chambre les
plus utilisés : 77% pour les admissions classiques. Seule la
maternité y fait exception car aussi bien la demande que l’offre
des chambres individuelles y est plus grande. Seulement 28%
des admissions ont lieu en chambre double.
Nous aimerions pouvoir en conclure qu’un séjour à l’hôpital en
chambre double n’est pas un grand risque financier. Cependant,
ce n’est pas le cas partout : 16 hôpitaux généraux en Belgique
ont, en 2011 tout comme en 2012, facturé des suppléments
d’honoraires en chambre double (point 1.2), et un petit millier
d’admissions en chambre double ont coûté en 2011 plus de
5.000€ de la poche du patient (point 1.4).
1.2. Interdiction des suppléments d’honoraires en chambre
double
Les 16 hôpitaux généraux du tableau 1 laissaient leurs
médecins (jusqu’en 2012 y compris) réclamer des suppléments
d’honoraires en chambre double. Ces suppléments sont
interdits à partir du 1er janvier 2013.
Coût moyen à charge du patient en euro
Figure 1: Evolution du coût moyen par admission, par type de chambre (hospitalisation classique, prix 2011)
1317 1275
1292
1312
1308 1312
1400 1236
1200
1237 1264
1000
556
560
594
621
633
656
486
481
459
478
431
427
346
194
196
212
218
211
209
220
741
765
800
600
400
200
0
2004 2005 2006 2007 2008
361
2009 2010
328
19
178
219 165
2011 2004
361
348 343 319 312
19
18
17
15
14
175 145 135 119 110
167 186 191 186 188
2005 2006 2007 2008 2009
chambre individuelle
Tickets modérateurs
16
305
14
92
199
295
16
80
199
2010 2011
chambre double ou commune
Suppléments matériels, chambres et autres
MC-Informations 251 • mars 2013
Suppléments d'honoraires
Tableau 1 : Hôpitaux avec des suppléments d’honoraires en chambres doubles en 2011
Commune
Hôpitaux
Bruxelles
CHIREC*
400%
54%
1%
1.006
Bruxelles
Clinique Ste. Anne - Saint-Rémi
400%
22%
26%
530
Liège
CHC St. Vincent & Ste. Elisabeth
100%
22%
2%
488
Deurne
AZ Monica
100%
10%
4%
425
Bonheiden
Imelda Ziekenhuis
400%4/200%
9%
-10%
350
Bruxelles
Hopitaux Iris Sud
200%
8%
-1%
340
Gent
AZ Maria Middelares
50%
7%
-14%
400
Leuven
RZ Heilig Hart Leuven
50%
6%
-5%
323
Zottegem
AZ Sint-Elisabeth
50%
7%
13%
372
Halle
RZ Sint-Maria
50%
6%
3%
325
Liège
CHC Cliniques Saint-Joseph
100%
5%
10%
299
Bruxelles
Cliniques de L’Europe
100%
4%
!3
372
Tienen
RZ Heilig Hart Tienen
50%
4%
42%
275
Bruxelles
Clinique Saint-Jean
100%
3%
-4%
319
Brugge
AZ Sint-Lucas
50%
2%
14%
305
Aalst
Onze Lieve Vrouwziekenhuis
50%
1%
!3
302
% moyen
Suppléments
d’honoraires 2011
Augmentation en
Facture
% des suppléments
totale
d’honoraires 2010-2011 moyenne du
patient 2011
3
6 implantations en région bruxelloise et dans le Brabant Wallon
Pourcentage mentionné sur le document que chaque patient doit signer lors d’une admission (la déclaration d’admission). Il s’agit du pourcentage du tarif
officiel (ticket modérateur + remboursement de l’ASSI) que le médecin peut demander comme supplément. Dans certains hôpitaux, il peut différer selon les
sites, les services ou le type de chambre.
Un pourcentage d’augmentation ne peut être calculé car les suppléments d’honoraires étaient nul en 2010.
4
Hôpital Imelda: les médecins ne peuvent facturer 400 % qu’en neurochirurgie.
Figure 2 : Variation de la facture moyenne par hôpital en chambre double, 2011
Suppléments d'honoraires facturés
1
2
% maximum
Suppléments
d’honoraires2
60%
CHIREC
50%
40%
30%
CHC St. Vincent Ste. Elisabeth
20%
AZ Monica
10%
0%
Ste. Anne - St. Remi
0
200
400
600
800
1000
1200
Facture moyenne par hôpital (euros)
MC-Informations 251 • mars 2013
17
La figure 2 nous donne une image de la répartition des factures
en chambre double dans les différents hôpitaux par rapport
aux pourcentages de suppléments d’honoraires pratiqués.
La plupart des hôpitaux se situaient à 0% de suppléments
d’honoraires, mais 16 hôpitaux se situaient au-dessus avec un
établissement hors-norme : le Centre Hospitalier Interrégional
Edith Cavell (CHIREC).
Lorsque la ministre de la Santé Laurette Onkelinx a annoncé
cette interdiction en octobre 2012, il y eu une vague de
protestations provenant du CHIREC. Cet hôpital a beaucoup
à y perdre. La figure 3 nous montre qu’en 2011 la moitié des
suppléments d’honoraires en chambre double du pays étaient
réclamés au CHIREC.
Figure 3 : Répartition de la masse totale des suppléments d’honoraires en chambre double en 2011
(avec mention du pourcentage maximum autorisé)
8 hôpitaux (50%)
13%
CHIREC (400%)
47%
8 hôpitaux
(400%-100%)
40%
1.3. Le coût d’une hospitalisation en chambre individuelle est
stable mais les suppléments d’honoraires augmentent
Le coût moyen d’une hospitalisation avec nuitée dans une
chambre individuelle est resté stable. Cette stabilité cache
une baisse du coût du matériel (voir point 1.9), baisse qui a
été compensée par une nouvelle hausse des suppléments
d’honoraires.
En 2011, les membres MC ont payé en moyenne 1.312€ par
admission, soit 4 fois plus qu’en cas de séjour en chambre
double (voir la figure 1). La moitié de ce montant provient des
suppléments d’honoraires (663€). Pour la période allant de 2004
à 2011, nous notons une augmentation annuelle de 5,4% des
suppléments d’honoraires au-delà de l’inflation. La partie de
ces suppléments d’honoraires destinée aux médecins-mêmes
augmentent toujours et ce, contrairement au pourcentage
18
destiné aux frais de fonctionnement de l’hôpital. L’hôpital
bruxellois CHI Edith Cavell (CHIREC) reste le champion des
factures élevées pour des traitements comparables.
Les pourcentages maximum de suppléments d’honoraires
sont les maxima que les médecins peuvent réclamer au sein
de l’hôpital. Ce maximum (par type de chambre) est mentionné
dans la déclaration d’admission que chaque patient reçoit pour
signature au moment de son admission. Sur cette déclaration,
le patient mentionne son choix de chambre. Des déclarations
d’admission, il en ressort que presque la moitié des hôpitaux
ne demandent pas plus de 100% de suppléments d’honoraires
(cfr figure 4).
MC-Informations 251 • mars 2013
% d'honoraires maximum ( cfr déclaration d'admission)
Figure 4 : Pratique actuelle des hôpitaux concernant les suppléments d’honoraires maximum dans chaque
hôpital en chambre individuelle, 2011
450%
400%
350%
300%
250%
200%
150%
100%
50%
0%
0
20
40
60
80
100
120
Hôpitaux
La figure 5 illustre la croissance importante des coûts totaux
en chambre individuelle et l’importance démesurée des
suppléments d’honoraires dans la facture à charge du patient ;
suppléments qui ne sont pas couverts par le MAF. Remarquons
également que les 23% d’admissions en chambre individuelle
représentent 52% des dépenses totales à charge des patients.
Les dépenses totales des patients en chambre individuelle
atteignent 581 millions d’euros et 541 millions d’euros en
chambre double.
Figure 5 : Evolution des montants totaux des factures hospitalières par type de chambre en prix 2011
(extrapolation sur base des données MC)
700.000.000
Montants totaux (€)
600.000.000
croissance annuelle moyenne
sur 11 ans : 7,3 %
croissance annuelle moyenne
sur 11 ans : 0,8 %
tickets modérateurs
suppléments
d'honoraires
500.000.000
400.000.000
autres suppléments
300.000.000
200.000.000
100.000.000
0
1 lit
2 lits et +
MC-Informations 251 • mars 2013
19
L’accouchement est un exemple typique de séjours en chambres
individuelles. La grande majorité des mamans séjournent après
l’accouchement en chambre individuelle. Les futurs parents
préfèrent accueillir leur enfant dans l’intimité.
Certains hôpitaux profitent de ce souhait particulier pour
facturer des suppléments de chambre et d’honoraires.
Sont repris ci-après les suppléments de chambre montrant
qu’accoucher à l’hôpital n’est pas bon marché. Pour un
accouchement par voies naturelles (sans césarienne), le
patient paye en moyenne 255€ en chambre double mais 1.211€
dans une chambre individuelle ! Les différences entre hôpitaux
sont marquées, et pour la chambre individuelle chaque région
semble suivre sa propre tendance.
La Flandre compte le plus grand nombre d’admissions en
chambre individuelle. Mais celles-ci sont meilleur marché
qu’en Wallonie ou à Bruxelles. En Flandre, la moyenne est
de 1.083€ pour un accouchement par voies naturelles en
chambre individuelle, tandis qu’elle est de 1.526€ en Wallonie
et de 2.174€ à Bruxelles. En outre, nous observons que le prix
diminue en Flandre et en Wallonie alors qu’il augmente de 2%
à Bruxelles.
1.4. La facture hospitalière déraille pour des milliers de belges ?
Dans la figure 6, toutes les factures étudiées sont triées par
ordre croissant, de la plus petite à la plus grosse (en 100 petits
groupes de 17.000 admissions).
Nous pouvons voir que la variation des factures est très
inéquitable. La moitié des patients payent moins de 200€, face à
15% qui ont une facture supérieure à 1.000€.
1% > € 5.000 = 10.000
patients en Belgique
7.000
6.000
5.000
5% > € 2.000 = 86.000
patients en Belgique
4.000
3.000
15% > € 1.000 = 260.000
patients en Belgique
2.000
1.000
0
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
31
33
35
37
39
41
43
45
47
49
51
53
55
57
59
61
63
65
67
69
71
73
75
77
79
81
83
85
87
89
91
93
95
97
99
Coût moyen (€ par percentile)
Figure 6 : Variation de la facture du patient (toutes chambres)
Percentile (1% des admissions)
Une facture patient en chambre double peut également être
élevée sans qu’il n’y ait pour autant de suppléments d’honoraires
facturés. En 2011, il y a eu en Belgique un millier de patients
qui ont dû débourser plus de 5.000€ de leur poche suite à une
admission en chambre double. Pour un tiers de ces patients,
ce sont les médecins des 16 établissements mentionnés plus
haut qui sont responsables de ces grosses factures avec des
suppléments d’honoraires de plus de 2.500€.
20
En outre, une centaine de patients en chambre double ont eu plus
de 2.500€ de médicaments ou d’implants non-remboursables.
Pour un quart de ces patients, la facture a grimpé suite à une
durée de séjour extrêmement longue (jusqu’à un an et demi !).
Ces séjours de longue durée ont généré une grosse facture
à cause des tickets modérateurs. Heureusement, il existe un
plafond pour ces tickets modérateurs grâce au ‘Maximum à
facturer’ (MAF). Celui-ci varie de 450€ pour les plus bas revenus
à 1.800€ pour les plus élevés.
MC-Informations 251 • mars 2013
La plupart des factures les plus onéreuses (supérieures à
5.000€) correspondent à des séjours en chambre individuelle
et à une opération chirurgicale, incluant des suppléments
d’honoraires importants. Les suppléments de chambre sont la
deuxième cause des factures très onéreuses. ‘Seulement’ 3%
des admissions entraînant des factures supérieures à 5.000€ en
chirurgie sont dûes a des coûts de matériel supérieurs à 2.500€.
En 2011, nous avons noté des factures avec plus de 25.000€
de suppléments d’honoraires, 20.000€ d’implants et 7.800€ de
suppléments de chambre.
La composition moyenne des factures 2011 supérieures à 5.000€
est représentée sur la figure 7. Il y a une différence entre les 2
types de chambre et entre le service chirurgie et les autres
services. Nous pouvons y observer que l’impact des suppléments
d’honoraires et de chambre ainsi que les coûts de matériel et
pour les médicaments D (non remboursables) sont très variables.
Figure 7 : Composition des factures supérieures à 5.000€
8.000
7.000
6.000
Suppl. honoraires
5.000
Médicaments D
4.000
Suppl. chambre
3.000
Suppl. autres
2.000
Total matériel
1.000
0
Chirurgie
Autres services
Chirurgie
Chambre individuelle
Autres services
Total tickets
modérateurs
Chambre double
1.5. Médicaments non remboursables
1.6. Revenus totaux des hôpitaux et part du patient
Le coût à charge du patient pour les médicaments non
remboursables (par exemple : les anti-douleurs) reste très
stable d’année en année, soit en moyenne 31€ par admission.
On peut cependant observer des variations importantes entre
patients. La moitié des patients paient moins de 13€ pour les
médicaments non remboursables. Pour 90 % d’entre eux, cette
rubrique de la facture reste sous les 65€ et pour 95 % sous les
100€.
Les revenus globaux des hôpitaux ont connus une forte
croissance en 2011 (2,1% hors de l’inflation). Les honoraires
ont également augmenté (1,6 % hors inflation) ainsi que la part
des honoraires rétrocédées aux médecins (étude MAHA1). La
part du patient reste relativement stable à 9% (sans compter les
soins ambulatoires prestés à l’hôpital). Elle contient cependant
chaque année moins de suppléments de chambre et de matériel
et plus de suppléments d’honoraires.
Moins d’1 % des patients ont une facture de médicaments
supérieure à 1.000€, et qui peut culminer jusqu’à 9.000€, voir
dans les cas extrêmes jusqu’à 20.000€. Cette lourde charge
pour une minorité se prête donc parfaitement à une répartition
solidaire sur tous les patients.
La figure 8 présente un aperçu des sources principales de
financement des hôpitaux généraux (hormis les prestations en
ambulatoire à l’hôpital). L’assurance soins de santé obligatoire
représente la part la plus importante : 6,2 milliards d’euros via
le Budget des Moyens Financiers (BMF), 3 milliards d’euros de
1
Belfius, 2012, Analyse sectorielle des hôpitaux généraux sur base du modèle MAHA, année comptable 2011
MC-Informations 251 • mars 2013
21
Figure 8 : Revenus des hôpitaux selon les sources de financement (en prix 2011)
millions d'euros
15.000
+1,2%
+6,1%
8.8%
9.0%
10.000
8.8%
+2,1%
Patient
8.5%
Forfaits INAMI
Pharmacie INAMI
5.000
Honoraires INAMI
BMF
0
2008
2009
2010
remboursements d’honoraires et 1,9 milliard d’euros pour les
médicaments, les implants et le matériel médical. Le montant
total à charge des patients hospitalisés s’élève à 1,1 milliard
d’euros en 2011.
1.7. Le nombre d’hospitalisations continue d’augmenter
En 2011, on compte 4,8 millions d’hospitalisations, dont 3 millions
en hospitalisations de jour (mini-forfaits inclus. Le nombre total
d’hospitalisations augmente en 2011 de 4%. L’augmentation
constante du nombre d’admissions est surprenante étant
donné que la population belge ne croît que de 1% par an. Ce
2011
sont surtout les hospitalisations non-chirurgicales de jour qui
sont en pleine expansion (+6,6 %). Les séjours avec nuitée
augmentent également de 1 %.
En 2010, le nombre d’admissions en hospitalisation nonchirurgicale de jour a stagné. Ceci était la conséquence d’une
adaptation de la réglementation. Certaines interventions qui
étaient auparavant considérées comme hospitalisations de
jour, ont été considérées comme ambulatoires à partir du 1er
janvier 2010 (ou en terme technique : « ne donnaient plus droit
à un mini-forfait »). En 2011, cette stagnation a été entièrement
compensée, et la tendance à la croissance a donc repris de
manière plus importante qu’avant.
Figure 9 : Évolution du nombre d’admissions (Extrapolation nationale)
Nombre d'admissions
6.000.000
5.000.000
4.000.000
3.000.000
2.000.000
1.000.000
Hôpital classique
22
Hôp. non chir. de jour
MC-Informations 251 • mars 2013
Hôp. chirurgical de jour
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
0
1.8. Grandes différences tarifaires entre la chirurgie, la
médecine interne, la pédiatrie, la gynécologie et la gériatrie
Certains montants moyens cachent parfois de grandes
disparités entre les services d’un même hôpital. Le prix moyen
d’une admission pour une intervention chirurgicale, une
intervention de médecine interne, une intervention pédiatrique,
un accouchement ou un séjour en gériatrie s’élevait en 2011 à
respectivement 712€, 258€, 245€, 943€ et 438€. Deux admissions
sur cinq comportent une intervention chirurgicale.
Les suppléments d’honoraires sont plus élevés dans les
services de chirurgie et de gynécologie qu’en pédiatrie
et en gériatrie. Dans l’ensemble, les suppléments sont
essentiellement facturés pour les « interventions techniques »
(exemple : anesthésie ou interventions chirurgicales). On
constate dès lors de grandes inégalités dans le remboursement
des différentes spécialités.
Ces dernières années, de gros efforts ont toutefois été réalisés
pour supprimer ces différences, en garantissant par exemple
une meilleure indemnisation des gériatres et des pédiatres,
mais cette revalorisation n’est certainement pas terminée.
La figure 10 montre l’évolution des suppléments d’honoraires
pour ces 5 services dans le cas d’une hospitalisation avec
nuitée.
Figure 10 : Évolution des suppléments d’honoraires en chambre individuelle, par service.
coût par admission en euros
+4%
1200
1000
800
600
400
200
0
2006
2007
+3%
+4%
+13%
+2%
2008
2009
2010
2011
Nous remarquons également une grande différence entre
services au niveau des suppléments de chambre en chambre
individuelle. Tandis que le montant moyen des suppléments
de chambre est de 229€, il est, par contre, en moyenne de
585€ dans les services gériatrie étant donné les plus longues
périodes de séjour.
le maintien d’un certain nombre de vertèbres dorsales). Les
stents, fréquemment utilisés, sont également mieux remboursés
(un stent, parfois appelé ressort, est un tube métallique maillé
introduit dans une artère ou un canal pour le maintenir ouvert).
L’effet de ce meilleur remboursement est clairement visible sur
la figure 11 (les suppléments ont baissé de 64%).
Remarquons encore que l’usage de matériel médical et
d’implants est beaucoup plus fréquent en chirurgie, où ces
postes constituent 13 % des frais des patients (soit 221€).
D’un autre côté, le coût du patient pour le matériel non
remboursable augmente en 2011 (+37%). Les dispositifs suivants
furent souvent facturés aux patients en 2011 : points d’ancrage
pour la suture de tissus mous (par exemple pour les ligaments
croisés), colles (pour la fermeture de tissus difficiles à suturer,
par exemple le traitement en urgence d’une rupture artérielle),
moyens anti-adhésifs et hémostatiques (lors d’intervention sur
des nerfs dénudés). Depuis, des discussions entre hôpitaux et
mutualités ont eu lieu et devraient mener à une diminution de
ces coûts en 2012.
Les médicaments non remboursables sont plus rares en
pédiatrie (10€ pour une moyenne de 31€) et le ticket modérateur
des honoraires est le plus élevé en gériatrie (40€ contre une
moyenne de 17€), également étant donné les durées de séjour
plus importantes.
1.9. Évolution du coût des implants et du matériel médical
En 2011, le remboursement d’une longue liste de matériel
orthopédique a été amélioré (par exemple : plaques et vis pour
L’assurance soins de santé obligatoire (dépenses INAMI) paie
la part du lion des frais de matériel et d’implants médicaux. Le
budget INAMI excède toutefois les dépenses. Chaque année,
de nouveaux budgets sont prévus pour les remboursements
MC-Informations 251 • mars 2013
23
Figure 11 : Evolution des coûts de matériel par admission en service chirurgie (prix 2011)
euros par admission
250
-9%
Matériel non remboursable
200
Supplément matériel
remboursable
+37%
150
-63%
100
Ticket modérateur
+7%
50
0
2010
2011
complémentaires, mais l’approbation de ces nouveaux dossiers
a pris beaucoup de retard.
Dans le cadre des recherches d’économies, il a été décidé
de réduire le budget des implants à partir de 2013 et de geler
l’index. Cela est regrettable car il reste important de dégager
des budgets complémentaires au cours des prochaines
années. Le secteur des implants est en effet encore en pleine
croissance et le coût pour certains patients reste énorme.
sont automatiquement affichés en vert, sans référence à la
médiane.
Les montants repris dans cette comparaison sont des moyennes
(valeurs médianes) constatées sur base des factures de 2011.
Ces montants ne sont pas un engagement : la facture réelle peut
être moindre ou plus élevée selon la lourdeur de l’intervention,
le conventionnement ou non du médecin, le type de matériel, la
durée de séjour… Les montants facturés ne donnent aucune
indication sur la qualité des soins.
2. Module comparatif des tarifs hospitaliers
Si les valeurs de l’hôpital choisi sont en rouge ou orange, la
MC recommande aux patients dݐtre vigilants et de demander
plus d’informations sur les suppléments qui seront facturés afin
d’éviter de mauvaises surprises.
Sur le nouveau site de la MC, une nouvelle version du module
interactif de comparaison des tarifs hospitaliers est également
disponible (http://www.mc.be). Ce module de comparaison est
réactualisé chaque année. Il est possible de choisir un type de
chambre, un type d’hospitalisation (avec ou sans nuitée) ainsi
qu’un service ou une pathologie, et ensuite de sélectionner
jusqu’à 4 hôpitaux pour recevoir le détail des coûts des hôpitaux
choisis. Les montants sont répartis en rubriques comme les
honoraires ou les suppléments de matériel.
Pour pouvoir lire les tableaux plus facilement, les chiffres
respectent une légende de couleur :
• Rouge : cela signifie que les tarifs pratiqués par cet hôpital
se trouvent parmi les hôpitaux les 25% des hôpitaux les plus
chers.
• Orange : cela signifie que les tarifs pratiqués par cet hôpital
se trouvent parmi les 25% d’hôpitaux avec des tarifs moyens.
• Vert : cela signifie que les tarifs pratiqués par cet hôpital
se trouvent parmi les moins chers (en-dessous de la
médiane). Les suppléments d’honoraires de moins d’1%
24
Si les valeurs de l’hôpital choisi sont vertes, cela n’empêchera
pas toujours la facture d’être élevée (puisque la facture dépend
de la gravité de l’état de santé, de la durée du séjour, etc.) mais
celle-ci sera relativement moindre, pour la même intervention,
par rapport à des hôpitaux en rouge ou en orange.
En cas de facture exagérée ou erronée, tous les affiliés peuvent
toujours s’adresser, sans aucun frais, au service de défense
des membres de la MC (infos sur www.mc.be ou en appelant
gratuitement le 0800.10.9.8.7). Chaque année, la contestation de
factures par les services de la MC a abouti au remboursement
de quelques millions d’euros aux membres.
3. Six propositions de la MC pour éviter une
médecine duale
La baisse globale de la facture atteste que les décisions
politiques prises précédemment ont eu un effet concret. Le
MC-Informations 251 • mars 2013
matériel médical et les implants sont mieux remboursés. Les
suppléments de chambre pour les chambres doubles sont
interdits. Cependant, les différences entre hôpitaux restent
importantes. Nous devons éviter que ‘Qui paye le plus, soit le
mieux soigné’. Ces 6 propositions peuvent y contribuer :
Limiter les suppléments d’honoraires dans les chambres
individuelles
Depuis 2004, début de nos analyses, les suppléments
d’honoraires dans les chambres individuelles connaissent une
hausse forte et continue. L’argument fréquemment avancé,
selon lequel ces suppléments sont nécessaires au financement
de l’hôpital, est contredit par les constats suivants :
• Un nombre important d’hôpitaux fonctionnent bien
financièrement, tout en limitant les suppléments d’honoraires
à 100%.
• Les hôpitaux ont rétrocédé aux médecins en 2011 une part
plus importante d’honoraires qu’en 2010.
l’interdiction puisse protéger tous les patients de la même
manière, peu importe le type d’hospitalisation.
Rendre le financement des hôpitaux plus correct et transparent
La croissance des suppléments d’honoraires met en évidence
les exigences pécuniaires toujours plus importantes de
certains médecins. Certains spécialistes choisissent souvent
de développer une pratique privée, en dehors de l’hôpital, où ils
traitent des affections moins complexes et peuvent déterminer
librement leurs tarifs. Par contre, à l’hôpital, une part des
honoraires est prélevée et attribuée aux frais de fonctionnement
de l’établissement. Cette situation rend difficile la tâche des
gestionnaires d’hôpitaux qui doivent maintenir un barème face
aux médecins. Le « budget des moyens financiers », qui est
financé au niveau national, devrait mieux couvrir l’infrastructure
hospitalière. Un financement transparent des hôpitaux mettrait
un frein à cette forme de concurrence déloyale, résultat d’une
chasse à des exigences pécuniaires toujours croissantes.
Utiliser efficacement les budgets disponibles pour les implants
Nous sommes sous la menace d’une médecine duale. D’une
part se trouvent des hôpitaux ayant un corps médical fortement
rémunéré et beaucoup de suites de luxe pour les patients.
De l’autre des hôpitaux qui sont modérés dans leurs tarifs,
mais doivent se battre pour conserver leurs médecins, rester
suffisamment attractifs pour les patients et maintenir leur
équilibre financier.
Les hôpitaux ont été construits grâce aux subsides de l’Etat, et
sont financés pour le traitement des patients. Les prestations
réalisées par les médecins qui y travaillent sont en grande
partie remboursées par la sécurité sociale. Il est donc normal
que ces hôpitaux doivent offrir des soins médicaux identiques
pour tous et accessibles à tous.
Une limitation à 100% des suppléments d’honoraires en
chambre individuelle pourrait enrayer la spirale prévisible des
coûts, et diminuer la concurrence déloyale des hôpitaux qui
ciblent les patients aisés et rémunèrent mieux les médecins.
Cette limitation s’impose particulièrement pour les
accouchements, souvent liés à un séjour en chambre
individuelle. Les suppléments d’honoraires constituent un réel
risque financier.
Les implants et le matériel médical sont de mieux en mieux
remboursés. Ce secteur étant par ailleurs en pleine croissance,
il est important de maintenir le niveau des budgets pour ces
implants. Afin de mieux utiliser ces budgets pour les implants,
la MC plaide pour que le petit matériel médical (par ex : matériel
endoscopique) ne soit plus facturé au patient mais soit financé
dans les moyens financiers globaux de l’hôpital. Cela peut
amener à une meilleure conscientisation des coûts lors du
choix du matériel.
Mutualiser les frais des médicaments non remboursables
La MC continue à plaider pour une mutualisation des frais
de médicaments non remboursables par un montant fixe de
31€ par patient par admission. Cette forme de forfaitarisation
permettrait de contenir la grande variation entre patients
pour les médicaments administrés. Les coûts très élevés pour
certains patients nécessitant un traitement médicamenteux
particulier pourraient ainsi être ramenés à des montants
raisonnables, grâce à la mutualisation du coût des médicaments
non remboursables sur l’ensemble des patients.
Garantir au patient une facture de maximum 200 euros
Interdire les suppléments d’honoraires en chambres doubles
également en hospitalisation de jour.
Depuis le 1er janvier 2013, il est interdit de facturer des
suppléments d’honoraires en chambre double ou commune
lors d’une hospitalisation classique. Lors de la rédaction de
ce dossier, il n’y a pas encore de réelle clarté sur l’interdiction
en cas d’hospitalisations de jour. La MC plaide pour que
Si les suppléments d’honoraires disparaissent des chambres
doubles, si le matériel médical est mieux remboursé et si les
frais de médicaments non remboursables sont mutualisés,
alors il devrait être possible de limiter la facture patient lors
d’une admission en chambre double ou commune à 200€. (En
2011, 538.000 patients ont eu une facture supérieure à 200€ en
chambre double ou commune, soit 40% des admissions dans ce
type de chambre).
MC-Informations 251 • mars 2013
25
MC-Informations 251 • mars 2013
Total des TM
Total des suppléments
Total à charge du patient par admission
Les suppléments de chambre
Les suppléments des honoraires de surveillance
Total des suppléments
Les tickets modérateurs sur le prix de la journée
TM de 0,62€/jour pour les médicaments remb.
TM des honoraires de surveillance
Total des tickets modérateurs
Total des coûts variables
2. Les coûts variables - qui dépendent de la durée de séjour
Suppléments d’honoraires
Suppléments d’honoraires forfaitaires
Suppléments de matériels remboursables
Les médicaments D
Suppléments divers
Total des suppléments
Tickets modérateurs (TM) des honoraires forfaitaires
TM des honoraires
TM matériels
Total des tickets modérateurs
Total des coûts fixes
156
275
431
78
5
83
105
1,6
14
121
204
79
1
37
35
40
192
18
17
0
35
227
1. Les coûts fixes - qui ne dépendent pas de la durée de séjour
1998
171
386
557
87
12
98
100
5,9
15
121
219
140
0,6
69
35
43
288
20
18
12
50
338
2004
174
385
559
87
12
99
101
5,9
15
122
220
141
0,38
69
34
42
287
19
19
14
52
339
191
363
555
80
13
93
100
5,7
15
120
213
148
0,39
50
33
40
270
19
18
34
71
342
558
195
363
73
14
87
100
5,5
15
120
207
154
0,03
50
33
39
276
19
19
37
74
350
191
344
534
68
15
83
96
5,2
15
117
200
154
0,02
42
32
32
260
18
18
38
74
334
Montants moyens (en euros)
2005 2006 2007 2008
193
347
540
65
18
83
98
5,1
15
118
201
163
0,06
34
31
36
264
18
18
39
75
338
2009
204
334
538
54
19
73
95
4,9
15
115
188
165
0,04
22
31
34
261
17
18
54
89
350
2010
204
322
526
52
19
71
92
4,7
15
112
183
167
0,04
8
31
33
251
17
17
58
92
343
2011
100
100
100
130
117
122
67
378
86
88
296
102
92
90
263
151
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
212
6
21
87
82
131
92
101
100
100
100
100
100
100
100
100
En indice
1998
2011
Annexe 1 : Les coûts par admission à charge des patients hospitalisés – Toutes chambres – Toutes pathologies. Admissions classiques des les
hôpitaux généraux (Données ANMC 2011)
Annexes : Tableaux d’aperçu des coûts moyens pour le patient
Suppléments
TM
Supp.
TM
26
0%
-4%
-2%
-4%
1%
-3%
-3%
-5%
-2%
-3%
-3%
1%
-64%
30%
-2%
-3%
-4%
-2%
-6%
8%
3%
-2%
Croiss
2010-2011
36%
64%
100%
18%
1%
19%
24%
0%
3%
28%
47%
18%
0%
9%
8%
9%
45%
4%
4%
0%
8%
53%
39%
61%
100%
10%
4%
13%
18%
1%
3%
21%
35%
32%
0%
2%
6%
6%
48%
3%
3%
11%
18%
65%
Répartition
1998
2011
Total des TM
Total des suppléments
Total à charge du patient (CF et CV)
Les suppléments de chambre
Les suppléments des honoraires de surveillance
Total des suppléments
Les tickets modérateurs sur le prix de la journée
TM de 0,62€/jour pour les médicaments remb.
TM des honoraires de surveillance
Total des tickets modérateurs
Total des coûts variables
2. Les coûts variables - qui dépendent de la durée de séjour
Suppléments d’honoraires
Suppléments d’honoraires forfaitaires
Suppléments de matériels remboursables
Materiels non-remboursables
Les médicaments D
Suppléments divers
Total des suppléments
Tickets modérateurs (TM) des honoraires forfaitaires
TM des honoraires
TM matériels
Total des tickets modérateurs
Total des coûts fixes
1. Les coûts fixes - qui ne dépendent pas de la durée de séjour
Répartion des admissions
*2 Lits et commune
220
1.087
1.308
233
78
311
101
4
16
122
433
663
0,2
22
11
35
45
776
21
19
58
99
875
199
106
305
0
1
1
93
5
15
113
113
14
0,0
22
9
30
31
105
16
18
53
86
192
219
1.093
1.312
229
81
310
98
4
16
117
427
684
0,2
8
13
34
43
783
21
17
64
102
885
199
96
295
0
1
1
91
5
14
110
111
15
0,0
8
12
30
30
95
16
17
57
89
184
Montants moyen en €
2010
2011
1 lit
2 l. et c.*
1 lit
2 l. et c.*
23%
77%
23%
77%
163.945
558.126
166.251
548.517
Annexe 2 : Les coûts à charge du patient par type de chambre. Admissions classiques dans les hôpitaux généraux
(Données ANMC 2011)
Suppléments
TM
Supp.
TM
MC-Informations 251 • mars 2013
27
0%
0%
0%
0%
-10%
-3%
-25%
6%
1%
-2%
-4%
-1%
-2%
-2%
-1%
-3%
-10%
-2%
-5%
8%
3%
-4%
-3%
-4%
1%
-2%
-9%
10%
4%
1%
-2%
4%
0%
-4%
-6%
-3%
-4%
-1%
12%
-97%
-64%
2%
3%
2%
-61%
-1%
Croissance
2010-2011
1 lit
2 l. et c.*
17%
83%
100%
18%
6%
24%
8%
0%
1%
9%
33%
51%
0%
2%
1%
3%
3%
59%
2%
1%
4%
8%
67%
65%
35%
100%
0%
0%
0%
30%
2%
5%
37%
37%
5%
0%
7%
3%
10%
10%
35%
5%
6%
17%
28%
63%
Répartition
2010
1 lit
2 l. et c.*
17%
83%
100%
17%
6%
24%
7%
0%
1%
9%
33%
3%
3%
60%
2%
1%
5%
8%
67%
52%
0%
1%
68%
32%
100%
0%
0%
0%
31%
2%
5%
37%
38%
10%
10%
32%
5%
6%
19%
30%
62%
5%
0%
3%
Répartition
2011
1 lit
2 l. et c.*
AIM
L’Agence InterMutualiste a soufflé ses 10 bougies
Ragna Préal, AIM
Birgit Gielen, Recherche et Développement
L’Agence InterMutualiste (AIM) existe depuis dix ans. Le 18 décembre 2012, les mutualités ont célébré
cet anniversaire par un séminaire. Conjointement avec ses partenaires, l’AIM a dressé le bilan mais s’est
également tournée vers l’avenir et a débattu de la protection de la vie privée des prestataires de soins face
au droit à l’information pour le patient. L’AIM entend continuer à aider les autorités à poser des choix dans
leur recherche de l’équilibre entre qualité, accessibilité financière et maîtrise des coûts pour le patient et
les autorités dans le secteur des soins de santé.
Mots-clés : Agence InterMutualiste, AIM, vie privée.
1.Contexte
À l’occasion de son dixième anniversaire, l’Agence
InterMutualiste (AIM) a organisé un séminaire le
18 décembre 2012. L’AIM a dressé le bilan des activités et
des réalisations de ces dix dernières années, mais s’est
également penchée sur son positionnement futur. Des ténors
de l’INAMI, du Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé
(KCE), d’universités et de la Commission vie privée étaient
également présents. Dans cet article, nous retraçons une
décennie d’histoire de l’AIM. Vous lirez quelques déclarations
d’experts qui ont pris part au débat sur la vie privée et nous
vous inviterons à observer notre boule de cristal. Vous
trouverez le communiqué de presse, le programme, l’allocution
de bienvenue du Secrétaire de l’AIM, les présentations et les
images d’ambiance sur le site Internet (http://www.ima.smals.
be/nl/imaweb/archives).
2. Un peu d’histoire
2.1. Le changement climatique a fait mûrir les esprits
Pour recontextualiser la création de l’AIM, nous devons remonter
aux années 90 caractérisées par une situation économique et
budgétaire difficile, tout comme aujourd’hui. La mise en œuvre
du Plan Global de l’époque devait permettre d’atteindre la
norme de Maastricht. Ce Plan prévoyait notamment une norme
de croissance limitée des dépenses de l’assurance soins de
santé à 1,5 %. Le financement et l’accessibilité financière de
l’assurance soins de santé ont ainsi été exposés à de fortes
28
pressions. Déjà à l’époque, la garantie de soins de santé de
qualité et accessibles représentait un défi important. C’est
également dans ce contexte que la franchise sociale et fiscale
— l’actuel Maximum à facturer — a vu le jour.
Entre-temps, l’importance d’informations fiables, rapidement
disponibles et transparentes pour la préparation et l’évaluation
de la politique s’était imposée comme une évidence. « Mesurer,
c’est savoir ». Tous les acteurs reconnaissaient la nécessité
d’une collecte, gestion et analyse de données ainsi que
d’un reporting professionnel dans le respect des critères de
protection de la vie privée.
Plusieurs initiatives pertinentes ont été prises dans le
domaine de la législation. L’introduction du numéro NISS a
permis l’identification unique de chaque assuré social. La
législation relative à la protection de la vie privée a créé le
cadre juridique nécessaire pour le traitement de données à
caractère personnel sensibles. En réponse à l’introduction de
la responsabilité financière des organismes assureurs (la loi
Moureaux), les organismes assureurs ont acquis à un rythme
très rapide une expertise – et surtout - une prise de conscience
en matière d’économie de la santé.
Le développement fulgurant des technologies de l’information
a évidemment aussi offert un climat propice. De surcroît,
plusieurs flux de données nouveaux ont été développés (par
exemple, Pharmanet). Cela a permis un suivi individuel exhaustif
des dépenses de santé dans un environnement sécurisé.
MC-Informations 251 • mars 2013
Parallèlement, les organismes assureurs ont également
pris conscience de l’énorme plus-value que générerait un
regroupement intermutualiste et thématique non seulement de
la profusion de données administratives, mais également de
l’expertise et de la connaissance afin d’opérer sous la bannière
d’une agence unique la réalisation d’études d’intérêt politique.
2.2. La création de l’AIM et son ancrage légal
Tout s’est accéléré avec la demande de participation active
des organismes assureurs à la réalisation du plan d’action
« Agenda 2002 pour le changement dans les soins de
santé » du ministre des Affaires sociales de l’époque, Frank
Vandenbroucke. La création du KCE s’inscrivait dans la suite
logique de ce plan d’action.
L’ASBL AIM a alors vu le jour le 3 juillet 2002 à l’initiative
commune de l’ensemble des organismes assureurs. Les statuts
prévoyaient une représentation de l’INAMI, du KCE et du SPF
Santé publique au Conseil d’administration et furent publiés
au moniteur belge du 31 octobre 2002. La loi-programme du
24 décembre 2002 a ensuite décrit le cadre légal dans lequel
l’AIM, en tant que sous-traitant des organismes assureurs,
devait évoluer et les missions dont elle était chargée. La loi du
27 décembre 2005 portant des dispositions diverses a également
chargé l’AIM de la composition et de la gestion de l’échantillon
individuel permanent qui contient les dépenses de santé et les
caractéristiques sociodémographiques de la population belge.
3. L’AIM, un partenaire digne de confiance
L’AIM s’efforce de soutenir les mutualités dans leur rôle pour
contribuer au maintien et à l’amélioration permanente en
Belgique d’un système de santé performant, accessible, de
qualité et efficace, supporté par une base financière durable.
Concrètement, l’AIM regroupe les données des sept
organismes assureurs et en assure le traitement, l’analyse et
l’interprétation dans le cadre de projets de recherche d’intérêt
politique. À cet effet, l’AIM travaille en étroite collaboration
avec ses partenaires « naturels » au sein de l’assurance soins
de santé et du système de santé de manière plus globale —
l’INAMI, le KCE, le SPF Santé publique, la Fondation Registre
du Cancer, le Bureau du Plan — mais mène également des
concertations de plus en plus fréquentes avec les instances
communautaires compétentes.
L’AIM veille aussi au respect strict de la législation relative à
la protection de la vie privée, raison pour laquelle une politique
sévère relative à la sécurité, à la confidentialité et au respect de
la vie privée a été élaborée dès le départ. De même, le contrôle
de la qualité des données et la recherche permanente de leur
amélioration constituent une préoccupation importante.
Grâce à l’AIM, il est possible de collecter par projet les
données de tous les assurés belges sous forme codée sur
une seule plate-forme, et l’expertise médicale et économique
disponible au sein des organismes assureurs est regroupée.
L’AIM a ainsi contribué de façon notable à l’accroissement
du savoir-faire, de la qualité et de la capacité d’analyse dans
le paysage de la recherche. En tant que cogestionnaire de
l’assurance soins de santé, il va de soi que l’AIM s’investit
aussi considérablement dans l’évaluation des politiques et la
formulation de recommandations sur la politique à suivre. Les
organismes assureurs mettent leurs experts généralement fort
sollicités à la disposition de l’AIM ainsi que leurs collaborateurs
IT qui réussissent toujours à fournir à l’AIM, rapidement et avec
précision, toutes les données demandées. Cet engagement
inconditionnel est essentiel pour la continuité et la qualité des
activités de l’AIM.
L’AIM a réussi à s’imposer comme un acteur digne de confiance
et à se positionner en tant que centre d’expertise pour les
données relatives à notre système de santé. L’AIM a également
bâti une solide relation de confiance avec les divers partenaires
au sein du paysage belge des soins de santé.
À l’occasion de cet anniversaire, l’INAMI (Dr Ri De Ridder,
Directeur général du Services des soins de santé) et le KCE
(Dr Raf Mertens, Directeur général) ont exposé la plus-value de
l’AIM pour leur organisme. Il est ainsi apparu que des données
de l’AIM étaient utilisées dans 25 % des rapports publiés
par le KCE. Outre un aperçu de leurs réalisations grâce aux
données de l’AIM et à leur collaboration avec celle-ci, ils ont
également exprimé leur appréciation et leur vision pour l’avenir
du partenariat.
4. Œuvrer à une politique plus efficiente grâce aux
données administratives
Au cours des dix dernières années, de nombreux projets ont
été réalisés grâce au travail de l’AIM. Ceux-ci ont souvent été
exécutés à la demande de partenaires ou en collaboration avec
ceux-ci.
L’échantillon dit permanent a ainsi également vu le jour (Mertens
et Préal 2009) en collaboration avec les principaux partenaires.
Il contient des données permanentes, codées, détaillées et
longitudinales relatives à 1 assuré social sur 40. Il s’agit d’une
mise à disposition permanente, structurelle et révolutionnaire
d’informations politiques pour divers acteurs et institutions.
En tant que mutualité et en tant qu’organisation de patients,
les organismes assureurs misent également sur la prévention
via l’AIM. Citons, en exemples, les rapports de l’AIM sur le
dépistage du cancer du sein et du col de l’utérus et l’évaluation
des campagnes pour la vaccination contre la grippe des
groupes à risque.
MC-Informations 251 • mars 2013
29
Une attention particulière est également toujours accordée à
la surveillance de l’accessibilité financière des soins de santé.
L’AIM a dès lors coopéré à l’évaluation du MAF, du statut OMNIO,
du tiers payant social, de l’étude du KCE sur les suppléments
dans les hôpitaux et de nombreuses études conduites à la
demande des diverses commissions de conventions.
L’AIM a aussi prêté son concours à l’évaluation des
comportements de prescription de médicaments moins chers,
à l’évaluation du suivi des lignes directrices pour les soins
prénatals, à l’évaluation du financement de la dialyse, et au
système des montants de référence, à son élargissement au
one-day et à la période de carence.
L’empowerment du patient est une thématique que les
mutualités prennent fort à cœur. C’est pourquoi l’AIM fournit
des données et une capacité d’analyse pour réaliser, de
concert avec les partenaires, un travail d’étude sur l’aspect de
l’efficacité dans les soins et accroître la transparence quant à
la qualité des soins de santé.
L’AIM s’est ainsi chargée, pour le compte du Conseil National
pour la Promotion de la Qualité, du feed-back individuel aux
prestataires au sujet de leur comportement de prescription de
médicaments, en particulier d’antibiotiques. Les généralistes
et les gynécologues ont été informés individuellement de la
participation de leurs patients aux programmes de dépistage
du cancer du sein. Les hôpitaux ont eux aussi reçu un feedback individuel sur le suivi des directives relatives aux examens
préopératoires.
Un projet propre à l’AIM a démontré la plus-value qualitative
des centres du diabète en termes de suivi de patients. Cela a
contribué à la mise en place des trajets de soins « diabète ».
L’étude consacrée à l’utilisation de l’imagerie médicale jettera
les bases de nouvelles directives et règles en radiologie (en
collaboration avec les radiologues). L’AIM a aussi récemment
coopéré au nouveau modèle de financement des maisons
médicales.
Afin de ne pas réduire totalement ce florilège de réalisations à
une simple énumération de projets, nous vous renvoyons à la
présentation Powerpoint que de nombreux invités à la journée
d’étude ont manquée parce qu’elle n’a été projetée qu’au cours
de la réception au Palais des Académies (http://www.ima.
smals.be/nl/imaweb/archives).
5. Ambitions pour la décennie à venir
L’AIM ne manque pas d’ambition et doit évoluer au rythme
des besoins et des enjeux sociaux dans un contexte politique
et économique en mutation. C’est pourquoi elle projette de
continuer à exécuter des projets classiques en collaboration
avec les divers partenaires tout en relevant de nouveaux défis.
Les données nécessaires pour effectuer les bons choix au
niveau de la recherche d’équilibre entre qualité, accessibilité
et maîtrise des coûts seront mises à la disposition des autorités
publiques et des partenaires dans la gestion des soins de santé.
Avec l’aide de l’AIM et des mutualités, les autorités seront ainsi
en mesure de concevoir des mesures socialement justifiées.
L’AIM a par conséquent l’ambition de rester le point de contact
de référence pour les autorités publiques, grâce au rôle des
mutualités comme intermédiaire à tous les niveaux de pouvoir.
Un de nos objectifs est d’ailleurs d’utiliser l’expertise de l’AIM
dans le débat de la communautarisation et dans le renforcement
de la relation de confiance que le membre entretient avec sa
mutualité.
Enfin, l’AIM souhaite participer activement au développement
d’indicateurs de qualité des soins, tant au niveau fédéral que
communautaire. L’AIM collabore déjà activement au projet des
indicateurs de qualité développés pour les hôpitaux flamands.
L’AIM se charge en effet de la production d’un indicateur sur
les réhospitalisations via le service des urgences dans les sept
jours suivant une première hospitalisation.
Un nouveau projet AIM a également été lancé. Celui-ci doit
contribuer à la production structurelle d’informations de
gestion. Dans l’AIM-ATLAS, des indicateurs et des statistiques
anonymes, longitudinales et géographiquement structurées
seront mises à disposition via le site Internet de l’AIM. Le projet
est en outre assorti d’un certain nombre d’objectifs concernant
la qualité et l’efficacité des analyses de l’AIM.
5.1. Quel équilibre trouver entre information nominative et
droit à la vie privée ?
Etant donné les évolutions futures, l’AIM s’interroge sur le
fait de trouver un meilleur équilibre entre les droits à la vie
privée du prestataire et les intérêts de santé publique. Il
incombe d’ailleurs aux mutualités d’informer les patients, de
les assister par le biais d’avis. Suite à son étude démontrant
de grands écarts des taux d’accouchements par césarienne
entre hôpitaux et entre gynécologues1, l’AIM s’est demandée si
ces résultats ne devraient pas être publiés non seulement par
institution, mais également par prestataire en tant que personne
physique. Cette question a été discutée pour la première fois
de manière publique dans un débat où étaient représentés
entre autres la Commission Vie Privée (Stefan Verschuere), le
monde académique (Prof. Myriam De Spiegelaere (ULB), Prof.
Jos Dumortier (KU Leuven), Prof. Erik Schokkaert (KU Leuven)),
les responsables des administrations (Dr. Jo De Cock (INAMI))
1http://www.ima.smals.be/binaries/imaweb/nl/pdf/news/2012-12-18-bijlage-persnota-10-jaar-ima---finaal--.pdf
30
MC-Informations 251 • mars 2013
5
et les mutualités (Dr. Guy Peeters (UNMS)). Le Dr JeanPierre Bronckaers a animé le débat sur les zones de tension
sensibles entre l’information nominative face aux droits à la vie
privée et sur la question de savoir ce qui doit primer.
Le fait que les informations financières (honoraires des
médecins, prix d’interventions chirurgicales, etc.) se rapportant
aux médecins puissent être divulguées n’a rapidement plus
soulevé de discussion. Pour certains, c’était même une
évidence. La publication d’autres statistiques par prestataire
de soins individuel (par exemple, le nombre d’accouchements
et la proportion de césariennes par gynécologue) a cependant
soulevé énormément de questions. L’un des problèmes réside
dans la complexité de l’interprétation des chiffres disponibles
et mis à la disposition du public. Les statistiques au niveau des
prestataires individuels doivent être corrigées, de préférence
en concertation avec les prestataires proprement dits. En effet,
sur la base de chiffres non corrigés, un généraliste dont la
patientèle se compose d’une proportion relativement élevée de
personnes très âgées obtiendra un résultat totalement différent
en termes de comportement de prescription d’antibiotiques de
celui d’un confrère dont la patientèle est relativement jeune.
D’un autre côté, les chiffres de certains prestataires sont à
ce point extrêmes que la différence avec des confrères ne
s’explique plus par des différences de profils de patients.
Bien que les prestataires doivent évoluer de la « liberté
thérapeutique » vers la « responsabilité thérapeutique », la
publication de données relatives à des prestataires individuels
doit donc toujours avoir lieu de façon concertée. Il est
inadmissible de rendre des données nominatives publiques ou
de publier des classifications sans autre forme de procès.
Une autre condition est évidemment de cerner clairement
l’objectif poursuivi par la publication de ces données. Cette
finalité doit être légitime, la publication des données doit être
pertinente. En outre, la publication de chiffres n’est généralement
pas suffisante ; la question est de savoir comment nous
pouvons rectifier le tir, quels sont les incitants. Et c’est là que
le bât blesse, car il n’y a pas de lien évident entre transparence
et amélioration de la qualité. Une totale transparence à l’égard
des patients paraît dangereuse. Tous les patients ont-ils accès
aux informations offertes et ont-ils tous réellement le choix ?
Comment avoir la certitude que certaines femmes ne choisiront
pas précisément le gynécologue avec lequel elles auront le
plus de chance d’accoucher par césarienne ? D’autre part,
la société a bel et bien le droit de demander à un médecin
spécifique pourquoi il pratique proportionnellement beaucoup
plus de césariennes que ses confrères. Plutôt que de publier
des chiffres sans autre forme de procès, nous devrions peutêtre engager le débat avec les généralistes. Dans leur rôle
de personne de confiance, ils peuvent accompagner leurs
patients vers les établissements ou le prestataire de soins ad
hoc. Deuxième piste de réflexion : l’octroi de conseils au patient
par le biais des médecins-conseils.
6
La politique devrait à tout le moins pouvoir disposer de données
transparentes afin de garantir des soins de santé de qualité à
tous les patients. Par ailleurs, nous devrons également tenir
compte d’une série de critères juridiques et il faudra encore
créer en partie le cadre légal.
Le Prof. Dumortier a très justement fait remarquer qu’une
quantité sans cesse croissante d’informations nominatives
tombait malgré tout dans le domaine public par le biais des
réseaux sociaux. Ne ferions-nous alors pas mieux de fournir des
informations objectives ? Si des patients avaient eux-mêmes
pris part dès le départ, ils auraient probablement abondé dans
le sens du Prof. Schokkaert : « En tant que patient, j’estime avoir
un droit absolu à cette information. »
Afin de ne pas accentuer notre retard par rapport à nos voisins
du nord, nous devrions peut-être fixer des priorités et — tout
en gardant à l’esprit une série de conditions — ouvrir le chemin
à une transparence accrue sur les indicateurs de qualité. Le
chemin sera initialement parsemé d’embûches, mais il y aura
au moins un chemin que nous pourrons emprunter.
6. En conclusion…
Au cours de la décennie écoulée, l’AIM s’est positionnée en
tant que partenaire digne de confiance dans le système des
soins de santé. Sur la base des données de l’AIM, des études
et évaluations scientifiques de préparation stratégique sont
réalisées. L’AIM participe ainsi à l’orientation de la politique de
la santé et peut aider à améliorer l’accessibilité et la qualité
des soins de santé. Sur le plan de la technique informatique,
il n’existe pratiquement plus aucun obstacle aux ambitions
de l’AIM. Mais à l’instar d’autres organismes, l’AIM se heurte
aussi à une pénurie de ressources humaines et matérielles.
Une collaboration maximale — au niveau intermutualiste et
avec les « partenaires naturels » — éventuellement combinée
à un financement structurel est indispensable afin d’utiliser les
moyens limités aussi efficacement que possible.
Enfin, l’AIM est bien vivante au sein de la MC. Plusieurs
collaborateurs sont impliqués de près ou de loin dans les trajets
de données, les projets ou les activités journalières auxquels ils
consacrent une partie plus ou moins importante de leur temps
de travail.
Références
Mertens R, Préal R. 2009. L’échantillon permanent : un eldorado
pour épidémiologistes ?, MC-Informations. 236. 33-35.
MC-Informations 251 • mars 2013
31
Table des matières
MC-Informations
Éditorial2
50 ans de l’ASSI
La qualité des soins en milieu
hospitalier : un monde bouillonnant
en changement
3
paraît quatre fois par an (mars, juin,
septembre, décembre) en français
et en néerlandais, et est consultable
gratuitement sur: http://www.mc.be/
MC-Informations.
A cette adresse, vous pouvez vous
inscrire sur un « mail-alert » et serez
ainsi averti lors de la parution d’un
nouveau numéro.
Budget 2013
8
Un budget qui invite à la modération
8ème Baromètre MC 15
La facture hospitalière dérape pour
plusieurs milliers de belges
AIM28
médias sociaux
L’Agence InterMutualiste a soufflé
ses 10 bougies
Colophon
Editeur responsable
Marc Justaert, Dorpstraat 403, 3061 Leefdaal
Rédacteur en chef
Michiel Callens
Secrétariat de rédaction
Olivier Gillis, Valérie Guillaume
Traduction
Service traduction ANMC
Layout
Service comma ANMC
Impression
Poot (imprimé sur papier recyclé)
Adresse de retour
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1031 Brussel, [email protected], 02 246 41 08